Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày loại schatzker V, VI bằng kết xương nẹp vít có hỗ trợ chụp cắt lớp vi tính

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN MÂM CHÀY LOẠI
SCHATZKER V, VI BẰNG KẾT XƢƠNG NẸP VÍT CÓ HỖ TRỢ
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
Trần Lê Đồng*; Lê Phước Cường*; Mỵ Duy Tiến*
TÓM TẮT
62 mâm chày bị gãy loại Schatzker V, VI được kết xương bên trong bằng nẹp vít. Đánh giá tổn
thương gãy mâm chày trên phim X quang qui ước và phim chụp cắt lớp vi tính (CT-scan). So sánh
kế hoạch điều trị trước và sau khi có phim CT. Đánh giá kết quả phẫu thuật theo tiêu chuẩn
Rasmussen.
Kết quả: 37 b nh nhân ( ) nam, 25
n , tuổi trung b nh 40,11 13,45 (lớn nh t 70 tuổi, ít
nh t 20 tuổi). guyên nhân tai nạn giao th ng 54
(87,1 ), tai nạn sinh hoạt 5 BN (8,1%), tai nạn
thương tích 2
(3,2 ) và bị đánh 1
(1,6 ). S ngày ch mổ (ngày): 6,4 3,9. óc trong c a
mâm chày và trục xương chày sau phẫu thuật 88,8 3,4 . óc nghiêng c a mâm chày trên b nh
di n trước - sau (sau phẫu thuật): 10,5 4,8 . Th i gian phẫu thuật trung b nh (ph t): 79,4 23,2. 53
được đánh giá kết quả xa với th i gian theo d i trung b nh 26,3 tháng. 100
liền vết mổ kỳ
đầu và liền xương với th i gian trung b nh 15,05 tuần. iên độ g p g i/duỗi: 133,6º/0º/0º. Kết quả
chức năng: r t t t 81,1 ; t t 15,1 ; trung b nh 3,8 . Kết quả X quang: r t t t 75,5%; t t 24,5%.
Sử dụng nẹp vít để c định loại gãy hai mâm chày là một phương pháp t t, đạt được nắn chỉnh
t t, c định v ng,
có thể vận động sớm, hạn chế di l ch thứ phát. Khi có phim CT-scan sẽ cho kế
hoạch phẫu thuật chính xác hơn.
* Từ khóa:

ãy kín mâm chày loại Schatzker V, VI; Kết xương nẹp vít; Chụp cắt lớp vi tính.

Evaluation of treatment results of tibial plateu fracture
(Schatzker V, VI) by CT-scanner
assisted stable fixation
Summary
62 tibial plateau fractures (Schatzker type V, VI) were fixed internal by plate. Tibial plateau
fractures were evaluated on conventional X-ray and CT-scanner. Comparison of treatment planning
before and after CT-Scanner was taken. Results of surgery were evaluated by Rasmussen standard.
Results: 37 male and 25 female patients (average age: 40.11 ± 13.45; oldest: 70; youngest: 20).
Most injuries (54 patients: 87.1%) were traffic accident; daily activities accident (5 patients: 8.1%);
sport accident (2 patients: 3.2%); beaten by others (1 patients: 1.6%), one ipatient fall from a height.
Days before surgery: 6.4 ± 3.9 (days). After surgery, medial proximal and tibial axis angle: 88.8 ±
3.4°. Inclination angle at sagittal plane alignment 10.5 ± 4.8. The average surgical time (minutes):
79.4 ± 23.2. 53 patients were evaluated long-term results with the average follow-up time 26.3
months. 100% of incision healed at the first stage. The average time for healing of bone 15.5 weeks.
Range of motion flexion/extension knee: 133.6º/0º/0º. Function results: Excellent 81.1%; good
15.1%; average 3.8%. Xray result: Excellent 75.5%; good: 24.5%.
* Bệnh viên 175
Người phản hồi (Corresponding): Trần Lê Đồng ()
Ngày nhận bài: 20/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 05/12/2013
Ngày bài báo được đăng: 16/12/2013

114


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014
Plate stabilization of bicondylar tibial plateau fractures was good method, achieved good
reduction, stable fixation. Patients can early motion and limited second displaced. CT-scanner
contributed in establishing the much more appropriate planning of treatment.
* Key words: Tibial plareau fracture; Stable fixation; CT-scanner.

ĐẶT VẤN ĐỀ
ãy mâm chày là loại gãy đầu trên
xương chày phạm khớp do nhiều nguyên
nhân khác nhau, trong đó nguyên nhân hay
gặp là do tai nạn giao th ng và tai nạn lao
động. Bảng phân loại gãy mâm chày c a
Schatzker thư ng được áp dụng trong lâm
sàng, trong đó gãy Schatzker V và VI là
nh ng tổn thương phức tạp. Đặc bi t loại
gãy hai mâm chày tổn thương mặt khớp sẽ
nhiều hơn. Cho đến nay vi c điều trị loại
gãy hai mâm chày vẫn còn nhiều tranh luận
[9]. Kết quả điều trị bao gồm kh i phục lại
trục cơ học, kh i phục lại bề mặt khớp và
c định v ng chắc để cho phép vận động
sớm. Tuy nhiên, kết quả điều trị kh ng
được như ngư i b nh mong đợi. Đặc bi t,
một s báo cáo đã gợi ý vi c nắn chỉnh
kh ng chính xác cũng kh ng làm giảm kết
quả chức năng lâu dài. goài ra, nắn chỉnh
mở và c định bên trong với tổ chức phần
mềm bị tổn hại cũng đã để lại nhiều biến
chứng [10]. Hầu hết các báo cáo kết quả
chức năng c a gãy mâm chày bao gồm
nhiều loại gãy khác nhau, mẫu nghiên cứu
kh ng đồng nh t. o vậy, viẹc đánh giá kết
quả kh ng thể chính xác, đặc bi t với loại
gãy hai mâm chày. Vi t am, phẫu thuật
kết xương nẹp vít bên trong điều trị gãy hai

mâm chày được một s tác giả báo cáo 1,
2]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đề
cập đến kết quả điều trị gãy hai mâm chày
có hỗ trợ c a chụp cắt lớp vi tính trước mổ.
V vậy, mục đích c a nghiên cứu này là:
Đánh giá kết quả điều trị gãy kín hai mâm
chày bằng kết hợp xương nẹp vít với hai
đường mổ.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

1. Đ

ƣ

ứu.

Từ tháng 7 - 2011 đến 4 - 2013, nghiên
cứu tiến cứu 62
bị gãy kín mâm chày
Schatzker V, VI, được điều trị kết xương
nẹp vít tại
nh vi n 175.
* Tiêu chuẩn chọn BN: BN bị gãy kín mâm
chày Schatzker V, VI có di l ch ( 16 tuổi).
* Tiêu chuẩn loại trừ:
-

ãy xương do b nh lý.

-

ãy hở.

-

có ch ng chỉ định phẫu thuật.

2. P ƣơ

p áp

ứu.

- ghiên cứu m tả cắt ngang kh ng đ i
chứng kết hợp theo d i dọc.
* Quy trình nghiên cứu gồm các bước:
- Lập hồ sơ b nh án tiếp nhận BN.
- Thăm khám lâm sàng, chụp X quang
khớp g i và chụp CT-scanner.
- Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker
(loại V, VI).
- B t động tạm th i bằng kéo trục.
- Mổ kết xương mâm chày với hai đư ng
mổ và bằng hai nẹp.
- So sánh kế hoạch điều trị trước và sau
khi có phim CT.
- Cho
luy n tập g p duỗi g i từ ngày
thứ 3 đến thứ 5 sau mổ.

- Đánh giá kết quả X quang và chức
năng theo tiêu chuẩn Rasmussen [7].
Xử lý s li u theo thuật toán th ng kê.
* Kỹ thuật mổ:

116


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014
- Đư ng mổ: ch ng t i mổ theo hai
đư ng: đư ng trước ngoài và đư ng sau
trong hoặc cả hai đư ng nếu cần thiết.
Đư ng trước ngoài cách mào chày khoảng
2 cm đi dọc thưo xương chày. Đư ng sau
trong đi ngay sau cạnh trong c a xương
chày và cách khoảng 1 cm. Tuy nhiên, tùy
vị trí xương gãy mà đư ng phẫu thuật sẽ
phù hợp hơn để ti n nắn chỉnh và đặt nẹp.
* Phương tiện: sử dụng nẹp ch T, ch
L hoặc nẹp DCP loại nhỏ cùng các loại vít
3.5; 4.5; 6.5 mm.
* Qui trình kỹ thuật:
được mổ trên bàn chỉnh h nh, có
sử dụng ga r hơi. Sử dụng đư ng mổ nào
trước tùy thuộc vào h nh thái tổn thương để
có cách xử lý thuận ti n cho vi c nắn chỉnh
và kết xương.
- Kiểm soát vi c nắn chỉnh và bắt vít qua
màn tăng sáng.
- Sau khi kết xương, tiến hành vận động

khớp g i để kiểm tra kết quả c định ổ gãy.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
62 BN gồm 37 nam, 25 n , tuổi trung
b nh 40,11 13,45 (lớn nh t 70 tuổi, ít nh t
20 tuổi).
- guyên nhân gãy xương gồm: tai nạn
giao th ng 54
(87,1 ), tai nạn sinh hoạt
5 BN (8,1%), tai nạn thương tích 2
(3,2 ) và bị đánh 1
(1,6 ). Th i gian
kéo liên tục (ngày): 6,4 3,9.
- óc trong c a mâm chày và trục
xương chày sau phẫu thuật: 88.8
3,4 .
óc nghiêng sau c a mâm chày sau phẫu
thuật 10,5
4,8 . Th i gian phẫu thuật
trung b nh 79,4 23,2 ph t. 19
được sử
dụng 2 nẹp với 2 đư ng mổ. 53
được
đánh giá kết quả xa với th i gian theo d i

trung b nh 26,3 tháng. 100% BN liền
xương, liền vết mổ. iên độ g p g i/duỗi:
133.6º/0º/0º. 12/62
(19,3 ) được thay
đổi kế hoạch điều trị sau khi có phim CTscanner

* Kết quả chức năng:
- Kết quả chức năng: r t t t 81,1 ; t t
15,1 ; trung b nh 3,8 .
Kết quả X quang: r t t t 75,5%; t t 24,5%.
BÀN LUẬN
Điều trị gãy kín hai mâm chày (gãy năng
lượng cao) vẫn còn nhiều ý kiến tranh luận
về v n đề chỉ định và kỹ thuật mổ. Phẫu
thuật kết xương điều trị gãy 2 mâm chày chỉ
bằng 1 đư ng mổ phía trước hi n nay ít áp
dụng v ch n thương hậu phẫu lớn, tỷ l
biến chứng nhiễm khuẩn nhiều. C định hai
mâm chày với một đư ng mổ chính gi a có
tỷ l nhiễm trùng cao 10]. Chính v v n đề
này đã cho ra ý tưởng thay đổi phương
pháp nắn chỉnh và c định [6]. Kỹ thuật mổ
vào theo 2 đư ng mổ cho phép tiếp cận
mảnh v để nắn chỉnh, nâng mâm chày đều
dễ dàng hơn. Đặc bi t nh ng mảnh v phía
sau trong nếu kh ng được c định dễ gây
hi n tượng di l ch thứ phát hoặc bán sai
khớp g i 4]. Theo arei .P 3], tỷ l mảnh
v sau trong xu t hi n ở 1/3 s
bị v
hai mâm chày. Trong quá tr nh phẫu thuật,
nắn chỉnh các mảnh v và c định v ng ổ
gãy thuận lợi và đạt được yêu cầu c a
phẫu thuật. Kết quả nắn chỉnh và c định
được đánh giá qua C-arm và vận động
khớp l c phẫu thuật. Sau mổ, góc gi a trục

c a xương chày và đư ng khe khớp ở
mâm chày trong đạt 88,8
3,4 , góc
nghiêng sau đạt 10,5 4,8 và theo d i lâu
dài cho đến khi liền xương ghi nhận kh ng
có di l ch thứ phát và l ch trục. ước đầu
nghiên cứu cho th y 2 nẹp cũng như vị trí
đặt nẹp được c định vào. hiều nghiên

117


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014
cứu chỉ ra nh÷ng -u ®iÓm trong vi c nắn
chỉnh và c định đ i với mảnh v ở phía
sau trong qua đư ng mổ phía trong.
osling và CS phát hi n có di l ch thứ phát
đ i với mảnh v sau trong ở 3
khi sử
dụng nẹp khóa 6]. Tác giả cho rằng c định
c a nẹp khóa trong làm gi v ng hành
xương và thân xương là ch p nhận được,
nhưng khả năng làm giảm di l ch c a mảnh
v mặt khớp chưa được chứng minh.
Ch ng t i ch trương mổ muộn, v phần
mềm tại vùng gãy bị sưng nề nhiều, khi đó
phần mềm đã giảm nề và làm giảm nguy cơ
nhiễm trùng. Theo Schatzker, tỷ l nhiễm
trùng trong mổ kết xương mâm chày với 1
đư ng phẫu thuật và sử dụng hai nẹp vít

với 2 đư ng mổ là 30 , ch ng t i kh ng
gặp trư ng hợp nào bị nhiễm trùng.
Trong nghiên cứu, 12/62
(19,3 )
được thay đổi kế hoạch điều trị sau khi có
phim CT-scanner, bao gồm thay đổi đư ng
phẫu thuật và vị trí đặt nẹp cho 6
, phát
hi n mảnh v phía sau, chuyển sang hai
nẹp cho 4
, do có nhiều mảnh v , ghép
xương t thân 02
, do m t nhiều xương.
Nh ng
này có kết quả r t t t và t t.
Với h nh ảnh CT-scanner cho phép bác
sỹ kiểm soát được mức độ, h nh thái tổn
thương c a gãy mâm chày. Từ đó l a chọn
đư ng phẫu thuật và phương ti n kết
xương cũng như phương pháp điều trị hợp
lý. o l a chọn đư ng mổ hợp lý, ch ng t i
nâng mâm chày thuận lợi và đạt hi u quả.
Theo oung và CS, kế hoạch điều trị trước
khi có phim CT và sau khi có phim CT thay
đổi đến 9 trong gãy mâm chày 10].
Với th i gian phẫu thuật trung b nh
79,4
23,2 ph t, kh ng có biến chứng
nhiễm trùng đã gợi ý cho ch ng ta th y tính
an toàn c a phẫu thuật. 19

được sử

dụng 2 nẹp với 2 đư ng phẫu thuật, vi c
nắn chỉnh và c định thuận lợi h¬n.
Với th i gieo d i trung b nh 9,5
3,8
tháng (12 BN), 100
liền xương với
th i gian trung b nh 15,05 tuần. Kết quả này
tương đương với một s tác giả 1, 2]. iên
độ vận động g p/duỗi trung b nh đạt
133,6º/0º/0º, đây là kết quả đáng kích l .
ặc dù có tới 23
bị gãy chỏm xương
mác kết hợp, nhưng được hướng dẫn tập
vận động sớm nên đã có kết quả trên. Vận
động sớm là một yếu t quan trọng gi p
cho ngư i b nh sớm đạt được biên độ g p
duỗi t i đa. ơn n a trong phẫu thuật, vận
động khớp g i được kiểm tra trước khi
đóng vết mổ phần nào cũng gợi ý cho kết
quả sau mổ. Th ng thư ng ch ng t i cho
tập t nén sau 8 - 10 tuần. ột s tác giả
thư ng cho b nh nhân tập t nén thư ng
sau 10 - 12 tuần.
KẾT LUẬN
ua kết quả nghiên cứu 62
bị gãy
kín mâm chày loại Schatzker V, VI được điều
trị kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít có

s hỗ trợ c a chụp cắt lớp vi tính, 53
được đánh giá kết quả xa với th i gian theo
d i trung b nh 26,3 tháng, kết quả như sau:
- Kết quả chức năng: r t t t 81,1 ; t t
15,1 ; trung b nh 3,8 .
Kết quả X quang: r t t t 75,5%; t t 24,5%.
hư vậy, nắn chỉnh ổ gãy mâm chày đạt
kết quả t t, kỹ thuật mổ có hi u quả t t cho
chức năng c a khớp g i. Vi c sử dụng hai
nẹp cho phép c định t t ổ gãy, tạo điều
ki n cho vận động sớm, góp phần phục hồi
chức năng khớp g i sớm hơn và hạn chế di
l ch thứ phát.
Chụp cắt lớp vi tính mâm chày trước
phẫu thuật r t quan trọng. nh ảnh cắt lớp
vi tính sẽ gi p bác sỹ biết r h nh thái tổn
118


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014
thương mâm chày để lập kế hoạch điều trị
hợp lý.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Thái Anh Tuấn. Đánh giá kết quả điều trị
gãy kín mâm chày độ V, VI theo Schatzker bằng
phương pháp kết xương nẹp vít tại B nh vi n
103. Luận văn Thạc sỹ Y học. 2010.
2. Nguy n Đình Ph . guyên cứu điều trị
gãy kín mâm chày độ V, VI theo phân loại c a
Schatzker bằng khung c định ngoài cải biên.

uận án Tiến sỹ học. 2012.
3. Barei DP, O'Mara TJ, Taitsman LA,
Dunbar RP, Nork SE. Frequency and fracture
morphology of the posteromedial fragment in
bicondylar tibial plateau fracture patterns. J
Orthop Trauma. 2008, Vol 22, No 3.
4. Cift H, Cetikb O, Kalayciogluc B, Dirikoglu
M.H, Ozkana K, Eksioglub F. Biomechanical
comparison of plate-screw and screw fixation in
medial tibial plateau fractures (Schatzker 4). A
model study. Orthopaedics & Traumatology.
Surgery & Research. 2010, 96, pp.263-267.

5. Dendrinos GK, Kontos S, Katsenis D,
Dalas A. Treatment of high-energy tibial plateau
fractures by the Ilizarov circular fixator. J Bone
Joint Surg (Br). 1996, 78-b, pp.710-717.
6. Gosling T, Schandelmaier P, Muller
M, Hankemeier S, Wagner M, Krettek C.
Single lateral locked screw plating of bicondylar
tibial plateau fractures. Clin Orthop Relat Res.
2005.
7. Rasmussen PS. Tibial condylar fractures:
impairment of knee joint stability as an indication
for surgical treatment. J Bone Joint Surg Am.
1973, 55, pp.1331-1350.
8. Ruedi J.P, Murphy W.M. AO Principle of
Fracture Management. 2000.
9. Stevens DG, Beharry R, McKee MD,
Waddell JP, Schemitsch EH. The long-term

functional outcome of operatively treated tibial
plateau fractures. J Orthop Trauma, 2001, 15 (5),
pp.312-320.
Young MJ, Barrack RL. Complications of
internal fixation of tibial plateau fractures. Orthop
Rev. 1994, pp.49-154.

119


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014

120