Lấy sỏi thận qua da trong điều trị sỏi thận phức tạp: Kinh nghiệm ban đầu tại Bệnh viện 115

LẤY SỎI THẬN QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN PHỨC TẠP: KINH
NGHIỆM BAN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN 115
Võ Phước Khương
Khoa ngoại niệu Bệnh viện Nhân dân 115.
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá bước ñầu hiệu quả và tính an toàn của lấy sỏi qua da trong ñiều trị sỏi thận phức tạp
qua 6 trường hợp ñầu tiên tại Bệnh viện Nhân dân 115.
Phương pháp: phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. 6 trường hợp sỏi thận phức tạp gồm 3 nam
và 3 nữ, tuổi từ 44 ñến 70 (TB: 50±13.44), 3 trường hợp sỏi san hô, 1 trường hợp sỏi có nhánh và 2 trường hợp
nhiều sỏi ở các ñài thận. Thực hiện lấy sỏi qua da với 1 ñường hầm vào thận. Soi thận qua Amplatz 30Fr. Mở
thận ra da bằng thông Foley 16Fr.
Kết quả: Tỉ lệ sạch sỏi là 50%. Thời gian mổ từ 128phút ñến 200phút ( TB: 165.5 ± 24.29phút ). Hb giảm
từ 0g/dl 3.4g/dl (TB : 2±1.15g/dl). 1 trường hợp truyền máu trong mổ và sau một tuần lấy sỏi qua da thì hai. 2
trường hợp thủng ñài bể thận ñược lưu thông niệu quản 1 tuần, không có trường hợp nào tử vong.
Kết luận: Lấy sỏi qua da là phương pháp an toàn và hiệu quả trong ñiều trị sỏi thận phức tạp mặc dù kết
quả thu ñược ban ñầu còn hạn chế.
ABSTRACT

PERCUTANEOUS NEPHROLITHOMY FOR MANAGEMENT OF COMPLEX RENAL
STONES: INITIAL EXPERIENCE AT THE 115 HOSPITAL
Võ Phước Khương
Urology Department of the 115 Hospital
Aims: This study was to initially evaluate for the safety and efficacy of percutaneous nephrolithomy for
management of complex renal stones.
Methods: Six complex renal stones included 3 staghorn renal stones, 1 branched renal stone and 2 multiple
renal stones. Patient age was 50 years±13.44 (range 44 to 70 years). All patients underwent percutaneous
nephrolithomy via a single renal tract. Rigid Nephroscope was inserted through the Amplatz sheath 30Fr.
Nephrostomy tube was a Foley 16Fr.
Results: Stone-free rate was 50%. Mean operative time was 165.5 minutes ± 24.29 (range 128 to 200 minutes).
The drop in Hemoglobine level ranged from 0 3.4g/dl ( mean 2 ± 1.15 g/dl ). 1 patient was managed
conservatively with blood transfusion followed by the “second look”. Perforation of the pelvicalyceal system

occurred in 2 patients.

33


Conclusions: Percutaneous nephrolithomy was the safety and efficacy procedure for management of complex
renal stones.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị sỏi thận vẫn còn là thách thức lớn ñối với các Bác sĩ Niệu khoa lâm sàng. Mục tiêu ñiều trị sỏi
thận là lấy sạch sỏi với phương pháp xâm lấn tối thiểu và tai biến, biến chứng thấp. Qua 30 năm kể từ khi
Fernstrom và Johansson lấy sỏi thận qua ñường mở thận ra da vào năm 1976, cùng với phương pháp Tán sỏi
ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da trở nên là phương pháp ñiều trị chính yếu của bệnh sỏi thận do tỉ lệ sạch sỏi cao và
tai biến, biến chứng thấp. Cùng với sự phát triển của máy móc và dụng cụ, lấy sỏi qua da ngày càng hoàn thiện
và dần dần thay thế phương pháp mổ hở trong ñiều trị sỏi thận ñặc biệt là sỏi thận phức tạp.
Chúng tôi thực hiện lấy sỏi qua da từ tháng 9/2008 với chỉ ñịnh lúc ñầu là những sỏi ñơn giản có kích
thước nhỏ. Về sau với một số kinh nghiệm thu ñược chúng tôi bước ñầu tiến hành lấy sỏi qua da với những sỏi
có kích thước lớn hơn và phức tạp hơn như sỏi san hô, sỏi có nhánh và nhiều sỏi. Qua 6 trường hợp ñầu tiên,
chúng tôi muốn ñánh giá bước ñầu hiệu quả và tính an toàn của lấy sỏi qua da trong ñiều trị sỏi thận phức tạp.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1/- Chọn lựa bệnh nhân:
- 6 trường hợp bao gồm 3 nam, 3 nữ. Độ tuổi từ 30 tuổi ñến 70 tuổi ( trung bình là 50 ± 13.44 tuổi ).
- Dạng sỏi: sỏi san hô, sỏi có nhánh, nhiều sỏi.
- Không có bất thường về giải phẫu như thận móng ngựa, thận ñộc nhất, thận lạc chỗ…
- Không có rối loạn về ñông máu và ngưỡng Hb ≥ 11 mg/dl.
2/- Phương pháp nghiên cứu:
- Làm các xét nghiệm tiền phẫu, chụp KUB,UIV.
- Cấy nước tiểu (-), nếu (+)

ñiều trị kháng sinh 7 ngày, cấy lại nước tiểu (-).

- Kích thước sỏi: ño bằng thước ñường kính lớn nhất viên sỏi trên phim KUB.
- Trong mổ ghi nhận: thời gian mổ, thời gian tán và gắp sỏi, các biến chứng chảy máu, thủng ñài bể thận,
sỏi rớt xuống niệu quản, thủng ñại tràng.
- Biến chứng chảy máu: che mờ phẫu trường phải ngưng cuộc mổ hoặc phải truyền máu trng và sau mổ.
- Sau mổ: chụp phim KUB kiểm tra, xét nghiệm Hb.
- Sạch sỏi: trên phim KUB không còn sỏi tồn lưu hoặc những mãnh sỏi < 5mm.
- Có thể lấy sỏi thì hai ( second look ) nếu sót sỏi.
- Số liệu ñược phân tích bằng phần mềm Excel 2007.
3/- Dụng cụ:
- Dụng cụ chọc dò và nong ñường hầm: kim chọc dò 16 gauge, dây dẫn, bộ nong bằng kim loại ALKEN
ñến số 28, ống nhựa Amplatz số 30.
- Máy C-arm.
- Dụng cụ soi: máy soi niệu quản, máy soi thận cứng nòng 26, góc nhìn 0º.
- Kềm gắp sỏi: 2 chấu Crocodile, 3 chấu Tripode.

34


- Máy tán sỏi xung hơi.
- Dịch tưới rửa: dung dịch nước muối sinh lý ñể cao 0,6 1m so với bệnh nhân với dòng chảy tự nhiên.
4/- Kỹ thuật:
- Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản.
- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, ñặt thông niệu quản 6 Fr.
- Chuyển sang tư thế nằm sấp với gối ñộn bên thận mổ lên cao 30º, 2 ñùi gập xuống 10º 15º.
- Dưới màng hình huỳnh quang, bơm thuốc cản quang vào ñài bể thận, chọc dò vào ñài thận bằng kim 16
gauge.
- Đặt 2 dây dẫn: 1 dây dẫn dùng nong ñường hầm và 1 dây dự phòng ( safety guide).
- Nong ñường hầm ñến số 28, ñặt Amplatz số 30.
- Đưa máy soi thận vào: tán và gắp hết sỏi.
- Mở thận ra da bằng thông Foley bơm 5 ml bong.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
- Chúng tôi thực hiện lấy sỏi qua da 6 trường hợp sỏi thận phức tạp, bao gồm 3 trường hợp sỏi san hô, 1
trường hợp sỏi có nhánh và 2 trường hợp nhiều sỏi ở các ñài thận với kích thước sỏi thay ñổi từ
35mm ñến 78mm ( trung bình: 60.66 ± 18.77mm ). Kích thước này nhỏ hơn so với kích thước sỏi san
hô trong nghiên cứu của Wong C et al.: 5cm 10cm (TB: 6.7cm) và kích thước sỏi có nhánh trong
nghiên cứu của Mahmoud M Shalaby et al.: 4.4cm 11cm (TB: 8.06±2.19cm).
- Tỉ lệ sạch sỏi của 6 trường hợp là 50%. Tỉ lệ này thấp do bước ñầu thực hiện chúng tôi còn ít kinh
nghiệm, ñi vào thận chỉ với 1 ñường hầm, mặt khác với máy soi thận cứng rất khó ñi vào những ñài
thận khác có trục khác với ñài thận ban ñầu. Các nghiên cứu về sỏi san hô của Desai M et al. ( tỉ lệ
sạch sỏi : 93%), Aron M et al. (84%), Singla M et al. (70.7%), Wong C et al. (95%) ñi vào thận với
2-3 ñường hầm và dùng máy soi thận mềm nên dễ tiếp cận sỏi ở các ñài thận khác do ñó những
nghiên cứu này có tỉ lệ sạch sỏi cao.
- Giảm Hb trong mổ so với trước mổ thay ñổi từ 0g/dl 3.4g/dl (TB : 2.±1.15g/dl). Tỉ lệ này tương
ñương với một số nghiên cứu của Istanbulluoglu MO et al.: 0.6g/dl 2.6g/dl (TB : 1.55g/dl), Gupta
NP et al. : 2.1g/dl, Desai M et al. : 1,6 g/dl. Trong phẫu thuật lấy sỏi qua da, chỉ ñịnh truyền máu phụ
thuộc vào ngưỡng Hb giảm và chảy máu nhiều làm che mờ phẫu trường phải ngưng cuộc mổ. Chúng
tôi nhận thấy rằng, cùng với kinh nghiệm thao tác trong soi thận, tán và gắp sỏi thì biến chứng chảy
máu trong mổ phải ngưng cuộc mổ sẽ làm tăng tỉ lệ sót sỏi. Chúng tôi có 1 trường hợp ngưng cuộc
mổ vì lý do trên và phải truyền máu, 1 tuần sau chúng tôi làm lại lấy sỏi qua da thì hai ñể lấy sạch
sỏi. Măt khác, ñối với sỏi có kích thước lớn, sự kết hợp giữa giữa lấy sỏi qua da và tán sỏi ngoài cơ
thể theo phương pháp « sandwich technique » làm tăng tỉ lệ sạch sỏi. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy
thực hiện lấy sỏi qua da thì hai cũng làm tăng tỉ lệ sạch sỏi ñáng kể, thể hiện trong nghiên cứu của
Desai M et al. (93%) và Wong C et al. (95%).
- Sỏi có kích thước lớn và phức tạp gây ứ nước thận và nhiễm trùng tái ñi tái lại lâu ngày làm viêm mạn
niêm mạc ñài bể thận. Thao tác soi thận, tán sỏi cùng với áp lực dịch tưới rữa dễ làm tổn thương và
gây thủng ñài bể thận. Chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp thủng ñài bể thận, tuy nhiên ñây là biến
chứng nhẹ, chúng tôi lưu thông niệu quản 7 ngày, không cần can thiệp gì thêm.

35

- Đa số các trường hợp, nhóm ñài thận dưới dược chọn ñể chọc dò vào thận do thuận tiện về mặt giải
phẫu và ít biến chứng. Tuy nhiên, kích thước sỏi lớn và tình trạng ứ nước thận có thể làm thay ñổi vị
trí và hình dạng của các ñài thận. Do ñó, tùy trường hợp chúng tôi chọn lựa ñường vào thận ñể tiếp
cận sỏi thuận tiện nhất và an toàn nhất. kết quả là có 3 trường hợp chọc dò vào ñài giữa, 3 trường hợp
còn lại vào ñài dưới.
- Thời gian mổ thay ñổi từ 128phút ñến 200phút ( TB: 165.5±24.29phút ). Sỏi phức tạp như sỏi san hô
thường có kích thước lớn và mật ñộ cứng cho nên cần nhiều thời gian tán vỡ sỏi và gắp hết các mảnh
nhỏ như trong nghiên cứu của các tác giả Desai M et al. từ 55ph 310ph ( TB: 112.5±51.5ph );
Wong C et al. từ 2 giờ ñến 3.5 giờ ( TB: 2.9giờ ).
- Thời gian nằm viện từ 4 ngày ñến 12 ngày ( TB: 7±3.2 ngày ) không khác với tác giả Desai M et al. từ 4
ñến 28 ngày ( TB: 7.1±3.6 ngày ).
KẾT LUẬN
Qua 6 trường hợp ñầu tiên, mặc dù thu kết quả thu ñược còn hạn chế với tỉ lệ sạch sỏi là 50% nhưng tai
biến, biến chứng nhẹ ; không có trường hợp tử vong. Chúng tôi cho rằng lấy sỏi qua da là phương pháp an toàn
và hiệu quả trong ñiều trị sỏi thận phức tạp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Aron M, Yadav R, Goel R, Kolla sb, Gautam G,Hemal AK, Gupta NP (2005), Multy- tract percutaneous
nephrolithotomy for large complete staghorn calculi, Urol Int; 75(4): 325 – 32.

2.

Desai M, Jain P, Ganpule A, Sabnis R, Patel S, Shrivastav P (2009), Developments in technique and
technology: the effect on the results of percutaneous nephrolithotomy for staghom calculi, BJU Int., Mar
4. [Epub ahead of print].

3.

James E. Lingeman, David A. Lifshitz, Andrew P. Evans (2002), “Surgical management of urinary
lithiasis”, In Campbell' s Urology, volume 4, Sounders Company, Eighth Edition, pp: 3361-3438.

4.

Gupta NP, Mishra S, Nayyar R, Seth A, Anand A (2009), Comparative analysis of percutaneous
nephrolithotomy in patients with and without a history of open stone surgery: single center experience, J
Endourol Jun; 23(6): 913-6.

5.

Istanbulluoglu MO, Ozturk B, Cicek T, Ozkardes H (2009), Bilateral Simultaneous Totally Tubeless
Percutaneous Nephrolithotomy: Preliminary Report of Six Cases, J Endourol, Jun 10, [Epub ahead of
print].

6.

Shalaby MM, Abdalla MA, Aboul-Ella HA, El-Haggagy AM, Abd-Elsayed AA (2009),
Single puncture percutaneous nephrolithomy for managament of complex renal stones, BMC Res Notes
Apri 20;2-62.

7.

Wolf JS, Jr, Clayman RV (1997), Percutaneous nephrostolithotomy. What isits role in 1997? Urol Clin
North Am; 24: 43-58. Doi: 10.1016/S0094-0143(05)70353-0.

8.

Wong C, Leveillee RJ (2002), Single upper-pole percutaneous access for treatment of > or=5cm complex
branched staghorn calculi: is Schockwave lithotripsy necessary? J Endourol Sep; 16(7):477-81.

36