Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu các nhánh cấp máu cho vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CÁC NHÁNH CẤP MÁU
CHO VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƢỢNG VỊ DƢỚI SÂU
Nguyễn Văn Phùng*; Vũ Quang Vinh**; Trần Vân Anh**
TÓM TẮT
Mục tiêu: khảo sát đặc điểm giải phẫu các nhánh cấp máu cho vạt da nhánh xuyên (NX)
động mạch (ĐM) thượng vị dưới sâu (ĐMTVDS). Đối tượng, phương pháp: nghiên cứu 40 vạt
trên 20 xác tươi, bộc lộ ĐMTVDS, bơm thuốc màu trộn lẫn xanh methylen và barisulphate. Sau
24 giờ, tiến hành bóc vạt, khảo sát các đặc điểm của bó mạch thượng vị dưới sâu và các NX.
Kết quả: có 175 NX trên 40 vạt, trung bình 4,38 NX/1 vạt. Ở hàng trong có 104 NX (59,43%),
trong đó 83 NX (79,80%) chéo. Ở hàng ngoài có 71 NX (40,57%), trong đó 53 NX (74,65%)
thẳng. 111 NX (63,43%) nằm trong khoảng 10 - 40 mm tính từ rốn. Các NX trội có chiều dài
trung bình 43,78 ± 14,43 mm và đường kính trung bình 1 ± 0,1 mm. Kết luận: hiểu rõ đặc điểm
giải phẫu các NX có thể giúp cho phẫu thuật viên nâng vạt NX ĐMTVDS một cách an toàn hơn.
* Từ khóa: Nhánh xuyên; Động mạch thượng vị dưới sâu; Tái tạo vú.

Deep Inferior Epigastric Perforator Flap: An Anatomical Study of
the Perforators
Summary
Objectives: To investigate anatomical vascular of the deep inferior epigastric perforator flap.
Methods: 40 flaps were harvested from 20 fresh adult cadavers. The deep inferior epigastric
artery and its perforators were dissected and canularized. Barium sulfate 30% v/w diluted and
mixed with blue methylen was injected. Determine details such as perforator size, location and
measurements in relation to the umbilicus. Results: 175 perforator vessels dissected from 40
flaps, average 4.38/1 flaps. 104 (59.43%) perforators in a medial row with 83 (79.80%)
perforators was oblique course. 71 (40.57%) perforators in a lateral row with 53 (74.65%) was
rectilinear course. 11 (63.43%) perforators located in a distance of 10 - 40 mm from the
umbilicus. The average length and diameter of the dominant perforators was 43.78 ± 14.43 mm
and 1 ± 0.1 mm.Conclusion: Understanding the morphological characteristics of the perforator
can aid the surgeon in more harvesting safety the deep inferior epigastric artery perforator flap.

* Key words: Perforator; Deep inferior epigastric perforator flap; Breast reconstruction.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vạt da vùng bụng là nguồn cung cấp
vật liệu thay thế dồi dào trong phẫu thuật
tạo hình với đặc tính là mẫu mô có chất
lượng, khối lượng mô lớn và mật độ mô

khá mềm mại. Đặc biệt đối với bệnh nhân
ung thư vú thường ở độ tuổi có dư thừa
da và mỡ vùng thành bụng nên các vạt
da vùng bụng trở thành nguồn cung cấp
vật liệu lý tưởng trong tái tạo vú.

* Đại học Y - Dược TP Hồ Chí Minh
** Viện Bỏng Quốc gia
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Phùng ()
Ngày nhận bài: 29/03/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 23/05/2016
Ngày bài báo được đăng: 31/05/2016

23


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016

Việc sử dụng các vạt da vùng bụng dựa
trên nguồn cấp máu là các NX thay vì sử
dụng vạt da - cơ như vạt da - cơ thẳng
bụng đã trở nên phổ biến trong vài thập
niên trở lại đây với ưu điểm nổi bật là

giảm tổn thương tối thiểu nơi cho vạt. Tuy
nhiên, việc xác định và phẫu tích bộc lộ
các NX vẫn là thách thức đối với phẫu
thuật viên, do còn có những bất thường
và khác nhau về giải phẫu, thậm chí giữa
bên này và bên kia trên cùng cơ thể.
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm: Khảo sát
đặc điểm giải phẫu các nhánh cấp máu
cho vạt da NX ĐMTVDS ở người Việt
Nam trưởng thành, từ đó giúp ích cho
phẫu thuật viên trong quá trình nâng vạt
trên lâm sàng.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
Nghiên cứu 20 thi thể tươi người Việt
Nam trưởng thành tại Bộ môn Giải phẫu,
Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
từ tháng 11 - 2011 đến 12 - 2015.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Rạch da phía trên cung đùi dài 4 cm,
phẫu tích bộc lộ bó mạch thượng vị dưới
sâu, luồn catheter số 18 vào ĐMTVDS.
Trộn lẫn thuốc cản quang barium sulfate
30% v/w và thuốc màu, bơm vào
ĐMTVDS, xác được bảo quản lạnh. Sau
24 giờ, tiến hành bóc tách nâng vạt da
hình trám ở thành bụng từ giới hạn trên
của rốn đến phía trên 2 gai chậu trước
trên, vạt được bóc tách đến lớp cân nông,

từ ngoài vào trong. Phẫu tích bộc lộ các
NX dưới kính lúp phóng đại 3,5 lần, mở
bao trước cân cơ thẳng bụng, tách dọc
các thớ cơ bộc lộ bó mạch thượng vị
dưới sâu.
24

Ghi nhận các thông số: nguyên uỷ, phân
nhánh, đường kính tại gốc, chiều dài từ
nguyên ủy đến nơi phân nhánh và đến
NX trội nhất của ĐMTVDS. Số lượng NX,
đường kính tại gốc, chiều dài, vị trí NX so
với rốn (trục X, trục Y). Hướng đi, hành
trình của NX trong cơ và dưới cân.
Chụp ảnh, chụp X quang hình ảnh các
vạt.
Xử lý số liệu theo phương pháp thống
kê y học.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Động mạch thƣợng vị dƣới sâu.
Trên 20 thi thể được phẫu tích, mỗi
bên đều có 1 ĐMTVDS và tất cả đều xuất
phát từ ĐM chậu ngoài. Từ đây ĐM đi hơi
chếch xuống dưới rồi quặt lên trên vào
trong phía sau mạc ngang, sau đó chui
qua mạc ngang đi vào bao cơ thẳng
bụng. Sau khi chui qua bao cơ thẳng
bụng, phần lớn ĐM tiếp tục chạy thẳng
lên trên ở phía sau cơ (31/40 vạt =
77,5%), phần còn lại ĐM chạy vào trong

cơ (9/40 vạt = 22,5%). Trong 40 trường
hợp, 21 ĐMTVDS (52,5%) là một thân
chính chạy lên trên và phân thành các
nhánh nhỏ, 17 trường hợp (42,5%) ĐM
chia thành 2 ngành chính, 2 trường hợp
(5%) ĐM chia thành 3 ngành chính.
Đường kính trung bình của ĐMTVDS
tại nơi xuất phát là 2,19 ± 0,25 cm và ở vị
trí bờ ngoài của cơ thẳng bụng là 1,88 ±
0,21 cm.
Chiều dài trung bình của đoạn từ
ĐMTVDS tính từ nơi xuất phát và từ vị trí
của ĐM ngang mức bờ ngoài cơ thẳng
bụng đến NX trội nhất lần lượt là 15,60 ±
1,30 cm và 10,78 ± 1 cm.


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016

Trong 40 ĐMTVDS, 39/40 trường hợp
(97,5%) có 2 tĩnh mạch (TM) đi kèm, chỉ
có 1 trường hợp (2,5%) là 1 TM đi kèm và
các TM đều đổ về TM chậu ngoài.
2. Các nhánh xuyên.
Trong nghiên cứu, chúng tôi tiến hành
khảo sát các NX có đường kính ≥ 0,5 mm
trong phạm vi của vạt da hình trám từ giới
hạn trên của rốn đến nếp lằn bụng phía
trên xương mu.

* Số lượng:
40 ĐMTVDS có tổng số 175 NX,
trung bình 4,38 NX/1 ĐMTVDS trong
vùng vạt khảo sát. Đối với các ĐMTVDS
chỉ có 1 thân chính, trung bình 4,33 NX/1
ĐMTVDS, ở các ĐMTVDS chia 2 ngành
chính, trung bình có 4,18 NX/1 ĐMTVDS,
2 NX/ngành ngoài và 2,12 NX/ngành
trong, trong đó NX trội nhất thường ở
ngành trong. Chỉ 2 trường hợp ĐMTVDS
chia 3 ngành có 3 và 4 NX.

Hình 1: Hình ảnh các NX của ĐMTVDS - MS xác 476.
* Vị trí, phân bố:
Ở mặt trước cân cơ thẳng bụng, các
NX phân bố thành 2 hàng chính là trong
và ngoài: hàng ngoài ở 1/3 ngoài của cơ
thẳng bụng, hàng trong ở 1/3 trong của
cơ thẳng bụng. 104 NX (59,43%) ở hàng
trong và 71 NX (40,57%) ở hàng ngoài,
trong đó số lượng NX trội ở mỗi hàng lần
lượt là 24 (60%) và 16 (40%).

Nếu lấy rốn là điểm gốc O của hệ trục
XY, khoảng cách trung bình từ NX tới trục
X là 23,83 ± 15,57 mm, trục Y là 22,58 ±
12,74 mm. Khoảng cách trung bình từ NX
trội nhất đến trục X là 15,3 ± 7,57 mm,
trục Y là 23,2 ± 12,47 mm.
Trong phạm vi vòng tròn có tâm là rốn,

sự phân bố các NX và NX trội thể hiện ở
bảng 1:

Bảng 1: Sự phân bố các NX trong phạm vi nửa dưới đường tròn có tâm là rốn.
Số lượng NX
Số lượng NX trội nhất

0 - 2 cm

< 2 - 4 cm

< 4 - 6 cm

< 6 - 8 cm

53 (30,29%)

58 (33,14%)

50 (28,57%)

14 (8%)

16 (40%)

13 (32,5%)

11 (27,5%)

0 (0%)

Khoảng cách trung bình từ NX đến rốn là 34,42 mm (12,20 - 78,10). Trong đó phần
lớn NX nằm trong khoảng 10 - 40 mm tính từ rốn (63,43%).
25


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016

* Chiều dài và đường kính:
Trong nghiên cứu, chúng tôi đo đường
kính NX tại nơi xuất phát và chiều dài NX
tính từ nơi xuất đến điểm đi vào lớp cân
nông.
Bảng 2: Kích thước của NX.

Đường kính
trung bình
Chiều dài
trung bình

NX có đƣờng
kính ≥ 0,5 mm

NX trội nhất

0,74 ± 0,19

1 ± 0,1

45,91 ± 11,69

43,78 ± 14,43

trường hợp (25,35%) xuyên chéo. Đối
với NX trội, 23 trường hợp (57,5%)
xuyên thẳng và 17 trường hợp (42,5%)
xuyên chéo.
* Quan sát hình ảnh NX trên X quang:
Các vạt da được chụp X quang và kết
quả cho thấy vạt được cấp máu rất phong
phú, có sự nối thông giữa các NX. Khu
vực cấp máu của mỗi NX phụ thuộc vào
đường kính của nó tại nơi xuyên qua bao
cân.

Phần lớn các NX có chiều dài tương
đối ngắn, kể cả NX trội. Đường kính của
NX cũng khá nhỏ, đa số là NX có đường
kính < 1 mm. Vì vậy khó có thể dùng trực
tiếp NX làm cuống mạch cho vạt theo
kiểu siêu vi phẫu, phải sử dụng thêm
phần bó mạch thượng vị dưới sâu.
* Hành trình của NX:
Về hành trình của NX trước khi đi vào
lớp cân nông, có hai dạng khác nhau
được ghi nhận. Dạng đầu tiên, NX có
hướng đi vuông góc từ vị trí xuất phát
đến nơi vào vạt da. Đối với dạng này, khi
phẫu tích cô lập NX chỉ cần tách dọc mà
không phải cắt các thớ cơ và khoảng

cách từ vạt đến ĐMTVDS ngắn hơn.
Dạng thứ hai từ nơi xuất phát NX có
hướng đi xuyên chéo qua các khoảng
gian cơ khác nhau để đến nơi vào vạt
da, có thể là hướng ra ngoài, vào trong,
xuống dưới, lên trên. Đối với dạng NX đi
chéo góc, khoảng cách từ vạt đến
ĐMTVDS dài hơn và khi phẫu tích có thể
cắt các thớ cơ. NX ở hàng trong có 21
trường hợp (20,19%) NX thẳng và 83
trường hợp (79,80%) xuyên chéo.
Ngược lại, các NX ở hàng ngoài có 53
trường hợp (74,65%) xuyên thẳng và 18
26

Hình 2: Hình ảnh các NX trên phim
X quang chụp vạt ĐMTVDS - MS xác 482.
BÀN LUẬN
Tái tạo vú sau phẫu thuật điều trị ung
thư vú là nhu cầu cần thiết, giúp bệnh
nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn.
Việc tìm kiếm chất liệu tái tạo vú phù hợp
luôn là vấn đề cần đặt ra trong thực tế
lâm sàng, nhằm tìm được chất liệu đáp
ứng đủ thể tích tái tạo, mô tái tạo có tính
chất gần tương đồng với vú đối bên và
nơi cung cấp mô bị tổn thương tối thiểu
nhất. Vạt da NX ĐMTVDS (vạt da ngang
bụng) chính là vạt da đáp ứng được các
tiêu chí trên. Từ khi Koshima và Seoda

(1989) áp dụng trên lâm sàng, sau đó
Allen (1994) lần đầu tiên sử dụng trong tái
tạo vú, vạt da NX ĐMTVDS được sử
dụng ngày càng phổ biến trong tái tạo vú
[2, 3, 8]..


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016

Mặc dù có nhiều ưu điểm trong tái tạo
vú, nhưng việc áp dụng vạt da NX
ĐMTVDS trên lâm sàng vẫn còn gặp
nhiều khó khăn do những bất thường và
khác nhau về giải phẫu của ĐMTVDS và
các NX, gây trở ngại cho nâng vạt an
toàn. Chính vì vậy, nghiên cứu về hình
thái của ĐMTVDS và các NX của nó
được nhiều tác giả quan tâm [ 6, 9, 10].
Đã có một số công trình nghiên cứu về
vấn đề này, tuy nhiên kết quả chưa thống
nhất. Theo Itoh, Boyd, Tansatit,
El-Mrakby…, ĐMTVDS chia thành 2
ngành lớn chính trong phần lớn các
trường hơp [4, 5, 6, 11]. Trong khi đó,
một số tác giả khác (Nguyễn Trần Quýnh)
lại cho rằng ĐMTVDS không chia thành 2
ngành lớn mà chạy thẳng lên trên theo
dạng 1 thân chính trong phần lớn các
trường hợp. Trong nghiên cứu của chúng
tôi, 52,5% trường hợp ĐMTVDS là dạng

1 thân chính chạy lên phía trên, 47,5%
trường hợp ĐMTVDS chia làm 2 - 3
ngành [1, 9, 10].
Số lượng các NX trên mỗi ĐMTVDS
cũng được một số tác giả thông báo với
số lượng khác nhau, tùy theo cách xác
định NX lớn hay nhỏ theo đường kính của
NX nghiên cứu, số lượng NX của
ĐMTVDS cho mỗi nửa bên bụng từ 0,8 6,8. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ
khảo sát NX có đường kính ≥ 0,5 mm,
trung bình có 4,38 NX/1 ĐMTVDS cấp
máu cho vạt da hình trám từ rốn đến phía
trên xương mu. Itoh, Boyd cũng khảo sát
NX có đường kính ≥ 0,5 mm của
ĐMTVDS, nhưng trong phạm vi cả phía
trên rốn với kết quả trung bình có 6,5 và
6,8 NX/1 ĐMTVDS. Cũng như các tác giả
khác, chúng tôi nhận thấy NX phân bố
thành 2 hàng ở nơi chui qua bao cân
thẳng bụng: hàng trong và hàng ngoài với

số lượng lần lượt là 104 (59,43%) và 71
(40,57%). Khi khảo sát hướng đi của NX,
chúng tôi nhận thấy ở hàng trong, NX
thường có hướng xuyên chéo trong cơ
(79,80%), trong khi ở hàng ngoài, NX
thường có hướng xuyên thẳng (74,65%),
điều này phù hợp với ghi nhận của các
tác giả khác. Đây là đặc điểm cần lưu ý
để lựa chọn NX khi nâng vạt, đối với NX

mà hướng xuyên thẳng, quá trình phẫu
tích bộc lộ NX dễ hơn mà không cần phải
cắt cơ, trong khi đó đối với NX chéo,
hành trình trong cơ dài hơn, khó bộ lộ
hơn và thường phải cắt một số thớ cơ.
Ngoài ra hướng của NX đi vào vạt da
được xem như là chiều thứ 4 của vạt da
NX, tùy theo hướng đi vào của NX mà
phạm vi cấp máu và vùng cấp máu trội có
thể khác nhau. Vì vậy, trên lâm sàng cần
lưu ý đến hướng đi vào vạt da NX để
quyết định phạm vi vạt sử dụng.
Khi khảo sát vị trí xuyên qua cân của
NX so với rốn, chúng tôi nhận thấy phần
lớn các NX (63,43%) tập trung trong vòng
bán kính 10 - 40 mm với tâm là rốn, điều
này cùng phù hợp với ghi nhận của một
số tác giả khác. Nếu mỗi ĐMTVDS chọn
ra 1 NX trội nhất, thì NX trội này cũng tập
trung chủ yếu trong vòng bán kính từ 15 40 mm với tâm là rốn (72,5%). Các NX
trội nhất trong nghiên cứu của chúng tôi
có đường kính trung bình 1 mm (từ 0,8 1,2 mm), chiều dài trung bình 43,78 mm
(25 - 80 mm). Chiều dài từ vị trí xuất phát
của NX trội nhất đến ĐMTVDS ở ngang
mức bờ ngoài cơ thẳng bụng trung bình
10,78 ± 1 cm (9 - 13 cm). Như vậy, trong
trường hợp cuống mạch của vạt là
ĐMTVSD, việc bộc lộ đến ngang mức bờ
ngoài cơ thẳng bụng đủ dài để sử dụng
vạt một cách linh hoạt, nếu sử dụng

cuống mạch là NX đơn thuần (siêu vi
27


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016

phẫu), bên cạnh khó khăn do đường kính
cuống mạch nhỏ thì chiều dài của cuống
mạch khá ngắn cũng là trở ngại đáng kể
để có thể thực hiện các thao tác cũng
như thiết lập vị trí vạt phù hợp.

5. El-Mrakby HH, Milner RH. The vascular
anatomy of the lower anterior abdominal wall:
a microdissection study on the deep inferior
epigastric vessels and the perforator
branches. Plast Reconstr Surg. 2002, 109,
pp.539-543.

KẾT LUẬN

6. Heitmann C, Felmerer G, Durmus C,
Matejic B. Anatomical features of perforator
blood vessels in the deep inferior epigastric
perforator flap. Br J Plast Surg. 2000, 53,
pp.205-208.

Hiểu rõ đặc điểm hình thái của NX có
thể giúp cho phẫu thuật viên nâng vạt NX
ĐMTVDS một cách an toàn. Các NX xếp

thành 2 hàng phía trước cân cơ thẳng
bụng: hàng trong và hàng ngoài. Các NX
có hướng xuyên thẳng thường ở hàng
ngoài và dễ phẫu tích bộc lộ hơn so với
NX có hướng xuyên chéo. NX có kích
thước lớn nhất của mỗi ĐMTVDS thường
cách rốn 15 - 40 mm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Trần Quýnh. Nghiên cứu giải
phẫu vạt cơ thẳng bụng trên người Việt Nam.
Luận án Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà
Nội. 2006, tr.50-77.
2. Allen RJ, Treece P. Deep inferior
epigastric perforator flap for breast reconstruction.
Ann Plast Surg. 1994, 32, pp.32-38.
3. Blondeel PN. One hundred free DIEP
flap breast reconstructions: A personal experience.
Br J Plast Surg. 1999, 52, pp.104-111.
4. Boyd JB, Taylor GI, Corlett RJ. The
vascular territories of the superior epigastric
and deep inferior epigastric systems. Plast
Reconstr Surg. 1984, 73, pp.1-16.

28

7. Itoh Y, Arai K. The deep inferior
epigastric artery free skin flap: Anatomic study
and clinical application. Plast Reconstr Surg.
1993, 91, pp.853-863.
8. Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric

artery skin flaps without rectus abdominis muscle.
Br J Plast Surg. 1989, 42, pp.645-648.
9. Moon HK, Taylor GI 1988). The
vascular anatomy of rectus abdominis
musculocutaneous flaps based on the deep
superior epigastric system. Plast Reconstr
Surg, 82:815-832.
10. Munhoz AM, Ishida LH, Sturtz GP,
Cunha MS, Montag E, Saito FL, Gemperli R,
Ferreira MC. Importance of lateral row
perforator vessels in deep inferior epigastric
perforator flap harvesting. Plast Reconstr
Surg. 2004, 113, pp.517-524.
11. Tansatit T, Chokrungvaranont P,
Sanguansit P, Wanidchaphloi S. Neurovascular
anatomy of the deep inferior epigastric
perforator flap for breast reconstruction. J
Med Assoc Thai. 2006, 89, pp. 1630-1640.