Biến đổi giác mạc sau phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017

BIẾN ĐỔI GIÁC MẠC SAU PHẪU THUẬT PHACO
ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO
Bùi Th Vân Anh*; Hà Đ c Thi n*; Nguy n Th Thu Hi n*
TÓM TẮT
Mục tiêu: nhận xét một số biến đổi trên giác mạc (GM) sau phẫu thuật Phaco đặt thể thủy
tinh (TTT) nhân tạo biểu hiện trên máy Visante OCT. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu
mô tả 45 mắt (31 bệnh nhân [BN]) đục TTT có chỉ định phẫu thuật Phaco đặt TTT nhân tạo,
điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong tháng 7 - 2011. Chụp cắt lớp phần trước nhãn cầu
bằng máy Visant OCT trước và sau phẫu thuật để ghi nhận các biến đổi trên GM như thay đổi
độ dày, bong Descemet... Kết quả: BN nam 25,8%, 55,15% ở lứa tuổi > 60. Đường rạch vào
nhãn cầu chủ yếu ở vị trí mũi trên (42,2%) và thái dương trên (31,1%). Độ dày GM trung tâm
tăng từ 518 lên 576 µm, vùng mép mổ từ 634 lên 821 µm. Bong màng Descemet 24,5%, chủ
yếu xảy ra tại mép mổ (15,6%). Kết luận: máy Visante OCT có thể phát hiện tổn thương GM kín
đáo mà lâm sàng không phát hiện được như bong màng Descemet và phù GM.
* Từ khóa: Giác mạc; Độ dày giác mạc; Visante OCT; Bong màng Descemet.

Corneal Changes after Phacoemulsification and IOL
Summary
Objectives: To identify corneal changes after phacoemulsification and IOL implantation.
Subjects and method: Descriptive study. Phacoemulsification with IOL implantation had done in
45 eyes of 31 patients in VNIO in July, 2011. The corneas were scanned by Visante OCT before
and just after the phacoemulsification. Results: 25.8% of patients were men, 55.15% were more
than 60 years old. The main incision located at nasal - superior sac (42.2%), temporal - superior
31.1%. The corneal thickness at center from 518 µm raise to 576 µm and next to the incision
raised from 634 µm to 821 µm. 24.5% of cases had Desscemet detachment, most of that was
next to the main incision. Conclusion: Visante OCT can discove discret changes that cannot be
found in clinic as discret corneal oedema or Descemet detachment.
* Key words: Corneal; Corneal thickness; Visante OCT; Descemet detachment.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đục TTT là nguyên nhân quan trọng
nhất gây mù lòa ở Việt Nam cũng như trên
thế giới. Phương pháp điều trị giúp cải thiện
thị lực tiên tiến nhất hiện nay là mổ lấy
TTT bằng phẫu thuật Phaco và đặt TTT

nhân tạo. Mặc dù, phương pháp đem lại
kết quả rất cao, nhưng cũng giống như
đa số các phẫu thuật vào nội nhãn có
đường vào từ phần trước nhãn cầu khác,
phẫu thuật có thể gây ra một số biến chứng
trên GM. Các biến chứng GM có thể hết

* Bệnh viện Mắt Trung ương
Ng i ph n h i (Corresponding): Bùi Th Vân Anh ()
Ngày nh n bài: 10/10/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 12/01/2017
Ngày bài báo đ c đăng: 20/01/2017

207


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017
nhanh chóng sau mổ, nhưng đôi khi tồn
tại lâu dài gây hậu quả phức tạp. Chính vì
vậy, việc xác định sớm, đúng thương tổn
nhằm đặt kế hoạch theo dõi chăm sóc
điều trị kịp thời rất cần thiết để trả lại thị
lực tốt nhất có thể cho BN. Bên cạnh đó,
sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ

thuật giúp cho các phương tiện hỗ trợ
trong chẩn đoán, chăm sóc và điều trị nói
chung cũng như chuyên ngành Nhãn
khoa nói riêng. Có nhiều phương tiện phát
hiện tổn thương nhãn cầu như sinh hiển vi,
máy chụp đáy mắt, máy Retcam II, siêu âm
và máy chụp cắt lớp quang học kết hợp
(Optical Coherence Tomography - OCT)…
Đặc biệt, các máy giúp khảo sát bán phần
trước nhãn cầu cũng ngày càng được ứng
dụng nhiều trên lâm sàng nhãn khoa như
máy UBM, OCT bán phần trước…Trong
đó máy chụp cắt lớp quang học bán phần
trước (Visante OCT) là một trong những
phương tiện được ứng dụng để phát hiện
tổn thương trên GM hữu hiệu nhất. Visante
OCT với độ phân giải cao, bước sóng cao
và hệ thống phần mềm hiện đại, giúp phát
hiện các tổn thương trên GM nhanh chóng,
dễ dàng và sớm hơn so với trước đây.
Để hiểu rõ thêm những biến đổi trên
GM sau mổ TTT bằng phương pháp Phaco
trên Visante OCT, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài nhằm: Nhận xét một
số biến đổi trên GM sau phẫu thuật Phaco
đặt TTT nhân tạo biểu hiện trên máy
Visante OCT.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.

Nghiên cứu trên 45 mắt đục TTT (31 BN)
có chỉ định phẫu thuật Phaco đặt TTT
208

nhân tạo tại Bệnh viện Mắt Trung ương
trong tháng 7 - 2011.
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Mắt có ít nhất 2 bản chụp cắt lớp
quang học phần trước nhãn cầu trước
phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 ngày.
- BN đồng ý tham gia nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Mắt có biến chứng trong quá trình
phẫu thuật.
- Mắt có biểu hiện biến chứng (ngoài
tổn thương GM) trên lâm sàng sau phẫu
thuật 1 ngày.
2. Phương pháp nghiên cứu.
* Phương tiện nghiên cứu: máy chụp
cắt lớp quang học phần trước nhãn cầu
VISANTE OCT (Hãng NIDEX), máy sinh
hiển vi khám bệnh có đèn khe.
* Tiến hành nghiên cứu:
Các mắt trong nhóm nghiên cứu được
chụp OCT phần trước nhãn cầu ngày trước
và 1 ngày sau phẫu thuật theo 2 chương
trình lựa chọn: chụp bản đồ độ dày GM
và cắt khe dọc qua phần trước nhãn cầu.
- Chụp bản đồ độ dày GM: ghi nhận
các chỉ số độ dày GM tối thiểu, trung bình

và tối đa tại khu vực trên GM (trên, trên
thái dương, thái dương, dưới thái dương,
dưới, dưới mũi, mũi, mũi trên) và các vòng
khuyên đồng tâm (đường kính 2, 5, 7, 10 mm).
- Chụp cắt dọc qua phần trước nhãn
cầu: đường cắt qua giữa mép mổ chính
và phụ. Ghi nhận biểu hiện biến đổi độ
dày và mật độ cản quang của vùng GM,
biểu hiện bong Descemet, dị vật GM, rách,
mất tổ chức GM.
Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê,
ứng dụng phần mềm thống kê SPSS 15.0.


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung.
Bảng 1: Đặc điểm BN theo nhóm tuổi và giới.
Tuổi
Giới
Nữ
Nam
Tổng số

18 - 40

41 - 60

> 60

Tổng

3 (13,04%)

7 (30,43%)

13 (56,53%)

23 (100%)

0

4 (50%)

4 (50%)

8 (100%)

3 (9,67%)

11 (35,48%)

17 (55,15%)

31 (100%)

BN > 60 tuổi chiếm đa số (55,15%), tỷ lệ này phù hợp do đục TTT tuổi già luôn
chiếm đa số trong các dạng đục TTT cần điều trị. Lứa tuổi < 40 chỉ chiếm 9,67%,
nguyên nhân gây đục ở nhóm này đều là đục TTT bẩm sinh hoặc đục TTT chấn thương.
Tương quan giữa mắt phải và mắt trái trong nghiên cứu cân bằng nhau, tỷ lệ mắt phải

53,3%; mắt trái 46,7%.
Bảng 2: Vị trí phẫu thuật chính theo mắt phẫu thuật.
Vị trí phẫu thuật
Thái dương
trên

Trên

Mũi trên

Thái dương

Tổng số

Mắt phải

14 (58,3%)

3 (12,5%)

0 (0%)

7 (29,2%)

24 (100,0%)

Mắt trái

0 (0%)

0 (0%)

18 (85,7%)

3 (14,3%)

21 (100,0%)

Tổng số

14 (31,1%)

2 (4,4%)

19 (42,2%)

10 (22,2%)

45 (100,0%)

Mắt

Vị trí phẫu thuật chính được chọn nhiều nhất là phía mũi trên (42,2%), vị trí đường
vào phụ ở phía thái dương trên 57,8%.
Lựa chọn vị trí phẫu thuật chính cho mắt trái đa số đều ở phía mũi trên (85,7%),
trong khi với mắt phải, tỷ lệ lựa chọn vị trí phẫu thuật ở thái dương trên chỉ chiếm
58,3% (khác biệt có ý nghĩa thống kê). Điều này có thể do việc di chuyển tay khi
phẫu thuật mắt trái thường hạn chế hơn so với mắt phải, làm cho vị trí đường vào
chính của mắt trái thường khu trú vào phía mũi trên. Trong khi đó, mắt phải với
khoảng di chuyển rộng, vị trí đường vào chính có thể nằm trong khoảng từ thái

dương đến thái dương trên và trên. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật viên
lựa chọn đường mổ phía thái dương cho 22,2% BN (đổi hướng ngồi khi phẫu thuật).
Đường mổ này tránh được khó khăn do khe mi hẹp, gờ cung mày cao… gây ra,
nhưng do mất điểm tựa tay trong phẫu thuật nên chỉ phẫu thuật viên có kinh nghiệm
mới lựa chọn.
209


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017
2. Đặc điểm các loại thương tổn ở BN nghiên cứu.
* Độ dày GM:
Bảng 3: Độ dày GM trung bình trước phẫu thuật.
Tác giả

Năm

Tuổi

Số mắt

Chiều dày GM

Wang J

2002

35,6 ± 9,6

20

0,523 ± 0,033

Louis Tong

2004

9 - 11

652

0,543 ± 0,032

Tanuj Dada

2007

63

0,512 ± 0,046

Trần Bích Dung

2010

8 - 60

51

0,533 ± 0,028

Bùi Vân Anh, Hoàng Đức Thiện

2011

11- 83

45

0,519 ± 0,333

Độ dày GM trung tâm trung bình các mắt không có sự khác biệt so với những
nghiên cứu khác trước đây.
Bảng 4: Độ dày GM trung bình theo khu vực (tính theo µm) trước và sau phẫu thuật
(t- test ghép cặp).
Vị trí

Trung tâm

2 - 5 mm

5 - 7 mm

7 - 10 mm

Vết mổ chính

Trước phẫu thuật

518,69 ± 33,3

537,78 ± 34,1

576,00 ± 36,9

636,33 ± 37,4

634,67 ± 51,7

Sau phẫu thuật

576,98 ± 63,2

598,87 ± 57,5

641,76 ± 51,9

704,38 ± 46,1

821,33 ± 100,8

58,3

61,1

65,8

68,0

186,7

< 0,001

< 0,001

< 0,001

< 0,001

< 0,001

Thời điểm

Độ lệch
p

Mặc dù trên lâm sàng không ghi nhận trường hợp nào có tổn thương phù GM,
nhưng khi tiến hành đo độ dày GM tại các khu vực GM bằng máy OCT phần trước
nhãn cầu đều thấy độ dày GM tăng có ý nghĩa thống kê. Vị trí bị phù lên nhiều nhất ở
chu biên, đặc biệt ngay cạnh mép mổ chính (tăng lên 186,7 µm, tức khoảng 2/5 độ dày
GM trung bình). Điều này cho thấy máy chụp OCT phần trước nhãn cầu đã giúp bác sỹ
phát hiện được phù GM kín đáo, ngay cả khi không có biểu hiện trên lâm sàng.
* Tăng độ dày GM lan tỏa (phù GM):
Tình trạng tăng độ dày GM lan tỏa gặp 51,1% BN sau mổ, gặp nhiều nhất ở nhóm
> 60 tuổi. Trên nhóm người này, TTT thường cứng hơn, cần sử dụng năng lượng Phaco
cao hơn cũng như thời gian phẫu thuật lâu hơn, dẫn đến khả năng ngấm nước GM
vào tổn thương nội mô GM cao hơn so với người trẻ tuổi.
210


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017

Bảng 5: Tình trạng bong màng Descemet.
Các thương tổn
Có bong
Descemet

Số Tỷ lệ
mắt
%

Bong màng Descemet
tại vết mổ < 1 mm

7

15,6

Bong màng Descemet
tại vết mổ > 1 mm nhưng
chưa qua trung tâm

3

6,7

Bong màng Descemet
toàn bộ

0

Bong tại trung tâm

1

2,2

Không bong màng Descemet

34

75,5

Tổng

45

100

Mặc dù không phát hiện biểu hiện bong
màng Descemet trên lâm sàng do thường
bong trên diện nhỏ và không tách rời
khỏi nhu mô, nhưng có thể được phát
hiện qua chụp OCT (24,5% trường hợp).
Tình trạng bong này chủ yếu ở cạnh
mép mổ và không quá rộng (15,6% dưới
1 mm). Điều này cho thấy đôi khi tình
trạng bong descemet tại mép mổ có thể
khó phát hiện, do GM vùng mép mổ bị
bơm phù khi kết thúc phẫu thuật, nhưng
với kỹ thuật chụp OCT phần trước nhãn
cầu cắt qua mép mổ vẫn có thể phát hiện

được những trường hợp kín đáo này.
Tỷ lệ bong màng Descemet hay gặp ở
nhóm BN nhiều tuổi (> 60 tuổi). Chúng tôi
cho rằng nguyên nhân chính của hiện
tượng này là do tình trạng xơ cứng nhân
TTT nhiều ở người già, dẫn đến thời gian
và năng lượng Phaco cao hơn trong phẫu
thuật. Mặc dù tỷ lệ bong Descemet trên
mắt có phù GM > 50 µm chiếm 26,1%,
nhưng chưa tìm thấy khác biệt so với tỷ lệ
bong Descemet ở nhóm phù ít hơn.

Bảng 6: Tình trạng phù và tổn thương
GM theo lứa tuổi.
Phù GM
> 50 µm

Bong
Descemet

2 (4,5%)

0

41 - 60 tuổi

10 (22,2%)

1 (2,2%)

> 60 tuổi

11 (24,4%)

10 (22,2%)

Tổng

23 (51,1%)

11 (24,4%)

Nhóm tuổi
< 40 tuổi

Chúng tôi không phát hiện các tổn
thương khác trên GM như rách màng
Descemet, dị vật GM, tổn thương rách
GM như y văn đã đề cập.
KẾT LUẬN
Chụp OCT phần trước nhãn cầu là
phương pháp hỗ trợ tích cực cho bác sỹ
trong chẩn đoán phù GM kín đáo và bong
màng Descemet sau phẫu thuật Phaco
đặt IOL. Kỹ thuật giúp phát hiện 51,1%
BN có phù GM > 50 µm và 24,4% BN
bong màng Descemet sau phẫu thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thu Hương. Nghiên cứu một số
biến chứng của phẫu thuật tán nhuyễn TTT

và cách xử trí. Luận văn Thạc sỹ Y học. Bộ Giáo
dục Đào tạo, Bộ Y tế. Hà Nội. 2002.
2. Khúc Thị Nhụn. Nghiên cứu phẫu thuật tán
nhuyễn TTT bằng siêu âm (phacoemulsification)
phối hợp đặt TTT nhân tạo qua đường rạch GM
bậc thang phía thái dương. Luận án Tiến sỹ
Y học. Bộ Giáo dục Đào tạo, Bộ Y tế. Hà Nội.
2006.
3. Montard M, Bose JM, Laroche L. Les
complications
post-operatoire
de
la
phacoemulsification dans la segment
anterieur. Chirurgie de la Cataracte. Masson,
Paris. 1996, pp.341-349

211