Vai trò của nội soi ổ bụng trong chấn thương và vết thương bụng: Kinh nghiệm sau 10 năm

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

VAI TRÒ CỦA NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG CHẤN THƯƠNG
VÀ VẾT THƯƠNG BỤNG: KINH NGHIỆM SAU 10 NĂM
Nguyễn Phước Hưng*, Trần Đình Quốc*, Nguyễn Tấn Cường*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng có thể được sử dụng an toàn và hiệu quả để chẩn đoán và
điều trị các chấn thương - vết thương bụng, tránh phải mở bụng.
Phương pháp: Từ 5/2001 đến 6/2010, 272 bệnh nhân chấn thương bụng huyết động ổn định nghi ngờ tổn
thương tạng trong ổ bụng được phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị. Tuổi bệnh nhân từ 7 đến 78 (trung bình
24). Cơ chế chấn thương: 152 chấn thương bụng kín, 117 vết thương bụng và 3 vết thương đạn bắn. Tất cả phẫu
thuật nội soi được thực hiện trong phòng mổ, bệnh nhân được gây mê. Ổ bụng được thám sát có hệ thống, ghi
nhận các tổn thương tạng, xử trí thương tổn ở mức độ cho phép.
Kết quả: Qua thám sát, 93 ca chỉ cần PTNS chẩn đoán, PTNS điều trị được thực hiện cho 163 bệnh nhân
(59,9%) gồm đốt – khâu cầm máu gan (32), đốt – khâu cầm máu lách (18), khâu cầm máu tụy và dẫn lưu hậu
cung mạc nối (4), khâu ruột non (16), cắt - nối ruột non (3), khâu ruột già (6), khâu – cầm máu thanh mạc và mạc
treo ruột (35), khâu thành dạ dày (10), cắt túi mật (2), khâu bàng quang (50), khâu cơ hoành (13). PTNS toàn bộ
được thực hiện cho 156 bệnh nhân, PTNS hỗ trợ cho 7 bệnh nhân. PTNS không bỏ sót tổn thương lớn nào của
tạng, và không trường hợp nào phải mở bụng thám sát. Thời gian phẫu thuật trung bình 90 70 phút, thời gian
nằm viện trung bình 4.8 ngày. Ba trường hợp (1,1%) biến chứng sau PTNS gồm 1 tụ dịch trong gan, 1 tụ dịch
hậu cung mạc nối, và 1 xì vết khâu bàng quang, chỉ một thủng đại tràng bị bỏ sót trên bệnh nhân bị tổn thương
cơ hoành – dạ dày – lách, không có tử vong do PTNS.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi là biện pháp khả thi, an toàn và hiệu quả để đánh giá và điều trị các bệnh nhân
chấn thương bụng có huyết động ổn định, làm giảm tỉ lệ mở bụng không điều trị.
Từ khóa: Chấn thương bụng, nội soi ổ bụng, mở bụng không điều trị, phẫu thuật nội soi nội soi chẩn đoán điều trị.

ABSTRACT
THE ROLE OF LAPAROSCOPY IN ABDOMINAL TRAUMA

Nguyen Phuoc Hung, Tran Dinh Quoc, Nguyen Tan Cuong
*Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 316 - 327
Background: Instead of open laparotomy, laparoscopy can be used safely and effectively for the diagnosis and
treatment of traumatic abdominal injuries.
Methods: Between May 2001 and June 2010, 272 with suspicious abdominal injuries underwent diagnostic
or therapeutic laparoscopy. The patients ranged in age from 7 to 78 years (median, 24 years). Of these patients,
152 were evaluated for blunt trauma, 117 had sustained a stab wound and 3 had a missile wound. All of the
laparoscopic procedures were performed in the operating room with the patient under general anesthesia. The
abdominal cavity was systemically examined, the hemoperitoneum aspirated, and the lesion causing the bleeding
or spillage located.

* Khoa Ngoại-gan-mật-tụy, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Phước Hưng, ĐT: 01222012514, Email:

316

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Nghiên cứu Y học

Results: On the basis of the laparoscopic findings, diagnostic laparoscopy was enough for 93 patients, and
therapeutic laparoscopy was performed in 163 patients (59.9%) for hemostasis of liver (32), hemostasis of spleen
(18), hemostasis of pancreas and drainage of collected fluid in omental sac (4), small bowel repair (16), small bowel
resection-anastomosis (3), colon repair (6), ligation of bleeders or repair of the mesentery and serous membrane
(35), gastric wall repair (10), cholecystectomy (2), bladder wall repair (50), diaphragm repair (13). Purely
laparoscopic procedures were performed in 156 patients, and hand-assisted laparoscopic surgery in 7 patients. No
significant abdominal injuries were missed as a result of laparoscopy, and no conversion to exploratory

laparotomy was noted. The mean operation time was 90 70 min, and the mean hospital stay was 4.8 days. There
were three cases (1.1%) of postoperative complications (1 collected fluid in liver, 1 collected fluid in omental sac,
and 1 leakage of bladder), and only one large bowel wound was missed (patient had diaphragm – gastric - spleen
injuries, as well) and no mortality.
Conclusions: Laparoscopy is safe, feasible, effective for evaluation and treatment of hemodynamically stable
patients with abdominal trauma, and it can reduce the number of nontherapeutic laparotomies performed.
Keywords: abdominal trauma, laparotomy, nontherapeutic laparotomy, laparoscopic surgery.
Trong suốt thời gian nghiên cứu, khoảng 9.000
ĐẶT VẤN ĐỀ
bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương bụng,
Trong chấn thương và vết thương bụng, mặc
trong đó hơn 4000 có chỉ định phẫu thuật, chúng
dù có nhiều phương pháp chẩn đoán khác nhau
tôi chọn 272 bệnh nhân (152 chấn thương bụng
được sử dụng như chọc rửa ổ bụng, siêu âm
kín và 120 vết thương bụng) có huyết động ổn
bụng, chụp điện toán cắt lớp; việc đánh giá sự
định (huyết áp tối đa trên 100mmHg, HA tối
hiện diện và độ nặng của các sang thương trong
thiểu trên 60mmHg, nhịp tim dưới 100l/p) để
ổ bụng vẫn khó khăn. Mở bụng thám sát là
thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng đánh giá.
phương pháp an toàn và rõ ràng để xác định,
Đánh giá lâm sàng; công thức máu, sinh hóa
đánh giá. Tuy nhiện, tỉ lệ tai biến, biến chứng có
máu; siêu âm bụng toàn bộ, Xquang bụng, ngực
thể cao đến 40%, bao gồm 20% biến chứng sớm
cổ điển; CT Scan bụng cho trường hợp CTBK;
do phẫu thuật, 0 - 5% tử vong và 3% nguy cơ tắc
chọc dò ổ bụng trong một số trường hợp. Không

ruột non sau này(23,24)
có trường hợp nào chọc rửa ổ bụng. Chụp hệ
Nghiên cứu này nhằm chứng minh PTNS ổ
niệu có cản quang được thực hiện cho các trường
bụng có hiệu quả để đánh giá thương tổn của vết
hợp nghi ngờ vỡ bàng quang. Một số vết thương
thương và chấn thương bụng. Thành công của
bụng được thám sát vết thương thành bụng
phẫu thuật nội soi ổ bụng (1) giúp giảm tỉ lệ mở
trước khi phẫu thuật nội soi. Loại trừ các chấn
bụng trắng từ 23 – 54% số bệnh nhân(10,25,26).
thương sọ não nặng, huyết động không ổn định,
Ivatury và cs(11) khảo sát khả năng phẫu thuật nội
có bệnh lý nội khoa chống chỉ định bơm hơi ổ
soi ổ bụng để điều trị các vết thương bụng có
bụng, tiền căn mở bụng, viêm phúc mạc nặng, có
quỹ đạo không rõ ràng, chỉ 30 – 40% các vết
vết thương bụng có dấu hiệu tổn thương tạng rõ
thương bụng cần phẫu thuật điều trị. (2) PTNS
ràng như nôn ra máu, tiêu – tiểu máu tươi. Kíp
giúp can thiệp sớm và giảm tỉ lệ bỏ sót thương
mổ phẫu thuật nội soi có kỹ năng và trình độ
tổn trong ổ bụng.
quyết định chỉ định phẫu thuật.

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Từ 5/2001 đến 6/2010, 272 bệnh nhân chấn
thương bụng có huyết động ổn định có nghi ngờ
có thương tổn tạng được phẫu thuật nội soi chẩn
đoán và điều trị tại Khoa Cấp cứu BV Chợ Rẫy.

Bệnh nhân được giải thích và đồng ý làm
phẫu thuật nội soi ổ bụng và có thể bị mở bụng.
Phẫu thuật được thực hiện tại phòng mổ lớn,
gây mê nội khí quản.
Bơm hơi ổ bụng bằng CO2 qua lỗ trocar dưới

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

317


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

rốn, vào bụng bằng kỹ thuật Hasson, quan sát ổ
bụng bằng kính soi 30o. Hai trocar 5 - 10mm đưa
vào ở ngang rốn, bờ ngoài cơ thẳng bụng. Áp lực
bơm hơi ổ bụng điều chỉnh dưới 15mmHg.
Sau khi khảo sát khoang bụng cẩn thận,
hút sạch máu, dịch tiêu hóa, đánh giá các
thương tổn thấy được. Nếu cần, trocar phụ
được thêm vào, phụ thuộc vị trí thương tổn.
Chuyển mở bụng khi thám sát ổ bụng không
hoàn toàn đầy đủ, thương tổn quá lớn, quá
khả năng phẫu thuật nội soi. Những trường
hợp đang chảy máu phải được kiểm soát đầu
tiên bằng đốt điện, kẹp clip, cột – khâu cột…
Để đánh giá ruột non và đại tràng, dùng kẹp

ruột không gây sang chấn, kiểm tra ruột qua
trocar hai bên thành bụng; kiểm tra ruột non
bắt đầu từ góc hồi manh tràng, tiến về phía
trên đến góc Treitz mỗi 4-8 cm cho đến hết
chiều dài ruột. Các tổn thương ruột non và
mạc treo được xử trí bằng khâu đơn giản bằng
vicryl 3.0.
Có thương tổn tạng đặc: chảy máu, lượng ít vừa không ảnh hưởng huyết động, đốt – khâu
cầm máu. Nếu thành công, kết thúc phẫu thuật
và đặt dẫn lưu 15 Fr qua lỗ trocar hông phải.
Nếu chảy máu nhiều, thay đổi huyết động trong
mổ, chèn tạm một bấc dẫn lưu, ngưng nội soi và
chuyển sang mổ hở kinh điển. Các tổn thương
khác sử dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ; khi cần
cắt đoạn ruột tổn thương nặng, chúng tôi đưa
thương tổn ra ngoài ổ bụng qua vết rạch thành
bụng 3-4cm, cắt bỏ – khâu nối ruột như trong mở
bụng, sau đó đưa trở lại vào ổ bụng.
Với các vết thương thấu bụng (VTTB), đóng
vết thương trước khi bơm hơi ổ bụng và PTNS.
Nếu không có dấu hiệu tổn thương tạng, làm
sạch vết thương và không cần mở bụng.
Trong vỡ cơ hoành, ngay khi đặt trocar rốn
và bơm hơi dưới áp lực thấp (5mmHg), đặt thêm
1 trocar 10mm không có van ở gian sườn 5 trung
đòn của bên lồng ngực bị tổn thương, một trocar
5mm ở thượng vị bên trái dây chằng liềm và 1
trocar 10mm ở hông trái; khâu cơ hoành qua nội

318

soi bằng chỉ Prolene 1.0 mũi chữ U hoặc khâu
liên tục. Kiểm tra các tạng trong bụng. Nếu có vỡ
tạng rỗng, tiếp tục soi lồng ngực kiểm tra, đặt
thêm 2 trocar 5mm và 10mm tưới rửa khoang
màng phổi, đặt dẫn lưu khoang màng phổi qua
lỗ trocar 10mm ở gian sườn 5 trung đòn.
Hậu phẫu ghi nhận sinh hiệu, vết mổ, ổ
bụng, ngày trung tiện, thời gian nằm viện. Làm
thêm các xét nghiệm sinh hoá, chẩn đoán hình
ảnh, truy tìm các biến chứng hậu phẫu cũng như
tình trạng bỏ sót thương tổn trong ổ bụng.

Tiêu chuẩn vàng để đối chứng
- Kết quả tổn thương các tạng được khẳng
định lại khi chuyển sang mổ hở vì một lý do nào
đó như: quá khả năng can thiệp qua nội soi hay
phẫu thuật nội soi hỗ trợ xử trí thương tổn.
- Kết quả còn được khẳng định qua theo dõi
hậu phẫu trong những trường hợp không
chuyển mổ hở: được gọi là không tổn thương
tạng khi diễn tiến lâm sàng không xuất hiện các
triệu chứng của hội chứng viêm phúc mạc, xuất
huyết nội, áp-xe tồn lưu hay rò tiêu hoá.

KẾT QUẢ
Từ 05/2001-6/2010, trong 4.000 bệnh nhân
được phẫu thuật vì chấn thương bụng, 272 bệnh
nhân (6,7%) có huyết động ổn định được chọn.

Đặc điểm dân số nghiên cứu
Tuổi trung bình 24, cao nhất 78, nhỏ nhất 7.
Đa số còn trong tuổi lao động (21-40 tuổi), chiếm
72%.
Giới: tỉ lệ Nam: Nữ = 4:1 (225 nam: 47 nữ).
Cơ chế chấn thương: 152 CTBK (56,3%); 117
VTB, 3 vết thương hỏa khí (43,7%).
Bảng 1: Thương tổn phối hợp ngoài ổ bụng
Chấn thương đầu
CT cột sống
CT ngực
Gãy khung chậu
Gãy xương dài
CT thận

CTBK
37
5
23
42
48
25

VTB
0
0
26
0
0
0

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Các chỉ số cận lâm sàng
Siêu âm bụng
Trong 152 ca CTBK, 140 ca (92%) phát hiện
có dịch và 12 ca (8%) không phát hiện dịch.
Trong 120 ca VTB, 91 ca (75,8%) có dịch và 29 ca
(24,2%) không phát hiện dịch. Tỉ lệ phát hiện
dịch là 85%.
CT Scan bụng
Bảng 2: Chụp điện toán cắt lớp bụng/CTBK
Số lượng
Tỉ lệ %

CT bụng
122
80%

Không CT bụng
30
20%

* Trong 120 ca VTB, chỉ 5 ca có chỉ định CT.

Bảng 3: Cơ quan thương tổn qua CT bụng
Tụ máu sau phúc mạc
Gan

Lách
Tụy
Thận
Tạng rỗng
Vỡ cơ hoành
Vỡ bàng quang
Không phát hiện thương tổn

Số lượng
22
9
11
3
19
15
2
28
13

Chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng
Bảng 4: Chỉ định soi ổ bụng chẩn đoán
Chỉ định
Nghi XH nội đang tiến triển
Nghi tổn thương tạng rỗng
Nghi vỡ tạng rỗng/vỡ bàng quang
Nghi tổn thương cơ hoành
Nghi vết thương thấu bụng
Nghi tổn thương tạng/VTTB

CTBK

40
65
45
2

Trong mổ
Bảng 5: Thương tổn tạng qua nội soi (CTBK)
Thương tổn
Tụ máu sau phúc mạc
Lách
Gan
Tụy
Ruột non
Thanh mạc ruột non
Mạc treo ruột non
Đại tràng
Thanh mạc đại tràng
Mạc treo đại tràng
Vỡ cơ hoành

CTBK
54
15
11
3
10
12
13
3
6

3
2

VTB

26
22
72

Nghiên cứu Y học

Thương tổn
Vỡ bàng quang

CTBK
50

Bảng 6: Thương tổn tạng qua nội soi (VTB)
Thương tổn
Vết thương thành bụng
VTTB không tổn thương tạng
Thủng gan
Thủng lách
Rách tụy
Thủng ruột non
Rách thanh mạc, mạc treo RN
Thủng đại tràng
Rách thanh mạc ĐT
Thủng dạ dày
Thủng túi mật

Rách mạch máu mạc nối lớn
Thủng cơ hoành

Số lượng
25
32
25
7
2
12
4
5
5
13
3
2
16

Chẩn đoán sau mổ
Bảng 7: Nhóm “nghi XH nội đang tiến triển”: 40 ca
Thương tổn Theo PTNS KQ sau cùng
Tụ máu sau PM
25
25
Vỡ gan
7
7
Vỡ lách
12
12

Vỡ tuỵ
2
2
Chấn thương
9
9
thận
Rách thanh mạc
3
3
RN
Rách mạc treo
7
7
RN
Vỡ bàng quang
5
5
Không thương
2
2
tổn

Tỉ lệ đúng
100%
100%
100%
100%
100%
100%

100%
100%
100%

Bảng 8: Nhóm “nghi ngờ vỡ tạng rỗng” và “nghi
ngờ vỡ tạng rỗng/bảo tồn chấn thương tạng đặc): 110
ca
Thương tổn

Theo PTNS

Tụ máu sau PM
Vỡ gan
Vỡ lách
Vỡ tuỵ
Vỡ ruột non
Rách thanh mạc RN
Rách/vỡ mạc treo
RN
Vỡ đại tràng
Rách thanh mạc ĐT
Rách mạc nối lớn
Vỡ bàng quang

39
4
3
1
10
10

KQ sau
cùng
39
4
3
1
10
10

5

5

100%

3
6
1
45

3
6
1
45

100%
100%
100%
100%

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

Tỉ lệ đúng
100%
100%
100%
100%
100%
100%

319


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Nghiên cứu Y học

Bảng 9: Nhóm “nghi vết thương thấu bụng”: 22
ca
Thương tổn

Theo PT
NS

KQ sau
cùng

Tỉ lệ đúng

13

13

100%

4
2

4
2

100%
100%

1

1

100%

1

1

100%

Vết thương thành
bụng
VTTB không tt tạng

VTTB Rách gan
VTTB Thủng ruột
non
VTTB có rách mạc
nối
VTTB thủng gan+túi
mật

Vết thương thành
bụng
Vết thương thấu
bụng
Thủng gan
Thủng lách
Rách tụy
Thủng ruột non
Rách TMRN
Thủng ĐT
Rách TM ĐT
Thủng dạ dày
Thủng túi mật
Rách mạc nối
Thủng hoành

1

1

100%

Theo nội soi

KQ sau
cùng

Tỉ lệ đúng

5

5

100%

27

27

100%

16
4
1
11
2
3
3
6
3
1
3

16
4
1
11
2
4
3
6
3
1
3

100%
100%
100%
100%
100%
75%
100%
100%
100%
100%
100%

Bảng 11: Nhóm “Vết thương ngực - bụng”: 26 ca
Thương tổn

Theo nội soi

Không tổn thương
Thủng cơ hoành
Vết thương gan
Vết thương lách
Thủng dạ dày
Rách tụy
Rách TMRN

13
13
6
3
5
1
1

KQ sau
cùng
13
13
6
3
5
1
1

Tỉ lệ đúng
100%
100%
100%

100%
100%
100%
100%

Bảng 12: Các thương tổn tạng qua phẫu thuật nội soi
trước mở bụng điều trị và được xử trí bằng PTNS
Thương tổn
Tụ máu sau phúc mạc
Tổn thương gan
Tổn thương lách
Tổn thương tụy
Tổn thương ruột non

320

SL
13
16
8
7
13
3
18
50

Xử trí qua PTNS
12
92,3%
16

100,0%
6
75,0%
7
100,0%
10
76,9%
2
66,7%
13
72,2%
50
100,0%

Mức độ can thiệp

Bảng 10: Nhóm “nghi tổn thương tạng/ VTTB”: 72
ca
Thương tổn

Thương tổn
Tổn thương mạc treo RN
Tổn thương thanh mạc RN
Tổn thương đại tràng
Tổn thương thanh mạc ĐT
Tổn thương dạ dày
Tổn thương túi mật
Tổn thương cơ hoành
Tổn thương bàng quang

SL
57
36
22
5
22

Xử trí qua PTNS
57
100,0%
32
88,9%
18
81,8%
4
80,0%
19
86,4%

Mức độ can thiệp
PTNS thám sát chẩn đoán
PTNS điều trị
PTNS hỗ trợ
Mở bụng điều trị

93
156
7
16

Số lượng (%)
34,2%
57,3% 94,1%
2,6%
5,9%

Lý do mở bụng lớn: 16 ca
- 3 ca vỡ gan độ 4.
- 2 xuất huyết nội do vỡ lách độ 3-4 đang
chảy máu, quá khả năng xử trí qua nội soi.
- 1 vỡ nhiều tạng: gan vỡ độ 3 + rách nát mạc
treo và thanh mạc ruột non.
- 1 thủng ruột non nhiều nơi, dịch tiêu hoá và
giả mạc nhiều.
- 1 ca vỡ ruột non gần góc Treitz.
- 1 ca VPM nặng do vỡ RN 2/3 khẩu kính cần
rửa bụng và cắt nối ruột.
- 2 ca vỡ hoành phức tạp.
- 1 ca vết thương gan sâu, thủng túi mật.
- 1 ca thủng dạ dày rộng và rách tuỵ.
- 1 ca thủng cơ hoành, dạ dày, vỡ lách.
- 1 ca thủng cơ hoành, dạ dày, vỡ lách và
thủng đại tràng.
- 1 ca thủng hoành phải kèm vết thương gan
hạ phân thùy 7 – 8 không xử trí cầm máu được
bằng PTNS.

Thời gian mổ
Ngắn nhất 20 phút. Dài nhất là 180 phút.
Trung bình là 90  70 phút.

Thời gian nằm viện và diễn tiến sau mổ
Bảng 13: Thời gian nằm viện và diễn tiến sau mổ
Ngày
Trung bình

Trung tiện
1,91

Ăn lại
2,44

Nằm viện
4,8

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Biến chứng sau mổ (1,1%)
1 tụ dịch trong gan sau đốt cầm máu nhu
mô gan qua nội soi. 1 ca áp xe tồn lưu ở hậu
cung mạc nối (dò tụy) phải mổ bụng lại để
dẫn lưu ổ tụy bằng dẫn lưu có gió (sump
drain). 1 ca xì chỗ khâu bàng quang do phẫu
thuật nội soi cần mở bụng.

BÀN LUẬN
Dù chấn thương hay vết thương bụng, các
chỉ định kinh điển mở bụng là chảy máu ổ

bụng ồ ạt làm thay đổi huyết động, có các
bằng chứng khách quan cho thấy có thủng/vỡ
tạng rỗng(9). Chúng tôi không đưa những
trường hợp xuất huyết nội có huyết động
không ổn định hoặc viêm phúc mạc nặng vào
lô nghiên cứu vì hạn chế của PTNS trong kiểm
soát chảy máu cũng như khả năng sửa chữa
tổn thương lớn tạng rỗng, vì kéo dài thời gian
phẫu thuật. Ngoài những tình huống rõ ràng
trên, thực tế lâm sàng có rất nhiều trường hợp
sau một thời gian theo dõi kết hợp các phương
tiện chẩn đoán như Xquang bụng không sửa
soạn, siêu âm bụng, CT san bụng, dung tích
hồng cầu…, nhiều trường hợp vẫn chưa tìm ra
hướng điều trị thích hợp. Trong các tình
huống này, luôn có sự cân nhắc giữa tiếp tục
theo dõi, đợi khi các triệu chứng thật rõ ràng
rồi mổ hay mở bụng thám sát nếu nghi ngờ có
tổn thương tạng. Cả hai cách giải quyết đều có
những ưu-khuyết điểm như: tỉ lệ biến chứng
sau mổ cao hay tỉ lệ mở bụng không điều trị
cao(1,22). Để làm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ
cũng như giảm tỉ lệ mở bụng không điều trị,
từ 1995 đến nay có nhiều tác giả áp dụng phẫu
thuật nội soi ổ bụng vào bệnh cảnh chấn
thương – vết thương bụng. Cũng theo xu
hướng chung, chúng tôi thực hiện nghiên cứu
này trong hoàn cảnh Việt Nam với các chỉ
định được bàn luận sau:

Nghiên cứu Y học

gây ra tình trạng mất máu trên lâm sàng, chúng
tôi chọn những trường hợp phẫu thuật viên nghi
ngờ chính thương tổn trong ổ bụng gây ra các
thay đổi theo chiều hướng xấu dần trong quá
trình theo dõi (Hct giảm, mạch-huyết áp xấu
đi…). Chúng tôi có 40 trường hợp (0) rơi vào chỉ
định này, có 32 trường hợp kèm thương tổn
ngoài ổ bụng, 3 bệnh nhân có thai 8 – 32 tuần.
Tất cả đều được theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng,
hồi sức ban đầu trong thời gian trung bình là
12,1  4,1 giờ. 40 trường hợp này được chỉ định
PTNS ổ bụng chẩn đoán thay thế cho mở bụng
thám sát. Kết quả 38 trường có dịch và máu
trong ổ bụng.
Các thương tổn được mô tả trong 0. 35
trường hợp (87,5%) tránh được mở bụng. Những
ca mở bụng do vỡ gan độ 3-4 (3 ca) trên bệnh
nhân có thai hay kèm thương tổn khác, vỡ lách
(2 ca) chảy máu nhiều.

Các ưu điểm của nội soi
Phương diện chẩn đoán: tốt về mức độ tổn
thương tạng đặc và xác định tính chất và mức độ
chảy máu. Siêu âm không đánh giá được mức độ
thương tổn (Bernard Boulanger). CT tốt hơn siêu
âm trong việc đánh giá mức độ thương tổn tạng
đặc, nhưng không đánh giá hết được tính chất
chảy máu của thương tổn dù có dùng cản quang

tĩnh mạch(7,12,14). PTNS giúp chẩn đoán các
thương tổn không gây chảy máu nhưng đe dọa
tính mạng bệnh nhân nếu không được chẩn
đoán kịp thời như vỡ bàng quang trong phúc
mạc (5 ca) cũng như loại trừ các tổn thương
khác. Không có thương tổn bị bỏ sót trong chỉ
định này.
Phương diện điều trị: thực hiện xử trí một số
thương tổn từ nhẹ đến vừa: đốt – khâu cầm máu
tạng đặc, cắt bỏ tạng, khâu ống tiêu hóa(4,6) nếu
được trang bị đủ các dụng cụ hiện đại.

Chấn thương bụng

Các nhược điểm của nội soi
Vẫn là một phương pháp xâm lấn.

Nghi ngờ tình trạng mất máu cấp trên lâm
sàng là do thương tổn tạng ổ bụng: Bệnh nhân
đa thương có đồng thời nhiều thương tổn có thể

Phải gây mê, mặc dù một số tác
giả
thực hiện tê tại chỗ, nhưng chỉ áp dụng
cho những bệnh nhân hợp tác tốt. Hiện chưa
(2,511)

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

321

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

sử dụng được gây tê tại chỗ do những hạn chế
của gây mê hồi sức.
Có thể gặp biến chứng do áp lực CO2 nếu
không tuân thủ các nguyên tắc cài đặt áp lực.
Như vậy hoàn toàn có thể áp dụng PTNS ổ
bụng cho các trường hợp nghi ngờ có tình trạng
mất máu cấp trên lâm sàng là do thương tổn
tạng trong ổ bụng. Tuy nhiên, cần lựa chọn và
tận dụng hết khả năng của các phương tiện chẩn
đoán khác trước khi đề nghị PTNS để tránh lạm
dụng nội soi quá mức như trong trường hợp vỡ
gan có chảy máu trên CT scan bụng, có thể dùng
DSA để làm TAE vì rất có hiệu quả.

Nghi ngờ có tổn thương tạng rỗng hay một
tình trạng VPM đang diễn ra: 110 ca (0)
Hiện chưa có phương tiện nào có độ nhạy và
đặc hiệu cao để loại trừ vỡ tạng rỗng, nhất là các
trường hợp đang điều trị tổn thương tạng đặc
bảo tồn. Chế độ thăm khám có hệ thống, nhắc lại
nhiều lần là chìa khoá để chẩn đoán trong
trường hợp vỡ tạng rỗng đơn thuần(5). Điều kiện
tiên quyết trong điều trị bảo tồn không mổ cho
tạng đặc là không có vỡ tạng rỗng kèm theo(12).

Khi lâm sàng khó khăn, Xquang không chuẩn bị,
siêu âm bụng, CT scan bụng là các phương tiện
đã và đang được áp dụng nhằm hỗ trợ chẩn
đoán. Nhiều công trình nghiên cứu giá trị các
phương tiện này trong vỡ tạng rỗng. Chúng tôi
nhận thấy không có phương tiện nào nói trên có
giá trị cao để chẩn đoán loại trừ vỡ tạng rỗng,
nhất là ruột non(1,4,13,19),. Nội soi ổ bụng cũng từng
được xem là phương tiện có giá trị kém trong
loại trừ thương tổn tạng rỗng(15,16,21). Nhờ sự tiến
bộ của lĩnh vực nội soi và trình độ phẫu thuật
viên được nâng cao trong những năm gần đây,
chúng tôi mạnh dạn áp dụng nội soi cho những
bệnh nhân này. Tất cả 65 trường hợp trên đều có
dịch trên siêu âm, qua theo dõi, trung bình là 14
 8 giờ, kể từ lúc nhập viện. Tuy không có những
bằng chứng khẳng định vỡ tạng rỗng nhưng các
dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng phản ánh
tình trạng nhiễm trùng trong ổ bụng. Một
nguyên nhân nữa làm cho tình trạng ổ bụng

322

trong nhóm này khó đánh giá là các thương tổn
phối hợp ngoài ổ bụng (40%). Kết quả thu được
rất khả quan, các thương tổn gan (4 ca), lách (3
ca) đều xử trí được bằng PTNS. 1 ca vỡ gan độ 3
kèm rách nát mạc treo và thanh mạc ruột non
nhiều nên chuyển mở bụng. Các trường hợp tụ
máu sau phúc mạc (39 ca) không có dấu hiệu tổn

thương các cơ quan sau phúc mạc, chúng tôi
không thực hiện thám sát thường quy. 3 trường
hợp thủng đại tràng được khâu đơn giản (2
trường hợp) và khâu điều trị và làm hậu môn
tạm (1 trường hợp) bằng PTNS hỗ trợ. 10 ca vỡ
ruột non được khâu đơn giản (8 ca vỡ độ 1-3); 2
ca phải mở bụng do vỡ ruột non độ 3-4 có nhiều
giả mạc và thức ăn trong ổ bụng. 45 ca vỡ bàng
quang trong phúc mạc được khâu hai lớp bằng
chỉ tan kèm thám sát ổ bụng, phát hiện thêm 2 ca
có vỡ hổng tràng, 6 ca rách thanh mạc ruột non
và 6 ca rách thanh mạc đại tràng; các thương tổn
này cũng xử trí được bằng PTNS. Không thương
tổn nào bị bỏ sót theo tiêu chuẩn vàng đã nêu.
Như vậy, trong chỉ định này, chúng tôi đã thực
hiện PTNS chẩn đoán và điều trị 107 trường hợp,
tránh được mở bụng không cần thiết (97.3%).
Chỉ định PTNS cho các trường hợp này là có lợi
vì ngoài việc mang những ưu điểm chung của
phẫu thuật ít xâm phạm, quan trọng là giúp phát
hiện sớm những thương tổn trong ổ bụng, làm
giảm tỉ lệ mở bụng không điều trị và những biến
chứng của những phẫu thuật tưởng chừng như
vô hại này(1,22).

Nghi ngờ hay xác định vỡ cơ hoành bằng
các phương tiện chẩn đoán khác
Khi cơ hoành vỡ, các tạng trong ổ bụng thoát
vị qua chỗ vỡ; Xquang bụng-ngực không sửa
soạn, hình ảnh ngực-bụng dưới màn huỳnh

quang, Xquang cản quang uống, CT scan ngựcbụng có thể phát hiện các tạng thoát vị lên lồng
ngực. Đây là các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh kinh điển mà bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện.
Trong chỉ định này, chúng tôi có 2 trường hợp
được PTNS xác định vỡ hoành bên trái, các tạng
bị kéo lên lồng ngực qua chỗ vỡ; kéo nhẹ các
tạng về ổ bụng sẽ thấy rõ đường vỡ. Qua chỗ vỡ,

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
thấy được khoang màng phổi và nhu mô phổi.
Cả 2 trường hợp này rất khó khăn để khâu được
chỗ vỡ hoành vì vị trí vỡ sát chỗ bám của cơ
hoành lên thành ngực khiến cho tầm nhìn bị
khuất, góc thao tác bị hạn chế; cả hai đều phải
mở bụng để xử trí thương tổn cơ hoành. Chúng
tôi chưa có nhiều kinh nghiệm khâu tái tạo cơ
hoành bằng PTNS.

Vết thương bụng
Chỉ định mở bụng thám sát thường quy
cho vết thương thấu bụng hay nghi ngờ thấu
bụng không còn được ủng hộ trên thế giới
(22,25,9). Theo Mitsuhide (17), với chế độ theo dõi
lâm sàng thích hợp, tỉ lệ mở bụng trắng có thể
được hạ thấp xuống còn 11%. Tại BV Chợ Rẫy,
con số này còn ở mức 35% (2008-2009). Vì thế
chúng tôi lựa chọn bệnh nhân theo các tiêu

chuẩn trên nhằm giảm số ca mở bụng không
điều trị.

Nghi ngờ vết thương thấu bụng:
Đối với vết thương thành bụng trước,
thám sát tính chất thấu bụng tương đối dễ
dàng. Đối với vết thương tiếp tuyến, việc thám
sát lại rất khó khăn do đường đi của vết
thương xuyên thành bụng một đoạn dài. Vì
thế chỉ định nội soi những trường hợp này
nhằm xác định lá phúc mạc có bị tổn thương
hay không và tìm tạng thương tổn.
Trong 22 ca, PTNS cho thấy 13 ca không
tổn thương lá phúc mạc. Chúng tôi chỉ cần 1
trocar ở rốn và ống soi 30o đủ cho phép thám
sát toàn bộ lá phúc mạc và tình trạng chung ổ
bụng. Hậu phẫu nhẹ nhàng, bệnh nhân có thể
xuất viện sau 1 ngày. Thiết nghĩ cần triển khai
rộng rãi nội soi ổ bụng cho chỉ định này. Còn
lại 9 ca có thủng phúc mạc, thêm 2 trocar nữa
để đánh giá chi tiết thương tổn; kết quả 4 ca
không tổn thương tạng. 2 ca rách gan, 1 ca
thủng ruột non, 1 ca rách gan kèm thủng túi
mật và rách động mạch vị mạc nối phải đang
chảy máu. Tất cả đều xử trí được bằng PTNS
ngoại trừ ca rách gan sâu có thủng túi mật

Nghiên cứu Y học

phải chuyển mở bụng. Tỉ lệ xử trí bằng PTNS

là 21/22 ca (91%).

Nghi ngờ tổn thương tạng ở bệnh nhân có
bằng chứng vết thương thấu bụng
Có 72 ca được chọn (0). Vết thương được gọi
là thấu bụng khi có tổn thương phúc mạc thành,
biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng như lòi
tạng ra ngoài vết thương, thám sát tại chỗ thấy
thủng lá phúc mạc thành hay các dấu hiệu tổn
thương tạng trong ổ bụng như nôn ra máu, tiêu
– tiểu ra máu, tụt huyết áp hoặc có các biểu thấu
bụng trên chẩn đoán hình ảnh như liềm hơi tự
do trên Xquang bụng hay CT scan, dịch tự do
trong ổ bụng trên siêu âm hay CT scan. Tuy
nhiên, vết thương thấu bụng không có nghĩa là
có tổn thương tạng. Chúng tôi chỉ chọn những ca
thấu bụng có khả năng tổn thương tạng bụng
hay thương tổn tương đối ổn định theo tiêu
chuẩn đã chọn. Kết quả có 5 ca chỉ rách phúc
mạc rất nhỏ, chủ yếu là tụ máu sau phúc mạc; 27
ca thủng phúc mạc nhưng tạng ổ bụng không bị
tổn thương, nghĩa là 32 ca (44,4%) trong chỉ định
này là đơn thuần là PTNS chẩn đoán. 40 ca có
tổn thương tạng theo 0, tất cả đều xử trí được
bằng PTNS trừ 4 trường hợp phải mở bụng: 1 ca
thủng dạ dày rộng và rách tuỵ, thức ăn đổ vào ổ
bụng nhiều; 1 thủng ruột non nhiều nơi, dịch
tiêu hoá và giả mạc nhiều; 1 ca thủng cơ hoành,
dạ dày, vỡ lách. Đặc biệt 1 ca thủng cơ hoành,
thủng dạ dày, vỡ lách; mở bụng phát hiện thêm

thủng đại tràng. Ngoài ra có 2 ca thủng ruột non
và 2 ca thủng đại tràng cần PTNS hỗ trợ. Do đó tỉ
lệ PTNS chẩn đoán và điều trị cho chỉ định này
là 64/72 ca (88,8%). Thời gian nằm viện trung
bình 4 ngày, chỉ một trường hợp tụ dịch trong
gan sau PTNS được điều trị nội khoa ổn định.
Không có biến chứng phẫu thuật và tử vong. Rõ
ràng tính an toàn và chất lượng điều trị được
đảm bảo. Không chỉ thế, kết quả 88,8% xử trí
hoàn toàn bằng PTNS rút ngắn thời gian nằm
viện, giảm số lượng mở bụng không điều trị. Sẹo
mổ rất nhỏ cũng là một ưu điểm nổi bật của
PTNS trong chỉ định này.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

323


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Vết thương ngực – bụng nghi ngờ tổn
thương cơ hoành
Trước dây, nhiều tác giả khuyến cáo không
nên sử dụng PTNS bơm CO2 vì lo ngại biến
chứng tràn khí màng phổi áp lực. Nghiên cứu
thực nghiệm của James E Wiederman(27) cho thấy
nếu ta lưu ý đến vấn đề này, biến chứng này có

thể tránh được. Sau tham khảo thành công của
các tác giả khác(11,18), chúng tôi áp dụng PTNS cho
các trường hợp vết thương ngực – bụng. 26 ca
trong 0 trong chỉ định này, trong đó có 2 ca
PTNS lồng ngực. Kết quả, 13 ca không thủng
hoành, PTNS chỉ thám sát; còn lại 13 ca thủng
hoành được tiến hành thám sát toàn thể ổ bụng.
Chúng ta có thể hoàn toàn tin tưởng vào kết quả
loại trừ qua PTNS đối với thương tổn cơ
hoành(11,18). Các thương tổn kèm theo được phát
hiện gồm 6 vết thương gan (thủng hoành phải),
3 vết thương lách, 5 thủng dạ dày, 2 thủng đại
tràng, 1 vết thương tụy, 1 rách thanh mạc ruột
non. Tất cả đều xử trí được bằng PTNS. 2 trường
hợp cần phối hợp PTNS lồng ngực bên tổn
thương để rửa dịch tiêu hóa và cầm máu khoang
ngực. Chỉ duy nhất ca thủng hoành phải kèm vết
thương gan hạ phân thùy 7 -8 sâu phải mở bụng
xử trí. Tỉ lệ PTNS chẩn đoán và điều trị trong chỉ
định này là 25/26 ca (96,1%)

Giá trị xử trí thương tổn tạng bằng PTNS
Đối với tạng đặc
Gan
Có 36 tổn thương gan, trong đó 11 vỡ gan độ
1- 3, 25 vết thương gan.
Theo Leniot, Pilgrim, Usatoff(20), 50% vỡ gan
độ 4 và 70% vỡ gan độ 5 có khả năng điều trị bảo
tồn thất bại cần can thiệp lại, 10% bị mổ lại do dò
dịch mật vào trong ổ bụng, dẫn lưu các ổ tụ dịch

không đủ (40% thất bại) nên cần mở bụng dẫn
lưu. PTNS rửa bụng và dẫn lưu sẽ hiệu quả,
tránh được mở bụng lớn. 80% các trường hợp vỡ
gan độ 1 – 3 tự cầm. Trong nghiên cứu có 5
trường hợp vỡ gan độ 1 – 2, đang chảy máu ít,
chúng tôi cầm máu bằng dùng dao điện đốt
điểm; 2 trường hợp vỡ gan độ 3 được cầm máu

324

bằng khâu chỉ tan chậm 1.0. Theo chúng tôi, các
trường hợp vỡ gan độ 1-3 có thể tự cầm, chỉ cần
can thiệp cầm máu khi tổn thương vẫn đang
chảy máu khi PTNS. Các thương tổn phân bố
khắp các thùy gan nhưng hầu như các vị trí và
tính chất chảy máu đều có thể quan sát qua nội
soi rõ ràng. 4 trường hợp vỡ gan độ 3-4 chảy
máu nhiều có hay không đang kèm rách thanh
mạc ruột non phức tạp, không cầm máu qua nội
soi được phải chuyển sang mổ kinh điển.
Tất cả vết thương gan đều cần được xử trí
vì vết thương thường sâu, rách ngang mạch
máu, chảy máu hiếm khi tự cầm. Trong
nghiên cứu 25 vết thương gan, qua PTNS
chúng tôi đốt cầm máu và khâu vết thương
gan thành công cho 23 ca (92%).
Lách
Lách khó quan sát hơn gan, đặc biệt bờ sau
trên và mặt sau rốn nhưng các dấu hiệu gián tiếp
như máu cục dưới hoành trái là chỉ điểm tốt

thương tổn lách.
Đặc điểm của tổn thương lách trong nghiên
cứu của chúng tôi thường từ độ 1-3, chảy máu
thường đã tự cầm hay rỉ rả nên khả năng can
thiệp được bằng PTNS cao.
15 ca vỡ lách trong nghiên cứu: 7 ca vỡ độ 1-2
cầm máu được bằng đốt điện; 3 ca vỡ độ 2-3 cầm
máu bằng khâu bằng chỉ PDS 3.0 qua PTNS. 5 ca
vỡ lách độ 1-2 được thấy đã tự cầm, chúng tôi
đặt thêm 1 mảnh Surgicell để “dán” lên tổn
thương giúp tránh chảy máu lại.
7 ca vết thương lách, 5 vết thương lách được
khâu cầm máu bằng chỉ PDS 3.0 qua PTNS. 2 vết
thương lách còn lại có chỉ định mở bụng do tổn
thương khác (cơ hoành, dạ dày).
PTNS cắt lách cần nhiều thiết bị hiện đại như
dao siêu âm, dao cắt và khâu nội soi, kẹp
Bulldog khống chế bó mạch lách, dao Argon để
cầm máu bề mặt cắt lách, máy lọc máu hoàn
hồi…Vì vậy dù cắt lách chọn lọc (mổ chương
trình), chúng tôi đã dùng PTNS cắt lách thành
thạo nhưng chưa dùng cho cấp cứu.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Tụy
Tụy nằm sau phúc mạc cũng không nằm
ngoài tầm kiểm soát của nội soi. Vào hậu cung

mạc nối qua dây chằng vị đại tràng, tạo cửa sổ ở
vùng vô mạch của dây chằng, sau đó dùng hai
kẹp không sang chấn để nâng bờ cong lớn của
dạ dày và cho ống soi vào hậu cung mạc nối qua
cửa sổ này là có thể quan sát được toàn bộ mặt
trước tụy. Chỉ kiểm tra hậu cung mạc nối khi
nghi ngờ thương tổn tụy với các dấu hiệu gián
tiếp ở phía trước như dạ dày bị đội lên cao ra
phía trước (tư thế nằm), vảy nến hay có dịch
máu trong bụng mà không phát hiện thương tổn
nào khác. Như vậy hoàn toàn có thể chẩn đoán
thương tổn tụy qua nội soi. Tuy vậy, do số lượng
ít, chưa dám kết luận về độ nhạy và chuyên biệt
trong chẩn đoán. Thường những chấn thương
tụy độ 1-2 thường ít gây biến chứng nặng, có thể
gây viêm tụy cấp hay nang giả về sau. Trong
nghiên cứu, có 3 trường hợp dập tụy độ 1-2 được
rửa dẫn lưu hậu cung mạc nối và 1 vết thương
tụy khâu cầm máu và phòng ngừa rò tụy. 1 vết
thương tụy phải mở bụng vì kèm vết thương lớn
dạ dày gây viêm phúc mạc. Tuy nhiên sau PTNS
tụy, 1 ca phải mở bụng do tụ dịch tụy trong hậu
cung mạc nối. Chúng tôi không gặp tổn thương
tụy độ 3-4 cần cắt tụy trong nghiên cứu.

Đối với tạng rỗng
Vì vấn đề này còn mới, chỉ chọn các lỗ thủng
vỡ ống tiêu hoá có mép gọn và nhỏ hơn ½ khẩu
kính. Đối với các thương tổn cần cắt đoạn hay
nối ống tiêu hoá, chọn vị trí gần thành bụng, tạo

một đường mổ nhỏ để đưa thương tổn ra ngoài
xử lý; sau đó đưa lại vào trong ổ bụng cũng
mang một ý nghĩa nhất định của nội soi. Đặc
biệt, tất cả các vỡ bàng quang trong phúc mạc
đều có thể xử trí tốt bằng nội soi.
Ruột non
22 ca thương tổn ruột non (10 vỡ, 12
thủng). 8 ca vỡ và 11 thủng ruột non (86,4%)
xử trí được bằng PTNS hay PTNS hỗ trợ. Xử
trí bao gồm khâu đơn giản một lớp bằng vicryl
3.0 qua PTNS (16 ca) và đưa ruột non tổn

Nghiên cứu Y học

thương ra ngoài qua vết rạch thành bụng 3 – 4
cm bờ ngoài cơ thẳng bụng, cắt nối ruột bằng
vicryl 3.0 hoặc PDS 4.0, rồi đưa lại vào ổ bụng
bằng PTNS có hỗ trợ (3 ca).
28/29 ca (96,6%) tổn thương thanh mạc hay
mạc treo ruột non trong nghiên cứu được xử trí
hoàn toàn bằng PTNS khâu bằng chỉ vicryl 3.0.
Trong 28 ca này, có 1 ca sau khi khâu mạc treo,
nghi ngờ thiếu máu nuôi thành ruột, PTNS được
thực hiện lần 2 (sau 12 giờ) để kiểm tra, không
ghi nhận bất thường của vùng ruột có liên quan.
Ruột già
6/8 (75%) thương tổn ruột già xử trí được
bằng PTNS hoặc PTNS hỗ trợ. PTNS (4 ca) thủng
nhỏ (<2cm) sạch, được khâu ruột 1 lớp chỉ PDS
4.0. PTNS hỗ trợ cho 2 ca thủng lớn (>2cm),

không sạch được làm hậu môn tạm.
Tất cả tổn thương thanh mạc ruột già (7 ca)
ngắn 2cm đến dài 10 cm đều khâu được bằng
PDS 4.0 qua PTNS.
Dạ dày
10/13 ca tổn thương dạ dày mặt trước hay
sau khâu được qua PTNS. Kỹ thuật khâu mặt
trước đơn giản 2 lớp bằng vicryl 3.0; mặt sau
phải vào được hậu cung mạc nối qua ngả bờ
cong lớn dạ dày thám sát và khâu 2 lớp bằng
vicryl 3.0. Tổn thương dạ dày thường xử trí được
bằng PTNS trừ khi tổn thương dài trên 3 cm,
bẩn, hay nằm ở mặt sau gần tâm vị, hoặc vùng
hang vị sát đầu tụy khiến khó tiếp cận để xử trí.
Túi mật
Nhờ kinh nghiệm cắt túi mật bằng PTNS,
chúng tôi dễ dàng cắt túi mật bị tổn thương cho
2/3 ca tổn thương túi mật.
Bàng quang
50/50 (100%) ca vỡ bàng quang trong phúc
mạc được phẫu thuật viên niệu khoa khâu 2 lớp,
chỉ vicryl 2.0 được bằng PTNS. Không cần mở
bàng quang ra da, chỉ đặt thông tiểu.

Can thiệp điều trị thương tổn cơ hoành
Trong 272 ca nghiên cứu, chúng tôi đều thực

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

325

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

hiện kiểm tra cơ hoành trước khi kiểm tra các
tạng khác. Kết quả 18 thương tổn cơ hoành được
phát hiện, không thương tổn hoành nào bị bỏ
sót, độ nhạy là 100%.
Vết thương hoành thường ngắn, gọn nên có
thể xử trí bằng PTNS. 13/16 vết thương hoành
được khâu tốt bằng Prolene 1.0, mũi chữ X hoặc
U. 3 vết thương hoành còn lại vẫn có thể xử trí
bằng PTNS, nhưng phải mở bụng do tổn thương
dạ dày, lách, gan. Nhưng theo Ivatury, Murray
(11,18) giá trị tuyệt vời của nó được khẳng định nên
chúng tôi không bàn đến vấn đề này nữa.
Vỡ cơ hoành (2 ca) toác rộng, sát thành ngực
không thể xử trí bằng PTNS.

chứng tăng áp lực nội sọ, không biến chứng về
hô hấp.
- Không có chảy máu lớn cần truyền máu.
- Không có xì bục chỗ khâu nối, không có
viêm phúc mạc sau mổ.
- Giảm mở bụng lớn cho 163 bệnh nhân có
tổn thương cần xử trí (59,9%).
- Thời gian mổ trung bình không quá dài.
- Giảm chi phí điều trị.

Những thương tổn có thể điều trị bằng
phẫu thuật nội soi cấp cứu chấn thương
bụng
Tổn thương nông tạng đặc.

Biến chứng

Vỡ tạng rỗng chưa gây viêm phúc mạc nặng.

Nếu tính theo biến chứng liên quan PTNS, có
4 trường hợp (1,1%)

Tổn thương cơ hoành không phức tạp.

- 1 tụ dịch trong gan sau mổ đốt cầm máu
nhu mô gan qua nội soi.
- 1 trường hợp chủ động PTNS lần 2 để kiểm
tra thương tổn ruột sau khâu mạc treo.

Các thương tổn hiện chưa xử trí bằng phẫu
thuật nội soi cấp cứu
Vỡ lớn tạng đặc có chảy máu nhiều (vỡ gan
trên độ 3, vỡ lách trên độ 2, tổn thương tụy trên
đô 2).

- 1 trường hợp mở bụng sửa chữa xì vết khâu
bàng quang sau PTNS, tuy nhiên xì vết khâu là
do ống thông tiểu bị tắc.

Vỡ tạng rỗng phức tạp, vỡ tá tràng.
Rách mạc treo phức tạp, chảy máu nhiều.
Ổ bụng bẩn.

Thời gian nằm viện
Nhóm nội soi không có thương tổn tạng là
2,00  1,25 ngày, ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là
3 ngày. Nếu so sánh với thời gian nằm viện
trung bình 7 ngày trong 256 ca mở bụng không
điều trị của Feliciano thì khác biệt có ý nghĩa
thống kê (độ tin cậy 95%).

Nhiều thương tổn tạng ổ bụng có khả năng
kéo dài thời gian PTNS.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

Tử vong

3.

Tử vong trong lô nghiên cứu không do tai
biến hay biến chứng của nội soi mà do tình trạng
chấn thương ngoài ổ bụng gây ra.

4.

KẾT LUẬN

5.

Phẫu thuật nội soi là biện pháp an toàn hiệu
quả:

6.

- Không tai biến - biến chứng trong mổ:
không biến chứng tắc mạch – hơi, không biến

7.

326

8.

Amoroso TA, et al (1999). Evaluation of the patient with blunt
abdominal trauma: an evidence based approach, Emergency
Medicine Clinics of North America. Feb 17 (1): 63- 75.
Berci G (1991). Emergency laparo-scopy. Am J Surg. Mar;
161(3): 332 – 5.
Boulanger BR et al (1996). Emergent abdominal sonography as
screening test in a new diagnostic algorithm for blunt trauma. J
Trauma. Jun; 40 (6): 867 – 74.
Boulanger BR, Kearney PA, et al (2001). The routine use of
sonography in penetrating torso injury is beneficial. Journal of
trauma. 51: 320-325.
Bùi Văn Ninh (2003). Chấn thương và vết thương bụng, Bệnh

học Ngoại Khoa, Nhà Xuất bản Y học TP HCM. 27 – 35.
Chol YB, Lim KS (2003). Therapeutic laparoscopy for
abdominal trauma. Surg endosc. Mar; 17(3): 421-7.
Clancy TV, Ramshaw DG et al (1997). Management Outcomes
in Splenic Injury. Annals of Surgery. Vol. 226, No. 1, 17-24.
Croce MA, Fabian TC, Menke PG, Waddle-Smith L, Minard G,
Kudsk KA, Patton JH Jr, Schurr MJ, Pritchard FE (1995).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

9.

10.

11.

12.

13.
14.

15.
16.

17.

18.

Nonoperative management of blunt hepatic trauma is the
treatment of choice for hemodynamically stable patients. Ann
Surg. Jun; 221(6):744-53.
Fabian TC, Croce MA et al (1993). A Prospective Analysis of
Diagnostic Laparoscopy in Trauma. Annals of Surgery. Vol.
217, No. 5, 557-565.
Forde KA, Treat MR (1992). The role of peritoneoscopy
(laparoscopy) in the evaluation of the acute abdomen in
critically ill patients. Surg Endosc. Sep-Oct; 6(5): 219-21.
Ivatury RR, Simon RJ, Stahl WN (1993). A critical evaluation of
laparoscopy in penetrating abdominal trauma. J Trauma. Jun;
34(6):822-7.
Knudson MM, et al (1999). Non-operative management of solid
organ injuries, past-present-future. Surgical Clinics of North
America. Dec; 79(6):1357-71.
Kusminsky RE (1992). The potential value of endotoxin –
amylase detection in peritoneal lavage. Am Surg. 48, 359 – 362.
Lang EK (1990). Intra-abdominal and retroperitoneal organ
injury diagnosed on dynamic computed tomograms obtained
for assessment of renal trauma. J. Trauma. 30: 1161 – 68.
Livingston DH (1992). The role of laparoscopy in ab. trauma. J
Trauma. Sep; 33 (3): 471 – 5.
Lombardo G; Mastroianni Vao; Martelli S (1994). Indication for
laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal
trauma. Minerva Chir. Jul-Aug; 49(7-8):613-8.
Mitsuhide K, Junichi S, Atsushi N, Masakazu D, Shinobu H,
Tomohisa E, Hiroshi Y (2005). Computed tomographic
scanning and selective laparoscopy in the diagnosis of blunt
bowel injury: a prospective study. Journal of Trauma. 58(4), pp.

696-703.
Murray JA et al. (1997), Penetrating left thoraco-abdominal

19.

20.
21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

Nghiên cứu Y học

trauma. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care.
October, Volume 43 (4): 624-626.
Otomo Y, Henmi H, Mashiko K, Kato K, Koike K, Koido Y,
Kimura A, Honma M, Inoue J, Yamamoto Y (1998). New
diagnosis peritoneal lavage criteria for diagnosis of intestinal
injury, Journal of Trauma. Jun; 44(6):991-7
Pilgrim CH, Usatoff V (2006). Role of laparoscopy in blunt live
trauma. ANZ J Surg. 76 (5): 403-406.

Ponsky JL; Marks GM (1996). Laparoscopic examination of the
bowel in trauma patients. Gastrointest Endosc. Feb; 43(2 Pt
1):146-8.
Renz BM, Feliciano DV, et al (1995). Unnecessary laparotomies
for trauma. A prospective study of morbidity. Journal of
trauma. 38: 350-356.
Ross SE, Dragon GM, O’Malley KF, Rehm.CG (1995).
Morbidity of negative coeliotomy in trauma. Injury. 26(6): 393394.
Shih HC, Wen YS, Ko. TJ, Wu. JK, Su. CH, Lee. CH (1999).
Noninvasive Evaluation of Blunt Abdominal Trauma:
Prospective Study Using Diagnostic Algorithms to Minimize
Nontherapeutic Laparotomy. World J Surg. 23: 265-270.
Sosa JL, Baker M, Puente I, Sims D, Sleeman D, Ginzburg E,
Martin L (1995). Negative laparotomy in abdominal gunshot
wounds: potential impact of laparoscopy. J Trauma. Feb; 38(2):
194-7.
Trần Chánh Tín (2003). Nghiên cứu ứng dụng soi ổ bụng trong
chấn thương – vết thương bụng. Luận văn tốt nghiệp BS nội
trú. ĐHYD TP-HCM.
Wiedeman JE et al. (1998). Is tension pneumothoraxa threat in
trauma laparoscopy? Journal of Trauma, Injury, Infection, and
Critical Care. 45, 677 – 683.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012

327