So sánh giá trị tiên lượng của ba thang điểm phân tầng nguy cơ timi, pursut, grace trong hội chứng mạch vành cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009

Nghiên cứu Y học

SO SÁNH GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA BA THANG ĐIỂM
PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIMI, PURSUT, GRACE
TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
Trần Như Hải*, Trương Quang Bình**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định giá trị tiên lượng của ba thang điểm TIMI, PURSUIT và GRACE trong phân tầng
nguy cơ bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc.
Kết quả: Nghiên cứu trên 139 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, tuổi trung bình 64,84 ± 12,10 năm, có
46 nữ (33,83%). Diện tích dưới đường cong của thang điểm TIMI, PURSUIT và GRACE tại 14 ngày lần lượt
là 0,5428; 0,6382 và 0,6617; và tại 30 ngày lần lượt là 0,5040; 0,5835; và 0,6136.
Kết luận: Cả ba thang điểm có giá trị cho tiên đoán biến cố tim mạch vào thời điểm 14 ngày và 30 ngày sau
khi bệnh nhân vào viện. Trong đó, thang điểm GRACE tiên đoán phù hợp hơn hai thang điểm TIMI và
PURUIT.

ABSTRACT
COMPARISION THE PREDICTION OF TIMI, PURSUIT, GRACE SCORES
ON CARDIAC EVENTS OF PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME.
Tran Nhu Hai, Truong Quang Binh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 56 – 60
Objectives: define the prediction of TIMI, PURSUIT, GRACE score on risk strategy of patients with acute
coronary syndrome.
Methode: longitudinal, descriptive methode.
Results: We enrolled 139 patients with acute coronary syndrome into the study. The area under course of
TIMI, PURSUIT, GRACE at the day 14th and 30th are 0.5428 and 0.5040; 0.6382 and 0.5835; 0.6617 and
0.6136, respectively.

Conclusions: All of three scores can predict the cardiac events at the day 14th and 30th for patients with acute
coronary syndrome, in which the GRACE score is the best
Hơn nữa, trong hội chứng mạch vành cấp, bệnh
ĐẶT VẤN ĐỀ
nhân dường như giống nhau song lại có những
Nhờ những hiểu biết gần đây về cơ chế bệnh
điểm khác biệt về nguy cơ ở mỗi người bệnh. Vì
sinh, cũng như những tiến bộ trong việc điều trị
vậy, phân tầng nguy cơ được khuyến cáo cần
hội chứng mạch vành cấp, y học đã rất thành
thực hiện ngay khi bệnh nhân vào viện(4). Điều
công trong việc làm giảm tỉ lệ tử vong của hội
này có thể thực hiện được qua việc dựa vào
chứng này. Tuy nhiên, để áp dụng linh hoạt
những thang điểm đánh giá nguy cơ như
được các biện pháp điều trị mới chúng ta cần cân
GRACE, TIMI(1) và PURSUIT(5).
nhắc đầy đủ các khía cạnh về hiệu quả, biến
Trong những bảng điểm nêu trên, hiện nay
chứng, cũng như giá thành điều trị bởi vì không
chưa
biết rõ bảng điểm nào thích hợp nhất để
phải tất cả những mô hình điều trị hay thuốc
đánh giá nguy cơ biến cố của hội chứng mạch
đều có thể áp dụng cho mọi bệnh nhân (BN).
vành cấp 30 ngày sau vào viện. Theo nghiên cứu
* BV ĐKKV Tân Phú, Đồng Nai ** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP.HCM

Chuyên Đề Nội Khoa

1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
ở nước ngoài, thang điểm GRACE được cho là
có giá trị dự đoán tử vong hoặc nhồi máu cơ tim
(NMCT) không tử vong 6 tháng sau nằm viện(2).
Đến nay, vài nghiên cứu trong nước chỉ nhằm
vào một phân nhóm bệnh nhân, chưa có sự so
sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm để
đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch trong hội
chứng mạch vành cấp.
Vì những lý do trên, việc chọn lựa một
thang điểm có khả năng tiên lượng chính xác, có
tác động tích cực đến quyết định điều trị của
thầy thuốc là một vấn đề cần quan tâm ở Việt
Nam, nơi ma hội chứng mạch vành cấp ngày
càng nhiều hơn.
Mục đích của nghiên cứu này nhằm xác
định giá trị tiên lượng của ba thang điểm TIMI,
GRACE và PURSUIT trong phân tầng nguy cơ
bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (HCMVC).

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Quan sát theo dõi dọc, thời gian theo dõi 30
ngày.

Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân (BN) được chẩn đoán HCMVC

vào khoa Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy và Đại
Học Y Dược TP.HCM từ 12/2006 đến 6/2007.

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCMVC

Nghiên cứu Y học
2

1,96 
n = 0,5(1 − 0,5) 
 ≈ 97
 0,1 
Phương pháp tiến hành
Đánh giá nguy cơ bằng cả 3 thang điểm
TIMI, PURSUIT và GRACE nhờ vào những dữ
kiện lâm sàng, điện tim và các xét nghiệm sinh
hóa lúc BN vào viện. Theo dõi BN trong 30 ngày,
ghi nhận biến cố tim mạch tại ngày 14 và 30 sau
vào viện.

Tiêu chí đánh giá biến cố tim mạch.
Tử vong do mọi nguyên nhân, hoặc
Nhồi máu cơ tim, hoặc
Đau thắt ngực không ổn định.

Xử lý số liệu thống kê
Quản lý dữ liệu bằng phần mềm Access
2003, số liệu phân tích thống kê bằng phần mềm
Stata 8.0. Dùng thống kê hồi quy logistic tính
diện tích dưới đường cong, độ nhạy, giá trị tiên

đoán dường và độ khả dĩ của mô hình
(loglikelihood). Về phần mô tả, với các biến liên
tục tìm giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, với
các biến số rời thì tính tỉ lệ phần trăm. Phân tích
đơn biến ở hai nhóm không và có xảy ra biến cố
tim mạch dùng phép kiểm T và λ2 . Tất cả các
phân tích được kết luận có ý nghĩa thống kê với
p < 0,05 (khoảng tin cậy 95%).

- Cơn đau ngực kiểu mạch vành, và/hoặc

KẾT QUẢ

- Có biến đổi ST trên điện tâm đồ, và/hoặc

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

- Có men tim tăng và diễn biến theo kiểu
NMCT cấp.

Tiêu chí loại trừ
- BN đau ngực không điển hình của bệnh
mạch vành.

Có tất cả 136 BN được đưa vào nghiên cứu,
trong số đó có 105 BN nhồi máu cơ tim cấp
chiếm tỉ lệ 77,21% và 31 BN (22,79%) đau thắt
ngực không ổn định.
Bảng 1: Đặc điểm BN lúc vào viện
Tuổi (năm)

- BN không có số điện thoại để liên hệ.
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Giới (%)

64,84 ±12,10

Nam

64,71

Nữ

35,29

Cở mẫu

Đái tháo đường

22,79

Để phát hiện được sự khác biệt 10% về tỉ lệ
xảy ra biến cố thứ hai so với dân số nguy cơ, ở
độ tin cậy 95%, cỡ mẫu tối thiểu cần phải đạt là:

Tăng huyết áp

70,59

Hút thuốc lá

49,26

2Chuyên Đề Nội Khoa

Yếu tố
nguy cơ
(%)

Rối loạn lipid máu

13,96

Tiền sử g/đ bệnh ĐMV sớm

7,35

≥3 yếu tố nguy cơ

38,97


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009

Khám
lúc vào
viện

Nhịp tim(lần/phút)

81,92 ± 21,85

Huyết áp tâm thu (mmHg)

121,09 ± 111,05

Huyết áp tâm trương (mmHg)

67,43 ± 16,61

Dấu hiệu suy tim(EF< 40%)

21,32

ST chênh lên trên điện tim

60,29

Troponin I >0,2 ng/ml

66,91

Tái thông mạch vành qua da

47,05

Phân tầng nguy cơ theo mỗi thang điểm
Biến cố 14 ngày

Biến cố 30 ngày

45
40.33

38.46

40
34.21

33.33

35

33.33

29.41

30
25
20
15
10
5
0

Timi 0-2

N=
%

Timi 3-4

34
25.00

Timi5-7

76
55.88

26
19.12

Biểu đồ1: Phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI
Biến cố 14 ngày

Biến cố 30 ngày

60
50
50

48.39

41.03
36.36

40

31.25
30
22.73

25

21.88

20
10
0
Pursuit <10

N=
%

22
16.18

Pursuit10-12

Pursuit12-14

32
23.53

40
29.41

Pursuit >14

42
30.88

Biểu đồ 2: Phân tầng nguy cơ theo thang điểm
PURSUIT
Biến cố 14 ngày

Biến cố 30 ngày
42.64
39.36

45
40

37.5 37.5
33.33

35

Có Không P
Có
68,3±12, 63,0 ±
65,8 ±
Tuổi
0,012
4
11.5
13.0
≥65

29(63) 49(54) 0,337 68(71)
Nam(n (%)) 30(65) 58(64) 0,929 31(67)
Yếu tố nguy cơ
Tiểu đường 11(24) 20(22) 0,824 11(24)
Hút thuốc lá 24(52) 43(48) 0,628 25(54)
Cao huyết áp 33(72) 63(70) 0,833 32(70)
≥3 yếu tố NC 28(31) 10(22) 0,049 14(30)
Bệnh sư (n (%))
≥1đau
21(46) 35(39) 0,449 18(39)
ngực<24h
≥3ccsđau
23(50) 25(28) 0,010 17(37)
ngực 6 W
Tiền căn
13(28) 13(14) 0,053 11(24)
NMCT
Dùng ASA 7
11(24) 17(19) 0,493 9(19)
ngày
Khám vào viện
HATT
126 ±
110 ±
109±25
0,402
(mmHg)
13
24
79 ±

Nhịp tim (l/ph) 87± 22
0,053 82 ± 21
21
Suy tim
13(28,2 16(17,
0,045 35(76)
(EF<40%)
6)
78)
Tn I >0,2ng
27(59) 64(71) 0,145 27(59)
(n(%))
Creatinin 1,57±0,3 0,75±0
1,11±0,
0,004
(mg/dL)
6
,29
29

7.69

10
5

0

0
Grace<96

N= 8
% 5.88

Grace 96-112

Grace 113-133

Grace >133

13
9.56

21
15.44

94
69.12

Biểu đồ 3. Phân tầng nguy cơ theo thang điểm
GRACE.
Bảng 2. Phân tích đơn biến
Sự kiện 14 ngày

Chuyên Đề Nội Khoa

Sự kiện 30 ngày

0,658
0,457
0,969

0,911

31(40) 0,946
24(31) 0,479
13(17) 0,324
16(21) 0,899

130 ±
0,347
14
78 ± 21 0,384
64(82) 0,024
53(68) 0,298
1,04±0,
0,015
29

Giá trị tiên
Độ nhạy
Log
đoán dương
likelihood P(+/ D)
P(D/ +)

PURSUIT -83,949368 80,43%
GRACE -81,660786 80,43%
TIMI
-86,506407 78,26%

15

16(21)
37(47)
54(69)
23(29)

Bảng 3: So sánh khả năng tiên lượng của các thang
điểm tại 14 ngày.

25
20

Không p
62.5 ±
0,039
10.9
40(51) 0,030
51(65) 0,820

Khả năng tiên đoán biến cố của mỗi thang
điểm

Thang
điểm

28.57

30

Nghiên cứu Y học

35,58%
39,36%
35,29%

Diện tích
dưới
đường
cong
0,6382
0,6617
0,5428

Bảng 4: So sánh khả năng tiên lượng của các thang
điểm tại 30 ngày.
Giá trị tiên Diện tích
Độ nhạy
Log
đoán dương dưới
likelihood P(+/ D)
đường
P(D/ +)
PURSUIT -81,359004 84,78%
36,79%
0,5835
GRACE -78,703009 91,30%
43,75%
0,6136
TIMI
-81,770437 76,09%

38,46%
0,5040
Thang
điểm

Kết quả so sánh mô hình kết hợp các thang

3


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
điểm
Bảng 5. So sánh mô hình kết hợp các thang điểm
14 ngày

Mô hình

30 ngày
Diện
Diện
Loglikelihood
Loglikelihood
tích
tích

3 THANG
ĐIỂM
TIMI, GRACE
TIMI,
PURSUIT

GRACE,
PURSUIT
GRACE

-81,613

0,657

-79,371

0,631

-81,559

0,662

-79,535

0,616

-83,902

0,639

-81,343

0,573

-81,616

0,656

-79,507

0,622

-80,66

0,662

-78,70

0,614

BÀN LUẬN
Các yếu tố như tuổi, tỉ lệ BN có đau ngực 6
tuần gần đây với mức độ CCS ≥ III, tỉ lệ suy tim,
mức creatinin huyết thanh đã tạo ra sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê về tiên lượng biến cố tại
ngày 14. Trong đó, nguy cơ xảy ra biến cố nhiều
hơn ở nhóm có tuổi lớn hơn (68,30 so với 63,07),
tỉ lệ BN có đau ngực 6 tuần gần đây với mức độ
CCS ≥ III nhiều hơn (50% so với 28%), tỉ lệ suy
tim nhiều hơn (28,26% so với 17,78%), mức
creatinin trung bình lớn hơn (1,57 so với 0,75).
Trong khi đó tiên lượng nguy cơ 30 ngày thì các
yếu tố như tuổi trung bình, tỉ lệ tuổi sau 65, tỉ lệ
suy tim và creatinin trung bình huyết thanh,
men tim tăng lại có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ.
Kết quả này tương tự như trong nghiên cứu của

tác giả Goncalce và cs(2).
Có sự khác biệt về phân loại mức độ nguy cơ
xảy ra biến cố tim mạch khi phân tầng theo 3
thang điểm. Theo thang điểm GRACE và
PURSUIT thì hầu hết BN xếp vào nhóm nguy cơ
cao. Trong khi đó theo thang điểm TIMI thì đa
số xếp BN vào nhóm nguy cơ trung bình. Kết
quả phân tầng nguy cơ trong NC của tác giả
Goncalce và cs(2) (56,7% có 3- 4 điểm TIMI, 56,7%
có >13 điểm PURSUIT, 58,6% có >113 điểm
GRACE) cũng tương tự như trong nghiên cứu
của chúng tôi.

Tiên lượng biến cố trong 14 ngày
Kết quả quan sát được trong nghiên cứu này
cho biết thang điểm GRACE có khả năng dự báo
biến cố phù hợp hơn thang điểm TIMI và

4Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

PUSUIT (bảng 3). Điều này tương tự như kết
quả nghiên cứu của tác giả Goncalces và cs(2)
(diện tích dưới đường cong của thang điểm
GRACE, PURSUIT, TIMI là 0,672; 0,615; 0,551).
Nghiên cứu của Nguyễn Hải Cường(3) diện tích
dưới đường cong của thang điểm TIMI là 0,784.
Kết quả này, khác biệt nhiều so với nghiên cứu
của chúng tôi và nghiên cứu nước ngoài. Tuy

nhiên, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hải
Cường(3) không tính cở mẫu. Ngoài ra việc tác
giả mở rộng yếu tố đánh giá trong thang điểm
TIMI có thể làm cho kết quả khác biệt nhiều hơn.

Tiên lượng biến cố trong 30 ngày
Nghiên cứu này cho thấy khả năng tiên
lượng của thang điểm GRACE cho biến cố tim
mạch sau 30 ngày chính xác hơn khi so sánh với
hai thang điểm TIMI và PURSUIT (bảng 4).
Nghiên cứu của tác giả Goncalces và cs(1) cũng có
kết quả tương tự với diện tích dưới đường cong
của các thang điểm TIMI (0,585), PURSUIT
(0,630) và GRACE (0,715).

Bàn luận về sự kết hợp các thang điểm
trong tiên lượng
Ngoài ra, khả năng kết hợp các thang điểm
trong đánh giá nguy cơ cũng được đặt ra. Liệu
có thể nâng cao khả năng tiên đoán khi phối hợp
một hay nhiều thang điểm để cùng đánh giá
nguy cơ hay không. Để đánh giá điều này,
những mô hình phối hợp thang điểm đã đưa
vào phân tích hồi qui logistic, để tìm ra mô hình
thích hợp nhất (bảng 5). Kết quả phân tích cho
thấy không có cách phối hợp nào cho khả năng
tiên lượng thích hợp hơn thang điểm GRACE.
Hiện nay vẫn chưa tìm thấy nghiên cứu trong
nước hoặc nước ngoài so sánh lựa chọn mô hình
kết hợp 1, 2 hoặc 3 thang điểm để đánh giá tiên

lượng như trong nghiên cứu của chúng tôi.

KẾT LUẬN
Diện tích dưới đường cong của thang điểm
GRACE (trong 14 ngày) lớn hơn TIMI và
PURSUIT (0,662 so với 0,5428 và 0,6382). Diện
tích dưới đường cong của GRACE (trong 30
ngày) cũng lớn hơn của TIMI và PURSUIT (0,614


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009

Nghiên cứu Y học

so với 0,504 và 0,584). Như vậy, thang điểm
GRACE cho kết quả tiên đoán là phù hợp hơn
hai thang điểm TIMI và PURSUIT và tất cả các
biến của nó là những dữ liệu đo lường được.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

Antman EM., et al., Enoxaparin Prevents Death and Cardiac
Ischemic Events in Unstable Angina/Non-Q-Wave
Myocardial Infarction: Results of the Thrombolysis In
Myocardial Infarction (TIMI) 11B Trial. Circulation, 1999.
100(15): p. 1593-1601.
de Araujo GP, et al., TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores:
sustained prognostic value and interaction with
revascularization in NSTE-ACS. 10.1093/eurheartj/ehi187. Eur
Heart J, 2005. 26(9): p. 865-872.
Nguyễn Hải Cường, Giá trị của thang điểm TIMI trong phân
tầng nguy cơ bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh.
Luận văn thạc sĩ, 2005.
Rajendra H. Mehta, et al., Improving Quality of Care for
Acute Myocardial Infarction: The Guidelines Applied in
Practice (GAP) Initiative. 10.1001/jama.287.10.1269. JAMA,
2002. 287(10): p. 1269-1276.
The PURSUIT Trial Investigators, Inhibition of Platelet
Glycoprotein IIb/IIIa with Eptifibatide in Patients with Acute
Coronary Syndromes. 10.1056/NEJM199808133390704. N Engl
J Med, 1998. 339(7): p. 436-443.

Chuyên Đề Nội Khoa

5


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009

6Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009

Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

7