Bài giảng Hội chứng thực bào máu

H I CH NG TH C BÀO MÁU

Bs Shakila Khan
Trung tâm trẻ em bệnh viện Mayo


Mục tiêu

Cung cấp kiến th c về diễn biến c a bệnh
Hiểu được tiêu chuẩn chẩn đoán HLH
Hiểu được điều trị và quản lý bệnh HLH



S rối loạn ở m c đ mô bào

S gia tăng c a các tế bào đơn nhân hệ
thống th c bào

Các rối loạn sinh học
Các rối loạn tế bào gai ( Langerhans cell
histiocytosis )
Các rối loạn đại th c bào

Các rối loạn ác tính


Hội chứng thực bào máu
(HLH)
S rối loạn đại th c bào
Spectrum of inherited and acquired conditions

with disturbed immune regulation

Đặc trưng bởi dấu hiệu và triệu ch ng viêm
nhiễm nặng

H i ch ng th c bào máu tiên phát (Primary
HLH)

H i ch ng th c bào máu th phát
(secondary HLH )


Hội chứng thực bào máu
(HLH)
Là nhóm nhiều rối loạn
Biểu hiện lâm sàng đặc trưng
Nhanh chóng đánh giá và phát hiện ra các triệu
ch ng và dấu hiệu lấm sàng chính

Chẩn đoán sớm có vai trò quyết định trong thành

công c a điều trị đặc biệt ở nh ng bệnh nhân nặng..

 Tỷ lệ mắc ước tính tại Thụy Điển là 1.2 ca/ 1,000,000
Tỷ lệ mắc ước tính ở Mỹ khoảng 1/ 150,000


S thay đổi trong HLH

Tiên phát

Có yếu tố gia đình hoặc nguyên nhân di
truyền

Th phát
 Bệnh t miễn liên quan đến HLH (H i
ch ng hoạt hóa đại th c bào: MAS)
Nhiễm trùng: EBV , CMV…
Ung thư: Lymphomas, leukemias
UCMD: Sau hóa trị liệu hoặc ghép


HLH tiên phát

Gia đình BN có tiền sử bệnh di truyền hoặc
bệnh di truyền lặn NST thường.

Hầu hết ở trẻ bú mẹ và trẻ nhỏ
Có thể liên quan đến bệnh nhiễm trùng

nhưng thường yếu tố khởi phát không rõ ràng

Có nguy cơ tái phát rõ ràng
Có khả năng sống sót không cần ghép t y
Survival unlikely without HCT


HLH th phát

Thường xảy ra ở trẻ lớn và người lớn
Không có yếu tố gia đình hoặc gen

M c đ nặng và hậu quả có tính biến đ ng
hơn

Khó xác định được nguy cơ tái phát
Phân loại bệnh nhân vào nhóm tiên phát và
th phát

Không nên trì hoãn điều trị


HLH liên quan đ t biến gen
Các gen đã được xác định liên quan đến HLH tiên phát nằm
trên NST 6, 9,10 và 17

Tất cả các đột biến ảnh hưởng đến độc tính tế bào hạt nhỏ,
can thiệp vào chức năng tế bào NK (Natural killer) và
lympho độc tế bào

PRF1; UNC 13D,STX 11 và STX BP2 mã hóa protein
chính xác về sự gây độc tê bào lympho

Các hội chứng gene khác có liên quan đến HLH là hội
chứng Griscelli type 2(GS2), Chediak- Higashi (CHS) và
rối loạn thâm nhiễm Lympho liên quan đến X type 1 và 2
(XLP1, XLP2)


Freeman HR, Ramanan V. Arch Dis Child (2010)

Jordan et al. Blood 2011


Sự phân phối của đột biến gen trong HLH , theo dân tộc, ở những bệnh
nhân được xác định có đột biến gen tại BẮc Mỹ

Jordan et al. Blood 2011


Cơ chế bệnh sinh c a HLH

 Chưa rõ ràng
Primary HLH maybe due to involvement of
defective termination of the immune response
which results in persistent activation of
macrophages and cytotoxic T cells or failure to
remove antigen which results in ongoing
stimulation of the immune effector cells

Secondary HLH mechanism is also not clear.
There is increasing evidence of changes or
polymorphisms in the familial HLH genes


HLH pathogenesis
Loại 1

Loại 2

Loại 3

Suy giảm miễn dịch

Phản ng miễn dich
quá m c

Miến dich bất thường

Giảm hoặc mất hoạt
đ ng c a tế bào NK

Sốt

Giảm tế bào máu

Thiếu hụt di truyền c a
tế bào gây đ c

Lách to/ Gan to

Giảm fibrinogen hoặc
tăng triglycerides

TS gia đình

Ferritin

Hemophagocytosis

>3000ng/ml

Prior episodes of HLH
or giảm tế bào máu
CRNN

CD25 tăng

Viêm gan

Markers of impaired
cytotoxicity, decreased
expression of perforin,
SAP, or mobilization of
CD107 B

CD163 tăng

CNS involvement

Jordan et al. Blood 2011


Đặc điểm lâm sàng của HLH

Phụ thuộc vào sự gia tăng hoạt động của T CD8+
và đại thực bào

Độc tính và sự xâm nhập của các tế bào này vào
các cơ quan khác nhau

Gia tăng các cytokins, các cytokins tiền viêm là

nguyên nhân rối loạn chức nặng các cơ quan.


Lâm sàng

Sốt – 91 %
Gan to- 90%
Lách to- 84%
Triệu ch ng thần kinh - 47%
Ban - 43 %
Hạch to -42%
Thiếu máu và tiểu cầu giảm- 80%


Tiêu chuẩn chẩn đoán HLH 2004
1.HLH Chẩn đoán sinh học phân tử
2. 5/8 tiêu chuẩn sau
Lách to
Giảm các dòng tế bào máu –ít nhất 2 dòng ngoại
biên
Tăng Triglycerid hoặc giảm Fibrinogen
Có hiện tượng th c bào máu trong t y xương,
lách or hạch
Hoạt tính c a NK thấp hoac không có
Ferritin > 500 ug/L
CD25( sIL2r) >2400 U/ml



Khó khăn trong chẩn đoán

Cân nhắc NTH hoặc đáp ng viêm hệ thống
(SIRS)

Suy đa ph tạng (MODS) giống nhiễm trùng
huyết

Năm 2004 bổ sung tiêu chuẩn về ferritin,
hoạt tính tế bào NK, CD25 đã h trợ trong
chẩn đoán


Ferritin

Có ích trong chẩn đoán sàng lọc
Tăng cấp trong bệnh nhân MOD, và SIRS
Đ nhạy 90 %, đ đặc hiệu 96% trong chẩn
đoán HLH

Với nh ng bệnh nhân bệnh nặng phù hợp với
cả NTH và HLH, ferritin huyết thanh có thể
giúp phân biệt


Freeman HR, Ramanan V. Arch Dis Child (2010)


Tiêu chuẩn chẩn đoán

Hiện tượng thực bào máu là đặc điểm đặc trưng

nhưng không phải là nhạy hoặc đặc hiệu trong
HLH

Giảm chức năng của NK rất ý nghĩa trong chẩn
đoán. Việc chẩn đoán có thể muộn vì xét nghiệm
chỉ làm được ở một số trung tâm chuyên ngành.

Định lượng sIL2r phản ánh mức độ hoạt hóa tế
bào T và rất hữu ích trong chẩn đoán-theo dõi, vì
nồng độ sIL2r cao không phát hiện ra ở bệnh lý
nào khác. Được thực hiện ở trung tâm chuyên
ngành.