Chỉ định, kỹ thuật và kết quả cắt mở màng tim qua nội soi lồng ngực

:

Bảng 9: Điều trò nội khoa

Bảng 2: Bệnh gốc
Bệnh gốc
Ung thư vú
U ác TT hay phổi
TS

Số TH
15
3
18

Lâm sàng
Bảng 3: Lâm sàng
Triệu chứng
Khó thở nặng
Khó thở rất nặng
Nhòp tim >120
Rất mệt
Tím tái
Tay chân lạnh
Không tónh táo
Choáng, trụy tim-mạch

Số TH
10
8
16

18
16
15
9
6

Bảng 4: Triệu chứng thực thể
Dấu chứng
Tam chứng Beck
Pulcus paradoxus

Số TH
18
15

Bảng 5: Áp huyết tónh mạch trung tâm:
CVP/ cm H2O
20 – 30
> 30

Số trường hợp
15
3

Cận lâm sàng:

Thời gian TB
6 tháng
8 tháng
3 tháng

- Bệnh khởi:
Bảng 7: Thời gian tràn dòch cho đến ép tim
Thời gian
< 30 ngày
> 30 ngày

Số TH
12
6

Số lần hút dòch TB
7
11

Dòch màng tim:
Bảng 8: Lượng dòch màng tim
Lượng dòch
< 500 ml
> 500 ml 11

Số TH
7

Bảng 9: Tính chất dòch
Tính chất
Dòch máu
Dòch mủ loảng
Dòch trắng dục

Sô TH
12 (có vi trùng:1)
5 (có vi trùng :2)
1 (dưỡng chấp)

Kết quả phẫu thuật:
Bảng 10: Kết quả sớm

Bảng 6: Bất thường về xét nghiệm
Xét nghiệm
Hct < 30%
Bạch cầu > 10.000
Urê máu > 0.50
Đường máu > 1.4

Số trường hợp
6/18
13/18
5/18
3/18

• Hình ảnh:
Bảng 7: Bất thường về hình ảnh và điện đồ
Hình ảnh
Bóng tim lớn
Tràn dòch màng phổi
Siêu âm tim có tràn dòch rõ
QRS thấp và ST-T bất thường

Số trường hợp

18 (9 TH có hơi)
12 (7 TH cả 2 bên)
18
18

Đã điều trò:
Bảng 8: Điều trò ngoại khoa trước khi nhập viện

392

Sô TH
13
3
18

Kết quả sớm:

• Xét nghiệm:

Phương thức điều trò
PT Patey
Mổ TS U TT
Cắt bỏ u phối

Phương pháp
Hóa trò
Hoá tri + xạ trò
Nội khoa/ tràn dòch
(máu, dòch, trợ tim,
lợi tiểu

Sô TH
15
2
1

Thời gian TB
3 năm
6 tháng
14 tháng

Kết quả
Rất tốt
Tốt
Không hiệu quả
TS

Số TH
12
4
2
18

2 trường hợp không hiệu quả là do khối u di
căn chèn ép tim phải + tràn dòch màng tim, sau
khi cắt mở màng tim, mặc dù đã hết dòch nhưng
tim vẫn bò chèn ép. Cả 2 trường hợp đều bò tử vong
sớm ở hậu phẫu.
- Kết quả lâu dài:

Những trường hợp rất tốt là các trường hợp tràn
dòch màng tim ép tim là chính, không bò bướu di căn
chèn ép và không bò bội nhiễm do rút dòch nhiều lần.
Trong 16 trường hợp theo dõi, hiện còn sống 7
trường hợp mà 6 nằm trong nhóm ung thư vú và 1 là
u ác tuyến hung. Tất cả đều đã hóa trò và tiếp tục điều

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
trò duy trì. Thời gian theo dõi dài nhất là 35 tháng và
ngắn nhất là 3 tháng, trung bình là 14 tháng. Trong
số 9 trường hợp tử vong, có 2 trường hợp tim bò chèn
ép tái phát là do u lớn di căn, 7 trường hợp kia tử
vong do suy kiệt vì di căn xa.

BÀN LUẬN
Tràn dòch màng tim là bệnh thường gặp trong
nội-ngoại khoa. Nhiều trường hợp tràn dòch tự hết sau
khi điều trò nội khoa từ những bệnh như nhiễm trùng
phổi, nhiễm siêu vi, lao, từ suy thận, suy gan, từ bệnh
hệ thống. Một số khác từ chấn thương tim gây tràn
máu, từ nhiễm trùng gây viêm mủ, từ ung thư di căn
thì thường phải can thiệp ngoại khoa. Tràn dòch gây
chèn ép tim, là trường hợp phải can thiệp cấp cứu.
Tràn dòch màng tim chèn ép tim trong ung thư
thường hiếm. Trừ trường hợp tràn dòch màng tim do
ung thư tim ra, tràn dòch màng tim do ung thư di căn
hay do khối u màng tim chiếm khoảng 10% các tràn

dòch màng tim trong đó 85% bướu di căn ở màng
tim(1). Hầu hết những trường hợp trên là do ung thư ở
vú hay ở phổi, phần còn lại là do ung thư bạch huyết,
melanoma và lymphoma lan đến. Riêng về ung thư
màng tim thì hiếm nhưng người ta đã báo cáo những
trường hợp bò sarcom, teratom ác và mesothelioma.
Đònh bệnh, ngoài các triệu chứng lâm sàng, X
quang lồng ngực, ECG và siêu âm sẽ xác đònh có tràn
dòch màng tim. Tràn dòch chèn ép tim sẽ biểu hiện rõ
trên lâm sàng như mệt nặng do trụy tim mạch,
choáng, khó thở nặng nề còn khám thấy tam chứng
Beck và pulcus paradoxus (mạch đảo ?).
Tràn dòch màng tim-ép tim cần được điều trò cấp
cứu mà hành động đầu tiên là chọc hút bớt dòch
trong xoang màng tim. Chọc hút là cần thiết, vừa để
điều trò cấp cứu tạm, vừa để đònh bệnh. Lưu ý là chọc
hút có thể gây tai biến do chọc vào tim từ 7 đến 20%
cho nên phải thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm
và kiểm tra của ECG(2,3) (H.4). Vì tràn dòch do ung thư
thường tái phát cho nên phải chọc hút nhiều lần do
đó, nguy cơ biến chứng rất cao nên, trước đây, người
ta thường mổ để mở rộng màng tim mà chúng tôi đã
thực hiện từ nhiều năm trước(4), (H.5). Dầu mở nhỏ

Nghiên cứu Y học

và có thể chỉ gây tê nhưng nguy cơ phẫu thuật khá
cao cho nên sau 1997, chúng tôi đã mở màng trong
những trường hợp này qua nội soi lồng ngực và rõ
ràng đã thâu lượm được kết quả tốt. Ngoài giải áp

chèn ép tim hầu như vónh viễn, nội soi còn giúp nhìn
đại thể lống ngực từ bên trong gồm màng phổi, phổi,
màng tim và tim. Ngoài ra, nếu cần thì có thể sinh
thiết để đònh bệnh. Kỹ thuật này được các tác giả
châu Aâu công bố từ năm 1993(5).
Để ngừa tái phát, có tác giả(6) đề nghò cho hóa
chất điều trò ung thư hay tetracycline và xoang màng
phổi và màng tim, nhưng lưu ý là nếu người bệnh
sống lâu có thể bò viêm xơ màng tim-ép tim
(constrictive pericarditis).
Kết quả cho thấy mở rộng màng tim để giải áp
tim qua nội soi lồng ngực rất hiệu quả với tỉ lệ tái
phát rất hiếm trừ trường hợp do bướu chèn ép.
Chúng tôi cũng chưa gặp trường tràn dòch màng tim
tái phát có vách ngăn. Riêng về hội chứng sau mở
màng tim, chúng tôi có gặp 3 trường hợp (3/18) sau
mổ 2 tuần. Người bệnh trở lại nhập viện với hội
chứng khó thở, đau tức ngực, khó chòu như lồng ngực
bò ép, ho khan, sốt cao và mệt lả. Chụp hình ngực
thấy cò tràn dòch màng phổi lượng ít, bóng tim không
lớn. Tất cả đều khỏi sau 5 ngày điều trò bằng thuốc
chống viêm và kháng sinh.

TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN
Tràn dòch màng tim-ép tim do ung thư di căn,
tuy hiếm nhưng có thể gặp ở khoa cấp cứu lồng
ngực- tim mạch. Trong thời gian 3 năm (1997-2000),
chúng tôi đã gặp 18 trường hợp mà đa số là do ung
thư vú đã mổ, tái phát, di căn.
Đònh bệnh không khó nhờ bệnh cảnh lâm sàng

rõ.
Điều trò gồm chọc hút, giải áp tim tạm và chuẩn
bò mở màng tim qua nội soi lồng ngực cấp cứu.
Kết quả điều trò khá tốt, đặc biệt không gây ra
biến chứng nặng.
Tất cả bệnh nhân được theo dõi và chưa thấy
trường hợp nào tái phát gây ép tim do tràn dòch.

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

393


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Như vậy, cắt mở màng tim qua nội soi lồng ngực
là phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn, bình yên có
thể ứng dụng để điều tri có hiệu quả trong tràn dòch
màng-ép tim.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1- Douglas Jr JM: The Pericardium. Surgery of the chest.
Sabiston & Spencer, 6th Edit, 1995. P 13652- Kirkland ll et al: Pericardiocentesis. Crit care Clin 8:699,
1992.

394

3- Susini C et al: Percutaneous pericardiocentesis versus

subxiphoid pericardiotomy in cardiac tamponade due
to postoperative pericardial effusion. J cardiothoracic
vas anesth, 7:178, 1993.
4- Văn Tần và CS: Đườøng mổ giữa cho viêm mủ màng timép tim. SHKHKT BV Bình Dân, số 2+3, 1983. Tr 81.
5- Inderbitz R et al: Pericardial biopsy and fenestration.
Eur Heart J, 74:135-137,1993.
6- Robinson NA et al: Intrapleural doxycycline control of
malignant pleural effusions. Ann Thorac Surg,
55:1115, 1993.

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004