So sánh khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng trên siêu âm cột sống và chiều dài thực tế kim tuohy

cứng ở sản

175


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

phụ, chúng tôi tiến hành đo khoảng cách thực tế
từ da vào đến khoang ngoài màng cứng trên
kim Tuohy. Sau khi hoàn tất việc luồn catheter
vào khoang ngoài màng cứng, chúng tôi đánh
dấu vị trí tiếp xúc với da của kim Tuohy, sau
khi rút kim ra tiến hành đo với thước có chia
khoảng centimet. Kết quả chiều dài thực tế
của kim gây tê ngắn nhất là 3 cm, dài nhất là
4,8 cm và trung bình là 3,85  0,42 cm. Kết quả
này ngắn hơn so với một số nghiên cứu khác
trên thế giới. Theo Carvalho J.C.A, khoảng
cách trên là 4,65  0,72 cm(4), với tác giả Tran
D. khoảng cách thực sự trên kim là 4,65 - 5,75

cm (16). Theo Grau T. khoảng cách trên ngắn
nhất là 4,95  0,81 cm và dài nhất là 5,36  0,85
cm, sau đó Grau T. cũng tiến hành dùng mặt
cắt siêu âm nghiên cứu khoảng cách từ da đến
khoang ngoài màng cứng trên phụ nữ không
mang thai, kết quả cho thấy ngắn nhất là 4,46
 0,73 cm và dài nhất là 4,83  0,73 cm(7). Điều
này chứng tỏ, ở người mang thai khoảng cách

từ da vào đến khoang ngoài màng cứng lớn
hơn so với phụ nữ lúc không mang thai, hay
nói cách khác việc tăng cân và nhiều mô mỡ ở
vùng lưng sẽ làm gia tăng khoảng cách từ da
vào đến khoang ngoài màng cứng.

3.00

3.50

4.00

4.50

5.00

Mối tương quan giữa khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng trên siêu âm và độ
dài thực tế của kim Tuohy

3.00

3.50
4.00
4.50
Khoang cach tu da den khoang NMC tren kim Tuohy
Khoang cach tu da den khoang NMC tren sieu am

5.00

Fitted values

Biểu đồ: Mối tương quan giữa khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng trên siêu âm và độ dài thực tế
của kim Tuohy
của kim tê khi thực hiện trên lâm sàng(16).
Khi so sánh hai khoảng cách: từ da đến
khoang ngoài màng cứng trên siêu âm và
chiều dài thực tế của kim Tuohy, chúng tôi
nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05. Điều này chứng tỏ hai
khoảng cách này là tương đương nhau, mặc
dù xét về giải phẫu học lúc nào khoảng cách
từ da vào đến khoang ngoài màng cứng cũng
lớn hơn từ da đến dây chằng vàng.
Theo nghiên cứu của tác giả Tran D. và cộng
sự: khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng
cứng đo trên mặt phẳng ngang của siêu âm có
mối tương quan chặt với khoảng cách thật sự

176

Trong một nghiên cứu của Arzola C. thực
hiện tại BV Mount Sinai - Canada với 61 sản
phụ, nhận thấy sự khác biệt giữa siêu âm và
độ sâu thực tế chọc kim là 0,01 ± 0,345 cm với
độ tin cậy 95%. Độ sâu xác định bởi siêu âm là
3,43 - 6,91 cm, nhưng thực tế khi chọc kim
Tuohy là 3,5 - 6,5 cm. Sự khác biệt giữa chiều
dài trên kim Tuohy và trên siêu âm là không
có ý nghĩa thống kê (p = 0,881)(1).
Lee Y. nhận thấy không có sự khác biệt giữa

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
khoảng cách trên siêu âm và chiều dài thật sự
của kim Tuohy với p = 0,845(12).

Một số vấn đề khác liên quan đến gây tê
ngoài màng cứng
Bảng 4: Một số vấn đề liên quan gây tê
Tần số

Tỷ lệ %

L4-L5
L3-L4
Số lần thay đổi hướng kim:
0 lần

8
22

27
73

27

90

1 lần

3

10

1 lần
2 lần
Hiệu quả gây tê:

29
1

97
3

Thành công

100

100

Thất bại

0

0

Vị trí chọc kim:

Nghiên cứu Y học

- Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi,
có 29/30 trường hợp gây tê thành công trong lần
chọc kim đầu tiên, chiếm 97%. Có 1 trường hợp
rút kim ra khỏi da và tiến hành chọc lại kim lại
lần 2 (3%). Tất cả các trường hợp gây tê ngoài
màng cứng đều đạt hiệu quả thành công, đáp
ứng nhu cầu giảm đau cho sản phụ trong quá
trình chuyển dạ.

Tai biến gây tê
Bảng 5: Tai biến gây tê

Số lần chọc kim:

- Vị trí chọc kim Tuohy: Trong nghiên cứu
của chúng tôi, đa số trường hợp chọc kim
Tuohy ở vị trí đốt sống thắt lưng L3-L4, chiếm
73 %. Trong nghiên cứu của tác giả Balki M. tất
cả 46 sản phụ được gây tê ngoài màng cứng tại
khe đốt sống L3-L4(2) và Grau T cũng đã thực
hiện chọc kim vị trí L3-L4 trên 53 sản phụ(8).
- Số lần thay đổi hướng kim: Trong nghiên
cứu của chúng tôi, việc gây tê lần đầu chính xác
mà không thay đổi hướng kim là 27 trường hợp
(chiếm 90%), trong khi có 3 trường hợp phải đổi
hướng kim một lần (chiếm 10%). Kết quả này là
khá cao và giống với các tác giả khác: Theo
Arzola C. khi có siêu âm hỗ trợ thì tỉ lệ xác định

chính xác điểm chọc kim là 91,8%, không phải
chọc lại lần hai là 73,8%(1). Grau T. ở nhóm
không có siêu âm hướng dẫn, tỉ lệ thành công
trong lần đầu tiên là 86%, trong khi ở sản phụ
được siêu âm hổ trợ, tỉ lệ thành công tăng lên
94%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p <
0,001)(9). Balki M. tỉ lệ không thay đổi hướng kim
là 76,1% khi sử dụng siêu âm hướng dẫn(2).
Karmalar M.K, xác định đúng khoang ngoài
màng cứng trong 1 lần chọc kim là 93,3%(11) và
Lee Y. nhận thấy thành công trong lần đầu là
76,1% và không thay đổi hướng kim là 67,4%(12).

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

Tai biến
Không có
Tụt HA
Thủng màng cứng

Tần số
29
1
0

Tỷ lệ %
97
3
0

Trong kết quả nghiên cứu, có 29 trường
hợp không xảy ra tai biến nào sau gây tê,
chiếm 97%, có 1 trường hợp tụt huyết áp, sau
khi được điều trị bằng thuốc co mạch huyết
áp trở lại ổn định (3%). Đặc biệt, không có
trường hợp nào xảy ra tai biến thủng màng
cứng. Điều này thật sự có ý nghĩa khi tiến
hành siêu âm xác định vị trí gây tê cũng như
tiên đoán khoảng cách từ da vào đến khoang
ngoài màng cứng, giúp cho người thực hiện
thủ thuật an tâm và tránh được nguy cơ thủng
màng cứng. Tác giả Karmalar M.K nhận thấy
không có tai biến thủng màng cứng hay các biến
chứng khác liên quan trực tiếp đến việc gây tê
khi có siêu âm hổ trợ gây tê ngoài màng cứng(11).

KẾT LUẬN
Việc đánh giá bằng siêu âm cột sống lưng
theo mặt cắt ngang sẽ cung cấp thông tin đáng
tin cậy giúp cho việc tiến hành gây tê ngoài
màng cứng ở sản phụ được thành công và tạo
cảm giác an toàn, thoải mái cho sản phụ khi
giảm đau trong chuyển dạ. Siêu âm giúp xác
định chính xác vị trí chọc kim, hướng xuyên kim
và ước lượng khoảng cách từ da đến khoang
ngoài màng cứng, từ đó có thể ước lượng
khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng
cứng khi thực hiện chọc kim Tuohy, từ đó góp
phần tránh tai biến đâm thủng màng cứng.
Ngày nay, gây tê vùng được xem là tiêu chuẩn

vàng trong thực hành vô cảm trong sản khoa,

177


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

đặc biệt khi có sự hổ trợ của siêu âm, càng làm
tăng hiệu quả gây tê và giảm đau. Đây là một
xu hướng mới, một sự đột phá trong thực hành
Gây mê hồi sức và có thể áp dụng vào trong
giảng dạy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.
5.

6.
7.

178

Arzola C, Davies S, Rofaeel A et al (2007). Ultrasound using the
transverse approach to the lumbar spine provides reliable
landmarks for labor epidurals. Anesth Analg, 104: 1188-1192.
Balki M, Lee Y, Halpern S, Carvalho J.C.A (2009). Ultrasound
imaging of the lumbar spine in the transverse plane: the
correlation between estimated and actual depth to the epidural
space in obese parturients. Anesth Analg, 108 (6):1876-1881.
Bhattacharya S, Campbell D.M et al (2007). Effect of Body Mass
Index on pregnancy outcomes in nulliparous women delivering
singleton babies. BMC Public Health, 7: 168-175.
Carvalho J.C.A (2008). Ultrasound - facilitated epidurals and
spinals in obstetrics. Anesthesiology Clin, 26: 145-158.
Costello J.F, Balki M (2008). Cesarean delivery under ultrasound
- guided spinal anesthesia in a parturient with poliomyelitis and
Harrington instrumentation. Canadian Journal of Anesthesia, 55:
606-611.
Currie JM (1984). Measurement of the depth to the extradural
space using ultrasound. Br J Anaesth, 56 (4): 345-347.
Grau T, Leipold R.W, Horter J et al (2001). The lumbar epidural

8.

9.

10.
11.

12.

13.

14.
15.
16.

space in pregnancy: visualization by ultrasonography. Br J
Anaesth, 86: 798-804.
Grau T, Leipold R.W, Conradi R et al (2002). Efficacy of
ultrasound imaging in obstetric epidural anesthesia. J Clin
Anesth, 14: 169-175.
Grau T, Bartusseck E et al (2003). Ultrasound imaging improves
learning curves in obsteric epidural anesthesia: a preliminary
study. Can J Anaesth, 50: 1047-1450.
Hopkins P.M (2007). Ultrasound guidaince as a gold standard in
regional anesthesia. Br J Anesth, 98 (3): 299-301.
Karmakar M.K et al (2009). Real-time ultrasound guided
paramedian epidural access of a novel in-plane technique. Br J
Anesth, 102 (6): 845-854.
Lee Y, Balki M. et al (2008). Spine ultrasound for facilitating labor
epidurals in obese parturients. Canadian Journal of Anesthesia, 55:
475-476.
Lee Y, Tanaka M, Carvalho J.C.A (2008). Sonoanatomy of the
lumbar spine in patients with previous unintentional dural
punctures during labor epidurals. Reg Anesth Pain Med, 33 (3):
266-270.
McCartney C.J.L (2007). Ultrasound guidance fo regional
anaesthesia. BJA, 99 (1): 139-147.
Prasad G.A, Tumber P.S, Lupu C.M (2008). Ultrasound guided
spinal anesthesia. Can J Anaesth, 55: 716-717.
Tran D, Kamani A.A et al (2009). Preinsertion paramedian

ultrasound guidance for epidural anesthesia. Anesth Analg, 109
(2): 661-667.

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức