Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị xuất huyết tiểu não tự phát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIỂU NÃO TỰ PHÁT
Nguyễn Duy Thanh*; François Lapièrre**; Nguyễn Duy Phong***

TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân xuất huyết tiểu não tự phát, chúng tôi
tiến hành mô tả kinh nghiệm điều trị tại khoa ngoại thần kinh thuộc Viện trường Poitiers- Pháp.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượngở 25 bệnh
nhân được chẩn đoán“ xuất huyết tiểu não (XHTN) tự phát” trong thời gian 2 năm từ tháng 5 năm 2005 đến
tháng 04 năm 2007.
Kết quả: Bệnh nhân có chèn ép não thất 4 mức độ III với điểm Glasgow thấp hơn 8 có tiên lượng rất nặng.
Đây là nhóm cần được điều trị nội khoa bảo tồn. Ở bệnh nhân trẻ tuổi, điều trị ngoại khoa, bao gồm phẫu thuật và
lấy khối máu tụ, có thể được xem xét đến trong từng trường hợp cụ thể.
Trong các trường hợp bệnh nhân có chèn ép não thất 4 mức độ III nhưng chưa hôn mê cần được can thiệp
phẫu thuật (dẫn lưu não thất, lấy khối máu tụ) càng sớm càng tốt.
Kết luận: Trong điều trị XHTN tự phát, thang điểm Glasgow được sử dụng để lựa chọn phương pháp điều
trị: nội khoa bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật và mức độ chèn ép não thất 4 để lựa chọn phương pháp can thiệp
phẫu thuật: dẫn lưu não thất đơn thuần hay khoan sọ để lấy khối máu tụ.

ABSTRACT
CLINICAL MANIFESTATIONS AND OUTCOME OF PATIENTS WITH SPOTANEOUS
CEREBELLAR HAEMORRHAGE
Nguyễn Duy Thanh; François Lapièrre; Nguyễn Duy Phong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 247 – 252
Objective:To describe clinical manifestations and results of treatment of spotaneous cerebellar haemorrhage
in patients, hospitalized in Neurosurgical Department – University of Poitiers- France.
Method:Descriptive study. There were 25 patients with diagnosis “spotaneous cerebellar haemorrhage”,

hospitalized in Neurosurgical Department – University of Poitiers- France, during 2 years: from May 2005 to
April 2007.
Result: Patients with compression of VI and GSC<8 have poor prognosis. They need a conservative
treatment. The young patients need surgical treatment: ventricular drainage only or hematocele evacuation by
craniectomy. In case of patient with compression of IV ventricular and without coma surgical intervention
(ventricular drainage; hematocele evacuation by craniectomy) must be performed as soon as possible.
Conclusion: In treatment of patient with spotaneous cerebellar haemorrhage the criteria to choose the best
method are Glasgow coma score (GCS) and compression of IV ventricular. We use GCS to decide the treatment
method: conservative or surgical and the degree of compression of IV ventricular to choose treatment procedure:
ventricular drainage only or hematocele evacuation by craniectomy.

* Khoa Ngoại thần kinh – Bệnh viện Nhân dân 115 – Tp.HCM
** Viện trường Poitiers – Cộng hoà Pháp
*** Đại học Y Dược Tp.HCM

Ngoại Thần Kinh

1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Bệnh lý xuất huyết tiểu não thường được
chẩn đoán tương đối dễ dàng. Tuy nhiên, tiên

lượng ở các bệnh nhân này vẫn còn chưa được
xác định rõ mặc dù phần lớn các trường hợp
được can thiệp phẫu thuật.

Phương pháp nghiên cứu

Xuất huyết tiểu não (XHTN) chiếm tỷ lệ từ 5
đến 13% các trường hợp xuất huyết nội sọ.
XHTN thường gặp ở bệnh nhân trên 60 tuổi tuy
nhiên cũng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi(1,3,6,8,17,18).
Điều này phụ thuộc vào nguyên nhân. Các bệnh
nhân của chúng tôi thuộc lứa tuổi từ 7 tuổi đến
89 tuổi. Trên 50 tuổi có 56 bệnh nhân. Bệnh nhân
nam chiếm đa số(8). Có 86,5% XHTN ở bán cầu
não. Xuất huyết tại thùy nhộng chiếm 3% các
trường hợp(3,8,13). 60 đến 80% bệnh nhân có tiền
căn cao huyết áp và xơ vữa động mạch(8,9), cũng
như đang hồi phục. Các phình động mạch
Charcot et Bouchard ở các nhánh nhỏ của động
mạch não trên và động mạch của nhân răng cưa.
Các dị dạng mạch máu dạng u mạch chiếm 3
– 6% các trường hợp. Những dị dạng này có thể
không phát hiện được bằng thăm khám và chỉ
ghi nhận được trong khi thực hiện phẫu thuật.
Các dị dạng này cần được khảo sát một cách kỹ
lưỡng kể cả ở những người trẻ. XHTN có thể là
nguyên nhân thứ phát do rối lọan đông máu
nhất là ở những người đang sử dụng thuốc
chống đông máu. Ngoài ra, các nguyên nhân
hiếm gặp như là: viêm tắt nghẽn quanh động

mạch(4), bệnh sarcoidose hay viêm màng não
cũng được ghi nhận(8,9).
Từ năm 2005, 25 trường hợp XHTN đã được
điều trị tại khoa ngoại thần kinh thuộc Trường
viện Poitiers- Pháp. Việc quyết định phương
pháp điều trị hiệu quả nhất gặp nhiều khó khăn.
Chúng tôi mô tả lại các trường hợp này cũng
như nêu lên tổng quan tài liệu về các yếu tố dịch
tễ, điều trị và bàn luận về quá trình điều trị cũng
như tiên lượng.

Ngoại
Thần Kinh
2

Mô tả

Đối tượng nghiên cứu:
Các bệnh nhân XHTN tự phát được nhập
viện tại khoa ngoại thần kinh thuộc Trường viện
Poitiers- Pháp.

Tiêu chí phân chia độ nặng của bệnh nhân:
3 mức độ tùy thuộc vào mức độ chèn ép
khối máu tụ vào hố sau và hình dạng não thất 4:
Độ I: Kích thước và hình dạng não thất 4
bình thường (nếu máu tụ ở trong não thất, dịch
não tủy còn thấy được trong não thất 4)
Độ II: Não thất 4 bị chèn ép một phần hoặc
biến dạng, lệch sang phía đối diện với chỗ tụ

máu (trong trường hợp máu tụ một bên)
Độ III: Não thất 4 bị tắc nghẽn hoàn toàn với
sự dịch chuyển về phía trước, chèn ép thân não
và tắc nghẽn hoàn toàn khoảng trước cầu não.
(kể cả khi não thất 4 bị chèn ép một phần)
Hình ảnh CT-Scan của khối máu tụ với
đường kính cắt ngang lớn nhất được sử dụng để
đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân. Hình ảnh
CT-Scan trong vòng 24 giờ đầu sau khi xuất
huyết được sử dụng để làm cơ sở chọn lựa
hướng điều trị.

Thời gian tiến hành nghiên cứu
Từ tháng 5 năm 2005 đến tháng 4 năm 2007

Phân tích kết quả:
Chúng tôi sử dụng thang điểm Glasgow để
đánh giá diễn tiến điều trị.
Phân tích thống kê “spearman” và χ2 được
sử dụng để đánh giá mức độ liên quan của các
yếu tố.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

Sơ đồ lựa chọn phương pháp điều trị theo mức độ nặng của bệnh nhân

MỨC ĐỘ NẶNG THEO KÍCH THƯỚC

VÀ HÌNH DẠNG NÃO THẤT 4

Độ I

Độ II

Độ III

Glasgow <13
Glasgow >13
có

Không xét đến
Glasgow

Glasgow giảm

không
Lấy máu tụ và
Dẫn lưu não thất

Điều trị bảo tồn

Dẫn lưu não thất
Điều trị bảo tồn

Tràn dịch não thất

có
Dẫn lưu não thất

không
Lấy máu tụ

Tình trạng bệnh nhân cải thiện
có

Điều trị bảo tồn
Ngoại Thần Kinh

không

Dẫn lưu não thất
3


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Kết quả:
Trong thời gian 2 năm: từ tháng 5 măm 2005
đến tháng 4 năm 2007, chúng tôi ghi nhận được
25 trường hợp XHTN tự phát với các đặc điểm
về tuổi, giới tính, triệu chứng lâm sàng, phương
pháp và kết quả điều trị như sau:
Bảng 1: Số lượng bệnh nhân phân bố theo giới tính,
lứa tuổi và mức độ nặng
Giới tính
Lứa tuổi

Mức độ nặng

Số bệnh nhân
Nam 12
Nữ 13
7 tuổi 01
20 - 29 tuổi 01
30 - 39 tuổi 01
40 - 49 tuổi 04
50 - 59 tuổi 04
60 - 69 tuổi 04
70 – 79 tuổi 08
80 - 89 tuổi 02
Độ I 03
Độ II 13
Độ III 09

Chúng tôi ghi nhận được tỉ lệ tử vong ở các
bệnh nhân là 40% (10/25 trường hợp tử vong)
trong vòng 3 tháng. Trong đó, có 3 trường hợp
tử vong do nguyên nhân khác không phải do
máu tụ hố sau (loạn nhịp tim, thiếu máu não,
thuyên tắc phổi …)
Có 3/4 bệnh nhân tử vong sau khi được phẫu
thuật lấy máu tụ hố sau.
Tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân được dẫn lưu
não thất là 27% các trường hợp (7/25 bệnh nhân)
Một bệnh nhân mức độ II được điều trị khởi
đầu bằng dẫn lưu não thất và sau đó được phẫu
thuật lấy máu tụ với kết quả hồi phục tốt.
Tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân trên 70 tuổi là
48% và tỉ lệ này chỉ là 30% ở các bệnh nhân dưới

40 tuổi.
Kết quả điều trị được ghi nhận ở bảng 2:
8/13 (62 %) trường hợp, có máu tụ với đường
kính lớn hơn 3 cm, không điều trị phẫu thuật do
não thất 4 bị chèn ép hoàn toàn. Kết quả hồi
phục tốt ghi nhận được ở 6 bệnh nhân (75%).

Ngoại
Thần Kinh
4

Nghiên cứu Y học

3.2- Một bệnh nhân, có máu tụ với đường
kính hơn 3 cm với mức độ nặng thuộc nhóm 1,
được điều trị nội khoa với kết quả hồi phục tốt.
3.3- Tuy nhiên, trong số các bệnh nhân có
mức độ nặng nhóm II, chúng tôi ghi nhận được
9 bệnh nhân có đường kính khối máu tụ lớn hơn
3 cm. Kết quả điều trị hồi phục tốt ở 6 bệnh nhân
(55,5%) và 1 bệnh nhân được phẫu thuật để lấy
máu tụ.
Trong quá trình theo dõi, 6 bệnh nhân nhóm
II với GCS trên 13 điểm đã trở nặng: 3 bệnh nhân
được ổn định sau dẫn lưu não thất ngoài và 1
trường hợp phải phẫu thuật lấy máu tụ do thất
bại trong việc dẫn lưu. Tất cả 6 bệnh nhân đều
hồi phục tốt. Tuy nhiên, có 2 bệnh nhân tử vong
do nguyên nhân khác.
Chúng tôi ghi nhận được hai trường hợp tử

vong ở nhóm bệnh nhân có mức độ nặng thuộc
nhóm II và GCS trên 13 điểm: một do thuyên tắc
động mạch phổi và một do thiếu máu não.
Bảng 2: Số lượng bệnh nhân phân bố theo mối tương
quan giữa mức độ nặng và phương pháp điều trị
Nhóm
bệnh
nhân

Số
Điều trị ban đầu Phương Hồi
lượng Phẫu Dẫn lưu Nội pháp phục
bệnh thuật não thất khoa điều trị
nhân lấy
đơn
máu thuần
tụ
Độ III + G
5
3
2
2 Lấy máu
0
<8
tụ
(0 %)
Độ III + G
4
0
4

0 Dẫn lưu
1
>8
(35%)
Độ II + G
4
1
3
0 Lấy máu
2
<8
tụ
(50%)
Độ II + G
9
0
4
5 Dẫn lưu
5
>8
(56%)
Độ I
3
0
1
2 Nội khoa 3
(100%)

BÀN LUẬN
Nguyên nhân

+ Cao huyết áp là một trong những nguyên
nhân chính gây xuất huyết não: trong khảo sát
của chúng tôi chiếm tỉ lệ 36%. Theo các tác giả
khác, tỉ lệ này dao động từ 60% đến 80%(15,17,18,21).
XHTN chiếm tỉ lệ từ 5% đến 10% trong các
trường hợp xuất huyết não do cao huyết áp.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
+ Bệnh lý mạch máu não ở các bệnh nhân
cao tuổi cũng là một trong những nguyên nhân
chính gây xuất huyết não.
+ Bệnh lý mạch máu có thể ghi nhận được
tại các vùng khác của não trong 52 trường hợp
theo tác giả Dinsdale và cộng sự, thiếu máu não
chiếm 51,3% các trường hợp và nhồi máu não là
20,9%(21).

Tình trạng lâm sàng
Tình trạng lâm sàng của các bệnh nhân tại
thời điểm nhập viện và trong các ngày tiếp theo
rất đa dạng, tùy thuộc từng trường hợp. Diễn
tiến xấu diễn ra rất nhanh. Phần lớn các bệnh
nhân trở nặng trong vòng 72 giờ sau nhập
viện(16,21). Chúng tôi ghi nhận được 1 phần 3 bệnh
nhân bị hôn mê sau nhập viện(15,17,18).

Hướng điều trị
Trong trường hợp cần phải lựa chọn giữa
dẫn lưu não thất, lấy máu tụ hoặc cả hai, một vài

tác giả khuyến cáo khởi đầu bằng biện pháp dẫn
lưu não thất(20), các tác giả khác khuyên dùng
phẫu thuật lấy máu tụ(21).
Phẫu thuật lấy máu tụ ở hố sau bằng khoan
sọ có nguy cơ tử vong. Trong khảo sát của chúng
tôi, tỉ lệ tử vong cao ở các bệnh nhân lớn tuổi và
ở các bệnh nhân có tiền sử bệnh nặng. Tỉ lệ tử
vong cũng cao ở các bệnh nhân được điều trị nội
khoa. Trong vài trường hợp, dẫn lưu não thất
đơn thuần là không đủ. Tỉ lệ bệnh nhân hồi phục
sau khi được điều trị nội khoa dao động từ 9%
đến 75% các trường hợp (tỉ lệ này bao gồm cả
các trường hợp rất nặng và những trường hợp
chống chỉ định phẫu thuật)(17,21).

kích thước, vị trí khối máu tụ và mức độ chèn ép
lên bể sàn sọ.
Bệnh nhân có chèn ép não thất 4 mức độ III
với điểm Glasgow thấp hơn 8 có tiên lượng rất
nặng. Đây là nhóm cần được điều trị nội khoa
bảo tồn.
Đối với bệnh nhân trẻ tuổi, điều trị ngoại
khoa, bao gồm phẫu thuật và lấy khối máu tụ,
có thể được xem xét đến trong từng trường
hợp cụ thể.
Trong các trường hợp bệnh nhân có chèn ép
não thất 4 mức độ III nhưng chưa hôn mê cần
được can thiệp phẫu thuật (dẫn lưu não thất, lấy
khối máu tụ) càng sớm càng tốt.
Nói tóm lại, trong việc điều trị XHTN tự

phát, chúng tôi sử dụng thang điểm Glasgow để
lựa chọn phương pháp điều trị: nội khoa bảo tồn
hay can thiệp phẫu thuật và mức độ chèn ép não
thất 4 để lựa chọn phương pháp can thiệp phẫu
thuật: dẫn lưu não thất đơn thuần hay khoan sọ
để lấy khối máu tụ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.

4.

5.

6.
7.

Kết luận:
Kết quả khảo sát của chúng tôi cho thấy việc
quyết định lựa chọn phương pháp điều trị các
trường hợp XHTN tự phát phụ thuộc vào nhiều
tiêu chí.
Hình ảnh CT-Scan của não thất 4 thường
giúp cho BS lựa chọn phương pháp điều trị: nội
khoa bảo tồn hay tiến hành phẫu thuật cũng như

Ngoại Thần Kinh

Nghiên cứu Y học

8.

9.

10.

Boudouresques G. et Coll (1979): Diagnostic des
hmorragies crbrales. Nouv. Presse md., 8, n° 18,1479-1482.
Brennan RW, Bergland RM. (1977): Acute cerebellar
hemorrhage: Analysis of clinical findings and outcome in
12 cases. Neurology 27:527-532.
Brillman J (1979): Acute hydrocephalus and death after
non-surgical treatment for acute cerebellar hemorrhage
Y.J.Neurosurg.1979, 50, 374-376.
Brillman J. (1979): Acute hydrocephalus and death one
month after nonsurgical treatment for acute cerebellar
hemorrhage: Case report. J Neurosurg 50:374-376,.
Chin D, Carney P. (1983): Acute cerebellar hemorrhage
with brainstem compression in contrast with benign
cerebellar hemorrhage. Surg Neurol 19:406-409.
Derouesne
C (1982):
In
pratique
neurologique.Flammation.
Dinsdale HB: Spontaneous hemorrhage in the posterior
fossa: A study of primary and pontine hemorrhages with

observations on their pathogenesis. Arch Neurol 10:200217, 1964.
Etou A, Mohadjer M, Braus D, Mundinger F. (1990):
Stereotactic evacuation and fibrinolysis of cerebellar
hematomas. Stereotact Funct Neurosurg 54-55:445-450.
Firsching R, Huber M, Frowein RA. (1991): Cerebellar
haemorrhage: Management and prognosis. Neurosurg
Rev 14:191-194,.
Fisher CM, Picard EH, Polak A, Dalal P, Ojemann RG. (1965):
Acute hypertensive cerebellar hemorrhage: Diagnosis and
surgical treatment. J Nerv Ment Dis 140:38-57.

5


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
11.
12.
13.

14.

15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

Ford R.G (1973): Central nervous system manifestation of

periarteritis nodosa Neurology, 23, 84-90.
Freeman K. (1978): Annales Neur., 4, 389-390.
Gardeur D. (1978) : Accidents vasculaires crbraux
hmorragiques in TDM crniocrbrale. Pathologie vasculaire.
Edition : Ellipses. Imagerie mdicale.
Kawakami Y. et coll. (1978): Bilateral intracerebellar
calcification associated with cerebellar hematoma.
J.Neurosurg., 49, 744-748.
Labauge R. et coll. (1983): Hmatomes spontans du cervelet.
Rev.Neurol., 139, 3,193-204.
Little J.R. et coll. (1978): Cerebellar hemorrhage in adults.
Y.Neurosurg. 48, 575-579.
Masson M. (1986): Hemorragies cerebrales non
traumatiques EMC, Neurologie, 170, 46.
Oka.(1978): Surg. Neurol. 10, n°2, 79-83.
Ott K.H. (1974): Cerebellar hemorrhage: diagnostic and
treatment.Arch Neurol,, 31,160-167.
Rivieres
M.
(1981):
Hmatomes
intracrbraux
spontans.EMC.Neurologie 174, 96.
Vallat J.M. (1981): Les malformations vasculaires cryptiques de la
fosse postrieures. Bordeaux Md., 14, 407-410.

Ngoại
Thần Kinh
6

Nghiên cứu Y học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Ngoại Thần Kinh

Nghiên cứu Y học

7


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Ngoại
Thần Kinh
8

Nghiên cứu Y học