Đánh giá tình trạng khúc xạ cầu sau phẫu thuật cắt thể thủy tinh - dịch kính đục do chấn thương phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ CẦU
SAU PHẪU THUẬT CẮT THỂ THỦY TINH - DỊCH KÍNH ĐỤC
DO CHẤN THƯƠNG PHỐI HỢP ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN
TẠO
ĐỖ NHƯ HƠN, NGUYỄN THU YÊN, NGUYỄN QUỐC ANH

Bệnh viện Mắt Trung ương
NGÔ VĂN THẮNG

Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lộc- Hải Dương
HOÀNG HẢI

Bệnh viện Mắt Thái Nguyên
TÓM TẮT
Khúc xạ (KX) cầu tương đương (SE: Spherical equivalent) tồn dư sau phẫu thuật
(PT) đặt thể thuỷ tinh nhân tạo (IOL: Intraocularlens) là nguyên nhân gây giảm thị lực (TL)
nhìn xa đáng kể. Mục tiêu: Đánh giá khúc xạ SE tồn dư trên những mắt bị chấn thương
(CT), được PT cắt thể thuỷ tinh (TTT) - dịch kính (DK) qua pars plana phối hợp đặt IOL
hậu phòng, nhằm rút ra những hiệu chỉnh cần thiết về công thức tính công suất IOL trước
mổ cho phù hợp. Phương pháp nghiên cứu: mô tả lâm sàng tiến cứu gồm 43 BN (43 mắt)
được PT cắt TTT- DK đục do CT phối hợp đặt IOL hậu phòng, tại khoa Chấn thương bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 12/2005 đến tháng 6/2007. Kết quả: 43 BN (39 nam, 4
nữ), tuổi từ 10 - 45. Phần lớn các trường hợp khúc xạ SE tồn dư sau mổ có độ cận thị nhẹ
(trung bình: -1,75 Diôp (D) với KX tay; -1,9D với máy KX tự động). Kết quả TL sau mổ với
kính hiệu chỉnh tốt nhất  0,2 đạt 81,4%. Kết luận: Đặt IOL ở cùng thời điểm cắt TT- DK
qua pars plana cho phép phục hồi lại TL cũng như chức năng thị giác hai mắt một cách đáng
kể. Tuy nhiên việc hiệu chỉnh lại công thức tính công suất IOL là điều cần thiết với những
trường hợp này.
Từ khoá: Tình trạng khúc xạ cầu, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo

đưa con mắt trở thành chính thị sau PT
được tính theo công thức SRKII (S:

Sanders ; R: Retzlaff ; K: Kraff) kinh điển, cho
đến nay vẫn được áp dụng rộng rãi ở hầu
hết các nước trên thế giới, trong đó có
Việt Nam [6]. Dựa trên những dữ liệu
ban đầu của bài báo trước về tình trạng
lệch khúc xạ SE giữa hai mắt có xu
hướng cận thị hóa ở mắt được đặt IOL
cân vẫn còn giảm chức năng thị giác
cũng như những phiền phức trong việc
điều chỉnh lại khúc xạ SE tồn dư bằng

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Khúc xạ SE tồn dư sau PT đặt
IOL là nguyên nhân gây giảm TL nhìn
xa một cách đáng kể. Cho dù nhờ những
tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong vài
thập kỷ qua, PT cắt TTT- DK do CT
phối hợp đặt IOL bước đầu đã mang lại
kết quả khả quan trong việc xử lý những
tổn thương phối hợp này. Tuy nhiên vẫn
còn tồn tại nhiều vấn đề chưa được
nghiên cứu (NC) kỹ, đặc biệt là việc tính
công suất IOL trước PT với mong muốn

37


kính gọng, nhưng do số lượng NC còn ít,
nên chưa đủ khẳng định độ tin cậy về dự
báo này. Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng

và những vấn đề KX tồn tại đến nay vẫn
chưa được các tác giả trên thế giới cũng
như ở Việt Nam NC một cách đầy đủ sau
PT cắt TTT-DK đục do CT phối hợp đặt
IOL hậu phòng, vì vậy chúng tôi bước đầu
tiến hành NC đề tài này với mục tiêu:
Đánh giá tình trạng khúc xạ SE tồn dư
sau PT, nhằm rút ra những hiệu chỉnh
cần thiết về công thức tính công suất IOL
trước mổ cho phù hợp.

0,9.(1  0,9)
= 43 (mắt)
( 0,9.0,1) 2
p: tỷ lệ sai lệch KX cầu tương
đương sau PT khoảng 90% [ 2], [5].
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
Bảng thị lực; bộ thử kính; bộ soi
bóng đồng tử; KX kế Javal; KX kế tự
động; máy sinh hiển vi khám, PT; máy
siêu âm; IOL cứng đơn tiêu cự có đường
kính phần quang học  6 mm với A=
118,4
2.2.4. Phương pháp tiến hành
Khám lâm sàng: phân loại CT; đo
TL hai mắt không kính, có kính ngay
trước mổ và sau mổ 3 tháng; đo chiều dài
trục nhãn cầu bằng siêu âm A; đo KX
giác mạc hai mắt trước và sau mổ; đo
KX mắt không CT, mắt bị CT sau mổ;

tính công suất IOL theo công thức SRK
II. Kỹ thuật mổ: cắt TTT - DK đục qua
pars plana, đặt IOL một thì trước bao trước
và trong khe thể mi. Cắt chỉ sau PT 6-8
tuần. Đánh giá kết quả: Độ dài trục nhãn
cầu, tình trạng KX hai mắt trước và sau
mổ (KX giác mạc, khúc xạ SE = độ cầu
+ 1/2 độ loạn [1]. Đánh giá kết quả TL:
dựa theo bảng phân loại của Tổ chức Y
tế thế giới (1993). Xử lý số liệu theo
chương trình phần mềm SPSS 15.0.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG
PHÁP
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân được PT cắt
TTT-DK do CT đụng giập, vết thương
xuyên, phối hợp đặt IOL hậu phòng
trước bao trước và khe thể mi tại khoa
Chấn thương - Bệnh viện Mắt Trung
ương từ tháng 12/2005 đến tháng 6/2007,
tuổi  45: đo TL trước và sau mổ; đo
được KX khách quan bằng phương pháp
soi bóng đồng tử sau PT và đã được cắt
chỉ ít nhất 2 tháng, mắt không còn kích
thích, các môi trường quang học của mắt
đã trong, không có biến chứng sau mổ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả lâm
sàng tiến cứu.

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
2

n = Z (1 / 2)

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

p.(1  p)
= (1,96)2
2
( p.)

Bảng 1. Các thông số liên quan đến khúc xạ và công suất IOL trước mổ
Các thôngsố
Mắt

Hằng số
IOL lựa
chọn

Trục nhãn cầu
TB (n=43)

38

Khúc xạ
giác mạc TB

Công
suất IOL

TB


Chấn thương

118,4

23,218± 0,768

Không chấn thương

23,042±0,773

p

Test-t, p=0,082

Không có sự khác biệt về chiều dài
trục nhãn cầu và KX giác mạc giữa mắt
CT và mắt không CT, nhưng có tương

43,723±0,954
(n=26)
44,345±1,189
(n=43)
Test-t, p=0,356

20,663
± 1,951

quan tuyến tính nghịch giữa chiều dài
trục nhãn cầu và công suất IOL với r = 0,658, p < 0,001).

Bảng 2. Độ khúc xạ cầu tương đương với các phương đo khác nhau sau PT
Mắt và PP đo
Mắt không
Mắt CT, soi
Mắt không
Mắt CT,
CT, soi bóng
bóng đồng
CT, máy tự máy tự động
Độ KX SE
đồng tử (n=
tử (n= 43)
động (n=43)
(n=36)
43)
> + 2,5
1 (2,3%)
0 (0%)
1 (2,3%)
1 (2,3%)
+ 0,5 < - ≤
3 (7%)
0 (0%)
5 (11,6%)
1 (2,3%)
p
+1,5

+1,5 < - ≤ +
0 (0%)
1 (2,3%)
0 (0%)
0 (0%)
2,5
- 0,5 < 35
3 (7%)
25 (58,1%)
0 (0%)
(81,4%)
≤ + 0,5
- 1,5< - ≤ 3 (7%)
4 (9,3%)
9 (20,9%)
7 (16,3%)
0,5
- 2,5 < - ≤ - 1,5
0 (0%)
26(60,5%)
2 (4,7%)
14 (32,6%)
≤ - 2,5
1 (2,3%)
9 (20,9%)
1 (2,3%)
13 (30,2%)
SE trung bình
0,163±1,085
-1,744±1,064 -0,835±1,508 -1,901±1,367 <0,001

Mắt không CT phần lớn đều có
khúc xạ SE nằm trong khoảng ±0,5D với
cả 2 phương pháp đo, trong khi đó mắt
Mắt CT
Thị lực
ST (+)  - < 0,02
0,02  - < 0,05
0,05  - < 0,2
0,2  - < 0,5
 0,5
Tổng

CT lại có mức khúc xạ SE ≤ -1,5D như
sau: 35/43 trường hợp (soi bóng đồng
tử), 27/36 trường hợp (KX máy tự động).

Bảng 3. Tình trạng thị lực trước và sau mổ
Trước mổ
Trước mổ
Sau mổ
không kính
có kính
không kính
38 (88,4%)
37 (86%)
1 (2,3 %)
2 (4,7%)
2 (4,7%)
1 (2,3%)
2 (4,7%)

1 (2,3%)
28 (65,1%)
1 (2,3%)
3 (7%)
8 (18,6%)
0 (0%)
0 (0%)
5 (11,6%)
43 (100%)
43 (100%)
43 (100%)

39

Sau mổ
có kính
1 (2,3%)
0 (0%)
7 (16,3%)
15 (34,9%)
20 (46,5%)
43 (100%)


Mức độ TL từ ST (+) đến 0,02
trước mổ chiếm đa số, giảm xuống ở thời
điểm khám lần cuối còn 1/43 trường hợp,
trong khi đó TL không kính,có kính đạt 
0,2 sau mổ lần lượt như sau: 13/43
trường hợp, 35/43 trường hợp. TL có

kính và không kính sau mổ trên mắt CT
là có tương quan tuyến khá chặt chẽ với
r=0,790, p < 0,001.
IV.

dài trục nhãn cầu và KX giác mạc trên
những mắt không bị CT cho việc tính toán
công suất IOL trong nhóm NC của chúng
tôi là có thể chấp nhận được. Điều đó
được minh chứng bằng số công suất IOL
trung bình (20,663 ± 1,951 D) đã đặt cho
BN là phù hợp với công suất TTT của một
nhãn cầu trưởng thành bình thường. Khi
khảo sát lại về mối tương quan giữa số đo
chiều dài trục nhãn cầu và công suất IOL đã
đặt trong nhóm NC, kết quả cho thấy có
mối tương quan tuyến tính nghịch yếu giữa
chiều dài trục nhãn cầu và công suất IOL
với r =-0,658, p<0,001, điều đó là phù
hợp với những nhận xét của các tác giả
Hoa Kỳ khi so sánh giữa công thức
SRKII và công thức lý thuyết [1].

BÀN LUẬN

4.1. Các yếu tố liên quan đến việc
tính công suất IOL
Cho đến nay người ta đã tìm ra rất
nhiều các công thức tính công suất IOL
để khi đặt vào trong nhãn cầu với hy

vọng sau PT mắt được chính thị. Với
việc lựa chọn một loại IOL cứng duy
nhất trong NC, thì việc tính công suất
IOL nói chung có được chính xác hay
không và sau mổ mắt có được chính thị
chỉ còn còn phụ thuộc vào số đo chiều
dài trục nhãn cầu và KX giác mạc của
mắt được đặt IOL, nhưng việc làm đó
nhiều khi không thể thực hiện được trên
những mắt CT. Trong những trường hợp
như thế thì hầu hết các tác giả đều phải
chọn giải pháp là dựa vào các thông số
đo trên mắt không có tổn thương [3], [4].
Kết quả các thông số đo được trong bảng
1 cho thấy: chiều dài trục nhãn cầu của
mắt CT (23,218±0,768) và không CT
(23,042± 0,773) của 43 bệnh nhân trong
nhóm NC là xấp xỉ bằng nhau và đều
nằm trong giới hạn sinh lý của một nhãn
cầu đã trưởng thành bình thường [1], [6].
Trong khi đó việc đo KX giác mạc của
mắt bị CT đã tiến hành được 26/43 mắt
(60,5%) với số đo KX trung bình
(43,723±0,954) tương tự với mắt không
bị tổn thương có chỉ số bình thường, như
vậy thì việc lấy kết quả các số đo về chiều

4.2. Tình trạng khúc xạ SE tồn dư sau
PT
Khúc xạ SE còn tồn dư sau PT đặt

IOL được hầu hết các tác giả qui cho là
do độ thiếu chính xác của công thức sử
dụng trong việc tính công suất IOL trước
mổ. Công thức tính công suất IOL
SRK/T được cho là chính xác hơn cả thì
sai số KX cầu sau PT vẫn còn dao động
trong khoảng ±0,5D với 57,7% - 100%
các trường hợp [2], [5]. Theo nhiều các
tài liệu đã báo cáo thì KX cầu tồn dư sau
PT không chỉ phụ thuộc vào công thức
tính công suất IOL cũng như các số đo
trên lâm sàng mà còn phụ thuộc vị trí
IOL được đặt trong nhãn cầu theo trục
quang học của nó, về lý thuyết cứ dịch
chuyển vị trí IOL theo chiều trước sau
1mm thì công suất IOL sẽ thay đổi
khoảng 3D [1], [6]. Công thức tính công
suất IOL được sử dụng trong NC của
chúng tôi là đặt hậu phòng vẫn thường
được sử dụng chung ở nước ta hiện nay,
như vậy thì vị trí IOL hậu phòng được cố
định vào củng mạc bằng chỉ, đặt đúng

40


trong túi bao hay trước bao trước và khe
thể mi sẽ ảnh hưởng như thế nào đến
khúc xạ SE tồn dư sau mổ?. NC của
chúng tôi gồm 43 mắt được đánh giá về

tình trạng khúc xạ SE sau PT với các
phương pháp đo khác nhau kết quả trong
bảng 3.2 cho thấy: Mắt không CT phần
lớn đều có khúc xạ SE nằm trong khoảng
±0,5D (chỉ số bình thường) với cả hai
phương đo, trong khi đó mắt CT lại có
mức SE ≤ - 1,5D như sau: 35/43 trường
hợp (soi bóng đồng tử), 27/36 trường hợp
(KX máy tự động). Khúc xạ SE trung bình
giữa hai phương pháp đo trên cùng mắt
xấp xỉ bằng nhau, như vậy độ tin cậy về
khúc xạ SE giữa hai phương pháp: soi
bóng đồng tử (-1,744 ± 1,064) và KX máy
tự động (-1,901 ± 1,367) là có thể chấp
nhận được, kết quả này tương tự như kết
quả của Moisseiev J (2001) [4].

đã được hiệu chỉnh già, kết quả cho thấy
mắt bị cận thị hoá nhẹ trong khoảng từ (1,5D) đến (-2,75D) là mức KX giúp cho
TL nhìn gần tốt nhất, không phải đeo
kính lão từ (2 đến 3D) để đọc sách do
mắt được PT đặt IOL mất khả năng điều
tiết [2], [5]. Shammas J.H (2004), một
bác sỹ nhãn khoa người Mỹ đã đề xuất
những giải pháp khi gặp phải biến chứng
rách bao sau trong phẫu thuật TTT có hoặc
không có thoát dịch kính bằng việc đặt
IOL vào khe thể mi hay tiền phòng tuỳ
thuộc vào mức độ còn lại của viền bao
trước có khả năng đỡ được IOL hay

không, nếu vẫn dùng cùng loại IOL cũ
(mềm) hay IOL khác (cứng) có cùng hằng
số IOL thì cần giảm công suất xuống từ (1
đến 3D) mới đảm bảo KX sau mổ xấp xỉ
được chính thị như mong muốn trước mổ
cho TL nhìn xa được tốt nhất [6]. Từ hai
luận điểm trên, chúng tôi rút ra một số
những nhận xét sau: Sử dụng công thức
SRK II tính công suất IOL trong những
trường hợp PT cắt TTT-DK đục do CT
phối hợp đặt IOL hậu phòng trước viền
bao trước và khe thể mi gây cận thị mắc
phải sau PT khoảng (-1,7 đến -2D), một
mức cận thị tuy không phải là lớn nhưng
làm giảm đáng kể TL nhìn xa nếu không
được hiệu chỉnh kính cận sau PT phần nào
đó làm BN cũng như thầy thuốc thất vọng.
Để khắc phục tồn tại này cần phải hiệu
chỉnh thấp công suất IOL so với công thức
tính khoảng 1,75D. Nhưng nếu có nhu cầu
cần cho TL trung gian và TL nhìn gần thì
công thức tính công suất IOL (SRK II) là
phù hợp với những trường hợp này và
không cần phải hiệu chỉnh lại.

4.3. Khúc xạ cầu SE tồn dư và ứng
dụng lâm sàng
Khúc xạ SE tồn dư chủ động sau
PT do việc thặng chỉnh già hoặc hiệu
chỉnh non công suất tính IOL thường phụ

thuộc mục đích đặt ra trước PT. Cho đến
nay đã ra đời rất nhiều loại IOL khác
nhau, không chỉ nhằm mục đích tăng TL
nhìn xa mà còn cải thiện đáng kể TL
trung gian và TL nhìn gần góp phần cải
thiện chất lượng cuộc sống [2], [5], vì
vậy mà hiện nay nhiều tác giả chủ trương
hiệu chỉnh quá công suất IOL từ (2 đến
3D) so với công thức tính công suất IOL
ở một mắt khi PT đặt IOL cho hai mắt
nhằm một mắt cho TL nhìn xa, một mắt
cho TL nhìn gần để không phải đeo kính
gọng trong sinh hoạt, việc làm đó không
những không gây bất tương xứng hình
ảnh hai mắt mà còn làm tăng thị giác hai
mắt ở mức độ cao nhất (phù thị). Khi
kiểm tra lại khúc xạ SE trên những mắt

4.4. Kết quả về thị lực
Kết quả về TL sau mổ trong NC
của chúng tôi là khá cao so với các tác
giả khác từ mức thị lực ST(+)  - < 0,02

41


trước mổ chiếm đa số giảm xuống ở thời
V. KẾT LUẬN
điểm khám lần cuối còn 1/43 trường hợp,
KX cầu SE tồn dư sau PT khi sử

trong khi đó TL không kính, có hiệu
dụng công thức SRK II tính công suất
chỉnh kính tốt nhất đạt  0,2 sau mổ lần
IOL trước mổ trong trường hợp đặt IOL
lượt như sau: 13/43 trường hợp (30,2%),
hậu phòng trước viền bao trước và khe
35/43 trường hợp (81,4%). Điều này
thể mi có xu hướng cận thị hoá trung
cũng dễ giải thích là do đối tượng được
bình -1,75 D do IOL được đặt ra trước
đưa vào trong nhóm NC phải đảm bảo
theo chiều dài trục quang học xấp xỉ 0,65
tiêu chuẩn đo được KX sau mổ như: các
mm so với vị trí đặt trong túi bao.
môi trường trong mắt phải trong, không
Thị lực nhìn xa hữu hiệu sau mổ
có biến chứng sau PT. Chỉ có vấn đề là
đạt  0,2: không kính (30,2%), có hiệu
nếu như không được hiệu chỉnh kính thì
chỉnh kính (81,4%) là khá cao và dường
mức TL từ 0,05  - < 0,2 (65,1%) còn
như có mối tương quan tuyến tính thuận
khá cao. Như vậy sau mổ nếu muốn đạt
khá chặt chẽ về TL nhìn xa giữa việc có
đượcTL nhìn xa cao BN vẫn cần phải lựa
và không có hiệu chỉnh kính cận do việc
chọn một trong các giải pháp hoặc đeo
tính công suất IOL trước mổ chưa được
một kính gọng, hoặc mang kính tiếp xúc
điều chỉnh lại.

hay PT về KX? một vấn đề vốn khá phức
Từ kết quả của NC này, chúng tôi
tạp. Khi đánh giá về mối tương quan
đề xuất việc hiệu chỉnh lại công thức tính
giữa khúc xạ SE tồn dư sau mổ với TL
công suất IOL truớc mổ cho TL nhìn xa
không kính, TL có kính, và liên quan
trong trường hợp đặt IOL trước bao trước
giữa TL không kính với có chỉnh kính
và khe thể mi như sau:
trên mắt CT đều thấy ít nhiều có mối
P =  PSRKII  1,75D
tương quan tuyến tính thuận dù không
được chặt chẽ, điều đó sẽ đặt ra cho chúng
ta một thách thức lớn trước những tồn tại
này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
NGUYỄN ĐỨC ANH (2002), Quang học, khúc xạ, và kính tiếp xúc, tập 3, Nhà
xuất bản Đại học Quốc gia Hà Nội.
2.
HUỲNH TẤN LỘC (2006), Đánh giá kết quả mổ đục thể thuỷ tinh theo pháp
hiệu chỉnh công suất thể thuỷ nhân tạo để một mắt nhìn gần, Luận văn thạc sĩ y
học, Trường Đại học Y Hà Nội
3.
KOENIG S.B (1993), “Pseudophakia for traumatic cataracts in children”,
Ophthalmology, vol. 100, pp. 1218-24.
4.
MOISSEIEV J. (2001), "Primary intraocular lens implantation in the setting of
penetrating ocular trauma", Ophthalmology, vol. 108, pp. 1099-103.

5.
SEN. H.N (2004), “Quality of vision after AMO Array multifocal intraocurlar
lens implantation”, J Cataract Refract Surg, Vol. 30, pp. 2484-93.
6.
SHAMMAS J.H (2004, Intraocular lens power calculation, Slack incorporated
6900 Grove road Thorofare, NJ 08086 USA.

42


SUMMARY
EVALUATION ON THE POSTOPERATIVE SPHERICAL REFRACTIVE
ERRORS
OF TRANS PARS PLANA VITREO-LENSECTOMY WITH INTRAOCULAR
LENS
IN PATIENTS WITH OCULAR INJURY
The postoperative residual spherical equivalent (SE) refractive errors of the
posterior chamber intraocular lens insertion result in significant distant vision loss.
Objective: To evaluate residual SE refractive errors of the patients with ocular trauma
had been trans pars plana vitreo-lensectomized and posterior chamber intraocular lens
inserted and to calculate the correct formule of the preoperative IOL power. Method:
Prospectiev cross sectional study. 43 consecutive patients underwent a trans- pars plana
vitreo-lensectomy and posterior chamber ocular lens insertion in the sulcus, in Trauma
Department of National Institute of Ophthalmology, from December 2005 to June 2007.
Results: Among 43 patients (39 male and 4 female) the age ranges from 10 to 45 years.
In the most cases, the residual spherical equivalent deviation was planned to achieve
final mild myopia (mean: -1.75D by manifest refraction; -1.9D by autorefractor
measurements). The surgery can provide a best corrected visual acuity at over 0.2
(81.4%). Conclusion: Intraocular lens implantation at the same time of trans pars plana
vitreo-lensectomy can provide a reasonable restoration of visual acuity and binocular

function. However, recorrection of the IOL power calculation are necessary in these
cases.
Keyword: The postoperative spherical refractive error, intraocular lens insertion

43