Nhận xét kết quả phương pháp lọc máu liên tục trên bệnh nhân ong đốt có rối loạn chức năng đa cơ quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

NHẬN XÉT KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC
TRÊN BỆNH NHÂN ONG ĐỐT CĨ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐA CƠ QUAN
Đặng Thanh Tuấn*, Võ Cơng Đồng**

TĨM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả lọc máu liên tục trên bệnh nhân ong đốt có tổn thương đa cơ
quan.
Thiết kế: Nghiên cứu tiền cứu loạt ca.
Đối tượng: 19 trẻ ong đốt có biểu hiện suy đa cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến.
Kết quả: Thực hiện lọc máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục cho 19 ca ong đốt có rối loạn chức năng đa cơ
quan. Tuổi bệnh nhân từ 21 tháng đến 14 tuổi, 10 nam và 9 nữ, 16 ca do ong vò vẽ đốt và 3 ca do ong đất
đốt, với số vết đốt trên 1 bệnh nhân trung bình là 64,4 ± 35,5 vết. Số cơ quan rối loạn chức năng trung bình
trên 1 bệnh nhân là 2,2 ± 0,9 cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến và 2,7 ± 1,1 cơ quan theo tiêu
chuẩn Goldstein. Kiểu phối hợp các cơ quan rối loạn chức năng thường gặp nhất là hủy cơ, tổn thương gan
và suy thận cấp. Sau lọc máu liên tục 1 đợt, các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm có cải thiện tốt so với
trước lọc máu (p < 0,05) là: điểm Glasgow trung bình, nhịp thở trung bình, PaO2 trung bình và tỉ lệ
PaO2/FiO2 trung bình của nhóm bệnh nhân có PaO2/FiO2 < 300 mmHg, FiO2 trung bình của bệnh nhân thở
CPAP, tỉ lệ bệnh nhân toan chuyển hóa, PaCO2, pH, HCO3-, urê, creatinin, SGOT, SGPT, bilirubin tồn
phần, CPK, natri và kali máu, điểm PRISM và điểm PELOD. Số cơ quan rối loạn chức năng trên một bệnh
nhân trung bình còn 1,1 ± 1,1 cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến và 1,7 ± 0,9 cơ quan theo tiêu
chuẩn Goldstein, giảm có ý nghĩa thống kê so với trước lọc máu (p < 0,05). Số đợt lọc máu trung bình trên 1
bệnh nhân là 2,1 ± 1,0 đợt. Tất cả bệnh nhân đều được cứu sống.
Kết luận: lọc máu liên tục có hiệu quả cải thiện rối loạn chức năng đa cơ quan trên bệnh nhân ong đốt
và góp phần giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân ong đốt nặng.
ABSTRACT
THE EFFICACY OF CONTINUOUS HAEMOFILTRATION ON BEE-STING PATIENTS WITH
MULTIPLE-ORGAN-DYSFUNCTION SYNDROME (MOD)

Dang Thanh Tuan, Vo Cong Dong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 72 - 78
Objectives: To assess efficacy of continuous veno-venous haemofiltrations on bee-sting patients with
multiple organ dysfunction syndrome (MODS)
Design: Prospective cases series study.
Patients: 19 consecutive hospital admission, fulfilling criteria of modified Wilkinsn for MODS.
Results: Nineteen bee-sting patients with multiple organ dysfunction syndrome received Continuous
Veno-Venous Haemofiltrations. There are 10 male and 9 female patients, ranging from 21 months-old to 14
years-old. Sixteen cases were caused by wasps, and 3 cases by hornets, with the average number of 64,4 ±
35,5 stings/patient. The average number of organs involved were 2,2 ± 0,9 per patient, according to the
modified Wilkinson criteria, or 2,7 ± 1,1 on the Goldstein criteria. The most common pattern of the
* Khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Nhi Đồng 1
** Bệnh viện Nhi Đồng 2, Bộ môn Nhi Đại học Y Dược TPHCM

Nhi Khoa

1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

concurrent organs involved were myolysis, liver damage and acute renal failure. After one cycle of
haemofiltration, improvements of certain patients’ clinical symptoms and laboratory values have been
observed (p < 0,05), which were: the average Glasgow Coma Scale, average respiratory rates, average PaO2,
average PaO2/FiO2 values of patients who had the initial PaO2/FiO2 of less than 300 mmHg, average FiO2 of
patients who required CPAP, ratios of patients with respiratory acidosis, PaCO2, pH, HCO3-, urea,
creatinin, SGOT, SGPT, total bilirubin, CPK, serum Na+ and K+ values, PRISM scores, and PELOD scores.
The number of organ dysfunctioned remained after haemofiltration were 1,1 ± 1,1 organs according to the
modified Wilkinson criteria, or 1,7 ± 0,9 organs with the Goldstein criteria (p < 0,05). The average number of

haemofiltration cycles performed were 2,1 ± 1,0 per patient. All of these patients survived.
Conclusion: Continuous veno-venous haemofiltration has shown an effect on improving MODS and
on reducing mortality in severe bee-sting patients.

ĐẠI CƯƠNG

PHƯƠNG PHÁP ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Ong đốt là một trong những cấp cứu nhi
khoa thường gặp. Bệnh nhân bị ong đốt có thể
nhập viện trong tình trạng nhẹ chỉ sưng đau vết
đốt cho đến tình trạng nặng đe dọa tính mạng
như sốc phản vệ hoặc hội chứng rối loạn chức
năng đa cơ quan (multiple organ dysfunction
syndrome, MODS). Hội chứng rối loạn chức
năng đa cơ quan thường gặp trên các bệnh nhân
bị ong vò vẽ đốt nhiều vết, với biểu hiện lâm
sàng đa dạng như rối loạn tri giác, sốc, suy hô
hấp cấp, tán huyết, hủy cơ vân, suy thận cấp,
vàng da và suy gan cấp, rối loạn đông máu …

Thiết kế nghiên cứu

Độc tố ong có vai trò quan trọng tác động
trực tiếp gây ra hội chứng rối loạn chức năng
đa cơ quan. Do đó việc thải trừ độc tố ong ra
khỏi cơ thể sẽ góp phần cải thiện độ nặng của
bệnh và tỉ lệ tử vong ở các thể lâm sàng nặng.
Chúng tôi chọn nghiên cứu thực hiện lọc máu
liên tục trên bệnh nhi ong đốt có rối loạn chức

năng đa cơ quan vì các biện pháp khác như
chạy thận nhân tạo và lọc màng bụng chưa
giải quyết được vấn đề thải trừ độc tố ong
cũng như điều chỉnh rối loạn chức năng đa cơ
quan ở bệnh nhân ong đốt nặng.
Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả của
phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị
bệnh nhân rối loạn chức năng đa cơ quan do ong
đốt gián tiếp thông qua sự cải thiện chức năng
các cơ quan sau lọc máu liên tục.

Nhi
Khoa
2

Mô tả hàng loạt ca (case series).

Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ≤ 15 tuổi, nhập Khoa Hồi sức BV
Nhi Đồng 1 với chẩn đoán ong đốt từ 01/07/2004
đến 30/06/2007, có hội chứng rối loạn chức năng
đa cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến
và/hoặc tiêu chuẩn Goldstein.

Phương pháp tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân ong đốt nhập khoa Hồi sức được
khám lâm sàng và xét nghiệm, đánh giá hội
chứng rối loạn chức năng đa cơ quan theo tiêu
chuẩn Wilkinson cải tiến(5) và tiêu chuẩn
Goldstein(2), đánh giá điểm PRISM(4) và điểm

PELOD(3). Nếu có ít nhất 2 cơ quan bị tổn thương
bệnh nhân sẽ được chỉ định lọc máu liên tục.
Chúng tôi tiến hành lọc máu tĩnh – tĩnh mạch
liên tục (continuous venovenous hemofiltration)
bằng máy BM25 (Edwards); màng lọc Polysulfon
diện tích màng 0,3 – 0,7 m2 (Aquamax®, Baxter);
dịch thay thế là một trong 3 loại: dung dịch
lactated ringer, dịch thay thế đệm bicarbonate tự
pha tại khoa và dịch thay thế Hemosol (Hospal);
chống đông bằng heparin thường hoặc heparin
trọng lượng phân tử thấp (Fraxiparin®); tốc độ
bơm máu 4 – 6 ml/kg/phút; tốc độ dịch thay thế
35 – 45 ml/kg/giờ; thời gian một đợt lọc máu dự
kiến là 24 giờ. Sau lọc máu bệnh nhân được
đánh giá lại, nếu còn rối loạn chức năng ít nhất 2
cơ quan sẽ được tiếp tục lọc máu liên tục thêm
đợt tiếp theo. Nếu chỉ còn suy thận cấp bệnh


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
nhân được chạy thận nhân tạo ngắt quãng bằng
máy Dialog (B. Braun) với màng lọc cellulose
acetate 0,7m2, cho đến khi ổn định.

KẾT QUẢ
Trong 3 năm từ 01/07/2004 đến 30/06/2007 tại
Khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 1 đã có 43
bệnh nhân nhập khoa vì ong đốt, trong đó
chúng tôi đã lọc máu liên tục cho 19 bệnh nhi
ong đốt có rối loạn chức năng đa cơ quan, chiếm

tỉ lệ 44,2%.

Đặc điểm dân số nghiên cứu (bảng 1)
Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu (n=19)
Đặc điểm

Tuổi
(năm)

.≤ 5 tuổi
.6 – 10 tuổi
.11 – 15 tuổi
Cân
.<15 kg
nặng
.15 – 30 kg
(kg)
.>30 kg
Giới
.nam
tính:
.nữ
Lý do
chọc phá tổ ong
ong đốt.
.tai nạn
Loại ong
.ong vò vẽ
đốt:
.ong đất

Thời gian nhập viện từ sau
ong đốt (ngày):
.≤ 24 giờ
.24 – 48 giờ
.48 – 72 giờ
.> 72 giờ
Số vết ong
đốt:

.≤ 50 vết
.> 50 vết

Số ca (%) Trung bình ±
độ lệch
chuẩn (nhỏ
nhất – lớn
nhất)
10 (52,6) 7,2 ± 4,3 (2 –
14)
3 (15,8)
6 (31,6)
8 (42,1) 20,5 ± 9,2 (9,5
– 37)
7 (36,8)
4 (21,1)
10 (52,6)
9 (47,4)
9 (47,4)
10 (52,6)
16 (84,2)

3 (15,8)
2,1 ± 1,2 (1 –
5)
6 (31,6)
10 (52,6)
1 (5,3)
2 (10,5)
6 (31,6)
64,4 ± 35,1
(11 – 160)
13 (68,4)

Đặc điểm rối loạn chức năng đa cơ quan
trước lọc máu
Đa số bệnh nhân bị rối loạn chức năng 2 – 3
cơ quan (bảng 2). Trung bình một bệnh nhân bị
rối loạn chức năng 2,2 ± 0,9 cơ quan theo tiêu
chuẩn Wilkinson cải tiến và 2,7 ± 1,1 cơ quan
theo tiêu chuẩn Goldstein (p < 0,05). Các cơ quan
có rối loạn chức năng chiếm tỉ lệ cao là gan, thận,
cơ quan huyết học và hô hấp (bảng 3).

Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

Bảng 2: Số cơ quan bị rối loạn chức năng trên một
bệnh nhân trước và sau lọc máu liên tục đợt 1 (n=19)
Số cơ Tiêu chuẩn Wilkinson Tiêu chuẩn Goldstein
quan

cải tiến số ca (tỉ lệ %)
số ca (tỉ lệ %)
RLCN/1 Trước lọc Sau lọc Trước lọc Sau lọc
bệnh
máu
máu
máu
máu
nhân
0
1 (5,3)
8 (42,1)
0
1 (5,3)
1
2 (10,5)
5 (26,3)
1 (5,3)
8 (42,1)
2
10 (52,6)
4 (21,1)
9 (52,6)
7 (36,8)
3
5 (26,3)
2 (10,5)
6 (31,6)
2 (10,5)
4

1 (5,3)
0
1 (5,3)
1 (5,3)
5
0
0
2 (10,5)
0

Bảng 3: Phân loại theo cơ quan bị rối loạn chức năng
trước và sau lọc máu liên tục đợt 1 (n=19)
Cơ quan Tiêu chuẩn Wilkinson
RLCN cải tiến số ca (tỉ lệ %)
Trước lọc Sau lọc
máu
máu
Tuần
3 (15,8)
1 (5,3)
hoàn
Hô hấp
3 (15,8)
0
Thần kinh
0
0
Huyết học 8 (42,1)
7 (36,8)
(*)

Thận
11 (57,9) 5 (26,3)
Tiêu hóa
1 (5,3)
0
(*)
Gan
15 (78,9) 6 (31,6)
(*)

Tiêu chuẩn Goldstein
số ca (tỉ lệ %)
Trước lọc Sau lọc
máu
máu
3 (15,8)
1 (5,3)
8 (42,1)
3 (15,8)
7 (36,8)
11 (57,9)

6 (31,6)
0
3 (15,8)
(*)
5 (26,3)

19 (100)

17 (89,5)

p < 0,05

Rối loạn chức năng cơ quan tuần hoàn với
biểu hiện lâm sàng là sốc phản vệ (2/19 ca), sốc
muộn (2/19 ca), cao huyết áp (2/19 ca), cần duy
trì thuốc vận mạch (2/19 ca) và 1 ca rung thất do
tăng kali máu. Rối loạn chức năng cơ quan hô
hấp biểu hiện bằng tỉ lệ PaO2/FiO2 < 300mmHg
(8/19 ca), cần hỗ trợ hô hấp (15/19 ca) gồm thở
oxy qua cannula (5/19 ca) và thở CPAP (10/19 ca)
với áp lực 4 – 6 cmH2O và FiO2 từ 41 – 100%.
Không có trường hợp nào cần thở máy hoặc đặt
nội khí quản. Rối loạn chức năng cơ quan thần
kinh gồm ngất xỉu ngay sau ong đốt (2/19 ca), co
giật toàn thân (3/19 ca), điểm Glasgow từ 7 – 11
điểm có 3/19 ca, từ 12 – 13 điểm có 3/19 ca. Rối
loạn chức năng cơ quan huyết học bao gồm
thiếu máu tán huyết (4/19 ca) và rối loạn đông
máu (INR > 2 trong 7/19 ca, d-dimer dương tính
và TQ > 20 giây hoặc TCK > 60 giây trong 8/19
ca). Suy thận cấp biểu hiện lâm sàng với thiểu
niệu và creatinin máu > 2 mg% (11/19 ca). Chỉ

3


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
một ca có xuất huyết tiêu hóa nặng cần truyền

máu. Rối loạn chức năng gan biểu hiện bằng hội
chứng hủy tế bào gan (tăng SGOT và SGPT) và
suy chức năng gan (tăng bilirubin toàn phần,
tăng ammoniac máu) trong 18/19 ca. Rối loạn
thăng bằng nội môi biểu hiện bằng toan chuyển
hóa (14/19 ca), hạ natri máu < 135 mmol/L (15/19
ca) và tăng kali máu > 5,5 mmol/L (5/19 ca).
Ngoài ra tất cả bệnh nhân đều có hủy cơ trầm
trọng với CPK tăng cao. Trước lọc máu điểm
PRISM trung bình là 11,4 ± 6,3 điểm và điểm
PELOD trung bình là 10,0 ± 6,7 điểm (bảng 4).

Cải thiện rối loạn chức năng đa cơ quan
sau lọc máu liên tục đợt 1
Số cơ quan rối loạn chức năng trên một bệnh
nhân giảm sau khi lọc máu đợt 1. Đánh giá theo
tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến có 13/19 ca không
còn hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (< 2
cơ quan rối loạn chức năng) sau lọc máu so với
trước là 3/19 ca (p < 0,05), tương tự theo tiêu
chuẩn Goldstein có 9/19 ca không còn hội chứng
rối loạn chức năng đa cơ quan so với trước là
1/19 ca (p < 0,05). Số cơ quan rối loạn chức năng
trung bình trên một bệnh nhân sau lọc máu theo
tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến là 1,1 ± 1,1 cơ quan
so với trước là 2,2 ± 0,9 cơ quan và theo tiêu
chuẩn Goldstein là 1,7 ± 0,9 cơ quan rối loạn
chức năng so với trước là 2,7 ± 1,1 cơ quan (p <
0,05). Cơ quan có tỉ lệ cải thiện sau lọc máu có ý
nghĩa thống kê là gan và thận (p < 0,05).

Về tim mạch chỉ còn 1 bệnh nhân dùng
thuốc vận mạch. Về hô hấp, số bệnh nhân có
PaO2/FiO2 < 300 mmHg sau lọc máu là 6/19 ca so
với trước là 8/19 ca (p > 0,05), tuy nhiên không ca
nào có PaO2/FiO2 < 200 mmHg (trước lọc máu có
2/19 ca). Ở nhóm bệnh nhân có PaO2/FiO2 < 300
mmHg trước lọc máu, nhịp thở trung bình, PaO2
trung bình và PaO2/FiO2 trung bình sau lọc máu
cải thiện rõ so với trước lọc máu (p < 0,05).
PaCO2 sau lọc máu tăng lên chứng tỏ cải thiện
tình trạng kiềm hô hấp do thở nhanh (p < 0,05).
Số bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp là 13/19 ca giảm
2 ca so với trước lọc máu (p > 0,05). FiO2 trung
bình của bệnh nhân thở CPAP sau lọc máu

Nhi
Khoa
4

Nghiên cứu Y học

(n=9) giảm so với trước lọc máu (p < 0,05). Tất
cả bệnh nhân sau lọc máu đều ổn định về tri
giác, cải thiện điểm Glasgow trung bình sau
lọc máu có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tình
trạng rối loạn đông máu không cải thiện rõ sau
lọc máu. Có 4 trong 16 bệnh nhân thiểu niệu
trước lọc máu thoát khỏi tình trạng thiểu niệu
sau lọc máu và các xét nghiệm urê và creatinin
cho thấy chức năng thận cải thiện rõ sau lọc

máu (p < 0,05). Toan chuyển hóa giảm chỉ còn
4/19 ca (p < 0,05). Nồng độ natri máu trung
bình và kali máu trung bình sau lọc máu cải
thiện so với trước lọc máu (p < 0,05).
Tất cả các xét nghiệm về gan như SGOT,
SGPT, bilirubin và ammoniac máu đều giảm rõ
rệt (p < 0,05). CPK cũng giảm hẳn sau lọc máu
đợt 1, tuy nhiên vẫn còn ở mức cao. Cải thiện
điểm PRISM và điểm PELOD cùng nguy cơ tử
vong tương ứng sau lọc máu đợt 1 so với trước
lọc máu (p < 0,05) thể hiện sự cải thiện chung
tình trạng nặng của bệnh nhân (bảng 4).
Bảng 4: Các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm trước
và sau lọc máu liên tục đợt 1
Cơ
quan

Đặc điểm
(a)

Tuần
hoàn

Hô
hấp

Thần
kinh
Huyết
học

Thận

Trước lọc Sau lọc
p
máu máu đợt 1
2 (10,5)
0
NS
2 (10,5)
0
NS

-Huyết áp thấp/sốc
(a)
-Cao huyết áp
-Dùng thuốc vận
2 (10,5) 1 (5,3)
NS
(a)
mạch
-FiO2 của thở CPAP 56,7 ±
43,3 ± < 0,05
(b)
(n=9)
17,8
10,3
-Nhóm PaO2/FiO2 <300mmHg (n=8)
< 0,05
54,8 ±

(b)
.Nhịp thở (lần/phút)
38,5 ± 7,1
13,7
116,3 ± 151,9 ± < 0,05
(b)
.PaO2 (mmHg)
38,1
22,3
327,0 ± < 0,05
(b) 234.0 ±
.PaO2/FiO2 (mmHg)
66,0
77,7
(b)
-PaCO2 (mmHg)
28,1 ± 6,7 34,6 ± 5,8 < 0,05
(a)
-Ngất xỉu
2 (10,5)
0
NS
(a)
-Co giật
3 (15,8)
0
NS
(b)
-Điểm Glasgow
13,7 ± 2,5 14,8 ± 0,7 < 0,05

(a)
-Tán huyết
4 (21,1) 2 (10,5) NS
-Rối loạn đông máu
7 (36,8) 3 (15,8) NS
(a)
(INR > 2)
(a)
-Thiểu niệu
16 (84,2) 12 (63,2) NS
125,6 ± 58,3 ± < 0,05
(b)
-Urê (mg%)
72,2
34,3 < 0,05
(b)
-Creatinin (mg%)
3,1 ± 2,9 1,5 ± 1,0


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Cơ
quan

-Vàng da

(a)

-SGOT (U/L)
Gan

Trước lọc Sau lọc
p
máu máu đợt 1
18 (94,7) 18 (94,7) NS
6525 ± 1314 ± < 0,05
5268
2047
3211 ± 1090 ± < 0,05
2693
944

Đặc điểm

-SGPT (U/L)

(b)

(b)

-Bilirubin toàn phần
(b)
(mg%)
-NH3 (µmol/L)

(b)
(a)

-Toan chuyển hóa
Nội

môi

(b)

-Natri máu (mmol/L)
-Kali máu (mmol/L)

Hủy
cơ

-CPK (U/L)

(b)

(b)

7,3 ± 4,8 3,0 ± 3,5 < 0,05
126,0 ±
108,0
14 (73,7)
128,4 ±
6,7
5,3 ± 1,5
54963 ±
28643

43,1 ±
12,4
4 (21,1)
132,9 ±

5,4
3,5 ± 0,9
29153 ±
30134

NS
< 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,05

(b)

Đánh
giá độ
nặng

- Điểm PRISM:
.điểm
.nguy cơ tử vong
(b)
- Điểm PELOD:
.điểm
.nguy cơ tử vong

11,4 ± 6,3 3,7 ± 3,9 < 0,05
9,7 ± 17,5 1,6 ± 1,7 < 0,05
10,0 ± 6,7 7,6 ± 4,7 < 0,05
4,6 ± 8,9 0,8 ± 0,5 < 0,05

số ca (tỉ lệ %); (b) trung bình ± độ lệch chuẩn; NS: không
khác biệt có ý nghĩa thống kê
(a)

Các đặc điểm về lọc máu liên tục
Thời gian trung bình từ nhập viện đến lọc
máu là 22,0 ± 25,6 giờ (2 – 92 giờ). Số ngày từ
khi ong đốt đến khi lọc máu đợt 1 trung bình là
3,1 ± 1,5 ngày (1 – 7 ngày). Cao điểm ở N2 (24 48 giờ sau ong đốt) có 8/19 ca được lọc máu. Số
bệnh nhân lọc máu ≤ 2 đợt là 14/19 ca. Trung
bình một bệnh nhân lọc máu liên tục 2,1 ± 1,0
đợt (từ 1 – 5 đợt).
Thời gian trung bình một đợt lọc máu là 26,3
± 8,7 giờ (10 – 48 giờ). Tổng thời gian lọc máu
trên 1 bệnh nhân trung bình là 51,1 ± 23,3 giờ (24
– 101 giờ). Không có bệnh nhân nào tụt huyết áp
khi đang lọc máu. Các biến chứng khác gồm có
catheter không đủ máu 3/39 đợt, chảy máu nơi
đặt catheter ở 5/39 đợt, đông máu trong màng
lọc 5/39 đợt và kết tủa dịch thay thế 3/39 đợt.
Tổng số bệnh nhân cần chạy thận nhân tạo là
7/19 ca, chiếm tỉ lệ 36,8%. Trung bình 1 bệnh
nhân chạy thận nhân tạo 4,1 ± 1,9 đợt. Tất cả
bệnh nhân đều xuất viện ổn, không có trường
hợp tử vong.

Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

BÀN LUẬN
Qua biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của
bệnh nhân trong lô nghiên cứu, chúng tôi nhận
thấy cơ chế bệnh sinh của ong đốt gây ra hội
chứng rối loạn chức năng đa cơ quan theo 2 tác
động: tác động nguyên phát do độc tố ong và tác
động thứ phát do chính hậu quả tổn thương của
các cơ quan này gây tổn thương cho cơ quan khác.
Khi bệnh nhân bị ong đốt, nhất là các loại ong
có độc tính cao như ong vò vẽ và ong đất đốt và
bị đốt nhiều vết, lượng nọc ong được đưa vào cơ
thể một cách ồ ạt. Tác động nguyên phát của nọc
ong gây ra ngay những hội chứng lâm sàng nặng
trên các cơ quan như:
(1) thần kinh: gây ngất xỉu, co giật, rối loạn
tri giác và hôn mê;
(2) tuần hoàn: gây sốc phản vệ qua trung
gian IgE như một phản ứng quá mẫn tức thì
hoặc sốc muộn là một biểu hiện của hội chứng
rối loạn chức năng đa cơ quan ở giai đoạn trễ;
(3) hô hấp: tác động của nọc ong hoặc các
hóa chất trung gian gây viêm trên màng mao
mạch phế nang gây ra hội chứng nguy kịch hô
hấp cấp tính (ARDS) biểu hiện lâm sàng bằng
hội chứng suy hô hấp nặng với giảm PaO2/FiO2
< 200 mmHg và tổn thương trên X quang dạng
phù phế nang mô kẽ;
(4) thận: độc tố ong có thể tác động trực tiếp
trên thận gây tiểu đạm, tiểu máu và suy thận
cấp;

(5) gan: gây hoại tử tế bào gan, viêm gan tắc
mật do nhiễm độc dẫn đến suy chức năng gan;
(6) huyết học: độc tố ong có thể gây tán
huyết ồ ạt và ảnh hưởng lên chu trình đông
máu biểu hiện là một tình trạng đông máu nội
mạch rải rác;
(7) cơ vân: gây hủy cơ trầm trọng.
Tuy nhiên, sự tổn thương các cơ quan
nguyên phát có thể sinh ra các tác động thứ phát
làm trầm trọng thêm bệnh cảnh lâm sàng:
(1) tán huyết và hủy cơ có thể gây ra
hemoglobin và myoglobin lắng đọng tại ống
thận, đồng thời phối hợp với giảm tưới máu

5


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
thận do sốc, thiếu oxy máu do suy hô hấp làm
cho thận càng bị tổn thương trầm trọng hơn(1);
(2) tán huyết và hủy cơ giải phóng kali từ nội
bào, phối hợp với toan chuyển hóa đẩy kali từ
nội bào ra dịch ngoại bào, đồng thời suy thận
gây giảm bài tiết kali, các yếu tố này gây tăng
kali máu, đôi khi tăng rất cao gây ra các rối loạn
nhịp tim mà nguy hiểm nhất là rung thất có thể
gây tử vong đột ngột bệnh nhân ong đốt ngay
giờ đầu;
(3) toan chuyển hóa do sốc, do thiếu oxy,
gây toan hóa do acid lactic và do hủy mô có

thể giải phóng ion H+ và các gốc acid hữu cơ
nội bào và bệnh nhân đồng thời cũng bị suy
gan và suy thận.
(4) rối loạn đông máu có thể là hậu quả của
một phức hợp các tác động như độc tố ong
trực tiếp một số thành phần của hệ thống đông
máu(7), độc tố ong hoặc các tiến trình hoạt hóa
các hóa chất gây viêm và hệ thống bổ thể gây
hội chứng đông máu nội mạch rải rác hoặc suy
chức năng gan gây giảm sản xuất các yếu tố
đông máu;
(5) suy thận cấp gây ứ nước dẫn đến tình
trạng cao huyết áp, suy tim và có thể gây phù
phổi cấp, ứ nước có thể gây hạ natri máu, trong
một số trường hợp nặng bệnh nhân có thể co
giật do hạ natri máu.
Các hội chứng lâm sàng trên thường xuất
hiện rầm rộ trong 24 – 48 giờ đầu sau ong đốt.
Những biến chứng có thể đưa đến tử vong
nhanh chóng là sốc phản vệ và rối loạn nhịp tim
do tăng kali máu. Bệnh nhân thường nhập viện
với bệnh cảnh bộ ba gồm hủy cơ + suy gan + suy
thận cấp và có thể kèm theo một số hội chứng
khác như rối loạn đông máu, tán huyết, suy hô
hấp, sốc và rối loạn tri giác.
Không thể phủ nhận vai trò của lọc máu
liên tục, nhưng cần khẳng định các điều trị
nâng đỡ trước khi bệnh nhân được lọc máu
cũng cực kỳ quan trọng.
Hai bệnh nhân nhập viện trong tình trạng

sốc muộn đã được hồi sức chống sốc cho đến khi

Nhi
Khoa
6

Nghiên cứu Y học

tạm ổn định để tiến hành lọc máu. Bệnh nhân
tăng kali máu nặng nhiều nguy cơ rối loạn nhịp
tim (3/19 ca có kali máu ≥ 8 mmol/L) cần được
thụt giữ với kayexalate. Một bệnh nhân có biểu
hiện rung thất đã được xử trí cấp cứu 2 đợt bằng
canxi gluconate, natri bicarbonate và glucose ưu
trương tiêm tĩnh mạch, nếu không xử trí cấp cứu
kịp thời bệnh nhân có thể tử vong ngay. Các
bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp nặng với tỉ lệ
PaO2/FiO2 < 300 mmHg (8/19 ca) cần được hồi
sức hô hấp với thở CPAP qua mũi vì cung cấp
oxy đơn thuần qua cannula mũi có thể không
hiệu quả. Một số điều trị khác nhằm ổn định
tình trạng bệnh nhân tốt hơn để chuẩn bị cho
lọc máu liên tục: bù natri ưu trương qua
đường tĩnh mạch cho bệnh nhân co giật do hạ
natri máu nặng, bù natri bicarbonate cho bệnh
nhân toan chuyển hóa, tiếp tục duy trì thuốc
vận mạch trên các bệnh nhân chưa ổn định
tình trạng huyết động.
So với chạy thận nhân tạo và lọc màng bụng
dựa vào cơ chế khuếch tán với màng lọc có kích

thước lỗ nhỏ nên chỉ thanh thải chất tan có trọng
lượng phân tử thấp, lọc máu liên tục dựa vào cơ
chế đối lưu và màng lọc có kích thước lỗ lớn
hơn, có khả năng lôi kéo chất tan có trọng lượng
phân tử trung bình đến khoảng 20000 dalton,
như các cytokines chẳng hạn. Theo Ronco, suy
thận cấp trong khoa hồi sức thường nằm trong
bệnh cảnh rối loạn chức năng đa cơ quan, lọc
máu liên tục hiện tại không chỉ là phương pháp
điều trị thay thế thận đơn thuần mà đó là
phương pháp điều trị hỗ trợ đa cơ quan
(multiple organ support therapy, MOST)(6). Vì
vậy hiện tại lọc máu liên tục là phương pháp
điều trị nâng đỡ được chọn lựa cho bệnh nhân
suy đa cơ quan ở các nước tiên tiến.
Lọc máu liên tục cần được tiến hành càng
sớm càng tốt, với lý do là lấy độc tố ong ra khỏi
cơ thể bệnh nhân hơn là đơn thuần để điều trị
hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan, vì khi
chờ bệnh nhân biểu hiện đủ các tiêu chuẩn của
hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan có thể
làm chậm trễ việc lấy độc tố ra khỏi bệnh nhân.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Chúng tôi thiết nghĩ chỉ cần tổn thương 1-2 cơ
quan nhưng trong đó có 1 cơ quan biểu hiện
nặng trong 24 giờ đầu là có thể cho chỉ định lọc
máu liên tục. Ong đốt là một tai nạn trên một
đứa trẻ hoàn toàn khỏe mạnh, cấp cứu bệnh

nhân này cần được ưu tiên vì nếu khỏi bệnh đứa
trẻ sẽ hồi phục hoàn toàn.
Lọc máu liên tục chứng tỏ có hiệu quả cải
thiện tình trạng rối loạn chức năng đa cơ quan
sau lọc máu thông qua giảm số cơ quan tổn
thương trên 1 bệnh nhân, cải thiện từng triệu
chứng lâm sàng và các xét nghiệm, điểm PRISM
và điểm PELOD và trong lô nghiên cứu không
có tử vong. Chúng tôi nghĩ đạt được kết quả tốt
như vậy so với các bệnh lý khác là do: (1) ong
đốt là một tai nạn cấp tính trên trẻ khỏe mạnh
trước đó; (2) độc tố ong vào cơ thể tuy ồ ạt
nhưng chỉ 1 đợt duy nhất, không kéo dài; (3) các
biện pháp điều trị nâng đở thích hợp trước lọc
máu; (4) tiến hành lọc máu khá sớm, với mong
muốn lấy nhanh độc tố ra khỏi bệnh nhân; (5) áp
dụng phác đồ sử dụng máy móc, trang thiết bị
thích hợp, cài đặt các thông số lọc máu hợp lý
cho trẻ nhỏ có tổn thương gan, thận, rối loạn
đông máu phối hợp; (6) biến chứng ít và không
ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

Nghiên cứu Y học

Africanized bee stings. Pediatr Nephrol. 2002;17(8): 625 627.
Goldstein B, Giroir B., Randolph A. International pediatric
sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and
organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med.
2005;6(1):2-8.
Leteurtre S, Martinot A, Duhamel A, Proulx F,
Grandbastien B, Cotting J, Gottesman R, Joffe A,
Pfenninger J, Hubert P, Lacroix J and Leclerc F. Validation
of the paediatric logistic organ dysfunction (PELOD)
score: prospective, observational, multicentre study.
Lancet. 2003;362:192-197.
Pollack MM, Ruttimann UE, Getson PR. Pediatric Risk of
Mortality (PRISM) score. Crit Care Med. 1988;16:1110-1116.
Proulx F, Fayon M, Farrell CA, Lacroix J and Gauthier M.
Epidemiology of sepsis and multiple organ dysfunction
syndrome in children. Chest. 1996;109:1033-1037.
Ronco C, Bellomo R. Acute renal failure and multiple
organ dysfunction in ICU: From renal replacement
therapy (RRT) to multiple organ support therapy. Int J
Artif Organs. 2002;25(3):735-747.
Vikrant S, Pandey D, Machhan P, Gupta D, Kaushal SS,
Grover N. Wasp envenomation-induced acute renal
failure: A report of three cases. Nephrol. 2005;10:548-552.

KẾT LUẬN

Ong đốt có rối loạn chức năng đa cơ quan là
một bệnh cảnh nặng, với bộ ba cơ quan tổn
thương thường gặp là hủy cơ, tổn thương gan và
suy thận cấp. Lọc máu liên tục chứng tỏ có hiệu
quả cải thiện tình trạng rối loạn chức năng đa cơ
quan, tuy nhiên việc thải trừ độc tố ong qua
màng lọc chưa được xác định và cần được
nghiên cứu tiếp trong thời gian tới. Các bệnh
viện chuyên khoa Nhi cần được trang bị máy
móc và trang thiết bị để thực hiện lọc máu liên
tục, nhằm góp phần cứu sống bệnh nhân ong
đốt và các bệnh lý khác có rối loạn chức năng đa
cơ quan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Bresolin N, Carvalho FC, Goes JC, Fernandes V, Barotto
AM. Acute renal failure following massive attack by

Nhi Khoa

7


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nhi
Khoa
8

Nghiên cứu Y học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

9