Chấn thương thực quản và các yếu tố tiên lượng nặng

CHẤN THƯƠNG THỰC QUẢN VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯNG NẶNG
Nguyễn Công Minh*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Thủng-vỡ thực quản là 1 thương tổn nặng nhất trong các thương tổn của đường tiêu hóa.
Ngoài biến chứng nhiễm trùng nhiễm độc do viêm tấy trung thất, còn có các yếu tố khác như thủng vào
các mạch máu lớn, gây tử vong. Mặc dù điều trò và hồi sức tích cực, nhưng vẫn còn các yếu tố tiên lượng
nặng, tử vong cao. Mục đích của công trình này là phân tích những yếu tố tiên lượng nặng ấy.
Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Trong 7 năm (1998-2004) chúng tôi có 39 trường hợp thủng
vỡ thực quản do chấn thương. tuổi trung bình là 44 (giới hạn từ 16-67). Nguyên nhân hóc xương chiếm ưu
thế, 54%, nhưng vỡ thực quản do chấn thương ngực kín làm trầm trọng thương tổn và tử vong cao nhất.
Tử vong do tổn thương thực quản ngực nhiều hơn thực quản cổ, 35% so với 18%. Bệnh cơ đòa và bệnh
nhân trên 55 tuổi có nhiều nguy cơ và tử vong cao. Thời gian “vàng”từ khi thủng thực quản cho đến khi
được can thiệp rất quan trọng. 26 bệnh nhân ra viện tốt, không để lại di chứng nào đáng kể. Mặc dù có
nhiều tiến bộ trong chẩn đoán-điều trò cũng như các phương thức điều trò hỗ trợ, 11 bệnh nhân chết do
nhiễm trùng nhiễm độc gây suy đa phủ tạng, tử suất là 28%.
Kết luận: Bên cạnh phương thức xử lý đúng đắn, vai trò của kháng sinh thích hợp và những tiến bộ
của hồi sức là điều không thể chối cãi được. Qua nghiên cứu này, chúng tôi rút ra được các yếu tố tiên
lượng nặng như sau: 1) Tổn thương thực quản đoạn ngực trầm trọng hơn ở cổ. 2). Biến chứng xuất huyết
do loét thủng vào các mạch máu lớn thường là những trường hợp nguy kòch. 3). Thời gian can thiệp muộn
sau khi thủng làm trầm trọng thương tổn, tử vong cao. 4). Người nhiều tuổi và bệnh cơ đòa kết hợp thường
có nguy cơ nặng và tử vong cao, trong cùng điều kiện.

SUMMARY
ESOPHAGUS INJURY, THE SEVERE PREDICTORS
Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 58 – 65

Objective: Perforation of the esophagus is one of the most serious of all perforation of the digestive
tract. Besides toxic mediastinitis complication, there are also the other factors as well as severe
hemorrhage due to vascular erosion. Although well-controlled resuscitation and well management, there
are also the important predictors, that results to high death. The purpose of this research is to analyse

these predictors.
Methods and results: During 7 years, between 1/1998 to 12/2004, we are 39 perforation of the
esophagus: mean age 44 (range 16-67). chicken bone caught in the esophagus was predominant, 54%,
but esophageal perforation from the blunt trauma were the highest motality. The motality of thoracic
perforation was higher than cervical perforation, 35% and 18%. The aged patients over 55 were high risk
and high motality. The gold time (when the esophagus was perforated to the time of management) is very
important. Twenty six patients evolved well and were discharged without major sequelae. Despite
advances in diagnostic methods and supportive therapy, eleven patients were died of multiorgan failure
related to septic shock. Mortality rate was 28%.
* Phân môn Ngoại Lồng ngực, Bộ môn Ngoại ĐH Y Dược TP HCM

58


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Conclusion: Besides a well management, a mutual role of the effect antibiotics and the progessed
resussitations in the esophageal perforation were difined. From this research, we have the severe
following predictors: 1). Esophageal thoracic perforation was severe than cervical one. 2). Hemorrhage
due to complicated vascular erosions were often died. 3). Late management after perforation were grave
and high mortality. 4). The old aged patients and the associated intrinsic diseases were the high risks and
eleveted the mortality rate on the same condition, in our service.

PHẦN MỞ ĐẦU

vùng cổ.

Thủng vỡ thực quản là tổn thương nặng nề với

biến chứng và tử vong cao nhất. Trong các công trình
gần đây, tử vong 13%, nếu được can thiệp trước 24
giờ, và tử vong 55% nếu can thiệp trễ, sau thời gian
đó(5). Qua đây chúng tôi muốn trình bày đặc điểm của
thủng vỡ thực quản thường gặp trong hoàn cảnh
hiện nay của chúng ta. Chìa khóa của sự thành công
trong điều trò tổn thương này là phải hiểu được sinh
lý bệnh, kiến thức hồi sức hiện nay hầu phát hiện và
can thiệp thật sớm(1,6).

- Các trường hợp đến sớm, không kể các BN vết
thương phải mổ thám sát đều được xác đònh qua nội soi
thực quản, nhất là các BN hóc xương và chấn thương
ngực kín. Các trường hợp đến muộn, đều cần đến
CTScan, như các trường hợp áp xe cạnh cổ và viêm
trung mủ thất trước mổ. 1 BN say rượu, nhai ly vụn ra
vàø nuốt, chúng tôi xếp vào nguyên nhân hóc xương.

Dù được can thiệp tích cực và đã mang lại hiệu
quả quả cụ thể, như trong các công trình trước đây
của chúng tôi(1,2) tuy nhiên vẫn còn nhiều yếu tố tiên
lượng nặng, tử vong cao. Mục tiêu của công trình này
là đúc kết những yếu tố tiên lượng nặng ấy, tại bệnh
viện (BV) Chợ Rẫy trong những thời điểm gần đây.

Vi trùng (VT) học và kết quả kháng
sinh đồ (thực hiện 31 BN)

TƯ LIỆU BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP
-Trong 7 năm (từ tháng 1/1998 đến tháng

12/2004) chúng tôi có 39 trường hợp thủng - vỡ thực
quản, phải tiến hành mổ cấp cứu tại BV Chợ Rẫy.
-Tử vong 11, chiếm tỷ lệ 28% các trường hợp.
- Đặc điểm chung của đại đa số những bệnh
nhân (BN) này là nằm lâu nhiễm trùng nhiễm độc
dần dần dẫn đến suy kiệt, suy đa phủ tạng và tử vong.
Trong chẩn đoán
- Ngoài các trường hợp vết thương, các BN đến
muộn nhập viện trong tình trạng sốt, đau ngực, sưng
to vùng cổ, khó nuốt (với nhòp thở nhanh).
Nhòp tim nhanh, tuột huyết áp, triệu chứng (TC)
cứng hàm và cứng cổ... là những trường hợp nặng, tử
vong cao.
- Hình ảnh bất thường về khí-dòch trên phim X
quang cổ, nếu có bệnh sử hóc xương và phù nề, đau ở

- Chúng tôi chọn thời gian từ lúc bò chấn thương
thực quản đến khi được can thiệp mổ là “thời gian
vàng”.

- Qua kết quả cấy lẫn soi tươi từ các mẩu lấy từ ổ
nhiễm trùng ở cổ, từ dòch mủ của trung thất và dòch
mủ màng phổi cho thấy đây là tình trạng nhiễm bởi
nhiều loại vi khuẩn kết hợp VT hiếu và kỵ khí. Vi
khuẩn được phân lập nhiều nhất là liên cầu khuẩn
tán huyết nhóm A (Streptococci hiếu khí),
Escherichia coli, Proteus và Bacteroides.
- Kháng sinh đồ (KSĐ) thường đa kháng. Kháng
sinh (KS) được sử dụng theo KSĐ. Thông thường
nhất là kết hợp các loại KS quang phỗ rộng như

Ceftazidim, Dalacine, Tazolin. Ngoài ra cũng dùng
cephotaxim, Flagyl và Vancomycine.
Trong điều trò
Tất cả đều được tiến hành mổ cấp cứu, ngay khi
chẩn đoán được thủng thực quản bao gồm: hút ống
thông mũi-dạ dày liên tục.
• Với VT thủng thực quản cổ: mở đường cổ (T),
trước cơ ức-đòn-chủm.
• Với tổn thương thực quản ngực: mở ngực
đường (P) sau-bên. Với tổn thương phát hiện trễ,
khâu thực quản, kết hợp với khâu tăng cường bằng tổ

59


chức cơ có cuống hoặc màng phổi thành.

Nguyên nhân

Tất cả đều được mở thông dạ dày hoặc mở thông
hổng tràng nuôi ăn.
- Kháng sinh đều được sử dụng sớm, ngay khi
phát hiện thủng-vỡ thực quản.

• Về nguyên nhân, hóc xương chiến tỷ lệ cao
nhất, chủ yếu là hóc xương vòt-gà, 54%(21/39). Kế
đến là vết thương thủng thực quản, 23%(9/39). Và
chấn thương vỡ thực quản chỉ có 15% (6/39).

- Tưới rửa liên tục ổ áp xe trung thất, nơi mà

không có khâu nối thực quản bằng 2 ống Argyll cỡ to
(30-36 Fr) với dung dòch betadine pha loảng 1%, ngay
sau thoát lưu và lấy sạch mô hoại tử.

• Phân tích 21 trường hợp hóc xương cho thấy
đa số là người cao tuổi: 12 BN (chiếm tỷ lệ 57%) trên
55 tuổi, là những BN nghèo ở vùng quê-tỉnh lẻ. Đặc
biệt 1 BN trẻ 22 tuổi, uống rượu say nhai ly thủy tinh.

KẾT QUẢ

Bảng 2: Nguyên nhân tổn thương thực quản

Tuổi
Từ 16-67 tuổi. Trẻ nhất là 16 tuổi, chiếm cao
nhất là 67 tuổi. Trong đó có 2 BN cao tuổi nhất (66
và 67 tuổi): cả 2 đều bò hóc xương vòt. Trung bình
là 44 tuổi.
Bảng 1: tuổi
Tuổi

Số bn

Tử vong

Tử %

15 - 25

9

1/ 9

11%

26 - 35

5

1

20%

36 - 45

6

2

33%

46 – 55

7

2

28%

56 – 65

7

3

43%

66 - 75

5

2

40%

TỔNG CỘNG

39

11

29,7%

15-55 tuổi, tử vong 22% (6/27). Trên 55 tuổi, tử
vong 42% (5/12).
• Nếu so sánh tuổi tác, thì tử vong trong nhóm
tuổi dưới 55, sự khác biệt không có ý nghóa (P>
0,05).
• Nhưng nếu so sánh nhóm tuổi < 55 và nhóm
tuổi > 55, thì tử suất tăng cao có ý nghóa. Với phép

kiểm chính xác Fisher, P< 0,005.
Giới
• Nam: 29; Nữ: 10. Tỷ lệ: Nam gần gấp 3 Nữ.
• Tử vong nam: 8, tỷ lệ 28% trên tổng số Nam
(8/29). Tử vong nữ: 3, tỷ lệ 30% trên tổng số Nữ
(3/10).
P> 0,05. Tử vong trên giới tính: sự khác biệt
không có ý nghóa thống kê

60

Nguyên nhân

BN

Tử vong

% chết

CT kín vỡ thực quản

6

3

50%

Hóc xương

21

7

33%

VT thủng thực quản

9

1

11%

Vỡ thực quản do nong

2

0

0%

K thực quản vỡ

1

0

0%

TỔNG SỐ

39

11

28%

• Vỡ thực quản do chấn thương kín có tử vong
cao nhất (50%), kế đến là các trường hợp hóc
xương (33%) và sau cùng là vết thương thủng thực
quản (11%). Tử vong do chấn thương kín so với các
nguyên nhân khác thì sự khác biệt rất có ý nghóa,
P< 0,001.
Nhưng nế so sánh tử vong giữa các nguyên nhân
còn lại thì sự khác biệt không có ý nghóa thống kê,
P> 0,005.
• Trong số 7 BN tử vong do hóc xương thì có 4
BN chết trong 2 tuần lễ đầu tiên do biến chứng dò vỡ
vào ĐM chủ ngực. 4 trong số 7 trường hợp còn lại,
chết vì đến viện quá muộn, nhiễm trùng nhiễm độc,
suy đa phủ tạng.
Khảo sát bệnh cơ đòa có sẵn
• Khảo sát trên 12 BN sống và nằm viện lâu > 1
tháng cho thấy:
Do biến chứng mủ màng phổi 2 bên (4 BN); Dò
thực quản-màng phổi (3 BN). Trong đó có: 5 BN tiểu
đường và 1 BN lao phổi.
• Trên 28 BN còn sống
-1 BN tiểu đường; không có BN nào lao phổi hoặc

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

xơ gan. Tất cả BN còn lại đều trong thể trạng tốt
trước khi khởi bệnh.
-1 BN có tiểu đường / 28 BN còn sống, chiếm tỷ
lệ 3,5%. Trong khi 5 BN tiểu đường / 11 tử vong,
chiếm tỷ lệ 45%. Sự khác biệt có ý nghóa thống kê,
P< 0,001.
• Khảo sát 11 trường hợp tử vong cho thấy:
5 BN tiểu đường; 2 BN xơ gan; 2 BN có bệnh
thiếu máu cơ tim và 2 BN lao phổi;
4/11 không có tiền căn hoặc bệnh lý sẵn có, tử
vong, chiếm tỷ lệ 36%
Như vậy 7/11 BN có bệnh lý có sẵn tử vong,
chiếm tỷ lệ 64%. P< 0,005
Như vậy bệnh lý có sẵn làm tăng tỷ lệ tử vong.
Thời gian từ khi tổn thương thực quản
cho đến khi được mổ trên 11 BN tử vong
Tất cả nạn nhân thủng thực quản do vết thương,
đều đến viện sớm. Tương tự, các BN sau nong soi đều
được phát hiện sớm. Vấn đề thời gian thường đặt ra
với các BN hóc xương và chấn thương ngực kín.
Khảo sát 21 nạn nhân kể từ khi bò hóc xương đến
khi được mổ
Trong vòng 3 ngày: 3 BN, tử vong: 0
3-5 ngày: 7 BN, tử vong: 1 (14%)
5-7 ngày: 10 BN, tử vong: 5 (50%)

> 7 ngày: 1 BN, tử vong: 1 (100%)
Với các trường hợp sau 5 ngày tử vong 55%
(6/11); so với BN được can thiệp trước 5 ngày, 10%
(1/10). Sự khác biệt của tử vong trong từng thời gian
vàng khác nhau rất có ý nghóa, P< 0,001.
Vấn đề can thiệp đúng đắn thì đầu hết
sức quan trọng
-Cả 4 BN hóc xương được BV tỉnh gắp lấy dò vật
nhưng không được theo dõi sát... cho đến khi có TC
xuất huyết tiêu hóa dưới, sau 5 ngày mới chuyển viện,
đều tử vong.
-3 trường hợp vỡ thực quản do chấn thương
kín phát hiện trễ, tử vong, đều do xử trí chậm,
cũng sau 5 ngày.

Vò trí tổn thương thực quản
Thương tổn
Thực quản cổ
Thực quản đoạn
ngực
Tổng cộng

Số bn
13
26

Tử vong
2
9

% số tử vong
18%
35%

39

11

28%

P< 0,001. Sự khác biệt có ý nghóa thống kê.
Thời gian nằm viện
- 28 trường hợp ra viện tốt, không để lại di
chứng.
- Thời gian nằm viện của BN sớm nhất là 14
ngày, lâu nhất là 2 tháng. Thời gian nằm viện trung
bình là 29 ngày.
- 11 ca tử vong có thời gian nằm viện ngắn, tình
trạng nặng diễn tiến rất nhanh, dẫn đến tử vong,
hoặc tình trạng nặng, xin về: trường hợp sớm nhất là
2 ngày, lâu nhất là 18 ngày.

BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Tổn thương thủng-vỡ thực quản chiếm tỷ lệ 3,9 5,5% số nạn nhân chấn thương. Trong nhiều thập
niên trước đây, thực quản ngực bò thủng-vỡ nhiều
hơn. Nay VT thực quản cổ chiếm đa số. Chấn thương
ngực kín gây vỡ thực quản thì hiếm gặp, chưa đến
0,1% các trường hợp tai nạn giao thông nặng(15).
Vài nét về lòch sử

2500 năm trước công nguyên, Edwin Smith
Papyrus người đầu tiên báo cáo VT gây dò thực
quản, tất cả đều tử vong. Trong thế chiến thứ II,
Brewer và Burford hô hào khâu thực quản ngay sau
khi bò thương với kết quả tuyệt vời. Năm 1952,
Satinski và Kron cắt thực quản thủng, khâu lại... và
đã thành công. Ngày nay, PT này luôn đi kèm với
PT mở thông dạ dày hoặc mở hổng tràng nuôi ăn,
kết hợp với hồi sức đúng đắn đã đem lại kết quả
thuận lợi đáng kể(6,15).
Về nguyên nhân

Trong nghiên cứu này, hóc xương chiếm đa số,
các thủ thuật nong-soi thực quản, chỉ có 2 trường
hợp, chiếm tỷ lệ 5%. Điều này trái ngược với các nước
trên thế giới, biến chứng thủng thực quản do dụng cụ

61


của thầy thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất, 43% (5,15) hiếm
hơn nữa là chấn thương do sức ép khí từ miệng.
Có 1 điều đáng nói là viêm trung thất có nguồn
gốc thực quản có tỷ lệ tử vong thấp hơn, so với viêm
trung thất do yếu tố nhiễm trùng hầu họng, răng
miệng(1,2). Trên thực tế, những năm gần đây, đa số
các trường hợp hóc xương thường đến viện sớm, do
đó tiên lượng tốt hơn. Bởi vì hóc xương thường là
những tổn thương nhỏ, khả năng viêm trung thất thể

lan xuống cũng dòu hơn. Trừ các trường hợp viêm tấy
tại chỗ, thủng-hoại tử vào ĐM chủ ngực gây xuất
huyết tiêu hóa ồ ạt.
Tính trầm trọng của thương tổn và cơ
chế lan nhanh xuống trung thất

Một khi thực quản bò thủng-vỡ, thức ăn đổ ra và
bóc tách các lớp cân cơ cổ sâu, ăn lan nhanh chóng
vào lớp mở và mô liên kết vùng trung thất(1,2,15)gây
nên tình trạng nhiễm trùng bùng phát, nặng, đe dọa
tính mạng với tử vong cao. Bởi vì màng phổi trung
thất chỉ là hàng rào chắn, ngăn chận tạm bợ tình
trạng viêm nhiễm. Trong hầu hết các trường hợp,
nhiễm trùng sẽ sớm chọc thủng vào trong 1 hoặc 2
khoang màng phổi. Từ đó áp lực âm của khoang
màng phổi giúp quá trình nhiễm trùng lan mạnh. Sự
lan nhanh ấy nhờ vào nhiều yếu tố:
1).Vật lý: *Một phần do “phần khí” nong dần
(thủng tạng rỗng, nhiều nhất vẫn là từ thực quản),
khí tràn ra ngoài lượng lớn và gây nên nhiễm trùng
thứ phát(10); *Phần khác do sự chênh lệch áp suất:
chính sức hút của áp lực âm trong lồng ngực kéo ổ
nhiễm trùng vào trong lồng ngực, hơn là tính ăn lan
theo cơ chế trọng lực.
2).Hóa học: từ các phân hóa tố tiêu đạm, cũng
như nồng độ pH thấp gây cháy bỏng, hoại tử các cấu
trúc lân cận.
3).Sinh học: trong điều kiện thông thường, các
microflora không phát triển. Khi vỡ vào trung thất,
môi trường thuận lợi, các vi khuẩn này tăng sinh

mạnh mẽ, nhất là các vi khuẩn yếm khí và Aerobic
coliforms từ xoang miệng. Chính sự phát triển đồng
thời và cộng lực này, khiến quá trình nhiễm độc và
hoại tử diễn ra nhanh chóng.

62

4).Cơ chế miễn dòch: yếu tố “vật lạ” của mô hoại
tử, máu cục, thức ăn, v.v... khiến nhiễm trùng phát
triển mạnh, lan rộng và nhanh hơn gấp nhiều
lần(1,2,13,15).
Vấn đề can thiệp đúng đắn thì đầu
Nguyên tắc điều trò chấn thương thủngvỡ thực quản

Một khi chẩn đoán được thủng thực quản, ngưng
ăn qua miệng, đặt-hút thông mũi-dạ dày và kháng
sinh qua đường tónh mạch hầu có thể khống chế sự
trầm trọng của thương tổn, do các tạp khuẩn cộng
sinh (flora) đường miệng gây ra(5)ï.
Tổn thương thực quản là vấn đề khó, biến chứng
nhiều, tử vong cao, nếu không được chẩn đoán sớm
và không được xử lý thì đầu(4,8). Nếu tổn thương mất
rộng, khó khăn cho phục hồi thì đầu, thì nên mở cổ
dẫn lưu thực quản ra da, tạm thời và lên kế hoạch
khâu lại toàn bộ thực quản. Phải dẫn lưu tại chỗ, sau
khi khâu thực quản, bởi vì biến chứng dò thực quảnsau khâu nối là một vấn đề không phải không thường
gặp. Nếu lổ dò được khống chế, lâm sàng sẽ êm ả.
Nếu ngược lại, nhiễm trùng sẽ tàn phá 1 cách ghê
gớm. Đặc biệt, nếu tổn thương thực quản đoạn ngực,
diễn tiến sẽ nhanh và nặng nề hơn nhiều(8).

• Trong những trường hợp chẩn đoán trễ, mổ
muộn, sau 12 giờ, tình trạng viêm nhiễm nặng nề và
khâu thì đầu thường hay thất bại. Trong tình huống
ấy, phải mở rộng dẫn lưu và sự tiết trong hầu họng
phải được thoát qua chỗ mở dẫn lưu thực quản ra da,
chỉ còn phải nuôi ăn tạm thời qua đường khác (4,8,9).
Nếu có viêm tấy trung thất, điều hết sức quan trọng
là thao tác cắt lọc lấy đi hết các mô hoại tử và giả
mạc, kết hợp trong mở ngực khâu thực quản(10).
• Thủ thuật chuyển đường nuôi ăn của thực quản
như mở thực quản ra da, mở thông dạ dày, là phương
pháp hỗ trợ hữu hiệu, mà 1 số tác giả gần đây đề nghò
nuôi ăn qua ống Levine(1,2).
• Vì đây là bệnh lý nặng, chỉ đònh mổ càng sớm
càng tốt, KS phổ rộng, dù là loại mạnh thế nào chăng
nữa, cũng chỉ là là khí giới hỗ trợ, là phương tiện
chống nhiễm trùng, không thể đơn phương hiệu
quả(1,2,5,8,9,10,15,16).


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Trong những trường hợp hóc xương

Ceftazidim, Dalacine, Tazolin(1,2,7)...

Thông thường, nếu chưa có dấu hiệu viêm trung
thất cấp, chỉ cần nội soi gắp, lấy dò vật hóc đi, nuôi ăn

qua thông mũi-dạ dày và theo dõi. Nếu có biến chứng
mủ màng phổi, viêm mủ trung thất, phải dẫn lưu
màng phổi hoặc mở ngực, rửa và lấy sạch các tổ chức
hoại tử trung thất và mở thông dạ dày nuôi ăn và tiến
hành khâu lại thực quản(1,2,5,6,8,9,10,12,15,17).

-Salo(13) báo cáo điều trò 1 trường hợp thành công,
hoại thư sinh hơi trung thất do Clostridium
perfringens với phương thức phẫu thuật kinh điển,
kết hợp với oxy cao áp liệu pháp. Chúng tôi không có
trường hợp nào.

Phải hết sức cảnh giác với từng vò trí của tổn
thương thực quản qua đánh giá của nội soi. Nếu vò trí
thương tổn cách cung răng trên trên 18-20 cm, tức là
thực quản đoạn ngực, phải theo dõi TC đau ngực là
dấu hiệu sớm để tầm soát biến chứng, đừng chờ có
khí lép bép dưới da, khi đó đã quá muộn. Nếu tổn
thương cách cung răng trên khoảng 25 cm, là nơi
thực quản nằm sát quay ĐM chủ, là nguyên nhân dẫn
đến xuất huyết ồ ạt chưa kòp can thiệp, như các
trường hợp không được theo dõi từ tuyến trước, đến
khi chuyển viện thì đã quá muộn.
Nếu có biến chứng xì dò sớm sau mổ: BN sẽ sốt
và bạch cầu tăng, phổi mờ. CTScan sẽ giúp đánh giá
ổ mủ khu trú. Tốt nhất là dẫn lưu qua catheter, dưới
sự hướng dẫn của của siêu âm. Hoặc mở trung thất
giới hạn. Với dẫn lưu tốt, dinh dưỡng đủ, kháng sinh
thích hợp và không bò nghẽn đoạn xa thì lổ xì dò sẽ tự
lành(5). Chúng tôi có 4 trường hợp phải mổ lại nhưng

không có tử vong.
Vấn đề quan trọng là rửa cho sạch và lấy đi hết
các tổ chức hoại tử. Dẫn lưu đúng đắn như trên.
Không cần phải tưới rửa liên tục tại chỗ khâu
thực quản thủng trong những ngày sau mổ(1,2)
Kháng sinh điều trò và các phương thức
điều trò hỗ trợ khác

-Ngoài công tác hồi sức trong và sau mổ, vai
trò của kháng sinh là điều không thể chối cãi được.
Tác nhân làm trầm trọng thương tổn là do cả vi trùng
hiếu khí lẫn kỵ khí, kết hợp với các tạp khuẩn cộng
sinh vùng họng. Cũng như đa số tác giả(10), nghiên
cứu của chúng tôi cũng cho thấy có nhiều lọai vi
khuẩn hiện diện, nhưng liên cầu khuẩn tán huyết
nhóm A là chủ yếu. Vì lẽ đó vấn đề sử dụng kháng
sinh quang phỗ rộng, mạnh là cần thiết, cụ thể như

Tuy nhiên đây là bệnh lý nặng, chỉ điều trò bằng
phẫu thuật sớm càng tốt, kháng sinh quang phỗ rộng
là khí giới hỗ trợ, dù là loại mạnh cũng chỉ là phương
tiện chống nhiễm trùng nhiễm độc không thể đơn
phương hiệu quả(1,2,8,9,10,15).
Sự thành công trong khâu thực quản vỡ
tùy thuộc vào(5)

1. Sự cắt lọc và dẫn lưu tốt trung thất và khoang
màng phổi.
2. Kiểm soát chỗ thủng vỡ.
3. Giúp phổi nở tốt.

4. Tránh trào ngược dạ dày, bằng thuốc và thủ
thuật khâu nối.
5. Dinh dưỡng và giúp thở tốt.
6. Kháng sinh thích hợp.
7. Khu trú lại và dẫn lưu tốt, nếu có ỗ mủ khu trú.
Vỡ thực quản do chấn thương kín cho
tử vong cao nhất
Trong nghiên cứu này, vỡ thực quản do chấn
thương kín có tử vong cao nhất, kế đến là các trường
hợp hóc xương và sau cùng là vết thương thủng thực
quản. Tử vong do chấn thương kín so với các nguyên
nhân khác thì sự khác biệt rất có ý nghóa, P< 0,001.
Điều này cũng dễ hiểu bởi vì vỡ thực quản trong
chấn thương kín, thường phải là 1 chấn thương ngực
nặng và lổ rách to. Đối với các nạn nhân bò vết thương
đâm thường đến viện ngay và được mổ cấp cứu. Tương
tự, các BN bò hóc xương thường đi khám bệnh hoặc
đến viện sớm hơn. Trái lại các BN tử vong là những
trường hợp hóc xương không theo dõi sát, hoặc chấn
thương ngực kín, phát hiện trễ, đến viện trong tình
huống nặng đã có biến chứng viêm tấy trung thất
hoặc đã vỡ vào các mạch máu lớn, như vừa kể.

63


Tử vong và vò trí thương tổn

Yếu tố người cao tuổi

Trong nghiên cứu này tổn thưng thực quản đoạn
ngực tử vong cao hơn có ý nghóa so với tổn thương
thực quản cổ, 35% so với 18%.

Trong công nghiên cứu này, tử suất trên 55 tuổi
tăng cao có ý nghóa.

Theo Symbas(15), cũng cho kết quả tương tự, dù
cho xử lý đúng đắn, bởi vì theo kinh nghiệm của đa
số tác giả, thì khâu vá thực quản ngực có nguy cơ bục
cao(5,12).
Thời gian vàng trong chấn thương
thực quản và vấn đề chẩn đoán sớm
•Tử suất chung của chấn thương thực quản là
22% (theo Jones va Ginsberg, năm 1992)(5). Tử suất
chung của chúng tôi có cao hơn, 28%.
Theo Fell và Cs(5) nếu được can thiệp trước 24
giờ tử vong là 13%, và nếu can thiệp trễ, sau thời
gian đó, tử vong là 55%. Tuy nguyên nhân hóc
xương của chúng tôi chiếm đa số, nhưng vì là vết
thưởng thủng nhỏ cho nên thời gian tiên lượng
cũng thay đổi, dài ra. Thời gian sau 5 ngày tử vong
trội hẳn lên, 55% so với 10% chết nếu được can
thiệp trước ngày thứ 5.
Chẫn đoán trễ là 1 trong những nguyên nhân
đưa tỷ lệ tử vong lên cao. Với vết thương, vấn đề
thành đơn giản, nhưng với các trường hợp chấn
thương kín hoặc hóc xương thủng nhỏ, đã soi lấy đi
rồi mà lúc nhập viện chưa có dấu hiệu nào của vỡ
thực quản thì mới là vấn đề khó. Bởi vì những TC

sớm thường rất mơ hồ(10). Sốt, mạch nhanh, bạch cầu
tăng, đau ngực, đau lưng, đau cổ luôn là những TC
không đặc hiệu của bệnh lý này. Nhiều BN không có
TC “đau” trong 1 thời gian dài... cho đến khi có TC
khó nuốt, khó thở và tiếng lép bép dưới da (tràn khí
dưới da) vùng cổ-ngực. Đó là những TC ban đầu của
quá trình áp xe trung thất, nhưng đã quá muộn cho
một chỉ đònh điều trò lý tưởng. Nhiễm trùng toàn
thân chắc chắn xảy ra trong 24 giờ. Sự bùng phát ấy
gây rối loạn huyết động và nhanh chóng đưa BN đến
suy đa phủ tạng và tử vong(12).
Các yếu tố tiên lượng nặng khác
Trên thực tế, còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố
khác:

64

BN nhiều tuổi có dung tích hồng cầu trung bình
thấp, kháng lực thành mạch cao. Do đó mức độ phân
phối oxy thấp hơn người trẻ. Đó là các nguyên nhân
khiến người nhiều tuổi tiên lượng xấu sau 1 nhiễm
trùng nặng như viêm mủ trung thất, lại chòu 1 cuộc
mở ngực lớn. Ấy là chưa kể đến tình trạng bệnh lý
trên người nhiều tuổi trong thời kỳ hậu phẫu(1,2).
Bệnh cơ đòa như đái đường trên các BN
chòu phẫu thuật cấp cứu.

- 45% BN tiểu đường tử vong, so với 3,8% BN
tiểu đường còn sống. Sự khác biệt rất có ý nghóa
(P< 0,001). Tiểu đường khiến tình trạng nặng và

tử vong tăng.
- Biến chứng chứng sau mổ trên BN tiểu đường
gấp 5 lần người bình thường(14). Biến chứng tim
mạch, thận và phổi nặng thường hiện hữu, trong đó
biến chứng tim mạch là chủ yếu. Thiếu máu cơ tim
và nhồi máu cơ tim thường ở dạng yên lặng (phát
hiện lúc đo, mà hoàn toàn không có biểu hiện lâm
sàng gì trước đó). Ngoài ra cao huyết áp còn hiện hữu
trong 50% các trường hợp tiểu đường(11). Đó là một
trong những nguyên nhân làm trầm trọng thêm một
bệnh lý vốn đã nặng, lại phải qua cuộc mổ lớn như
bệnh viêm mủ trung thất.
Các BN lao phổi, xơ gan, suy thận

Đều hạn chế kháng sinh sử dụng cũng như
điều kiện hồi sức. Như vậy kết quả điều trò sẽ thấp
hẳn trên những BN này. 36% tử vong trên BN
không có bệnh lý có sẵn từ trước, so với 64% tử
vong trên các bệnh lý có sẵn (P< 0,05) đã chứng
minh được điều đó.
Các dấu hiệu LS nghiêm trọng đáng chú ý

-Nếu LS có biểu hiện sốt cao, với dấu hiệu nhiễm
trùng nhiễm độc, lơ mơ. Hoặc có tổn thương TK sọ
như cứng hàm và thở rít(1,2,8,9).
-HC tràn mủ màng phổi 2 bên.
-Loét khuyết vào các cơ quan lân cận như hạ
họng thực quản, nhất là bào khuyết vào các mạch

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

máu lân cận, gây ra xuất huyết ồ ạt, khó cầm(1,2,9,10,15).
Cả 4 BN của chúng tôi đều tử vong, dù 2 trong số đó
được mổ khẩn cấp.
-Đôi khi xuất hiện HC nguy kòch hô hấp người
lớn(10)

4

5

6

KẾT LUẬN
Thủng vỡ thực quản là 1 biến chứng nặng, tử
vong cao: tử vong từ 80-100%, nếu không mổ(14). Suy
hô hấp tuần hoàn và suy đa phủ tạng (do bởi mất 1
lượng dòch lớn, sốc nhiễm trùng nhiễm độc nặng...)
là nguyên nhân chính đưa đến tử vong(14). Trong tập
quán ăn uống của nước ta, nguyên nhân hóc xương
chiếm đa số. Đó là điều trái ngược với các công trình
của các nước. Hơn nữa, vì bệnh nhân đến trễ biến
chứng loét thủng vào quai động mạch chủ gây xuất
huyết ồ ạt vào bên trong ống tiêu hóa và tử vong.
Qua nghiên cứu này chúng tôi rút ra được các
yếu tố tiên lựơng nặng như sau:

7

8

9

10

11

-Tổn thương thực quản đoạn ngực thường trầm
trọng hơn thực quản cổ.

12

-Biến chứng thủng vào mạch máu lớn (xuất
huyết tiêu hóa), thường tử vong.

13

-Thời gian can thiệp muộn làm tỷ lệ tử vong tăng
cao.

14

-Người nhiều tuổi và bệnh cơ đòa kết hợp sẽ tăng
nguy cơ phẫu thuật và tử vong cao.

15

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2
3

Nguyễn Công Minh (2004): “Các yếu tố tiên lượng
nặng trong viêm mủ trung thất”, Đại hội ngoại khoa
VN lần thứ XI. Hà Nội, ngày 11,12,13/11/2004.
Nguyễn Công Minh (2004): “p xe trung thất”, Y học
TP Hồ Chí Minh, Tập 8. Phụ bản số 1: 62-68.
Nguyễn Công Minh (2001): “Tưới rửa màng phổi bằng
dung dòch Betadine pha loảng, trong điều trò hỗ trợ
bệnh viêm mủ màng phổi, trong 10 năm(92-01)”. Y
học TP. Hồ Chí Minh, tập 5, số 4: 21-26.

16

17

Durham RM. (2001): “Cervical Esophagus”. Operative
Trauma management- An Atlas. 2nd Ed. Ed by Erwin
R. Thai, John A. Weigelt and C. James Carrico,
McGraw-Hill, NY: 92-99.
Fell SC. (2002): “Esophgeal perforation”. Esophageal
Surgery, Ed by F. G. Pearson et al. Churchill
Livingstone, USA: 615-636.
Handy JR. and Reed CE. (1996): “Esophsgus Injury”.
Glenn’s Thor. & Cardiovasc. Surg. 6th. Appleton and
Lange, USA: 747-759.

Hinojar AG., Castejon M.A.R. Hinojar A.A. (2002):
“Coservative management of a case of cervical esophagus
perforation with mediastinal abscess and bilateral
pleural effusion”. Auris Nasus Larynx 29: 199-201.
Hoyt DB., Coimbra R. and Winchell R.J. (2001):
“Pharynx and Esophagus - Management of Acute
Trauma”. T. of surg.16 Ed., Bauchamp Evers Mattox,
W.B. Saunder Co., Philadelphia: 323-324.
Jurkovich G.J. and Carrico C.J. (1997): “Pharynx and
Esophagus-Management of acute injuries”. T. of Surg.
15th Ed. Sabiston DC., W.B. Saunders Co.
Philadelphia: 302.
Papalia E. et al. (2001): “Descending necrotizing
mediastinitis: surgical management”. Eropean J. of
cardio-thorac Surg.20: 739-742.
Roizen M.F .(1989):“Perioperative management of
patients with endo- crine disease. General Anesthesia,
5th Ed. London, Butterworths: 726-730.
Rusch VW. and Ginberg RJ. (1999): “Thoracic
Injuries”. P. of Surg. 7th Ed. S.I. Schwartz, N.Y.: 62694.
Salo J.A., Savola J.K., Toikanen V.J., Perhoniemi V.J.
Pettila V.I.O., Klossner J.A. and Toivonen H.J. (2000):
“Successful reatment of Mediastinal Gas Gangrene
Due to Esophsgeal Perforation”. Ann Thorac Surg.70:
2343-5.
Stark
P.
(1993):
“Tracheobronchial
Injuries”.

Radiology of Thoracic Trauma. Andover Medical
Publisers. USA: 129-142.
Symbas PN. (1996): “Injury to the Esophagus, Trachea
and Bronchus”. Trauma, 3.rd. Ed., by David V
Feliciano, Ernest E. moore and Kennet M. Mattox.
Appleton & Lange, USA: 375-377.
Waldhausen JA., Pirerce WS. and Campbell DB.
(1996): “Tracheobronchial Resections”. Surgery of The
Chest. 6th Ed., Mosby, NY: 213-253.
Wisner DH. (1995): “Eusophagus injury - Trauma to
the Chest”. Surg. of the chest, Sabiston-Spencer, 6 Ed.
W.B. Saunder Co. Philadelphia: 474-475, 578.

65