Phình động mạch chủ bụng dưới thận chỉ định phẫu thuật - kết quả điều trị ngoại khoa mổ hở

PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT – KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA MỔ HỞ
Lê Nữ Thò Hoà Hiệp* và cs.

TÓM TẮT
Từ tháng 1-1991 đến 7-2004 tại Bv. Bình Dân và Bv. Nhân Dân Gia Đònh Tp. HCM. có 559 trường
hợp Phình động mạch chủ bụng dưới thận được mổ. Tỉ lệ nữ / nam là 1/3. Tuổi trung bình là 64,5 (nhỏ
nhất là 13 tuổi và lớn nhất là 96 tuổi). Chỉ đònh mổ cấp cứu là 32% và chương trình là 68%. Phình ĐMCB
dưới thận đau là 93%. Đường kính túi phình ≥ 50 mm là 96%. Biến chứng mổ cấp cứu là 23,8%, trong khi
biến chứng mổ chương trình chỉ có 4,2%. Kết quả tốt ở 77,9%, trung bình 8,8%, xấu 1,1% và tử vong
12,2%.

SUMMARY
INFRARENAL AVNEURYSM SURGICAL INDICATION – RESULT OF OPEN REPAIR
Le Nu Hoa Hiep and al. *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 16 – 18

From January 1991 to July 2004 at Bình Dân and Nhân Dân Gia Đònh Hospital, there were
559 cases of Infrarenal avneurysms. Female on male is 1/3. The average age was 64,5: the
youngest age was 13 and 96 was the oldest. Surgical indication for emergency cases is 32% and
for elective was 68%. Surgical indication for infrarenal aneuvrysm with abdominal pain was
93%, for the avneurysm’s diameter ≥ 50 mm was 96%. Complication: 23,8% for emergency cases
and only 4,2% for elective cases. Surgical results: good 77,9%, average 8,8%, worst 1,1% and
12,2% of death.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình động mạch chủ bụng là bệnh lý ngày càng
gặp nhiều ở nước ta: thật vậy từ năm 1990-1998 có
432 TH phình ĐMCB và ngực bụng được mổ tại Bv.
Bình Dân tức trung bình 48 TH/năm. Đến 1998-1999
có 78 TH/năm nữa được mổ(9). Nguyên nhân chính
chiếm 95% trong các nguyên nhân gây PĐMCB ở
người trên 60 tuổi là xơ vữa động mạch(4)- một bệnh

lý gia tăng ở nước ta kể từ 1990 đi đôi với mức sống
ngày càng cao, chế độ dinh dưỡng chưa được kiểm
soát tốt, rối loạn chuyển hoá lipid ngày một nhiều đưa
đến hậu quả là xơ vữa động mạch.
(4)

Theo De Bakey : 80% phình ĐMCB nằm dưới
thận. Với các phình ĐMCB dưới thận chẩn đoán xác
đònh khá dễ dàng dù chỉ với lâm sàng và siêu âm
doppler mạch máu. Kỹ thuật mổ không khó, không
đòi hỏi phương tiện hiện đại, hậu phẫu êm ả đối với

các trường hợp phình ĐMCB chưa có biến chứng và
bệnh đi kèm ít. Tỉ lệ cứu sống được bệnh nhân rất
cao nếu mổ chương trình(4,9). Trong chiều hướng đó
chúng tôi nghiên cứu đề tài Phình ĐMCB về chỉ đònh
và kết quả điều trò ngoại khoa.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá kết quả điều trò ngoại khoa Phình
ĐMCB dưới thận.
Mục tiêu chuyên biệt
Xem xét chỉ đònh điều trò ngoại để có kết quả tốt
nhất.
Đánh giá biến chứng sau mổ phụ thuộc các yếu
tố nguy cơ.

* Khoa Ngoại Lồng Ngực Mạch Máu Bv Nhân Dân Gia Đònh

16


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiền cứu, mô tả, cắt dọc.

KẾT QUẢ
Từ 1/1991 đến 7/2004 tại BV. Bình Dân và Nhân
Dân Gia Đònh có 559 trường hợp Phình ĐMCB dưới
thận được mổ. Tỉ lệ nữ / nam là 1/3. Tuổi trung bình là
64,5 (nhỏ nhất 13 tuổi, lớn nhất 96 tuổi). Số bệnh
nhân trên 80 tuổi chiếm 18% và dưới 50 tuổi là 5,5%.
Cao huyết áp chiếm 60% và 49% bệnh nhân có bệnh
đa động mạch. Về lâm sàng, đau bụng là triệu chứng
chính chiếm 93% các trường hợp. Khối u bụng đập
theo nhòp tim có ở 95% bệnh nhân. Bệnh nhân nhập
viện do vỡ phình ĐMCB kèm sốc mất máu là 3%. Triệu
chứng thiểu năng tuần hoàn hạ chi được phát hiện ở
20% bệnh nhân. Siêu âm bụng qua khám bệnh tổng
quát tình cờ phát hiện khối u bụng là 7%. Về tiền sữ và
thói quen thì có 58% bệnh nhân hút thuốc lá trên 10
điếu / ngày trên 20 năm. Bệnh mạch vành tim có ở
68% bệnh nhân, trong đó nhồi máu cơ tim cũ là 7%,
rối loạn chuyển hoá lipid ở 55% bệnh nhân, urée máu
cao trên 0,5 g/l là 12% và có 9% bệnh nhân có đường
huyết trên 1,5 g/l, VDRL (+) ở 2,5%. Về chẩn đoán

hình ảnh có 100% bệnh nhân được làm siêu âm
doppler mạch máu, chụp điện toán cắt lớp ở 23% bệnh
nhân và 42% được làm X quang mạch máu cản quang.
Kết quả chẩn đoán hình ảnh cho thấy: 96% Phình
ĐMCB dưới thận có đường kính ≥ 50 mm, Phình động
mạch chậu đi kèm ở 22% bệnh nhân, hẹp động mạch
chậu là 17%. Hẹp < 50% động mạch cảnh là 4%. Các
mạch nhánh bất thường có ở 4% bệnh nhân. Hẹp
động mạch thận là 0,75% phát hiện qua DSA.
Trong 559 trường hợp Phình ĐMCB chúng tôi có
các chỉ đònh mổ được ghi nhận như sau: mổ cấp cứu
hoặc bán khẩn là 32% và chương trình là 68%. Phình
ĐMCB dưới thận đau: 93%. Đường kính túi phình ≥
50 mm 96%. Phình ĐMCB dưới thận có biến chứng
là 32%. Phình ĐMCB có d < 50 mm nhưng phình
động mạch chậu trên 30 mm là 7% và phình ĐMCB
dưới thận dạng túi là 3%.
Chống chỉ đònh được áp dụng cho bệnh nhân >
80 tuổi có quá nhiều bệnh kết hợp và cho các phình
ĐMCB ≥ 50 mm mà bệnh nhân có bệnh kinh niên

tiên liệu không sống quá 1 năm.
Phương pháp phẫu thuật gồm: ghép ống Dacron
thẳng ĐMCB – ĐMCB chiếm 50% các trường hợp.
Ghép ống nhánh Υ là 21% trường hợp. Ghép ống
thẳng có tạo hình thành mạch là 29%. Có cắm lại
động mạch mạc treo tràng dưới là 5%. Trong lúc mổ,
tổn thương đại thể được tìm thấy là xơ vữa động
mạch 97%. Đường kính trung bình là 55 mm của
phình ĐMCB. Phình dạng thoi là 97% và túi là 3%.

Phình đã vỡ sau phúc mạc và nứt là 6%. Tổn thương
đại thể nghi nhiễm trùng là 3,5%.
Biến chứng và tử vong liên hệ phẫu thuật được
ghi nhận gồm: biến chứng chung 9,4%, tử vong
chung 12,43% trong đó tử vong do mổ cấp cứu cao là
23,8%, trong khi tử vong do mổ chương trình chỉ có
4,2%. Biến chứng hô hấp cao nhất 14,5% làm kéo dài
ngày nằm viện, kế đến biến chứng tim mạch 11,6%
và thứ ba là suy thận cấp 6%. Các biến chứng khác ít
hơn gồm: thiếu máu đại tràng trái 0,4%, tắc mạch chi
dưới do huyết khối là 1,6% (chủ yếu vào các năm
1/1991-1992), sau 1992 chúng tôi dùng Héparin toàn
thân trong mổ biến chứng này hầu như không còn.
Kết quả phẫu thuật ghi nhận: Tốt ở 436 TH
chiếm 77,9%, trung bình 48 TH chiếm 8,8%, xấu 6
TH chiếm 1,1% và tử vong 69 TH chiếm 12,2%. Thời
gian nằm viện trung bình là 19 ngày.

BÀN LUẬN
Về dòch tể học ta thấy: Phình ĐMCB ngày càng
tăng do tuổi thọ cao, việc chẩn đoán bệnh ở giai đoạn
chưa có biến chứng được làm tốt ở một số trung tâm
chẩn đoán như Medic 254 Hoà Hảo, là nơi gởi bệnh
chính đến Bv Bình Dân. Nên tăng cường khâu tầm
soát bằng Echo doppler ở bệnh nhân có tổn thương
một đoạn động mạch trên cây động mạch để có
chiến lược phát hiện bệnh sớm điều trò chương trình.
Về nguyên nhân sinh bệnh(2,4,6,9)
Tác giả
Valderde

X. Baral
Văn Tần
Cormier J.M
Naussaum

Xơ vữa
90-95%
90%
93,5%
> 90%
90%

Nguyên nhân
Nhiễm trùng
6%
3-5%
4%
hiếm
hiếm

Thoái sản
hiếm
2,5%
-

17


Vò trí và hình dạng phình(4,6,9)
Tác giả

Crawfort
Debakey
Naussaum
Văn Tần

Vò trí
Phình ĐMCB dưới
thận
80%
90%
93,5%

Hình dạng
Túi
Thoi
5%
3%

95%
97%

Chỉ đònh phẫu thuật
Chỉ đònh Phẫu thuật
Có triệu chứng
Nứt, vỡ sau phúc mạc
Vỡ trong ổ bụng
Tử vong

LNHH

93%
23%
9%
CT: 4,2%
C/C: 23,8%

MASSACHUSETTE
75%
18,8%
5,7%
CT: 2-9%
C/C: 26-43%

Biến chứng
Biancari F. - Phần Lan (2003): xếp điểm Glasgow
trong phình ĐMCB để qua đó đánh giá tiên lượng
bệnh, Ông cho thấy: điểm G.A.S (Glasgow Aneurysm
Score) rất có giá trò trong tiên lượng mổ hở Phình
ĐMCB. Điểm này giúp ta chỉ đònh mổ tốt hơn(1).
Sasaki S, Takigami K (2004): trong bài phình
ĐMCB ở người già đã kết luận: mổ AAA ở người già tỉ
lệ tử vong và biến chứng cao. Cần rút ngắn thời gian
mổ và giảm bớt lượng máu truyền sẽ cải thiện kết quả
điều trò ngoại khoa(8).
Lô nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân tử vong
do sốc không phục hồi và rối loạn đông máu do
truyền máu nhiều cũng như biến chứng khác như:
Biến chứng

Lnhh

Mạch
Đại tràng
Tim
Hô hấp
Thận

1,6%
0,4%
11,6%
14,5%
6%

Groupe archiv.
(383 th)
5%
1,04%
4,4%
9,9%
7%

KẾT QUẢ
+ Cormier (1999-Paris)(3): S.D.M.V.: thiếu máu
đại tràng trái: 4,6% phải mổ lại 1,5%.

gian kẹp động mạch, dùng thuốc vận mạch, cột MI,
ILINT, thuyên tắc mở hay huyết khối mảnh ghép.

KẾT LUẬN
Phình ĐMCB dưới thận ngày một tăng ở nước ta.

Chẩn đoán Phình ĐMCB dưới thận không khó
nhờ dựa vào lâm sàng và Echo và X quang động
mạch cản quang.
Chỉ đònh phẫu thuật cho mọi Phình ĐMCB dưới
thận có d ≥ 50 mm, hoặc có biến chứng. Trừ trường
hợp > 80 tuổi có nhiều bệnh kết hợp hay có bệnh
mãn tính sống < 1 năm.
Kết quả phẫu thuật chung tốt 77,69%, tử vong
chung 12,43% (trong đó tử vong mổ chương trình
4,2%, cấp cứu là 23,8%).
Nếu các khâu Nội tim mạch, Chẩn đoán hình ảnh,
Ngoại tim mạch, Gây mê hồi sức phát hiện bệnh sớm
thì tỉ lệ tử vong sẽ giảm và kết quả điều trò sẽ tốt hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2

3

4
5

6
7

8

+ Ernst: nội soi đại trực tràng sau phẫu thuật

động mạch chủ: thiếu máu đại tràng trái 4,3-7,4%.
+ Welch M. (1998): Nội soi sinh thiết cho thấy
30% thiếu máu đại tràng.
Nguyên nhân thiếu máu đại tràng trái do: thời

18

9

Biancari F, Leo E, Finl and (2003): Value of Glasgow
Aneurysm score in predicting the immediate and longterm out-come after elective open repair of infra-renal
abdominal aortic aneurysm. BR.J. Surg. 2003 Jul, 90(7):
838-44
Cormier J.M. (1998): Pathologie vasculaire du sujet âgé
lectures dans les 7ème journées d’échanges vasculaires 8-9
Mai 1998. Organisées par l’Advase et la Faculté de
Médecine de HCM ville.
Cormier J.M. (1999): Syndrome de défaillance
multiviscérale après chirurgie aortique. Techniques et
Stratégies en chirurgie vasculaire - 1999 - p.75-93.
Haimovici H (1998): Abdominal aortic aneurysm vascular
surgery. Chapter 42, p. 685-737. 1998.
Kieffer E (1994): Faut-il opérer les anévrysmes de l’aorte
abdominale des malades de plus de 80 ans? Octogénaires
et pathologie cardio vasculaire conférence à l’Atria de
Nimes, 15 Octobre, 1994.
Naussaume O. (1992): Les anévrismes infectieux de
l’aorte abdominal. Les anévrismes infectieux p. 31-36.
Nesi F., Leo E (2004): Preoperative risk stratification in
patients undergoing elective infrarenal aortic aneurysm

surgery: evaluations of five risks scoring methods.
Euro.J.Vasc. Endovascular. Surg. 2004 Jul, 28(1): 52-8.
Sasaki S, Takigami K (1999),: Abdominal aortic
aneurysms in aged patients: Analysis of risk factors in
non-ruptured cases. J. Cardiovasc. Surg. 1999 Feb, 40
(1): 1-5.
Văn Tần, Hồ Nam, Lê nữ Hoà Hiệp (2002): Đặc điểm của
phình ĐMC bụng ở người Việt Nam: chỉ đònh điều trò
phẫu thuật và kết quả. Y học Tp. HCM., phụ bản tập 6 –
số 2 – 2002, trang 103-116.