Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật thay khớp gối, khớp háng

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG
KẾT HỢP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG
TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP GỐI, KHỚP HÁNG
Nguyễn Văn Chinh*, Nguyễn Thi Hùng**, Nguyễn Văn Chừng*

TÓM TẮT
Mục đích: Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả và các tác dụng phụ của gây tê tủy sống kết hợp gây tê
ngoài màng cứng trong phẫu thuật thay khớp gối, khớp háng.
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 47 bệnh nhân. Các bệnh nhân
được gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng để vô cảm và giảm đau cho phẫu thuật thay khớp gối, khớp
háng. Mạch, huyết áp, nhịp thở và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân được theo dõi trước và sau khi tiêm thuốc
giảm đau. Chúng tôi phối hợp chặt chẻ với các phẫu thuật viên và đặc biệt là điều chỉnh liều thuốc giảm đau đúng
lúc. Xác định tỷ lệ các tai biến biến chứng trong và sau mổ.
Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình: 96,7 ± 18,3 phút Thang điểm đánh giá đau VAS: trên 90% từ 1
đến 3 điểm.Tỷ lệ các biến chứng: Tụt huyết áp: 19,1%, đau đầu: 2,1%, đau lưng: 4,2%, rối loạn bàng quang:
6,4%, lạnh run: 8,5%, buồn nôn, nôn: 6,4%. Không ghi nhận các tác dụng phụ, tai biến và các biến chứng quan
trọng.
Kết luận: Gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng an toàn và hiệu quả cho phẫu thuật thay khớp
gối, khớp háng. Sự theo dõi chặt chẽ trong và sau phẫu thuật để phát hiện và xử trí kịp thời những tai biến biến
chứng xảy ra sẽ góp phần cho sự thành công.
Từ khóa: Gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng, giảm đau ngoài màng cứng, tình trạng sức khỏe
của bệnh nhân, phẫu thuật thay khớp.

ABSTRACT
EVALUATE THE EFFICIENCY OF COMBINED SPINAL - EPIDURAL ANESTHESIA FOR KNEE AND
HIP ARTHROPLASTY
Nguyen Van Chinh, Nguyen Thi Hung, Nguyen Van Chung

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 328 - 336
Purpose: This study is performed to evaluate the efficiency and side - effects of combined spinal - epidural
anesthesia for knee and hip arthroplasty.
Methods: Prospective study on 47 patients. All of them have undergone combined spinal - epidural
anesthesia for knee and hip arthroplasty. Pulse, blood presure, resspiratory rate and health status of the patients
were monitored right before and after analgesic injection. We must collaborate with the surgeon and specially the
adjustment in analgesic drugs must be carried down at time. To determine the proportion of complications during
and after the operation.
Results: Duration of the intervention: 96,7 ± 18,3 minutes. VAS score: over 90% from 1 to 3. The
proportion of complications: hypotension: 19.1%, headache: 2.1%, backache: 4.2%, urinary retention: 6.4%,
shivering: 8.5%, nausea and vomiting: 6.4%. Side-effects, accidents and complications were not noted.


Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
** Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Văn Chinh, ĐT: 0903885497, Email:

328

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

Conclusions: Combined spinal - epidural anesthesia for knee and hip arthroplasty is safe and effective. Close
careful monitoring during and after the operation must be applied in order to detect and manage in time
complications. It will contribute to succesful method.
Keyword: Combined Spinal - Epidural Anesthesia, Epidural Analgesia, Health Status of Patients,

Arthroplasty.
thay khớp háng, khớp gối hay không? Phương
ĐẶT VẤN ĐỀ
pháp này có những tác dụng không mong
Giảm đau luôn là vấn đề được bệnh nhân và
muốn gì? Chính vì những câu hỏi trên mà
thầy thuốc quan tâm, đặc biệt trong lĩnh vực
chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu
ngoại khoa. Đau tạo nên nỗi sợ hãi cho bệnh
nghiên cứu:
nhân khi phải đi mổ làm ảnh hưởng đến kết quả
- Đánh giá hiệu quả giảm đau trong và sau
hồi phục sức khỏe và tâm lý của bệnh nhân.
mổ của gây tê tủy sống kết hợp với gây tê ngoài
Như vậy, việc lựa chọn một phương pháp vô
màng cứng trong phẫu thuật thay khớp gối,
cảm phù hợp và thực hiện tốt việc giảm đau
khớp háng.
trong và sau mổ sẽ hỗ trợ rất nhiều cho bệnh
- Xác định tỷ lệ các tai biến, biến chứng và
nhân trong cuộc mổ và phục hồi sức khỏe sau
mức độ hài lòng của bệnh nhân trong quá trình
mổ. Đồng thời, giúp bệnh nhân vận động trở lại
thực hiện.
sớm, hạn chế được nhiều biến chứng, góp phần
vào sự thành công của phẫu thuật và có thể rút
ngắn thời gian nằm viện. Phương pháp gây tê
tủy sống và gây tê ngoài màng cứng (GTNMC)
đã được áp dụng rộng rãi từ lâu trong chuyên
ngành GMHS. GTNMC có luồn catheter đã

được Curbelo thực hiện công trình nghiên cứu
đầu tiên vào năm 1949 tại Cuba. Dùng kết hợp 2
phương pháp này để giảm đau trong và sau mổ
được áp dụng rộng rãi trên thế giới từ nhiều
thập niên qua. Kết quả của nhiều công trình
nghiên cứu cho thấy làm giảm những biến
chứng trong và sau mổ, cải thiện tình trạng
phục hồi chức năng sau mổ và giảm tỷ lệ tử
vong sau mổ của các phẫu thuật nặng như thay
khớp gối, khớp háng...(7,10)
Trong phẫu thuật chỉnh hình chi dưới, đặc
biệt là những phẫu thuật lớn như phẫu thuật
thay khớp háng, khớp gối, thường được thực
hiện trên những bệnh nhân cao tuổi, có kèm
theo nhiều bệnh lý nội khoa, công tác chăm sóc
hậu phẫu khá phức tạp. Đồng thời, bệnh nhân
lại cần phải vận động sớm sau mổ. Vì vậy, vấn
đề giảm đau sau mổ được các nhà Gây mê Hồi
sức cũng như các nhà phẫu thuật quan tâm rất
nhiều. Tuy nhiên, liệu phương pháp GTTS kết
hợp GTNMC (CSE) có thực sự hiệu quả giảm
đau và an toàn để áp dụng cho các phẫu thuật

Chuyên Đề Ngoại Khoa

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng.

Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật
thay khớp háng và khớp gối tại bệnh viện
Nguyễn Tri Phương, thời gian từ 01/ 2010 đến
08/ 2011.

Kỹ thuật chọn mẫu
Tiêu chuẩn nhận
Không có chống chỉ định gây tê tủy sống,
GTNMC.
Có chỉ định phẫu thuật thay khớp gối hoặc
khớp háng.
Có yêu cầu được làm giảm đau NMC

Tiêu chuẩn loại
Bệnh nhân đang nhiễm khuẩn toàn thân,
tình trạng sốc, hay thiếu khối lượng tuần hoàn.
Không thực hiện chọc dò NMC được.
Có chống chỉ định GTNMC:
- Tiền sử dị ứng thuốc tê hoặc thuốc họ
Morphin
- Có dị dạng, bệnh lý cột sống.

329


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

- Rối loạn đông máu

- Nhiễm khuẩn tại chỗ chọc kim
- Có bệnh của hệ thần kinh trung ương, tăng
áp lực nội sọ.
- Bệnh nhân không giao tiếp được.
- Thu thập thiếu số liệu.

Phương tiện và trang thiết bị
Phương tiện theo dõi và hồi sức: nguồn
dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA
động mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G… máy
monitor theo dõi: mạch, huyết áp, điện tâm đồ,
đo độ bão hòa oxy (pulse oximeter), …
Dụng cụ gây tê tủy sống và GTNMC: kim tê
tủy sống, bộ GTNMC, hộp đựng dụng cụ gây tê
đã vô khuẩn, bơm tiêm điện liên tục, găng tay
vô khuẩn.
Thuốc và dịch truyền: Lidocaine 2% 2ml,
Bupivacain (Marcain) 0,5%, 20ml, Bupivacain
for Spinal (Marcain) 0,5%, 4ml, Fentanyl 100
mcg (2ml). Thuốc sát khuẩn, cấp cứu, dịch
truyền…:

Phương thức tiến hành

- Đặt BN nằm nghiêng tư thế cong lưng tôm.
Mốc chọc dò GTNMC và luồn catheter là
khoảng liên đốt sống thắt lưng 3-4.
- Người thực hiện rửa tay, mang găng, sát
khuẩn vùng chọc bằng Betadin, trải khăn lỗ.
- Tê tại chỗ thắt lưng 3-4 với Lidocaine 2%

2ml hay Marcain 0,5% 1ml (5mg). GTNMC thắt
lưng 3-4 với độ sâu khoang NMC tuỳ theo BN.
- Xác định khoang ngoài màng cứng bằng kỹ
thuật “Mất sức cản”, luồn catheter vào khoang
NMC với độ sâu 5 cm. Bơm liều test Lidocaine
2% 2ml có Adrenaline 1/200.000.
- Thực hiện phương pháp gây tê tủy sống ở
khoảng liên đốt sống thắt lưng 4-5, bơm thuốc
Bupivacaine tăng trọng 2ml (10mg) pha với
Fentanyl 20mcg vào tủy sống.
- Cố định catheter bằng băng keo trong, cho
BN nằm ngữa và bắt đầu phẫu thuật.
- Sau khi mổ xong, chúng tôi duy trì liên tục
giảm đau ngoài màng cứng với dung dịch gồm:
Bupivacain 0,1% + Fentanyl 4 mcg/ml bằng
dụng cụ bơm tiêm điện với vận tốc 4-8 ml/giờ.

Chọn bệnh theo yêu cầu tiêu chuẩn nhận và
tiêu chuẩn loại.

Theo dõi dấu sinh tồn của BN trước, trong
và sau khi thực hiện thủ thuật, xử lý những rối
loạn khi cần.

Thăm khám, giải thích và chuẩn bị bệnh
nhân như một cuộc gây mê bình thường: thăm
khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các
chức năng vận động… kiểm tra các xét nghiệm
thường qui, các yếu tố đông máu, điện tâm đồ…

Tại phòng mổ: sau khi gây tê, theo dõi:
mạch, HA, nhịp thở, tri giác, điểm đau… mỗi 3
phút/ lần trong suốt quá trình mổ, cho đến khi
kết thúc cuộc mổ. Ghi nhận và đánh giá các yếu
tố cần nghiên cứu: mức tê, độ liệt …

Đánh giá, phân loại nguy cơ theo ASA, kiểm
tra những chỉ định và chống chỉ định của
GTNMC.

Sau mổ: tiếp tục duy trì giảm đau qua
catheter NMC bằng bơm điện liên tục trong 72
giờ, khi bệnh nhân về trại, thăm khám BN mỗi
ngày/ lần cho đến khi ra viện để ghi nhận cảm
tưởng của BN và các biến chứng muộn như bí
tiểu, đau lưng, đau đầu…

Giải thích cho bệnh nhân ký phiếu yêu cầu
được làm giảm đau.
Thực hiện phương pháp GTNMC và gây tê
tủy sống:
- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên
bằng kim luồn 20G hay 18G, dung dịch NaCl
0,9% hay Lactate Ringer
- Gắn monitor theo dõi sinh hiệu, cho BN
thở oxy 2-3 lít/ phút.

330

Thu thập và xử lý số liệu

Dữ liệu nghiên cứu: tuổi, giới, cân nặng,
bệnh kèm theo, đặc điểm của phương pháp CSE,
tình trạng huyết động trước trong và sau thực
hiện phương pháp CSE. Thang điểm đau, mức
độ phong bế vận động sau mổ, các tác dụng
không mong muốn và mức độ hài lòng của

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
bệnh nhân... Tất cả các số liệu đều được ghi lại
trong phiếu theo dõi nghiên cứu và nhập vào
máy vi tính. Quản lý và xử lý tất cả các số liệu
theo chương trình SPSS 13.0.
Tính trị số trung bình và độ lệch chuẩn cho
các biến liên tục. Các chỉ số được biểu hiện bằng
số trung bình  độ lệch chuẩn.
Tính tần suất và tỷ lệ phần trăm cho các biến
định tính.
Tính trị số P value và khác biệt có ý nghĩa
thống kê khi p < 0,05.
Phép kiểm T được sử dụng để kiểm định sự
đồng nhất về giá trị trung bình cho các biến liên
tục phân phối chuẩn 2 mẫu phụ thuộc hay độc lập.
Phép kiểm 2 để kiểm định các biến số rời
rạc, mục đích là để kiểm tra tính phù hợp, tính
đồng nhất và tính độc lập cho các biến ở một
hoặc nhiều mẫu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 1/ 2010 đến 08/ 2011 tại Bệnh Viện
Nguyễn Tri Phương TPHCM, chúng tôi đã tiến
hành theo dõi 47 trường hợp phẫu thuật thay
khớp gối hoặc khớp háng. Kết quả thu thập và
phân tích như sau:

Đặc điểm chung
Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân
Đặc điểm chung Trung bình
Tuổi
67,4 ± 9,5
Chiều cao (cm) 152,6 ± 11,8
Cân nặng (kg)
52,2 ± 8,3
Thời gian mổ
96,7 ± 18,3
(phút)

Nhỏ nhất
47
143
45

Lớn nhất
86
168
77

50

135

Bệnh kèm theo
Bảng 2: Bệnh kèm theo của bệnh nhân
Bệnh kèm theo
Số trường hợp
Cao huyết áp
14
Thiếu máu cơ tim
5
Bệnh hô hấp
6
Tai biến mạch máu não
2
Tiểu đường
5
Bệnh khác
4

Thay đổ sinh hiệu bệnh nhân
Bảng 3: Thay đổi sinh hiệu của bệnh nhân

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Tỷ lệ (%)
29,8
10,6
12,8
4,3

10,6
8,5

Thay đổi sinh
hiệu

Mạch

Trước gây tê

81,6 
8,4

Sau gây tê
Trong mổ
Sau mổ
P value

90,2 
10,1
91,4 
9,9
89,7 
10,8
> 0,05

Nghiên cứu Y học
Huyết áp
max

Huyết áp Tần số
min
thở

110,2  9,4 73,1  10,2
105,7  5,7 64,4  8,5
105,9  7,8 67,2  7,3
110,4 8,5 65,1 8,3
> 0,05

> 0,05

21,3 
2,2
20,8 
2,1
19,9 
2,3
20,4 
2,4
> 0,05

Đặc điểm về kỹ thuật – tai biến biến chứng
Đặc điểm về kỹ thuật
Bảng 4: Các thông số về đặc điểm kỹ thuật
Đặc điểm về kỹ thuật
Số trường hợp Tỷ lệ (%)
< 20
40
85,1

Thời gian làm
21 – 30
6
12,8
thủ thuật (phút)
31 – 40
1
2,1
Đường giữa
34
72,3
Đường chích
Đường bên
13
27,7
< 4cm
3
6,4
Khoảng cách
từ da đến
4 - 5cm
39
83,0
khoang NMC
> 5cm
5
10,6

Tai biến - Biến chứng
Bảng 5: Các tai biến, biến chứng

Biến chứng
Tụt huyết áp
Lạnh run
Buồn nôn - nôn
Đau đầu
Đau lưng
Rối loạn bàng quang

Số trường hợp
9
4
3
5
2
3

Tỷ lệ %
19,1
8,5
6,4
10,6
4,2
6,4

Đánh giá hiệu quả giảm đau
Giảm đau trong cuộc mổ
Bảng 6: Đánh giá giảm đau trong cuộc mổ
Giảm đau trong mổ
Số trường hợp Tỷ lệ %
Vùng mất cảm giác đau 2 bên

47
100
Thang điểm đau (0 điểm)
47
100
Phong bế vận động 2 bên (độ 4)
47
100

Giảm đau sau mổ
Vùng mất cảm giác đau
Bảng 7: Vùng mất cảm giác đau
Vùng mất cảm giác đau
Bên trái
Bên phải
Hai bên
Không

Số trường hợp
2
3
41
1

Tỷ lệ %
4,2
6,4
87,3
2,1

331


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Thang điểm đau (VAS)

Cân nặng BN phù hợp với thể tạng người
Việt Nam, chiếm 90% cân nặng từ 50 đến 70kg.
Cân nặng trung bình: 52,2 kg  8,3 kg, cao nhất
77kg, thấp nhất 45kg. Chúng tôi nhận thấy ở các
BN béo phì, không chỉ là những nguy cơ chọc
dò khó khăn mà còn những vấn đề hô hấp, tuần
hoàn và bệnh lý đi kèm.

Bảng 8: Thang điểm đau
Thang điểm
đau
Số trường hợp
Tỷ lệ %

0–1
35
74,5

>1 – 3 >3 – 5
8
17,0

>5 - 8 >8 - 10

3
6,4

1
2,1

0
0

P < 0,05  có sự khác biệt thống kê giữa các điểm
đau

Phong bế vận động
Đánh giá theo thang điểm Bromage.
Bảng 9: Mức phong bế vận động
Phong bế vận động
Số trường hợp
Tỷ lệ %

Độ 0
41
87,3

Độ 1
5
10,6

Độ 2
1
2,1

Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân
Bảng 10: Mức độ hài lòng của bệnh nhân
Mức độ hài lòng
Số trường hợp
Tỷ lệ %

Tốt
41
87,3

Khá
4
8,5

Trung bình
2
4,2

NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm chung (Bảng 1)
Tuổi trung bình của bệnh nhân (BN): 67,4
tuổi  9,5 tuổi. Tuổi thấp nhất là 47 tuổi, tuổi cao
nhất là 86 tuổi. Theo y văn, liều lượng thuốc tê
có ảnh hưởng đến tuổi bệnh nhân nhưng
thường là GTNMC toàn phần, nhất là ở những
bệnh nhân trên 50 tuổi do thoái hóa cột sống, tổ

chức xơ tăng sinh làm hẹp lỗ liên hợp, thay đổi
tính thấm của thuốc tê qua lỗ liên hợp nên phải
giảm liều thuốc tê ở người cao tuổi. Mặc khác,
thuốc tê được hấp thu một phần qua tuần hoàn
máu ngay sau khi tiêm vào và phần còn lại hấp
thu chậm hơn. Thuốc tê khuếch tán xuyên qua
màng não đến dịch não tủy và tủy sống. Ơ
người trẻ, thuốc tê có thể thấm qua các lỗ cạnh
đốt sống làm tăng tác dụng của thuốc tê(4).
Chiều cao chiếm đa số là 150 – 160 cm, cao
nhất 168 cm, thấp nhất 143 cm. Chiều cao trung
bình: 152,6 cm  11,8 cm. Yếu tố chiều cao chỉ
ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của
thuốc tê và trong việc tính liều lượng thuốc tê
trong GTNMC(8).

332

Thời gian mổ trung bình: 96,7 phút  18,
phút. Thời gian mổ nhanh nhất là 50 phút và lâu
nhất 135phút. Thời gian này ngắn hơn so với các
tác giả khác thì thời gian mổ là 125,16 phút ±
14,5 phút(6).

Bệnh kèm theo (Bảng 2)
Theo kết quả nghiên cứu của cho thấy đa số
bệnh nhân đều có bệnh lý nội khoa kèm theo
như cao huyết áp 14 TH chiếm 29,8%, thiếu máu
cơ tim 5 TH chiếm 10,6%, bệnh hô hấp 6 TH
chiếm 12,8%, tiểu đường 5 TH chiếm 10,6%, tai

biến mạch máu não 2 TH chiếm 4,3%. Tất cả các
trường hợp có bệnh kèm theo, chúng tôi cho hội
chẩn và điều trị theo chuyên khoa ổn định trước
khi xếp lịch mổ chương trình.
Bệnh nhân cao huyết áp cần kiểm tra chức
năng tâm thất trái, tình trạng mạch vành, chức
năng thận và soi đáy mắt trước mổ. Gây tê tủy
sống hoặc gây tê ngoài màng cứng trên bệnh
nhân cao huyết áp, dễ có nguy cơ tụt huyết áp
do khả năng vận mạch bị giảm sút(1). Tuy nhiên,
gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng
trong mổ cũng như gây tê ngoài màng cứng để
giảm đau hậu phẫu lại cho thấy giảm tỷ lệ tử
vong, giảm nguy cơ tai biến tim mạch sau mổ.
Các thuốc điều trị tăng huyết áp đường uống
vẫn tiếp tục được dùng cho đến ngày mổ vì sợ
tai biến cơn tăng huyết áp khi ngưng thuốc; trừ
nhóm ức chế men chuyển vì tác dụng kéo dài,
cần ngưng trước mổ 24 giờ(3,11).
Thiếu máu cơ tim là một tổn thương phổ
biến và nguy hiểm trong phẫu thuật, liên quan
với bệnh nhân cao huyết áp.Tai biến sau mổ về
suy tim, suy thận và bệnh lý mạch máu não
cũng liên quan với cao huyết áp. Chứng cớ thấp
về mối liên quan giữa huyết áp trước mổ
< 180/110 mmHg với nguy cơ tim mạch trong

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
giai đoạn chu phẫu. Do đó việc kiểm soát huyết
áp dưới mức < 180 mmHg trước mổ là điều kiện
cần thiết cho cuộc mổ chương trình(5).
Bệnh nhân cần được truyền tối thiểu là 10
mL/kg cân nặng dịch tinh thể (khoảng 500 mL
cho người bình thường), để làm đầy lòng mạch
trước khi thực hiện thủ thuật gây tê. Nếu có tai
biến tụt huyết áp sau khi gây tê tủy sống hoặc
gây tê ngoài màng cứng, dùng phenylephrine
với liều 10 - 80 g/phút là tốt nhất vì không làm
mạch nhanh. Thường thì chúng tôi sử dụng
ephedrine, người ta khuyên có thể dùng với liều
5 - 50 mg(9,11).

Thay đổ sinh hiệu bệnh nhân (Bảng 3)
Thay đổi sinh hiệu bệnh nhân, chúng tôi
cho thấy các chỉ số về mạch, huyết áp, nhịp
thở ở các thời điểm trước gây tê, sau gây tê,
trong lúc mổ, sau mổ đều khác nhau không có
ý nghĩa về mặt thống kê với p> 0,05. Đây cũng
là ưu điểm của phương pháp gây tê tủy sống
kết hợp GTNMC vì giảm được liều thuốc tê
vào khoang tuỷ sống và cả khoang ngoài
màng cứng (2).Tuy nhiên trong nhóm nghiên
cứu của chúng tôi hầu hết không có dấu hiệu
mất máu đến mức cần phải truyền máu. Hơn
nữa, chúng tôi sử dụng liều thuốc
Bupivacaine và Fentanyl thấp nên hầu như
không ảnh hưởng đến huyết động học, lượng

dung dịch tinh thể chúng tôi truyền cho bệnh
nhân chỉ là đủ nhu cầu sinh lý bình thường.
Chúng tôi nhận thấy với độ tuổi trong
nghiên cứu trung bình là 67,4 tuổi  9,5 tuổi, áp
dụng phương pháp vô cảm gây tê tủy sống kết
hợp gây tê ngoài màng cứng rất hiệu quả giảm
đau và ổn định về các chức năng sống của bệnh
nhân trong và sau mổ, không những thế sau mổ
chúng ta tiếp tục kiểm soát đau của bệnh nhân
mà không cần dùng thêm các loại thuốc giảm
đau toàn thân khác, bệnh nhân thấy thoải mái
sau mổ.

Đặc điểm về kỹ thuật – tai biến biến chứng
Chọc dò cột sống thắt lưng được thực hiện
với bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc nằm nghiêng.
Bất kỳ chọn lựa tư thế nào, bệnh nhân đều được

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

yêu cầu cúi cong cột sống tối đa có thể được.
Đường nối đỉnh hai mào chậu, thường đi qua
thân đốt sống L4, và đó là một mốc phổ biến.
Trên đường thẳng này thường là khoảng gian
đốt L3-4, dưới thường là khoảng gian đốt L4-5.
Việc chọn lựa khoảng gian đốt là quan trọng,
bởi vì kim tê không được đưa vào mức mà có
thể chạm vào tủy sống. Ở người lớn, tủy sống

thường kết thúc ở mức ngang L1. Tuy nhiên, nó
cũng có thể kết thúc xa hơn ở ngang mức L2,
thậm chí ở L3. Vì vậy, kim tê tủy sống đưa vào
với mục đích chẩn đoán hoặc gây tê không được
chọc cao hơn mức gian đốt L3-4, ngoại trừ
những trường hợp cá biệt.
Chọc dò cột sống thắt lưng thường thực
hiện qua đường giữa. Trong nghiên cứu, chúng
tôi thực hiện 34 TH chiếm 72,3% theo đường
giữa (bảng 4). Sau khi gây tê tại chỗ, kim được
đưa vào qua các lớp cấu trúc: da, tổ chức dưới
da, dây chằng trên gai, dây chằng gian gai, dây
chằng vàng và màng cứng. Chọc dò cột sống
thắt lưng cũng có thể theo đường bên khi gây tê
tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng, chúng
tôi có 13 TH chiếm 27,7% theo đường bên (bảng
4). Phương thức này hữu dụng đáng kể trong
trường hợp bệnh nhân có khó khăn khi cúi gập
cột sống hoặc trong trường hợp dây chằng trên
gai và dây chằng liên gai bị vôi hóa làm kim
chọc dò đi qua khó khăn. Người ta khuyên nên
đi vào theo đường giữa vì ở đấy khoảng cách
khoang ngoài màng cứng rộng nhất; giảm nguy
cơ chọc nhầm vào tĩnh mạch màng cứng, động
mạch cột sống, rễ thần kinh vì các thành phần
này chủ yếu nằm ở phần bên của khoang ngoài
màng cứng. Một nghiên cứu của các nhà gây mê
sản khoa tại Anh năm 1993 cho thấy, 85% bác sĩ
gây mê thích chọn đường giữa trong gây tê
ngoài màng cứng, trong khi chỉ có 2% chọn

đường bên. Lý do mà nhiều người tránh đi vào
bằng đường bên, vì làm bệnh nhân đau nhiều
hơn(10).
Nghiên cứu của chúng tôi, khoảng cách từ
da đến khoang ngoài màng cứng tập trung 83%
từ 4 – 5 cm (bảng 4). Điều này phù hợp theo các
tác giả khác, nghĩa là khoảng cách từ da đến

333


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

khoang ngoài màng cứng có thể thay đổi từ 3 - 8
cm, đa số từ 4 - 5 cm. Khoảng cách này bị ảnh
hưởng bởi tư thế bệnh nhân khi chọc dò khoang
NMC. Trị số trung bình là 4,44 ± 0,82 cm ở tư thế
ngồi, và là 5,03 ± 1,05 cm ở tư thế nằm nghiêng(6).
Bằng phương pháp siêu âm, Currie đã đo
khoảng cách từ da đến khoang NMC trên 75
bệnh nhân, trước khi thực hiện GTNMC. Kết
quả chiều dài đo bằng siêu âm của 71/ 75 bệnh
nhân là ngắn hơn 0,2 cm so với kết quả đo bằng
thực nghiệm trên kim Tuohy. Trị số độ sâu
trung bình của khoang NMC đo bằng siêu âm là
4,13 cm (trong khoảng 2,9 - 7,2 cm), trong khi đo
bằng kim tê là 4,35 cm (trong khoảng 3,2 - 7,1
cm)(10). Điều này muốn nói rằng, chúng ta cần

lưu ý vấn đề này để tránh làm tuột catheter
NMC và khi đẩy kim Tuohy vào, chiều sâu vượt
qua da gần 4 cm là kim sắp đến khoang NMC,
cần tập trung trong thao tác. Trường hợp chưa
dò được khoang NMC với chiều sâu kim > 4,5
cm nghĩa là kim có thể đi chệch hướng.
Tỷ lệ các tai biến – biến chứng thấp, khác
biệt không có ý nghĩa so với các tác giả khác (6,10).
Với tỷ lệ tụt huyết áp: 19,1% đa số do gây tê tủy
sống và xảy ra trong lúc mổ, lạnh run: 8,5%,
buồn nôn – nôn: 6,4%, đau đầu: 10,6%, đau
lưng: 4,2% và rối loạn bàng quang: 6,4%. Chúng
tôi không ghi nhận những tai biến biến chứng
nặng như: máu tụ ngoài màng cứng, ngộ độ
thuốc tê, thủng màng cứng, tê tủy sống toàn
bộ…Chúng tôi xử trí các tai biến biến chứng
như sau:
- Tụt huyết áp: cho bệnh nhân thở oxy, làm
đầy lòng mạch, đa số dùng thuốc Ephedrine thì
ổn định được huyết áp, không có trường hợp
nào phải dùng đến thuốc vận mạch. Tụt huyết
áp trong gây tê tủy sống nguyên nhân chủ yếu
từ ức chế giao cảm tiền hạch. Điều này dẫn đến
giãn động mạch ngoại biên, mức độ giãn tùy
thuộc vào số đốt sống liên quan. Nhiều giả
thuyết khác giải thích tụt huyết áp trong gây tê
tủy sống như là: ảnh hưởng trực tiếp ức chế
tuần hoàn của thuốc tê; suy thượng thận tương
đối; liệt cơ vân; ức chế vận mạch tủy sống; liên
đới ức chế cơ học hô hấp(2).

334

- Lạnh run: xử trí cho bệnh nhân thở oxy,
sưởi ấm, hoặc có thể dùng 25mg Pethidine
(Dolargan) tiêm TM thì bệnh nhân hết lạnh run.
- Buồn nôn và nôn: cho bệnh nhân hít thở
sâu và cho thở dưỡng khí. Nếu buồn nôn, nôn
kèm theo tức ngực, khó thở thì cho bệnh nhân
nằm đầu cao, giảm liều Bupivacaine, kiểm tra
huyết áp, mức vô cảm.
- Đau đầu: thường do thoát dịch não tủy sau
chọc gây tê tủy sống, chúng tôi cũng đã phòng
ngừa thoát dịch não tủy bằng dùng kim gây tê
tủy sống đường kính nhỏ. Đa số bệnh nhân là
đau đầu thông thường: nhức nửa bên đầu, căng
thẳng, ở mức độ nhẹ, không điển hình và đáp
ứng với thuốc giảm đau thông thường. Ngoài
ra, bản thân phương pháp gây tê ngoài màng
cứng không gây đau đầu trừ khi có biến chứng
của nó là chọc thủng màng cứng.
- Đau lưng: các nghiên cứu ngẫu nhiên có so
sánh đã chứng minh không có sự tương quan
giữa GTNMC với vấn đề đau lưng sau mổ.
- Rối loạn bàng quang: dùng các biện pháp
xoa, day trên xương mu, chườm nóng, cho
bệnh nhân ngồi dậy, ngồi vào bệ tiểu, mở vòi
nước chảy để bệnh nhân nghe âm thanh nước
chảy… nếu không tự tiểu được thì có thể
dùng thuốc hoặc có thể đặt thông tiểu. Thông

thường sau ít giờ, bệnh nhân ngồi dậy và đi
lại được sẽ hết bí tiểu.

Đánh giá hiệu quả giảm đau
Vô cảm trong quá trình phẫu thuật bằng kỹ
thuật gây tê tủy sống trong nghiên cứu đạt 100%
các trường hợp giảm đau chất lượng tốt (bảng
6), không trường hợp nào cần dùng thêm các
loại thuốc giảm đau khác. Trong phẫu thuật
thay khớp, yêu cầu đạt được vô cảm sâu kèm
theo liệt vận động tốt là chủ yếu, mặc khác phần
lớn phẫu thuật thay khớp đều đối mặt với tình
trạng đau hậu phẫu. Từ đầu thập niên 1990, chỉ
định gây tê tủy sống - ngoài màng cứng phối
hợp được đề xuất trong giảm đau trên thực
nghiệm. Giảm đau thực nghiệm có thể đạt được
bằng dùng á phiện đơn thuần qua đường tủy
sống, đồng thời cũng có thể thực hiện được qua

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
ngã ngoài màng cứng. Điều này làm giảm đáng
kể lượng thuốc tê đưa vào và hệ quả làm giảm
nguy cơ và mức độ liệt vận động. Bệnh nhân có
khả năng di chuyển được mà vẫn nhận được kỹ
thuật vô cảm qua ngã tủy sống - ngoài màng
cứng phối hợp.(4)
Giảm đau sau mổ bằng gây tê ngoài màng

cứng:
- Trong nghiên cứu ghi nhận được tỉ lệ mất
cảm giác đau bên trái chiếm 4,2%, bên phải
chiếm 6,4%, hai bên là 87,3% và không có vùng
mất cảm giác đau là 2,1% (bảng 7). Sự không đối
xứng này liên quan đến sự khuếch tán không tốt
của thuốc tê, vị trí catheter trong khoang NMC
hoặc có thể chọc dò chưa đúng. Tuy nhiên các tỉ
lệ giảm đau một bên thấp và không phải là bên
còn lại hoàn toàn bình thường, cũng có giảm
đau nhưng không đạt hiệu quả mong muốn.
Còn lại, đa số là giảm đau cả hai bên (87,3%).
Điều này cũng phù hợp theo các nghiên cứu
khác. Asato (1996) nghiên cứu trên 236 bệnh
nhân được GTNMC, khảo sát 7 bệnh nhân mất
cảm giác lạnh một bên bằng chụp cản quang
khoang NMC. Asato xác định có 4 bệnh nhân
(57%) đầu catheter đi ra phần trước khoang
NMC, 3 bệnh nhân (43%) catheter chui qua lỗ
màng cứng. Tất cả được đặt lại một catheter
khác và vô cảm thành công. Tác giả cho rằng 5
yếu tố làm catheter đi về một bên là: (a) tiêm
chậm một thể tích nhỏ, (b) vách ngăn bẩm sinh
đường giữa màng cứng, (c) dính đường giữa
mắc phải, (d) đầu catheter đi vào vùng cạnh cột
sống, và (e) đặt đầu mũi catheter vào phần trước
khoang NMC(10).
- Theo Norris và cộng sự, khi so sánh giữa
hai nhóm: một nhóm sử dụng Bupivacaine đơn
thuần và một nhóm sử dụng phối hợp

Bupivacaine và Sufentanil. Kết quả ghi nhận có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đánh giá
thang điểm đau VAS giữa hai nhóm. Sự khác
biệt bắt đầu ngay từ phút thứ 5 và khác biệt rõ
hơn kể từ sau phút thứ 15(5). Trong nghiên cứu
này, đã sử dụng thang điểm VAS, đây là thang
điểm thường dùng nhất và đơn giản vì là thang

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

điểm nhìn bằng mắt. Sự giảm đau được đánh
giá cho điểm (từ 0 đến 10 điểm) thông qua vẻ
mặt và hỏi bệnh nhân, kết quả thu được: có
91,5% TH không đau đến đau ít với điểm đau từ
0 đến 3 điểm, 6,4% TH đau trung bình với điểm
đau từ 4 đến 5 điểm (bảng 8). Ngoài ra, để đánh
giá chất lượng và hiệu quả giảm đau, thì nhờ
bệnh nhân nhận xét đau đã được giảm nhẹ như
thế nào và kiểm tra lại bằng châm kim, sờ, hoặc
cảm giác nóng lạnh ở các phân đoạn thần kinh
ngoài da giúp ước lượng mức tê trên và dưới
của GTNMC cũng như bên phải hay bên trái (sự
không đối xứng) và mức tê theo thời gian. Điều
này giúp phát hiện tê không đủ, chủ yếu là do
catheter di chuyển.
- Theo kết quả nghiên cứu này, tỉ lệ các bệnh
nhân không có phong bế vận động (độ 0) là
87,3%, phong bế độ 1: 10,6%, phong bế độ 2:

2,1%, và không có trường hợp nào phong bế vận
động hoàn toàn (bảng 9). Trong đó, mức phong
bế vận động độ 1 thường rơi vào nhóm bệnh
nhân có thời gian duy trì thuốc tê > 12 giờ và tất
cả mức phong bế vận động độ 2 rơi vào nhóm
bệnh nhân có thời gian duy trì thuốc tê > 24 giờ.

Mức độ hài lòng của bệnh nhân
Nhận xét của SP khi đánh giá về phương
pháp nghiên cứu rất quan trọng, điều này cho
chúng ta biết được mức độ thành công của
phương pháp, thái độ, cung cách phục vụ,… và
nhiều những yếu tố khác. Để có được kết quả
hài lòng từ đối tượng nghiên cứu không phải là
chuyện dễ dàng, hơn nữa đây là phương pháp
còn rất mới lạ đối với bệnh nhân và cả nhân
viên y tế. Trong nghiên cứu này, phần lớn các
bệnh nhân hài lòng với tỉ lệ đánh giá hài lòng
mức độ tốt là 87,3%, đánh giá khá là 8,5%, đánh
giá trung bình là 4,2%, không có TH nào đánh
giá kém (bảng 10). Như vậy, tỉ lệ được xem là
đạt yêu cầu chiếm gần 95,8%, đây là con số rất
có ý nghĩa. Như các nguyên nhân đã phân tích ở
trên, tỉ lệ thành công này nói lên được tầm quan
trọng của khâu kỹ thuật, yếu tố quyết định cho
sự thành công của phương pháp.

335

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

KẾT LUẬN
Kết quả cho thấy đây là kỹ thuật an toàn,
hiệu quả và không có những tai biến biến chứng
quan trọng. Hơn nữa, hiệu quả giảm đau liên
tục trong và sau mổ của kỹ thuật CSE giúp cho
bệnh nhân vận động sớm sau mổ, thực hiện tốt
các bài tập vật lý trị liệu, hạn chế các tai biến về
hô hấp, tuần hoàn ở bệnh nhân lớn tuổi, đây
chính là yêu cầu đặc thù của phẫu thuật thay
khớp. Do đó, đề tài nên được ứng dụng rộng rãi
cho các bệnh viện có phẫu thuật thay khớp
háng, khớp gối. Chúng tôi khuyến cáo khi áp
dụng phương pháp này phải chuẩn bị đầy đủ
nhân lực, trang thiết bị nhất là phải có quy trình
và phác đồ thống nhất với các bộ phận liên
quan.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.

336

Brown DL (2000). “Spinal, epidural and caudal anesthesia”.
Anesthesia (5th). Churchill Livingstone, pp. 1491 – 1519.
Chaimsky G, Eldor J (1988). “Combined spinal-epidural needle
(CSEN)”. Can J Anaesth, (35), pp. 537 - 539.
Chu Đình Khang, Nguyễn Văn Chừng (2006). “Đánh giá hiệu
quả của gây tê ngoài màng cứng liên tục để giảm đau trong mổ
và sau mổ chỉnh hình chi dưới”. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 10
(1), tr. 39 - 44.

11.

Công Quyết Thắng (2004), “Nghiên cứu tác dụng kết hợp gây tê
tủy sống bằng bupivacaine và ngoài màng cứng bằng morphin hoặc
dolargan hoặc fentanyl để mổ và giảm đau sau mổ”, Luận án tiến sĩ
y học, Trường Đại Học Y Hà Nội, tr. 84 – 109.
Finucane BT, Tsui BCH, (2008). “Managing Adverse Outcomes
during Regional Anesthesia”, Anesthesiology, Volume 1 (49), pp.
1053 – 1080, Medical Books, McGraw – Hill, USA.

Lê Văn Chung, Nguyễn Văn Chừng (2008), “Gây tê ngoài màng
cứng và gây tê tủy sống phối hợp trong phẫu thuật chỉnh hình
chi dưới”. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 12 (1), tr. 78 - 83.
Nguyễn Thị Phương Dung, Nguyễn Văn Chừng (2010). “Đánh
giá hiệu quả của gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng
trong phẫu thuật chi dưới”. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 14 (1), tr.
211 - 216.
Nguyễn Thị Thanh (2003), “Hiệu quả và tính an toàn của giảm đau
sau mổ bằng gây tê ngoài màng cứng”. Sinh hoạt khoa học chuyên
đề áp dụng GTNMC để giảm đau trong và sau mổ, TP. HCM, tr.
3 – 7.
Raff M (2006). “Continuous spinal and epidural anesthesia”.
Anesthesia and orthopaedic surgery. (30), pp. 371 – 384, Medical
Books, McGraw – Hill, USA.
Võ Quang Nguyên Phổ (2009). “Hiệu quả của gây tê tủy sống ngoài màng cứng phối hợp trong phẫu thuật bướu xương vùng chậu
và chi dưới”, Luận án chuyên khoa cấp II, Đại Học Y Dược
TPHCM, tr. 65 – 69.
Võ Thị Nhật Khuyên, Nguyễn Thị Ngọc Đào, Phan Tôn Ngọc
Vũ, Nguyễn Văn Chừng (2010). “Máu tụ ngoài màng cứng sau
gây tê ngoài màng cứng”. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 14 (1), tr.
278 - 282.

Chuyên Đề Ngoại Khoa