Phân bố và vị trí hạch trong mạc treo trực tràng ở những bệnh nhân ung thư trực tràng thấp đã thực hiện phẫu thuật miles

PHÂN BỐ VÀ VỊ TRÍ HẠCH TRONG MẠC TREO TRỰC TRÀNG
Ở NHỮNG BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP
ĐÃ THỰC HIỆN PHẪU THUẬT MILES
Nguyễn Trung Tín*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật toàn bộ mạc treo trực tràng để điều trị ung thư trực tràng thấp là phương
pháp phẫu thuật có kết quả tương đối tốt và tỉ lệ tái phát tại chỗ thấp. Mặc dù có nhiều nghiên cứu về phẫu
thuật này, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu về sự phân bố và vị trí của hạch trong mạc treo trực tràng.
Mục đích nghiên cứu này nhằm xác định sự phân bố, vị trí, kích thước hạch trong mạc treo trực tràng.
Phương pháp nghiên cứu: Mẫu bệnh phẩm trực tràng và hậu môn của 20 bệnh nhân ung thư trực
tràng sau phẫu thuật Miles được phẫu tích tỉ mỉ. Sự phân bố, vị trí, kích thước và số hạch di căn từ ung thư
trực tràng (xác định qua kết quả giải phẫu bệnh lý) được ghi nhận và đưa vào nghiên cứu.
Kết quả: Tổng số hạch phẫu tích được là 149 (trung bình 15 hạch cho một mẫu bệnh phẩm). Phần lớn
hạch có kích thước <5mm (chiếm 77,9% tổng số bệnh phẩm). 45,6 % bệnh phẩm có phân bố hạch tại phân
vùng phía bên trái của mạc treo trực tràng, phần lớn hạch phân bố ở 2/3 trên của mạc treo trực tràng.
Kết luận: Kích thước hạch trong mạc treo trực tràng của các bệnh phẩm phẫu tích được phần lớn là
nhỏ. Có ít hạch phân bố ở 1/3 dưới trực tràng. Kết quả này cho thấy việc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng
trong phẫu thuật Miles là thích hợp cho các trường hợp ung thư trực tràng thấp.

ABSTRACT
DISTRIBUTION OF LYMPH NODES IN MESORECTUM OF PATIENTS HAVING MILES
OPERATION DUE TO LOW RECTAL CANCER
Nguyen Trung Tin * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 59 – 64
Background: Total mesorectal excision is an alternative surgical approach for resectable rectal cancer
and is associated with favorable results and a low rate of local recurrence. Despite the popularity of this
technique, few data exist regarding the location and distribution of lymph nodes within the rectal mesentery.
The purpose of this study was to define the distribution, size, and location of lymph nodes within the
mesorectum.
Methods: Twenty specimens of rectum and anus with the tumor of the patients having Miles operation
were studied. After appropriate dissection, the distribution, size, and location of lymph nodes within the

rectal mesentery were documented.
Results: A total of 149 lymph nodes were identified (approximately 15 per patient). The majority (77.9
percent) of lymph nodes were smaller than 5 mm in diameter. 45.6 percent of the nodes within the rectal
mesentery were located in the left mesentery, and most were located in the upper two-thirds of the posterior
rectal mesentery.
Conclusions: The majority of perirectal lymph nodes are small. There are few lymph nodes within the
mesentery of the lower third of the rectum. It is possible that removal of these nodes is responsible for the
superior oncologic results for treatment of low rectal cancer.

* Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM

Chuyên Đề Ngoại Khoa

1


MỞ ĐẦU
Hiện nay, phẫu thuật lấy toàn bộ mạc treo
trực tràng là phương pháp được lựa chọn để
điều trị ung thư trực tràng nhất là thương tổn ở
vùng thấp của trực tràng(17,6,8,12,3). Kỹ thuật này
nhằm mục đích lấy toàn bộ các hạch bạch huyết
chính trong mạc treo trực tràng. Di căn hạch
bạch huyết là yếu tố quan trọng trong tiên lượng
ở những bệnh nhân ung thư đại trực tràng(22).
Xác suất phát hiện di căn hạch càng tăng khi số
hạch phẫu tích được càng tăng(7,2). Số lượng hạch
kh68
0
48

149

Phần trăm
22,1
45,6
0,0
32,2
100

Phân vùng mạc treo trực tràng theo chu vi
như bên phải, bên trái, phía sau hay trước của
trực tràng tôi nhận thấy: số hạch phẫu tích được
ở phía sau trực tràng là 48 hạch (32,2%), số hạch
phẫu tích được ở phía bên trái của trực tràng là
68 hạch (45,6%), và số hạch phẫu tích được ở bên
phải trực tràng là 33 hạch (22,1%). Trong nghiên
cứu này tôi không tìm thấy hạch ở phân vùng
phía trước của mạc treo trực tràng (Bảng 2).

Hình 2. Phân bố hạch theo chu vi của trực tràng
Bảng 3. Phân bố hạch phân vùng theo chiều dọc
của trực tràng
Phân vùng
1/3 trên
1/3 giữa
1/3 dưới
Tổng cộng

Số hạch
51

68
30
149

Phần trăm
34,2
45,6
20,2
100

Trong phân vùng 1/3 dưới trực tràng tổng số
hạch phẫu tích được là 34,2%, phân vùng 1/3
giữa số hạch phẫu tích được chiếm 45,6%, và 1/3
dưới số hạch phẫu tích được chiếm tỉ lệ là 20,2%.
Trong nghiên cứu này số hạch ở 1/3 dưới chiếm
tỷ lệ thấp nhất (Bảng 3).

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Hình 2. Phân bố hạch theo chiều dọc của trực tràng

BÀN LUẬN
Từ kết quả phẫu tích hạch trong mạc treo
trực tràng của 20 mẫu bệnh phẩm tôi rút ra được
một số nhận xét như sau:
Số hạch trung bình từ các mẫu mô của mạc
treo trực tràng phẫu tích được là 15 hạch. Kết
quả này chúng tôi nhận thấy cũng tương
đương như kết quả phẫu tích hạch trong các
nghiên cứu của các tác giả nước ngoài(2,19,5,20,18).

Trong các nghiên cứu này số hạch các tác giả
tìm thấy trong mạc treo trực tràng thay đổi từ
6,2 đến 36 hạch.
Trong nghiên cứu “Kết quả sớm của kỹ
thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua nội soi
ổ bụng trong phẫu thuật ung thư trực tràng”,
Lâm Việt Trung nhận thấy số hạch nạo vét được
trong mạc treo trực tràng trung bình là 7,5 ± 5,3
hạch (0-27 hạch) số hạch có di căn trung bình là
1,6 hạch ± 2,4 hạch (0-11 hạch)(15,16).
Phẫu tích hạch trên xác người chết do các
nguyên nhân khác nhau, không có thương tổn
viêm hay ung thư trực tràng, Topor nhận thấy
tổng số hạch xác định được là 173 số hạch trung
bình là 19,6 hạch(23). Hạch có kích thước từ 23mm chiếm đa số (72%), hạch từ 0,5-2mm chiếm
11%, hạch từ 4-5mm chiếm 14%, và 3% số hạch
có kích thước 6-7mm.
Số lượng hạch trong một mẫu bệnh phẩm
tác giả có được tương đối cao. Để không bỏ sót
hạch hay nhận định lầm hạch với mô mỡ trong
mạc treo trực tràng, tác giả sử dụng dung dịch
làm sạch mỡ. Dung dịch này gồm ethanol,

3


ethyl ether, acetic acid, và formalin. Mạc treo
trực tràng sau khi được phẫu tích khỏi trực
tràng được ngâm trong dung dịch làm tan mỡ
từ 6-24 giờ.

Topor nhận thấy phần lớn hạch trong phân
vùng sau của mạc treo trực tràng. Rất ít hạch
trong phân vùng trước của trực tràng và mạc
treo trực tràng ở 1/3 dưới.
Nhận xét này cũng tương tự như kết quả
trong nghiên cứu của tôi, tôi không tìm thấy
hạch ở trong phân vùng phía trước của trực
tràng kể cả trong phần mạc treo phía dưới nếp
phúc mạc.
Hạch di căn là một trong những yếu tố quan
trọng nhất tiên lượng sống còn ở những bệnh
nhân ung thư trực tràng. Số lượng hạch và vị trí
hạch di căn cũng liên quan đến tỉ lệ còn sống
chung của bệnh nhân.
Số lượng hạch tìm thấy trong các mẫu bệnh
phẩm sau phẫu thuật khi phẫu tích bằng tay và
số hạch tìm thấy trong mạc treo trực tràng sau
khi sử dụng dung dịch làm sạch mỡ thay đổi rất
lớn (6,2 hạch so với 73,7 hạch). Có nhiều lí do để
giải thích cho sự khác biệt khá lớn này. Số lượng
hạch trong một người hằng định trong suốt cuộc
đời, tuy mô hạch có thể bị phân mảnh khi bào
thai phát triển và cũng phụ thuộc vào quá trình
teo và thoái hóa của hạch(4).
Khi trực tràng có u, hạch lân cận có thể gia
tăng kích thước do ung thư di căn, do tăng sản
hay do nhiễm trùng, vì vậy khi phẫu tích chúng
ta dễ phát hiện hơn. Ở những bệnh nhân đã
được xạ trị trước đó khả năng phát hiện được
hạch rất thấp. Các yếu tố quan trọng nhất giúp

xác định chính xác hạch trong mạc treo trực
tràng cũng phụ thuộc vào kỹ thuật phẫu tích và
phương pháp mà các nhà bệnh học áp dụng để
xác định chẩn đoán(21). Cũng chính vì lí do dễ
phát hiện hơn, tôi quyết định thực hiện phẫu
tích hạch trên các mẫu bệnh phẩm ở những bệnh
nhân cắt toàn bộ trực tràng do ung thư trực
tràng vùng thấp.
Ngoài ra, số lượng hạch do các tác giả nạo
vét được khi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ

Chuyên Đề Ngoại Khoa
4

trực tràng và ống hậu môn qua ngả bụng và
tầng sinh môn có thể thay đổi phụ thuộc vào kỹ
thuật nạo hạch. Nếu nạo hạch ở thành chậu 2
bên và nạo hạch chậu (lấy các hạch hạ vị) bằng
cách cột cắt cao động mạch và tĩnh mạc treo
tràng dưới ở sát ngay bờ dưới của tụy, thì số
lượng hạch thực tế tăng lên rất nhiều. Do các lí
do trên mà việc so sánh số hạch nạo vét được
sau khi tiến hành cắt toàn bộ trực tràng và ống
hậu môn có thể trở nên khập khiễng(10,11).
Cùng nhận xét như vậy khi phẫu tích hạch ở
thành chậu 2 bên Topor nhận thấy có từ 3-13
hạch ở hai vùng này. Số hạch trung bình bên
phải là 6 và bên trái là 5(23).
Trong nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát
hạch từ mẫu bệnh phẩm nên không có dữ liệu

về hạch chậu 2 bên.
Kích thước hạch, phương pháp sử dụng để
khảo sát hạch và thời gian các nhà bệnh học tiến
hành chẩn đoán mô học cũng ảnh hưởng đến
tần xuất phát hiện hạch ở các mẫu bệnh phẩm.
Người ta cũng nhận thấy rằng các phương pháp
làm sạch mỡ cho phép tìm thấy được nhiều hạch
hơn, nhất là các hạch có kích thước nhỏ
(<5mm)(14). Nhiều nghiên cứu sử dụng dung dịch
làm sạch mỡ để khảo sát hạch trong mạc treo
trực tràng cho thấy số hạch khảo sát được rất
lớn(23,4). Tuy nhiên khi sử dụng các phương pháp
này sẽ mất nhiều thời gian hơn, bẩn (xylene làm
chảy cao su) và các hóa chất sử dụng khi làm tan
mỡ cũng rất độc(20). Tuy nhiên, nếu phẫu tích
hạch trong mạc treo trực tràng một cách có hệ
thống và sờ nắn cẩn thận mẫu bệnh phẩm đã
được chuẩn bị kỹ trước cũng giúp rất nhiều
trong khảo sát hạch và có thể tìm thấy được cả
những hạch nhỏ(2,20,18).
Khảo sát hạch trong mạc treo trực tràng
của 20 tử thi, César E. Canessa nhận thấy số
hạch trung bình trên một mẫu là 8,4 hạch. Khi
phẫu tích tác giả bắt đầu từ chỗ phân nhánh
của động mạch trực tràng trên, tác giả cho
rằng làm như vậy dễ nhận diện hạch trong
mạc treo trực tràng(4).


Cho đến nay chưa có đồng thuận về giới

hạn của mạc treo trực tràng, cũng có nghĩa là
chưa có tiêu chí cụ thể xác định hạch của mạc
treo trực tràng. Một số tác giả sử dụng thuật
ngữ hạch cạnh trực tràng hay hạch quanh trực
tràng để chỉ hạch nằm dọc theo động mạch
trực tràng trên, trong khi đó một số tác giả
khác thì cho rằng đây là những hạch ở nhóm
xa của mạc treo trực tràng(2).
Hiệp hội Ung thư Đại tràng và Trực tràng
của Nhật Bản thì mã hóa các hạch theo từng
chặng và gọi nhóm hạch trong mạc treo trực
tràng bao gồm cả hạch theo dọc động mạch trực
tràng trên là nhóm hạch 251(13).
Để trả lời câu hỏi bao nhiêu hạch phải được
tìm thấy trong một mẫu bệnh phẩm là đủ để
tránh đánh giá thấp mức độ của ung thư trực
tràng vùng thấp, Ủy ban Phối hợp Hoa Kỳ về
Ung thư và Ủy ban TNM của Hiệp hội Quốc tế
Phòng chống Ung thư đưa ra số lượng hạch tối
thiểu phải nạo vét được khi thực hiện phẫu
thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trong điều
trị ung thư trực tràng là 12(0,9). Các tác giả khác
thì đề nghị nên nâng ngưỡng này lên từ 15-18
hạch để phân chia giai đoạn bệnh có độ tin cậy
cao hơn, nếu không đạt được con số này thì cần
phải sử dụng các phương pháp làm sạch mỡ có
thể khẳng định không có di căn hạch trong mẫu
bệnh phẩm(19,18). Tuy nhiên, vẫn chưa thấy có
công trình nghiên cứu hay tiêu chí nào đề cập
đến vị trí của hạch được phát hiện. Do đó, cần

phải có những tiêu chí rõ ràng để xác định mức
độ hạch cần phải nạo hay lấy đi trong khi phẫu
thuật và cũng làm chuẩn hóa để đánh giá các
mẫu bệnh phẩm và làm giảm sự khác biệt giữa
các phương pháp phân chia giai đoạn.
Nghiên cứu khảo sát hạch trong mạc treo ở
những trường hợp vùng chậu bình thường để
khảo sát số lượng hạch trung bình và các vị trí
hạch trong mạch treo trực tràng ở những vùng
giải phẫu đã định trước cho thấy cũng có sự thay
đổi về cơ thể học bình thường từ người này sang
người khác(9).

Chuyên Đề Ngoại Khoa

KẾT LUẬN
Kích thước hạch trong mạc treo trực tràng
của các bệnh phẩm phẫu tích được phần lớn là
nhỏ. Có ít hạch phân bố ở 1/3 dưới trực tràng.
Kết quả này cho thấy việc cắt toàn bộ mạc treo
trực tràng trong phẫu thuật Miles là thích hợp
cho các trường hợp ung thư trực tràng thấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.
13.

14.

15.

American Joint Committee on Cancer (1992). Manual for
staging of cancer. Philadelphia: JB Lippincott, 75-82.
Andreola S, Leo E, BeIli F, et al (1996). Manual dissection
of adenocarcinoma of the lower third of the rectum
specimens for detection of lymph node metastases smaller
than 5 mm. Cancer, 77: 607-12.
Carlsen E, Schlichting E, Guldvog I, Johonson E, Heald RJ
(1998). Effect of the introduction of total mesorectal

excision for the treatment of rectal cancer. Br J Surg,
85:526-9.
César E. Canessa, Federica Badía, Socorro Fierro, Verónica
Fiol, Gastón Háyek (2001). Anatomic Study of the Lymph
Nodes of the mesorectum, Dis Colon Rectum, 1333-6.
Enker WE, Philipsen SJ, Heilweil ML, et al (1986). En block
pelvic lymphadenectomy and sphincter preservation in
the surgical management of rectal cancer. Ann Surg, 203:
426-33.
Enker WE, Thaler HT, Cranor ML, Polyak T (1995). Total
mesorectal excision in the operative treatment of
carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg 1995;181:335-46.
Goldstein NS, Sanford W, Coffey M, Layfield L (1996).
Lymph node recovery from colorectal resection specimens
removed for adenocarcinoma: trends over time and a
recommendation for a minimum number of lymph nodes
to be recovered. Am J Clin Pathol, 106: 209-16.
Heald RJ (1995). Total mesorectal excision is optimal
surgery for rectal cancer: a Scandinavian consensus, Br J
Surg, 82:1297-9.
Hermanek P, Sobin LH (International Union Against
Cancer (UICC)), eds (1992). TNM classification of
malignant turnouts. 4th ed (2nd revision). Berlin: Springer.
Hida J, Mori N, Kubo R, et al (1994). Metastases from
carcinoma of the colon and rectum detected in small
lymph nodes by the clearing method. J Am Coil Surg, 178:
223-8.
Hida J, Yasutomi M, Tokoro T, Kubo R (1999).
Examination of nodal metastases by a clearing method
supports pelvic plexus preservation in rectal cancer

surgery. Dis Colon Rectum, 42: 510-4.
Hill GL, Rafique M. Extrafascial excision of the rectum for
rectal cancer (1998). Br J Surg, 85: 809-12.
Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum
(1997). Japanese Classification of Colorectal Carcinoma. 1st
English ed. Tokyo: Kanehara & Co.
Jass JR, Miller K, Northover JM (1986). Fat clearance
method versus manual dissection of lymph nodes in
specimens of rectal cancer. Int J Colorectal Dis, 1:155-6.
Lâm Việt Trung, Nguyễn Minh Hải và cs (2004). Kết quả
sớm của kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua nội

5


16.

17.
18.

19.

20.

21.
22.
23.

soi ổ bụng trong phẫu thuật ung thư trực tràng. Ngoại
khoa, số 5: 18-25.

Lâm Việt Trung, Nguyễn Minh Hải, Võ Tấn Long và cs
(2006). Kết quả sớm của phẫu thuật cắt toàn bộ trực tràng
qua ngả bụng và tầng sinh môn bằng nội soi ổ bụng trong
ung thư trực tràng-hậu môn. Y học Việt Nam, tập 319: 3444.
McFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ (1993). Mesorectal
excision for rectal cancer. Lancet, 341:457-60.
Ratto C, Solo L, Ippoliti M, et al (1999). Accurate lymphnode detection in colorectal specimens resected for cancer
is of prognostic significance. Dis Colon Rectum;42: 143-58.
Scott KW, Grace RH (1989). Detection of lymph nodes
metastases in colorectal carcinoma before and after fat
clearance. Br J Surg, 76: 1165-7.
Sheffield JP, Talbot IC (1992). ACP broadsheet 132: Gross
examination of the large intestine, September 1992. J Clin
Pathol, 45: 751-5.
Soreide O, Norstein J, eds (1997). Rectal cancer surgery.
Berlin: Springer-Verlag.
Soreide O, NorsteinJ, eds. Rectal cancer surgery. Berlin:
Springer-Verlag, 1997.
Topor Boris, Acland Robert, Kolodko Valentina,
Galandiuk Susan (2003). Mesorectal Lymph Nodes: Their
location and distribution within the mesorectum. Dis
Colon Rectum, 46: 779-785.

Chuyên Đề Ngoại Khoa
6


Chuyên Đề Ngoại Khoa

7

Chuyên
Đề Ngoại Khoa
8