Kết quả giải phẫu bệnh của 392 mẫu sinh thiết thận ghép tại Bệnh Viện Hoàng Gia Melbourne (05/2012-03/2013)

Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013

KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA 392 MẪU SINH THIẾT THẬN GHÉP 
TẠI BỆNH VIỆN HOÀNG GIA MELBOURNE (05/2012 – 03/2013)  
Trần Hiệp Đức Thắng*, Moira Finlay**, Anand Murugasu**, Anthony Landgren** 

TÓM TẮT 
Đặt vấn đề và mục tiêu: Giải Phẫu Bệnh (GPB) của thận ghép là một lãnh vực còn mới trong ngành GPB 
ở Việt Nam. Nhu cầu có một báo cáo đúc kết hệ thống các đặc điểm GPB của thận ghép dựa trên số liệu của các 
mẫu sinh thiết tại Bệnh Viện Hoàng Gia Melbourne là cần thiết trong tình hình hiện nay. 
Phương pháp: Trong thời gian 10 tháng từ 05 – 2012 đến 03 – 2013, chúng tôi đã khảo sát 392 mẫu sinh 
thiết thận ghép gửi đến Khoa GPB, Bệnh Viện Hoàng Gia Melbourne. Kết quả thận ghép được mô tả cắt ngang 
dựa trên phân loại theo tiêu chuẩn Banff 1997, cập nhật 2007 và 2009. 
Kết quả: Có 82 mẫu sinh thiết thận ghép ngay sau tái tưới máu với 47 tổn thương ống thận cấp (TTOTC) 
chiếm  57%,  19  mẫu  bất  thường  từ  người  cho  (BTNC)  chiếm  20%  với  1  trường  hợp  bệnh  cầu  thận  màng 
(BCTM), 12 mẫu bất thường tối thiểu (BTTT) chiếm tỷ lệ 15% và 4 hoại tử ống thận cấp (HTOTC) chiếm 5%. 
Trong 310 mẫu sinh thiết thận ghép còn lại thực hiện trên 203 trường hợp, có 167 phân loại 6 chiếm 54% bao 
gồm TTOTC; ngộ độc ức chế calcineurin; nhiễm BK virus; bệnh thận tái phát, 45 phân loại 3 chiếm 15%, 38 
phân loại 1 chiếm 12%, 27 phân loại 2 (9%) gồm 12 thải ghép cấp thể dịch (TGCTD) và 15 thải ghép thể dịch 
mạn tính hoạt động(TGTDMTHD), 26 phân loại 4 chiếm 8% gồm 12 thải ghép cấp tế bào (TGCTB) loại IA; 12 
TGCTB loại IB và 7 phân loại 5 chiếm tỷ lệ 2%.  
Kết luận: Kết quả GPB thận ghép có thể phức tạp với nhiều phân loại kết hợp. Khảo sát GPB thận ghép là 
công cụ rất quan trọng để chẩn đoán các bệnh lý sau ghép thận, phát hiện và chẩn đoán loại thải ghép, từ đó giúp 
ích cho điều trị, theo dõi và tiên lượng chức năng thận ghép. 
Từ khoá: hoại tử ống thận cấp ngộ độc ức chế calcineurin, thải ghép cấp, thải ghép mạn 

ABSTRACT 
PATHOLOGY RESULTS OF 392 RENAL TRANSPLANT BIOPSIES  
AT ROYAL MELBOURNE HOSPITAL (05/2012 – 03/2013) 

Tran Hiep Duc Thang, Moira Finlay, Anand Murugasu, Anthony Landgren 
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 88 ‐ 96 
Introduction  and  objectives: In the context of early renal transplant pathology in Viet Nam, a systemic 
report of pathology features in renal transplant biopsies based on the data of Anatomical Pathology Department 
of Royal Melbourne Hospital is necessary.  
Methods:  Over  a  ten‐month  period  (May‐2012  to  March‐2013),  we  observed  and  reported  392  renal 
transplant biopsies sent to Pathology Department of Royal Melbourne Hospital. The results were cross‐sectioned 
described following classification criteria of Banff 1997 updated 2007 and 2009. 
Results: There were 82 post reperfusion transplant biopsies with 47 acute tubular injury (ATI) – 57%; 19 
donor related abnormalities  (20%)  with  1  membranous  glomerulopathy;  12  minimal  abnormalities  (15%)  and 
acute  tubular  necrosis  (ATN)  –  5%.  In  the  rest  310  renal  transplant  biopsies  obtained  from  203  kidney 
* Khoa Giải phẫu bệnh, BV Nhân Dân Gia Định, ** khoa giải phẫu bệnh, bệnh viện Royal Melbourne, Úc 
Tác giả liên lạc: ThS Trần Hiệp Đức Thắng  ĐT: +84 8 38412692   Email:  

88

Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 

Nghiên cứu Y học

transplant recipients, there were 167 of type 6 (54%) including ATI; calcineurin inhibitor (CNI) toxicity; BK 
virus infection; recurrent diseases, 45 of type 3 (15%), 38 of type 1 (12%), 27 of type 2 (9%) including 12 acute 
antibody‐mediated  rejection  (AbMR)  and  15  chronic  active  AbMR,  26  of  type  4  (8%)  with  12  acute  cellular 
rejection (ACR) type IA; 12 ACR type IB; 1 type IIA and 1 type IIB, and 7 of type 5 (2%).  
Conclusions: Pathology features of renal transplant can be very complicated and sometimes in combination. 
Renal  biopsy  is  a  very  important  and  sensitive  tool  for  the  diagnosis  of  rejection  and  other  causes  of  graft 
dysfunction.  

Keywords: acute tubular necrosis, calcineurine inhibitor toxicity, acute rejection, chronic rejection 
lâm sàng và ít liên quan đến GPB. Các báo cáo 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
trong  nước  liên  quan  đến  GPB  thận  ghép  hầu 
Mặc  dù  ghép  thận  đã  được  thực  hiện  rộng 
như chưa thực hiện. 
rãi cách đây hơn 40 năm, Ghép thận chỉ thật sự 
Bài viết này mượn các kết quả GPB của các 
tiến bộ từ những năm 1983 kể từ  khi các thuốc 
sinh  thiết  thận  ghép  thực  hiện  tại  Bệnh  Viện 
ức  chế  miễn  dịch  thế  hệ  mới  như  thuốc  kháng 
Hoàng Gia Melbourne để đúc kết nhằm đưa ra 
calcineurin  được  sử  dụng  và  tiếp  theo  đó  là  sự 
một cái nhìn tổng quan về đặc điểm GPB của các 
ra  đời  các  công  thức  điều  trị  kết  hợp  hiện  đại. 
thận  ghép,  đồng  thời  nêu  lên  vai  trò  của  GPB 
Mặc  dù  những  công  thức  điều  trị  đã  được  cải 
trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi thận ghép. 
tiến,  thải  ghép  vẫn  là  nguyên  nhân  hàng  đầu 
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP  
gây suy chức năng thận ghép. Hầu hết các bệnh 
nhân  ghép  đều  có  những  lần  suy  chức  năng 
Mô  tả  cắt  ngang  các  trường  hợp  sinh  thiết 
thận ghép trong suốt cuộc đời còn lại. Tuy đã có 
thận  ghép  gửi  đến  khoa  GPB  BV  Hoàng  Gia 
nhiều  phương  pháp  chẩn  đoán  mới  như  chọc 
Melbourne từ tháng 5 ‐ 2012 đến tháng 3 ‐ 2013. 
hút bằng kim nhỏ, xạ hình thận, sinh thiết thận 
Các mẫu thận được ngấm mô theo quy trình 
ghép vẫn là công cụ nhạy bén nhất để chẩn đoán 

riêng,  sau  đó  được  cắt  mỏng  0.5micron  và 
thải ghép và các bệnh lý gây mất chức năng thận 
nhuộm 4 tiêu bản với H&E, 2 tiêu bản với PAS, 1 
ghép(3).  
tiêu bản với Trichrome, 2 tiêu bản với bạc, 1 tiêu 
Có  rất  nhiều  nguyên  nhân  gây  mất  chức 
bản  nhuộm  mạch  máu  ORC‐VG.  Các  tiêu  bản 
năng thận ghép và đôi khi các nguyên nhân này 
nhuộm  hóa  mô  miễn  dịch  với  IgA,  IgG,  IgM, 
phối  hợp  càng  làm  cho  bệnh  học  về  thận  ghép 
Fibrin,  C3,  C1q,  C4d  và  SV40  được  cắt  mỏng  2 
trở  nên  phức  tạp  đối  với  các  bác  sĩ  giải  phẫu 
micron.  
bệnh về thận. Các tác nhân chính gây mất chức 
Các  mẫu  STT  ghép  được  đọc  bởi  3  bác  sĩ 
năng thận ghép bao gồm thải ghép, hoại tử ống 
GPB  chuyên  đọc  về  sinh  thiết  thận  (Moira 
thận  sau  phẫu  thuật,  tổn  thương  do  tưới  máu, 
Finlay,  Anand  Murugasu,  Anthony  Landgren 
ngộ  độc  thuốc  (ức  chế  canxi),  tắc  nghẽn,  tắc 
tại  Khoa)  và  liên  hệ  với  lâm  sàng  qua  các  buổi 
mạch máu chính, nhiễm trùng, viêm thận mô kẽ 
họp hàng tuần.u  
do dị ứng, bệnh thận tái phát(3)…  
Phân  loại  các  tổn  thương  theo  tiêu  chuẩn 
Ở  nước  ta,  ghép  thận  đã  trở  thành  phẫu 
Banff 1997 với sửa đổi bổ sung 2003 và 2009(3,6,7). 
thuật khá phổ biến ở các bệnh viện lớn với nhiều 
Phân loại này dựa trên đánh giá tiêu chuẩn định 
báo cáo như bài viết của Trần Ngọc Sinh về kết 

lượng các yếu tố: t‐viêm ống thận, i‐thấm nhập 
quả của 176 trường hợp ghép thận từ năm 1992 
tế bào viêm đơn nhân trong mô kẽ, ah‐mức độ 
tại BV Chợ Rẫy(8), báo cáo của Phạm Văn Bùi về 
hyaline hóa tiểu động mạch, v‐mức độ viêm lớp 
các các biến chứng nội khoa trong 33 trường hợp 
áo  trong  của  động  mạch,  ptc‐mức  độ  viêm  các 
ghép thận của BV 115 từ năm 2004(5). Tuy nhiên 
mao  mạch  quanh  ống  thận,  ct‐mức  độ  teo  ống 
các nghiên cứu trên được thực hiện bởi các nhà 
thận, ci‐mức độ xơ hóa mô kẽ, cv‐ mức độ dày 

Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 

89


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013

và  xơ  hóa  lớp  áo  trong,  mm‐mức  độ  tăng  sinh 
chất  nền  khoảng  gian  mạch,  C4d‐mức  độ 
nhuộm mao mạch với C4d. Định lượng mỗi yếu 
tố được tính bằng cách cho điểm từ 1‐3(3,4,7). 
Phân  loại  sinh  thiết  thận  ghép  theo  tiêu 
chuẩn Banff 97, sửa đổi năm 2003 và 2009 gồm: 
Mô thận ghép bình thường. 
Thay đổi qua trung gian miễn dịch dịch thể. 
Thay đổi giáp biên. 

 

Thải ghép qua trung gian tế bào T. 

Hình 2. Viêm ống thận và mô kẽ ‐ tế bào viêm vượt 
qua màng đáy ống thận 

Xơ hóa mô kẽ và teo ống thận. 
Các thay đổi khác không do thải ghép. 
Đánh giá viêm ống thận và viêm mô kẽ chỉ 
được tính ở những ống thận không teo và vùng 
mô  kẽ  không  xơ  hóa.  Những  thay  đổi  ở  phần 
chủ  mô  thận  ngay  dưới  vỏ  bao  thận  (1  –  2mm 
dưới  vỏ  bao)  như  viêm  ống  thận  và  mô  kẽ,  xơ 
hóa mô kẽ và teo ống thận đều không có ý nghĩa 
trong việc đánh giá thải ghép(3). 
Tiêu  bản  nhuộm  PAS  cho  hình  ảnh  chẩn 
đoán viêm ống thận tốt nhất(3). 
 

 
Hình 1. Viêm cầu thận, quai mao mạch thấm nhập 
bạch cầu đơn nhân. 

90

 
Hình 3. Hoại tử ống thận cấp 

 
Hình 4. Viêm mao mạch quanh ống thận – mao mạch 
giãn rộng chứa bạch cầu đơn nhân 

Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 

Nghiên cứu Y học

 
Hình 8. Viêm động mạch 
 
Hình 5. C4d+, nhuộm toàn bộ chu vi các mao mạch 
quanh ống thận 

 
Hình 9. Hoại tử fibrin của các mạch máu nhỏ ‐ v3 

 
Hình 6. Thải ghép thể dịch mạn tính hoạt động – 
viêm cầu thận trên một bệnh cầu thận ghép mạn.  

 
Hình 10. Nhiễm siêu vi BK‐nhân tế bào biểu mô ống 
thận dương tính với anti SV40 
Phối hợp kết quả hóa mô miễn dịch với sang 
thương hình thái học. 
 

Hình 7. Thải ghép thể dịch mạn tính hoạt động – 
viêm mao mạch quanh ống nặng kèm xơ hóa mô kẽ 
teo ống thận 

Đối  chiếu  dữ  liệu  lâm  sàng  cho  chẩn  đoán 
cuối cùng. 
Thu  thập  và  phân  tích  số  liệu  các  kết  quả 
chẩn đoán và một số thông tin sẵn có trên phiếu 
gửi GPB. 

KẾT QUẢ 
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 

91


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013

Nghiên cứu Y học 

Trong 82 trường hợp Sinh thiết thận ghép 
sau tái tưới máu 
12
15%

4
5%

HT OT
C

T T OT
C
BT NC

19
23%

47
57%

BT T T

Biểu đồ 1: Tỷ lệ các tổn thương của thận ghép 
ngay sau tái tưới máu 
Số trường hợp TTOTC gặp nhiều nhất với 47 
trường  hợp  chiếm  tỷ  lệ  57%,  tiếp  theo  là  19 
trường  hợp  BTNC  chiếm  20%;  trong  đó  có  1 
trường  hợp  bệnh  cầu  thận  màng,  BTTT  và 
HTOTC lần lượt là 12 và 4 trường hợp chiếm tỷ 
lệ 15% và 5%. 

7
26%

9
33%

TGCTD C4d+
TGCTD C4d-

6
22%

5
19%

TGCTDMTH
D C4d+
TGCTDMTH
D C4d-

Biểu đồ 3: Tỷ lệ các loại thải ghép thể dịch 
Có 15 mẫu thải ghép thể dịch mạn tính hoạt 
động chiếm tỷ lệ cao nhất (55%); trong đó 9 mẫu 
có  C4d‐  chiếm  33%;  6  mẫu  có  C4d  +  (22%).  12 
mẫu thải ghép cấp thể dịch chiếm tỷ lệ 45% với 7 
mẫu C4d+ (26%) và 5 mẫu C4d‐ chiếm tỷ lệ 19%. 

Các trường hợp thải ghép cấp tế bào T 

Trong 310 mẫu thận ghép còn lại 
Tỷ lệ các phân loại theo tiêu chuẩn Banff 97 
 

38
12%

27
9%

P L1
P L2
P L3

167
54%

45
15%
7
2%

25
8%

P L4
P L5
P L6

Biểu đồ 4: Tỷ lệ các loại thải ghép cấp tế bào T 
Thải ghép cấp tế bào loại IA và IB chiếm tỷ lệ 
cao nhất (46%), chỉ có 1 mẫu thải ghép cấp tế bào 
loại IIA và 1 mẫu thải ghép loại IIB (4%). 

Các trường hợp nhiễm BK virus 

 
Biểu đồ 2: Tỷ lệ các loại thải ghép và các bệnh lý sau 
ghép khác theo tiêu chuẩn Banff 97 
Phân loại 6 chiếm tỷ lệ cao nhất (54%) phân 

loại 3 ít hơn (15%), 38 mẫu phân loại 1 chiếm tỷ 
lệ 12%. Phân loại 2 chiếm 9%, phân loại và 4 gần 
như  nhau  khoảng  8%.  Phân  loại  5  đơn  thuần 
thấp nhất chỉ 2%. Thật sự phân loại 5 nhiều hơn 
vì phân  loại  này  thường  kèm  với  các  phân  loại 
khác như 2,3,4,6.  
310  mẫu  sinh  thiết  thực  hiện  trên  203  bệnh 
nhân ghép thận là do có những trường hợp sinh 
thiết nhiều lần, có thể từ 2 đến 6 lần. 

Các trường hợp thải ghép cấp dịch thể 

92

  
Biểu đồ 5: Tỷ lệ nhiễm BK virus 
Có  8  mẫu  nhiễm  BK  virus,  mẫu  nhiễm  BK 
sớm nhất là 7 tuần sau ghép, mẫu nhiễm xa nhất 
là 9 tháng sau ghép. 4 mẫu nhiễm ở tháng thứ 3 
sau  ghép.  3  mẫu  nhiễm  BK  kèm  tổn  thương 
viêm ống thận và mô kẽ (VOTMK) khó loại trừ 
thải ghép cấp tế bào đi kèm. 

Các trường hợp ngộ độc ức chế calcineurin 
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 

Nghiên cứu Y học

bờ  bàn  chải,  hiện  tượng  không  bào  hóa  trong 
bào tương ống thận với đặc điểm các không bào 
thường  thô  và  không  đều.  HTOTC  có  tổn 
thương nặng hơn với hoại tử tế bào biểu mô ống 
thận,  bong  tróc  tế  bào  biểu  mô  ống  thận  vào 
lòng  ống  thận  và  thấy  được  mảnh  vỡ  tế  bào 
trong lòng ống thận. 

Biểu đồ 7: Tỷ lệ ngộ độc ức chế calcineurin: 
Có  14  mẫu  cho  thấy  khả  năng  ngộ  độc  ức 
chế calcineurin, trong đó tổn thương hyaline hoá 
ở tiểu động mạch gặp nhiều nhất với tỷ lệ 79%, 1 
trường  hợp  biểu  hiện  bằng  thuyên  tắc  vi  mạch 
huyết khối (TTVMHK ‐ TMA) cấp tính và 2 mẫu 
biểu hiện bằng tổn thương ống thận cấp với các 
không bào đối xứng và mịn và canxi lắng đọng 
trong bào tương tế bào ống thận. 

Các trường hợp khác 
Bệnh thận tái phát 
Có  4  trường  hợp  bệnh  cầu  thận  IgA  tái 
phát,  1  trường  hợp  bệnh  cầu  thận  màng 
(BCTM) tái phát.  
Các trường hợp bệnh thận mới 
1 trường hợp bệnh viêm cầu thận hoại tử tạo 
liềm,  2  trường  hợp  bệnh  màng  đáy  mỏng,  2 
trường hợp viêm đài bể thận cấp.  

BÀN LUẬN 

Với  82  trường  hợp  Sinh  thiết  thận  ghép 
sau tái tưới máu 
Kết  quả  cho  thấy  47  trường  hợp  TTOTC 
chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất  (57%).  Đây  là  tổn  thương 
thường  gặp  nhất  trong  thận  ghép  sau  tái  tưới 
máu, nguyên nhân từ từ thời gian thiếu máu ấm 
hoặc lạnh kéo dài. Thời gian thiếu máu càng lâu, 
tổn  thương  càng  rõ  nét,  do  đó  TTOTC  là  biến 
chứng khởi đầu hay gặp nhất ở các thận ghép từ 
người cho chết(3).  
Hình  ảnh  của  TTOTC  trong  các  mẫu  sinh 
thiết  này  thay  đổi  từ  mức  độ  nhẹ,  khu  trú  đến 
nặng và lan toả bao gồm: giãn rộng các ống thận 
gần, lớp tế bào biểu mô mỏng dẹt kèm theo mất 

Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 

Các  trường  hợp  BTNC  gồm  xơ  hóa  cầu 
thận  khu  trú,  xơ  hóa  mô  kẽ,  teo  ống  thận, 
hyaline  hóa  tiểu  động  mạch,  xơ  vữa  động 
mạch.  Có  1  trường  hợp  bệnh  cầu  thận  màng 
liên quan đến người cho, với đặc điểm mô học 
gồm  màng  đáy  cầu  thận  dày  nhẹ  lan  tỏa,  tạo 
gai  và  lắng  đọng  phức  hợp  miễn  dịch  dưới 
biểu mô dọc thành mao mạch.  
Đối  với  các  trường  hợp  BTTT  còn  lại,  các 
mẫu thận gần như bình thường về hình thái học.  

Với  392  mẫu  sinh  thiết  thận  ghép  sau  tái 
tưới máu 

Có  167  mẫu  thận  ghép  được  phân  loại  6 
theo  tiêu  chuẩn  Banff  chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất 
54%. Các mẫu này bao gồm những bất thường 
rất nhẹ với thận gần như bình thường đến xơ 
hóa  cầu  thận  khu  trú,  xơ  hóa  mô  kẽ,  teo  ống 
thận,  hyaline  hóa  tiểu  động  mạch,  xơ  vữa 
động  mạch,  HTOTC,  ngộ  độc  ức  chế 
calcineurin,  nhiễm  BK  virus,  thuyên  tắc  vi 
mạch  máu  huyết  khối,  các  bệnh  thận  tái  phát 
gồm  bệnh  thận  IgA;  bệnh  cầu  thận  màng,  các 
bệnh  thận  mới  gồm  viêm  cầu  thận  hoại  tử; 
bệnh màng đáy mỏng, viêm đài bể thận cấp. 

Các trường hợp thải ghép cấp tế bào T 
Thải ghép cấp  qua  trung  gian  tế  bào  là  loại 
thải ghép phổ biến nhất, chủ yếu qua trung gian 
tế bào lympho T. Thời điểm hay gặp nhất từ 1 – 
6  tháng  sau  ghép  nhưng  cũng  có  thể  xuất  hiện 
và  tiến  triển  nhiều  năm  sau  ghép.  30%  bệnh 
nhân  nhận  thận  từ  người  cho  chết  sẽ  bị  thải 
ghép  này  trong  vòng  1  năm  và  hầu  hết  xảy  ra 
trong 3 tháng đầu sau ghép(3). 
Thải  ghép  có  thể  ảnh  hưởng  tất  cả  4  thành 
phần  của  thận:  cầu  thận,  ống  thận,  mô  kẽ  và 
mạch máu với mức độ khác nhau. Hình thái tổn 

93


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013

thường hay gặp nhất là viêm ống thận và mô kẽ 
(IA ‐> IB) > ¾ trường hợp, < ½ trường hợp liên 
quan  đến  mạch  máu  gây  viêm  nội  mạc  mạch 
máu (IIA ‐> IIB ‐> III) và <10% liên quan đến cầu 
thận gây viêm cầu thận. Kết quả cũng cho thấy 
tỷ  lệ  thải  ghép  loại  IA  và  IB  chiếm  đến  92% 
TGCTB,  chỉ  có  8%  thải  ghép  loại  IIA  và  IIB  và 
không có trường hợp nào loại III. 
HMMD  trong  TGCTB  không  đặc  hiệu,  có 
thể bắt C3 dạng sợi hoặc dạng hạt ở thành ống 
thận.  Với  các  thải  ghép  loại  II,  HMMD  cũng 
thường  âm  tính  chứng  tỏ  đây  là  một  dạng  của 
thải ghép tế bào mà không phải là thải ghép thể 
dịch. Đôi khi lắng đọng IgM, C3, C1q bên trong 
lớp  áo  trong  của  mạch  máu  do  protein  huyết 
tương bị giữ lại tại đây(3). 
Các lần sinh thiết lập lại cho thấy thải ghép 
đáp ứng tốt với điều trị. Hầu hết các trường hợp 
cải thiện sau 1 – 2 lần sinh thiết lại, từ phân loại 4 
trở thành phân loại 3 hoặc phân loại 5/6.  

Các  trường  hợp  thay  đổi  qua  trung  gian  thể 
dịch 
Thải ghép thể dịch xảy ra ở bất cứ thời điểm 
nào sau ghép. Chủ yếu gây tổn thương các mạch 
máu  giống  như  dạng  thải  ghép  chậm  của  thải 
ghép tối cấp. 

Hình  ảnh  sớm  nhất  là  bạch  cầu  đa  nhân 
thấm nhập ở các mao mạch quanh ống thận. Sau 
đó  là  tổn  thương  nội  mô  mạch  máu  với  bám 
bạch  cầu  đa  nhân,  huyết  khối  mao  mạch  cầu 
thận và các động mạch nhỏ. Lâu hơn có thể có 
hoại tử tế bào nội mô mao mạch cầu thận, ly giải 
chất nền gian mạch giống như trong TTVMHK. 
Thải ghép thể dịch type III gây viêm động mạch 
xuyên thành, hoại tử dạng fibrrin – hoại tử  lớp 
cơ trơn lớp áo giữa(3). 
Kết  quả  nhuộm  HMMD  trong  TGCTD 
thường  bắt  không  đặc  hiệu  với  các  kháng  thể 
IgG, IgM, C3 dọc tế bào nội mô mao mạch cầu 
thận và mao mạch quanh ống thận(3).  
Xuất độ thải ghép đã giảm đi từ khi sử dụng 
cyclosprine nhưng với sự sử dụng C4d và kháng 
thể  đặc  hiệu  với  người  cho  đã  giúp  phát  hiện 

94

nhiều trường hợp thải ghép thể dịch. C4d gọi là 
dương tính khi nhuộm mạnh và lan tỏa các mao 
mạch  quanh  ống  thận  và/hoặc  các  mao  mạch 
cầu  thận(3,7).  Theo  Bohmig  và  Exner,  C4d  có  độ 
đặc hiệu cao 93% nhưng độ nhạy thấp 36%. C4d 
dương  tính  rất  có  ý  nghĩa  để  chẩn  đoán  thải 
ghép thể dịch(2).  
Trong các mẫu sinh thiết thận ghép trên, có 
những trường hợp thải ghép thể dịch vẫn được 
chẩn  đoán  dù  C4d  âm  tính  chiếm  52%  gồm  có 

33% TGTDMHD và 19% TGCTD.  
Thải  ghép  thể  dịch  có  tiên  lượng  kém.  Với 
các  phương  pháp  điều  trị  phối  hợp  như  thay 
huyết tương kết hợp với mycophenolate mofetil 
và  tacrolimus,  tỷ  lệ  hồi  phục  tạng  ghép  là  50‐
60% so với 95% của thải ghép tế bào(2). Trong 27 
mẫu  sinh  thiết  từ  15  trường  hợp,  có  3  trường 
hợp kèm theo thải ghép cấp tế bào. Các lần sinh 
thiết lập lại cho thấy thải ghép đáp ứng kém với 
điều trị, chỉ có 1 trường hợp sinh thiết lại lần 3 
cho thấy cải thiện từ phân loại 2 sang phân loại 
5,  các  trường  hợp  khác  chỉ  thấy  chuyển  từ  thải 
ghép  cấp  sang  thải  ghép  mạn  tính  hoạt  động 
hoặc thải  ghép  mạn  tính,  hoặc  chỉ  thấy  từ  thay 
đổi từ C4d + thành C4d ‐. 

Các trường hợp ngộ độc ức chế calcineurin 
Ngộ độc ức chế calcineurin có thể khó chẩn 
đoán  ở  thận  ghép  do  đặc  tính  hình  ảnh  giống 
như mô thận giữa những lần thải ghép. Ngộ độc 
có thể cấp hoặc mạn tính và ảnh hưởng hết cả 4 
thành  phần  của  thận  gồm  ống  thận,  mô  kẽ, 
mạch  máu  và  cầu  thận.  Sự  hiện  diện  của  thải 
ghép  không  loại  trừ  hoàn  toàn  được  một  ngộ 
độc, vì vậy cần có sự tương quan giữa lâm sàng 
và giải phẫu bệnh để có chẩn đoán chính xác. 
Ngộ  độc  có  thể  cấp  hoặc  mạn.  Trong  ngộ 
độc cấp, giai đoạn đầu có ngộ độc chức năng do 
giảm  lưu  lượng  máu  và  giảm  độ  lọc  cầu  thận, 
không có bất thường  về  hình  thái  học.  Trễ  hơn 

có  ngộ  độc  cấp  ở  các  ống  thận  và  ngộ  độc  ở 
mạch máu. Ngộ độc ở ống thận gồm hiện tượng 
không  bào  hóa  ở  biểu  mô  ống  thận  và  hoặc 
canxi hóa trong ống thận. Ngộ độc ở mạch máu 
thường ảnh hưởng các nhánh xa của động mạch 

Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 
thận (động mạch gian tiểu thùy, tiểu động mạch 
và  mao  mạch  cầu  thận)  và  có  hình  ảnh  giống 
như một TTVMHK gồm huyết khối trong động 
mạch nhỏ với không bào thoái hóa hoặc hoại tử 
của  tế  bào  cơ  trơn  ở  lớp  áo  giữa,  phồng  tế  bào 
nội mô mạch máu, hoại tử tế bào nội mô, ly giải 
khoảng gian mạch, huyết khối trong mao mạch 
cầu  thận  với  các  mảnh  vỡ  hồng  cầu,  phù  nề 
dạng nhầy lớp áo trong của động mạch gian tiểu 
thùy. Hyaline hóa dạng nốt hoặc dạng chuỗi hạt 
ở các tiểu động mạch và các động mạch nhỏ là 
tổn  thương  nổi  bật  nhất  trong  ngộ  độc  ức  chế 
calcineurine mạn tính ở mạch máu. Có thể kèm 
theo những dải xơ hóa mô kẽ và teo ống thận(3).  
Trong các trường hợp ngộ độc trên, đa số có 
biểu hiện tổn thương  hayline  hóa  mạch  máu.  1 
trường hợp tổn thương ống thận với các không 
bào  khá  đặc  trưng.  1  trường  hợp  lắng  đọng 
canxi trong bào tương tế bào ống thận. Trường 
hợp  tổn  thương  TTVMHK  chỉ  có  huyết  khối 

fibrin  trong  lòng  mao  mạch  một  số  quai  mao 
mạch ở 1 cầu thận và nhuộm nhưng lâm sàng có 
tăng  cao  nồng  độ  tacrolimus  trong  máu  ở  mức 
ngộ độc nên được chẩn đoán TTMHC cấp nghĩ 
nhiều do ngộ độc ức chế calcineurin. 

Các trường hợp nhiễm Poliomavirus 
Polyomavirus gồm 3 loại BK virus, JC virus 
và SV virus. Bệnh nhân ghép thận có tình trạng 
suy  giảm  miễn  dịch  có  nhiều  nguy  cơ  nhiễm 
bệnh.  Bệnh  thận  do  nhiễm  poliomavirus  chiếm 
tỷ lệ khoảng 8% bệnh nhân ghép thận. Hầu hết 
nhiễm  virus  không  có  triệu  chứng  và  thường 
xảy ra ở 3 tháng đầu sau ghép(1).  
Kết  quả  trên  cho  thấy  trong  8  trường  hợp 
nhiễm Polyomavirus, 50% xảy ra trong 3 tháng 
đầu sau ghép, 1 trường hợp nhiễm BK sớm phát 
hiện  chỉ  7  tuần  sau  ghép.  3  trường  hợp  còn  lại 
phát hiện 4 tháng, 5 tháng và 9 tháng sau ghép.  
Tổn thương VOTMK trong nhiễm virus này 
thường gặp và  có  hình  ảnh  giống  như  của  thải 
ghép cấp qua trung gian tế bào T(3). Kết quả cũng 
cho thấy có 3 trường hợp kèm VOTMK khó loại 
trừ  một  thải  ghép  tế  đi  kèm.  Tất  cả  các  trường 
hợp  đều  chẩn  đoán  xác  định  dựa  vào  kết  quả 

Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 

Nghiên cứu Y học

nhuộm dương tính của tế bào biểu mô ống thận 
với kháng thể kháng SV40 virus.  

Các trường hợp khác 
Có 4 trường hợp bệnh IgA tái phát với lắng 
đọng IgA dạng hạt ở khoảng gian mạch và kết 
quả phân loại 6 theo Banff 97. Ghi nhận có tất cả 
30 trường hợp bệnh thận IgA nguyên phát. Tỷ lệ 
bệnh IgA tái phát # 13% thấp hơn nhiều so với 
D’Agati (30% ‐ 50%)(3). Có 1 trường hợp bệnh cầu 
thận  màng  tái  phát  và  chỉ  ghi  nhận  được  1 
trường  hợp  BCTM  nguyên  phát.  Trường  hợp 
này  được  sinh  thiết  vì  nghi  thải  ghép  cấp  với 
tăng creatinine máu và có kết quả GPB phân loại 
3  theo  Banff  97.  Theo  D’Agati,  tỷ  lệ  BCTM  tái 
phát khá thấp (#10%) và hầu hết các trường hợp 
bệnh thận tái phát đều phát hiện tình cờ khi sinh 
thiết vì thải ghép cấp(3). 
Trường hợp bệnh viêm cầu thận hoại tử tạo 
liềm  được  sinh  thiết  sau  ghép  3  tháng  vì  tăng 
creatinine  máu.  Bệnh  thận  nguyên  phát  là  xơ 
hóa  cầu  thận  khu  trú  từng  phần  và  được  ghép 
thận từ người cho chết. Kết quả GPB phân loại 6 
theo Banff với viêm cầu thận hoại tử tạo liềm với 
đặc điểm hình thái học và HMMD phù hợp với 
một  viêm  cầu  thận  tăng  sinh  hoại  tử  ít  kháng 
thể.  
Trong  2  trường  hợp  chẩn  đoán  bệnh  màng 
đáy mỏng, 1 trường hợp bệnh thận nguyên phát 
ĐTĐ  và  1  trường  hợp  bệnh  viêm  mạch  máu 

ANCA.  Kết  quả  sinh  thiết  thận  ghép  đều  phân 
loại  6  theo  Banff.  Tuy  nhiên,  2  trường  hợp  này 
đều  có  nhiều  hồng  cầu  trong  ống  thận  nguồn 
gốc từ cầu thận, mô thận được tái xử lý để khảo 
sát kính hiển vi điện tử và được chẩn đoán xác 
định bệnh màng đáy mỏng.  

KẾT LUẬN 
Với  các  trường  hợp  thận  ghép  ngay  sau  tái 
tưới  máu,  tổn  thương  ống  thận  cấp  (TTOTC) 
hay  gặp  nhất  chiếm  57%.  Trong  310  mẫu  sinh 
thiết  thận  ghép  còn  lại,  phân  loại  6  chiếm  54% 
bao  gồm  TTOTC;  ngộ  độc  ức  chế  calcineurin; 
nhiễm BK virus; bệnh thận tái phát, phân loại 3 
chiếm 15%, phân loại 1 chiếm 12%, 9% phân loại 

95


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013

2  gồm  TGCTD  và  TGTDMTHD,  phân  loại  4 
chiếm 8% gồm TGCTB loại IA và TGCTB loại IB 
và 2% phân loại 5. 
Kết quả GPB thận ghép có thể phức tạp với 
rất  nhiều  phân  loại  kết  hợp  đặc  biệt  là  những 
trường hợp thận ghép đã lâu và/hoặc đã trải qua 
nhiều  lần  thải  ghép  hoặc  suy  chức  năng  thận 

ghép. Sinh thiết thận để khảo sát GPB trong thận 
ghép  vẫn  được  xem  là  một  công  cụ  nhạy  bén 
nhất  để  phát  hiện  và  chẩn  đoán  loại  thải  ghép, 
chẩn đoán các bệnh lý sau ghép thận, từ đó giúp 
ích  cho  điều  trị,  theo  dõi  và  tiên  lượng  chức 
năng thận ghép. 
Lời  cảm  ơn:  Chân  thành  cảm  ơn  sự  tài  trợ  của  ISN  và  Gia 
Đình Samalsi đã tài trợ cho tôi học GPB về thận tại Bệnh viện 
Hoàng  Gia  Melbourne  từ  tháng  3/2012  đến  tháng  3/2013  để 
tôi  có  thể  thực  hiện  bài  viết  này.  Chân  thành  cám  ơn  Moira 
Finlay, Anand Murugasu, Anthony Landgren – Khoa Giải Phẫu 
Bệnh  Bệnh  Viện  Hoàng  Gia  Melbourne  đã  hướng  dẫn  tôi  học 
GPB về thận trong thời gian trên. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1.

96

Bohl  DL,  Brennan  DC  (2007),  “BK  Vỉrus  Nephropathy  and 
Kidney  Transplantation”,  Clinical  Journal  American  Society 
of Nephrology, 2, p.S36‐46. 
 

2.

3.
4.

5.

6.

7.

8.

Bohmig  GA,  Exner  M  (2002),  “Capillary  C4d  deposition  in 
kidney  allografts:  a  specific  marker  of  alloantibody‐
dependent  graft  injury”,  Journal  American  Society  of 
Nephrology, 13, p. 1091‐1099. 
D’ Agati V, et al (2005), “Atlas of Nontumor pathology”, #4, 
ARP Press. 
Gibson  IW,  Gwinner  W,  Brocke  V,  et  al  (2008),  “Peritubular 
Capillaritis  in  Renal  Allograft:  Prevalence,  Scoring  System, 
Reproducibility  and  Clinicopathological  Correlates”, 
American Journal of Transplantation, 8, p..819‐825. 
Phạm  Văn  Bùi  (2010),  ʺCác  biến  chứng  nội  khoa  trong  giai 
đoạn hậu ghép thậnʺ.  Y  Học  TP  Hồ  Chí  Minh,  Tập  14,  Phụ 
bản số 2, trang 20‐25.  
Racusen  LC,  Colvin  RB,  Solez  K,  et  al  (2003),  “Antibody‐
Mediated  Rejection  Criteria  –  an  Addition  to  the  Banff’  97 
Classification of Renal Allograft Rejection”, American Journal 
of Transplantation, 10, p.708‐714. 
Sis  B,  Mengel  M,  Haas  M,  Colvin  RB,  et  al  (2010),  “Banff’09 
Meeting Report: Antibody Mediated Graft Deterioration and 
Implementation of Banff Working Group”, American Journal 
of Transplantation, 10, p.464‐471. 
Trần Ngọc Sinh (2010), ʺKết quả phẫu thuật 176 trường hợp 
ghép thận tại Bệnh Viện Chợ Rẫy (1994‐2009) ʺ. Y Học TP Hồ 

Chí Minh, Tập 14, Phụ bản số 2, trang 249‐253.  

 
Ngày nhận bài báo   
 
   
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 
Ngày bài báo được đăng: 

 

 

12‐05‐2013 
25‐05‐2013 
 15–07‐2013 

 

Chuyên Đề Thận ‐ Niệu