Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN SỐT GIẢM BẠCH CẦU HẠT
Nghiêm Thị Minh Châu*; Nguyễn Hoàng Thanh*
TÓM TẮT
Mục tiêu: xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân (BN) sốt giảm bạch cầu hạt
(BCH). Đối tượng: 39 lƣợt BN đƣợc chẩn đoán sốt giảm BCH trong số 155 lƣợt BN đƣợc chẩn
đoán giảm BCH. Những BN này điều trị tại Khoa Máu, Độc xạ và Bệnh nghề nghiệp và một số
khoa nội của Bệnh viện Quân y 103 năm 2014. Phương pháp: mô tả cắt ngang. Kết quả:
+ Sốt giảm BCH chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm bị bệnh bạch cầu cấp (95%), nhóm bệnh suy tủy
(28,57%) và ung thƣ sau hóa trị (19,72%).
+ Triệu chứng lâm sàng chính: mệt mỏi, cảm giác vô lực (89,94%), loét miệng (79,48%), sốt cao
o
liên tục (76,92%), nhiệt độ trung bình trong đợt sốt 39,65 ± 0,59 C; thời gian sốt trung bình:
6,94 ± 4,63 ngày.
+ 84,62% BN sốt giảm BCH có giảm protid toàn phần và albumin máu.
+ BN giảm BCH không sử dụng kháng sinh dự phòng có nguy cơ sốt giảm BCH cao với
OR = 17,14.
o

Kết luận: BN sốt giảm BCH có các triệu chứng nhƣ sốt cao liên tục, nhiệt độ trung bình > 39 C,
mệt mỏi, cảm giác vô lực, kèm loét miệng và giảm protid máu, albumin máu.
* Từ khoá: Giảm bạch cầu hạt; Sốt; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.

Research on Clinical and Paraclinical Features in Patients with
Neutropenic Fever
Summary
- Purpose: To identify clinical and subclinical characteristics of patients with neutropenic fever.
Patients: 39 patients were diagnosed neutropenia fever in a total of 155 patients diagnosed with
neutropenia. These patients were treated at Hematology and Occupational Department, 103 Hospital

in 2014. Methods: Cross - sectional study. Results:
+ Neutropenic fever occupied the highest proportion in patients with acute leukemia (95%),
patients with marrow - damage anemia (28.57%) and cancer after chemotherapy was 19.72%.
+ Major clinical symptoms: fatigue, feeling powerless (89.94%), mouth ulcers (79.48%),
o
continuous high fever (76.92%) with a median of temperature: 39.65 ± 0.59 C; average duration
of fever: 6.94 ± 4.63 days.
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nghiªm ThÞ Minh Châu ()
Ngày nhận bài: 12/05/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/09/2015
Ngày bài báo được đăng: 18/09/2015

104


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015
+ There was a decrease in protid total and albumin in 84.62% of patients.
+ Patients with neutropenia who didn’t use antibiotics were at high risk of neutropenic fever.
Conclusion: Patients with neutropenic fever had characteristics of continuous high fever,
o
average temperature over 39 C, fatigue, feeling powerless and mouth ulcers and a reduction in
protid, albumin in blood.
* Key words: Neutropenia; Fever; Clinical and paraclinical characteristics.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt giảm BCH trung tính, gọi tắt là sốt
giảm BCH đƣợc định nghĩa là tình trạng
cơ thể có nhiệt độ > 38,5oC ở một lần đo
hoặc có nhiệt độ > 38oC trong 2 lần đo
cách biệt, kèm theo có số lƣợng BCH

< 0,5 G/l.
Sốt giảm BCH là một trong những biến
chứng nguy hiểm nhất của điều trị hóa
chất. Để hóa trị liệu đạt kết quả tốt nhất,
BN cần tuân thủ đúng liệu trình và liều
điều trị đã đƣợc tính toán phù hợp với
từng cá thể. Trong lâm sàng, điều này
nhiều khi khó thực hiện do độc tính, tác
dụng không mong muốn của hóa chất rất
nặng, đặc biệt tình trạng ức chế tủy
xƣơng, dẫn đến giảm, thậm chí mất BCH.
Hậu quả là BN phải sử dụng nhiều loại
kháng sinh, trì hoãn điều trị hoặc giảm
liều hóa chất, tăng chi phí chăm sóc, xét
nghiệm…, giảm chất lƣợng cuộc sống và
hiệu quả điều trị chung.
Sốt giảm BCH không chỉ là một trong
những biến chứng nguy hiểm nhất của
điều trị hóa chất, tình trạng này còn gặp
những trƣờng hợp nhƣ: bệnh bạch cầu
cấp, sau nhiễm độc dị ứng, suy tủy nguyên
phát, nhiễm virut cấp và một số trƣờng
hợp không xác định đƣợc nguyên nhân…

Để có cơ sở chỉ định điều trị hợp lý,
dự phòng đến mức cao nhất những hậu
quả trên chúng tôi tiến hành đề tài nhằm:
Xác định một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng ở BN sốt giảm BCH.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
BN đƣợc xác định giảm BCH điều trị
tại Khoa Huyết học, Độc xạ và Bệnh nghề
nghiệp và một số khoa nội của Bệnh viện
Quân y 103 năm 2014.
* Tiêu chuẩn chọn: BN xác định giảm
BCH, sốt giảm BCH theo định nghĩa và
tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO),
tiêu chuẩn quốc tế chẩn đoán tình trạng
mất BCH (The International Agranulocytosis
and Aplastic Study - IAAAS) [1]; không phân
biệt tuổi, giới…, tự nguyện tham gia nghiên
cứu.
- Lấy cỡ mẫu thuận tiện: tính theo lƣợt
BN vào viện điều trị.
Số liệu thu đƣợc 155 lƣợt BN giảm
BCH gồm:
+ 71 lƣợt BN sau hóa trị ung thƣ (ung
thƣ các mô đặc và u lympho ác tính Hodgkin,
non-Hodgkin).
+ 20 lƣợt BN bệnh bạch cầu cấp.
+ 06 lƣợt BN điều trị suy tủy.
+ 08 lƣợt BN rối loạn sinh tủy.

105


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

+ 45 lƣợt BN nhiễm virut cấp.

- Tuổi < 60: 2 điểm.

+ 3 lƣợt BN collagen.

Nhóm nguy cơ thấp: MASCC ≥ 21 điểm.

+ 2 lƣợt BN nhiễm độc dị ứng.

Nhóm nguy cơ cao: MASCC < 21 điểm.

2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Mô tả cắt ngang.

- Xử lý số liệu: theo phƣơng pháp thống
kê y học trên phần mềm Epi.info 6.0.

3. Các tiêu chuẩn áp dụng trong
nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt mất BCH
của IAAAS (Agranulocytosis, International
Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study
Diagnostic Criteria):
- Số lƣợng BCH tuyệt đối < 500 tế bào/l
qua 2 lần xét nghiệm công thức máu cách
biệt.
- Có một trong các dấu hiệu sau: sốt;
dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng; các
dấu hiệu lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn

(rét run và vã mồ hôi, tụt huyết áp, lú lẫn).
Để chẩn đoán sốt mất BCH cần có cả
tiêu chuẩn A và B.
* Bảng điểm MASCC (Multinational
Association for Supportive Care in Cancer)
dùng để đánh giá phân loại BN giảm BCH
sau hóa trị.
- Không có triệu chứng hoặc có triệu
chứng nhẹ: 5 điểm.
- Triệu chứng ở mức vừa: 3 điểm.
- Triệu chứng nặng: 0 điểm.
- Không tụt huyết áp (huyết áp tâm thu
> 90 mmHg): 5 điểm.
- Không có COPD: 4 điểm.
- U đặc hoặc u lympho không có nhiễm
nấm từ trƣớc: 4 điểm.
- Không mất nƣớc: 3 điểm.
- Đang điều trị ngoại trú: 3 điểm.
106

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
Bảng 1: Tỷ lệ BN sốt giảm BCH ở các
nhóm bệnh lý.

BỆNH LÝ

SỐ
LƢỢT
BN GIẢM

BCH

SỐ LƢỢT BN
SỐT GIẢM BCH
Số
lƣợng

Tỷ lệ
(%)

Bệnh bạch cầu cấp

20

19

95,00

Suy tủy

14

4

28,57

Ung thƣ sau hóa trị

71

14

19,72

Xơ gan, cƣờng lách

21

1

4,76

Nhiễm virut cấp

45

1

2,22

Bệnh collagen

3

0

Nhiễm độc dị ứng

2

0

155

39

Tổng số BN giảm BCH

25,16

Sốt giảm BCH chiếm tỷ lệ cao nhất ở
nhóm bệnh bạch cầu cấp (95,00%), tiếp
theo là nhóm bệnh suy tủy (28,57%) và
ung thƣ sau hóa trị (19,72%). Giảm bạch
cầu ở các bệnh lý khác ít gây sốt giảm
BCH (0 - 2,22%). Kết quả trên tƣơng tự
nghiên cứu của Ngô Ngọc Ngân Linh và
CS (2011) tại Bệnh viện Truyền máu và
Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh [2].
Theo nhóm tác giả này, khi khảo sát tình
hình nhiễm khuẩn trên 53 BN điều trị đặc
hiệu bệnh bạch cầu cấp trong khoảng
thời gian từ 06 - 2010 đến 06 - 2011 cho
thấy: 100% trƣờng hợp bệnh bạch cầu
cấp đang tiến triển có sốt giảm BCH.


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

Ðặc điểm của bệnh bạch cầu tủy cấp

là ức chế quá trình biệt hóa dòng BCH.
Do vậy, giảm BCH là tất yếu, dòng bạch
cầu lympho bị ức chế mạnh. Ðối với bệnh
bạch cầu lympho cấp, bạch cầu lympho
blast tăng sinh ác tính không biệt hóa,
đồng thời lấn át dòng BCH. Nhƣ vậy,
trong cả 2 trƣờng hợp khả năng đáp ứng
chống nhiễm khuẩn của BN theo 2 cơ
chế: miễn dịch và thực bào đều giảm và
tỷ lệ sốt giảm BCH cao nhất là hợp lý.
Đối với BN ung thƣ điều trị bằng liệu
pháp hóa trị toàn toàn thân, thuốc tác
động lên chu kỳ phân bào của các tế bào
trong đó tế bào dòng bạch cầu chiếm tỷ lệ
cao nhất. Ở ngƣời trƣởng thành, BCH chỉ
đƣợc sinh ra, biệt hóa và trƣởng thành từ
tủy xƣơng. Thời gian sống cũng nhƣ lƣu
hành trong máu của BCH rất ngắn (24 48 giờ), do vậy ảnh hƣởng của hóa trị
đến dòng BCH rất lớn.
Bảng 2: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng
BN sốt giảm BCH.

BN sốt cao, kèm theo cơn rét run, nhiệt
độ trung bình trong đợt sốt 39,65 ± 0,59oC,
số ngày sốt trung bình 6,94 ± 4,63 ngày.
Tỷ lệ BN mỏi cơ và có cảm giác vô lực:
89,94%. Theo các tác giả trong và ngoài
nƣớc, BCH trung tính có khả năng chuyển
hóa glycogen tạo năng lƣợng lớn cho tế
bào, chức năng này giúp BCH hoạt động

trong môi trƣờng hiếm oxy. Chính vì vậy,
trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận
thấy triệu chứng mệt mỏi cơ không chỉ
đơn thuần là mệt do bệnh, mà còn kèm
theo cảm giác vô lực.
Loét miệng là một triệu chứng chiếm
tỷ lệ cao (79,48%). Hình ảnh ổ loét tròn,
đáy sâu, có giả mạc, đặc biệt rất đau,
điều này càng làm BN khó khăn trong ăn
uống, do đó, tình trạng nuôi dƣỡng qua
đƣờng miệng kém, toàn trạng BN càng xấu,
đây chính là một “mắt xích” quan trọng
trong “vòng xoắn bệnh lý”.
Bảng 3: Nguy cơ sốt giảm BCH ở BN
giảm BCH có và không sử dụng kháng
sinh dự phòng.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG SỐ LƢỢNG TỶ LỆ (%)
Sốt cao liên tục (nhiệt độ
trung bình ≥ 39oC)

30

GIẢM

76,92

BCH

SỐT

GIẢM
BCH

TỔNG

CẤY MÁU
DƢƠNG
TÍNH

OR

17,14

Nhiệt độ trung bình trong
đợt sốt (oC)

39,65 ± 0,59

Dùng kháng
sinh dự phòng

101

11

112

2/11
(18,18%)

Số ngày sốt trung bình trong
một đợt (ngày)

6,94 ± 4,63

Không dùng
kháng sinh dự
phòng

15

28

43

7/28
(25,00%)

Tổng

116

39

155

9/39
(23,08%)

Loét miệng

31

79,48

Mỏi cơ, cảm giác vô lực

35

89,94

Nhiễm khuẩn huyết

9

23,08

Đặc điểm chính của sốt giảm BCH là
sốt cao (kể cả trƣờng hợp chƣa tìm thấy
bằng chứng của nhiễm khuẩn), đối với
một số trƣờng hợp nhiễm khuẩn huyết,

Nghiên cứu nguy cơ sốt giảm BCH ở
BN giảm BCH có và không đƣợc sử dụng
kháng sinh dự phòng, chúng tôi nhận
thấy: BN không sử dụng kháng sinh dự
phòng có nguy cơ cao với OR = 17,14.
107

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

Theo Alison G. Freifeld, Eric J. Bow,
Kent A. Sepkowitz và CS (2011): ở BN sốt
giảm BCH, nếu sử dụng kháng sinh dự
phòng, tỷ lệ cấy máu cho kết quả dƣơng
tính 17%, trƣờng hợp không sử dụng
kháng sinh dự phòng, tỷ lệ này là 31% [3].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN
sốt giảm BCH đƣợc sử dụng kháng sinh
dự phòng có tỷ lệ cấy máu dƣơng tính
18,18%, không dùng kháng sinh dự phòng
25,0%. Kết quả này tƣơng đƣơng các
nghiên cứu đã công bố.
* Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết
được định danh khi cấy máu:
Escherichia coli (E. coli): 4 BN;
staphylococcus aureus (tụ cầu vàng): 2 BN;
Candida albicans (nấm Candida albicans):
1 BN; Burkholderia pseudomallei: 1 BN;
Burkholderia cepacia: 1 BN, là những chủng
vi khuẩn có khả năng kháng thuốc mạnh
và kháng nhiều kháng sinh. Số liệu thu
đƣợc trong nghiên cứu của chúng tôi còn
ít, nhƣng bƣớc đầu cho thấy phù hợp với
kết quả của Ngô Ngọc Ngân Linh và CS
(2011) tại Bệnh viện Truyền máu và
Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh [2].
Theo nhóm tác giả này, khi khảo sát tình
hình nhiễm khuẩn trên 53 BN điều trị đặc

hiệu bệnh bạch cầu cấp từ 06 - 2010 đến
06 - 2011 thấy: 100% trƣờng hợp bệnh
bạch cầu cấp đang tiến triển có sốt giảm
BCH, trong đó, 66% trƣờng hợp xác định
đƣợc ổ nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn huyết
chiếm tỷ lệ cao nhất (39,6%). Tác nhân
thƣờng gặp nhất là vi khuẩn Gram âm
(81,5%), trong đó E. coli chiếm tỷ lệ cao
nhất (22,2%). Tỷ lệ nhiễm nấm (11,1%)
108

đang có khuynh hƣớng gia tăng so với
nhiễm khuẩn Gram dƣơng. Tỷ lệ đề kháng
levofloxacin của tác nhân Gram âm lên
đến 77,8% và với amikacin là 26,7%,
trong khi tỷ lệ nhạy với cephalosporin
thế hệ 3 chỉ khoảng 50%. Nghiên cứu
này cũng thấy xuất hiện chủng Burkholderia
cepacia đƣợc xem là có tỷ lệ kháng cao
với imipenem, piperacilline-tazobactam [3].
Hiện nay, đa số Trung tâm Huyết học
và Truyền máu sử dụng khuyến cáo của
WHO về sử dụng kháng sinh trong điều trị
BN sốt giảm BCH [5, 6, 7]:

Theo “Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều
trị một số bệnh lý huyết học” của Bộ Y tế,
2014 [2], BN sốt giảm BCH sẽ có tiên
lƣợng xấu nếu kết quả cấy máu có vi
khuẩn dƣơng tính, tỷ lệ tử vong là 18%

với vi khuẩn Gram âm, 5% với vi khuẩn
Gram dƣơng. Tỷ lệ tử vong cũng khác
nhau tùy thuộc vào bảng điểm tiên lƣợng
MASCC: < 3% nếu điểm MASCC ≥ 21;
36% nếu MASCC < 15 điểm.


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

* Thay đổi một số chỉ tiêu sinh hóa
máu (protid máu, albumin máu, glucose
máu, SGOT, SGPT, ure, creatinin) ở BN
sốt giảm BCH:
Giảm protid máu: 33 BN (84,62%);
giảm albumin máu: 33 BN (84,62%); tăng
glucose máu: 8 BN (20,51%); tăng SGOT,
SGPT: 2 BN (5,13%); ure: 2 BN (5,13%);
creatinin: 2 BN (5,13%).
Khi nghiên cứu sự thay đổi một số chỉ
tiêu sinh hóa máu của BN sốt giảm BCH,
chúng tôi nhận thấy: tỷ lệ BN giảm protein
máu và albumin máu chiếm tỷ lệ cao nhất
(84,62%), phù hợp với kết quả của nhiều
nghiên cứu đã công bố. Huyết tƣơng
chứa nhiều protein hòa tan, trong đó các
protein quan trọng nhƣ: albumin là loại
protein huyết tƣơng phổ biến nhất (3,5 5 g/dl máu) và là yếu tố chính tạo nên áp
suất thẩm thấu của máu. Một số thuốc chỉ
hòa tan một phần hoặc không hòa tan
trong nƣớc nhƣ kháng sinh đƣợc vận

chuyển trong huyết tƣơng bằng cách liên
kết với albumin. Do vậy, khi nồng độ
albumin máu giảm, sự vận chuyển và hấp
thu thuốc giảm. Trong một nghiên cứu về
giá trị tiên lƣợng của nồng độ albumin
huyết thanh ở ngƣời lớn bị viêm phổi
cộng đồng phải nằm viện, các tác giả đã
kết luận: nồng độ albumin huyết thanh
trong vòng 24 giờ nhập viện là một dấu
ấn sinh học có giá trị tiên lƣợng trong
viêm phổi mắc tại cộng đồng; thầy thuốc
phải xem xét đến nồng độ albumin huyết
thanh khi đánh giá độ nặng của bệnh ở
BN viêm phổi cộng đồng [8]. Globulin:
alpha, beta, gamma là những protein hình
cầu hòa tan trong huyết tƣơng. Gamma

protein gồm có kháng thể. Nếu gamma
protein giảm, khả năng tạo kháng thể của
cơ thể cũng suy giảm. 79,48% BN sốt
giảm BCH có loét miệng. Trong nghiên
cứu này, 20,51% BN đái tháo đƣờng.
Ở những BN này, nguy cơ nhiễm khuẩn
sẽ tăng hơn những BN không tăng glucose
máu.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng của 39 lƣợt BN sốt giảm BCH
trong số 155 lƣợt BN giảm BCH, chúng
tôi nhận thấy:

- Sốt giảm BCH chiếm tỷ lệ cao nhất ở
nhóm bệnh bạch cầu cấp (95%), nhóm
bệnh suy tủy (28,57%) và ung thƣ sau
hóa trị (19,72%).
- Triệu chứng lâm sàng chính: mỏi cơ,
cảm giác vô lực (89,94%), loét miệng
(79,48%), sốt cao liên tục (76,92%) với
nhiệt độ trung bình 39,65 ± 0,59oC; thời
gian sốt trung bình: 6,94 ± 4,63 ngày.
- 84,62% lƣợt BN sốt giảm BCH có giảm
protid toàn phần và albumin máu.
- BN giảm BCH không sử dụng kháng
sinh dự phòng có nguy cơ sốt giảm BCH
cao hơn nhóm đƣợc sử dụng kháng sinh,
OR = 17,14.
KIẾN NGHỊ
- Cần lƣu ý biến chứng giảm BCH, đặc
biệt sốt giảm BCH ở BN bệnh bạch cầu
cấp, ung thƣ sau hóa trị.
- BN giảm bạch cầu hạt cần sử dụng
kháng sinh dự phòng, kháng sinh phổ rộng,
tăng nuôi dƣỡng theo nhiều con đƣờng.
109


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Infectious Diseases Society of America. Clinical

Infectious Diseases. 2011, 52 (4), pp.56-93.

1. Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Lân Việt,
Phạm Quang Vinh, Nguyễn Quốc Anh. Các
thang điểm thiết yếu sử dụng trong thực hành
lâm sàng. 2010.

5. J. de Naurois1, I. Novitzky-Basso2, MJ.
Gill3, F. Marti Marti1, MH. Cullen1 & F. Roila.
Management of febrile neutropenia: ESMO
Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology.
2010, 21 (Supplement 5), pp.252-256.

2. Bộ Y tế. Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều
trị một số bệnh lý huyết học. 2015.
3. Ngô Ngọc Ngân Linh, Nguyễn Tấn Bỉnh,
Hoàng Duy Nam, Huỳnh Đức Vĩnh Phú. Tình
hình nhiễm khuẩn trên bệnh nhân điều trị đặc
hiệu bệnh bạch cầu cấp tại Khoa Lâm sàng
ngƣời lớn, Bệnh viện Truyền máu và Huyết
học Thành phố Hồ Chí Minh từ 6 - 2010 đến 2 2011. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
2011, tập 15, số 4.
4. Alison G. Freifeld, Eric J. Bow, Kent A.
Sepkowitz, Michael J. Boeckh, Jems I. Ito,
Craig A. Mullen, Issam I. Raad, Kenneth V.
Rolston, Joo-Anne H. Young, and John R.
Wingard. Clinical practice guideline for the
use of antimicrobial agents in neutropenic
patients with cancer: 2010 Update by the

110

6. Mary Denshaw-Burke, Thomas E. Herchline.
Neutropenic Fever Empiric Therapy. www.Emedicine.
Medscape.com/article/2012185. 2013.
7. Tjan Heijnen VC, Postmus PE, Ardizzoni A,
Manegold CH et al. Reduction of chemotherapy induced febrile leucopenia by prophylactic use
of ciprofloxacin and roxithromycin in small-cell
lung cancer patients: an EORTC double - blind
placebo - controlled phase III study. Ann Oncol.
2001, 12 (10), pp.1359-1368.
8. Viasus D, Garcia-Vidal C, Simonetti A,
Manresa F, Dorca J, Gudiol F, Carratalà J.
Prognostic value of serum albumin levels in
hospitalized adults with community-acquired
pneumonia. Journal of Infection and Chemotherapy.
2012.