Khảo sát các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim hở tại khoa hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 02/2010 đến 01/2011

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

KHẢO SÁT CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ
TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 02/2010 ĐẾN 01/2011
Thạch Lễ Tín*, Võ Quốc Bảo*, Nguyễn Văn Lộc*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim hở. Từ đó có cái nhìn sâu sắc hơn giúp
cải thiện việc điều trị và mở đường cho các nghiên cứu về sau đạt kết quả tốt hơn.
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang tất cả bệnh nhân được phẫu
thuật tim hở từ 02/2010 đến 01/2011.
Kết quả: Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ 02/2010 đến 01/2011, có tổng cộng 100 bệnh nhi được
phẫu thật tim hở tại bệnh viện Nhi Đồng 2, tỉ lệ mắc bệnh nam/nữ như nhau 55/45, cân nặng từ 5,8 kg đến 30
kg, gồm 47 trẻ < 10 kg, 53 trẻ ≥ 10 kg. Trong đó có thông liên nhĩ : 8 ca; thông liên thất: 70 ca; kênh nhĩ thất: 3 ca;
tứ chứng Falott: 17 ca; bất thường tĩnh mạch phổi về tim: 2 ca. Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật gồm:
Nhiễm trùng sau mổ: 25 ca chiếm tỉ lệ 25%, trong đó có 18 ca viêm phổi, 6 ca nhiễm trùng hệ thống không rõ
nguồn gốc, 1 ca nhiễm trùng huyết. Chảy máu sau mổ: Không có ca cần phẫu thuật cầm máu. Rối loạn nhịp: có
10 ca rối loạn nhịp chiếm 10%, trong đó 3 ca JET sử dụng thuốc amiodarone, 7 ca bloc AV độ 3 cần đặt tạo nhịp
tạm thời. Biến chứng giảm cung lượng tim: Có tất cả 7 ca (7%) bao gồm: 4 ca thông liên thất, 2 ca tứ chứng
Falott, 1 ca bất thường tĩnh mạch phổi về tim. Các biến chứng khác: Tăng áp phổi: 2 ca gồm 1 ca thông liên thất
tăng áp phổi nặng trước mổ, ca còn lại là bất thường tĩnh mạch phổi về tim. Tràn dịch dưỡng chấp: có 2 ca tứ
chứng Falott sau phẫu thuật triệt để, 1 ca chỉ cần điều trị nội khoa, 1 ca cần phải phẫu thuật cột ống ngực.
Kết luận: Các biến chứng sau mỗ thường xảy ra sau phẫu thuật tim hở. Khảo sát của chúng tôi sau một
năm thành lập đơn vị hồi sức tim nhằm đánh giá một cách tổng quát các biến chứng thường gặp nhất. Qua đó,
chúng tôi có những nghiên cứu rộng hơn, và bước đầu hoàn thiện trong khâu chuẩn bị bệnh trước mỗ, các kỹ
thuật và phương tiện hồi sức hiện đại để đáp ứng với nhu cầu bệnh ngày càng phức tạp.
Từ khóa: Nhiễm trùng sau mổ, chảy máu sau mổ, rối loạn nhịp, cung lượng tim, hồi sức sau phẫu thuật
tim hở.

ABSTRACT
GENERAL COMPLICATIONS AFTER OPEN HEART SURGERY AT PEDIATRIC INTENSIVE CARE
UNIT- CHILDREN’S HOSPITAL 2 FROM FEBRUARY 2010 TO JANUARY 2010
Thach Le Tin, Vo Quoc Bao, Nguyen Van Loc
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 16 - 20
Objectives: Investigate genenal complications after open heart surgery, ameliorate the quality of treatment
and initiate the following studies.
Methods: Meta-analysis, cross sectional survey. All pediatric patients were undergoing at cardiac intensive
care unit.
Results: One hundred patients were followed. The general complications of open heart surgery are infection
25% with eighteen pneumonia cases, one sepsis cas, six unknown original systemic infections ; non bleeding cas
needing to operate; ten dysrhythmias with three JET used amiodarone, seven AV bloc cases used pace maker;
* Bệnh viện Nhi Đồng 2
Tác giả liên lạc: BS. Thạch Lễ Tín

16

ĐT: 0909838839

Email:

Chuyên Đề Ngoại Nhi


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

Nghiên cứu Y học

seven low output cardiac cases; two cases pulmonary hypertension.
Conclusions: There are significant frequency of general complications after open heart surgery. This

research allows to evaluate gerneral complications and prevents down-rating of major negative outcome.
Key words: Infection, bleeding, dysrhythmia, cardiac intensive care.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một số khái niệm:

Đơn vị Hồi sức sau phẫu thuật tim hở thuộc
khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 2, được thành
lập hơn 1 năm. Trong khoảng thời gian trên, đơn
vị Hồi sức phẫu thuật tim hở đã tiếp nhận điều
trị khoảng 100 ca. Nghiên cứu của chúng tôi
được thực hiện nhằm mục đích tổng kết lại các
biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim hở,
từ đó có cái nhìn sâu sắc hơn giúp việc điều trị
cũng như các nghiên cứu về sau đạt kết quả tốt
hơn nữa.

Chảy máu sau mổ tim hở:

Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát các biến chứng thường gặp sau
phẫu thuật tim hở tại khoa Hồi sức Bệnh viện
Nhi Đồng 2.

Mục tiêu cụ thể:
Xác định tỉ lệ chảy máu sau mổ tim hở.

Chẩn đoán: máu mất qua ODL đỏ tươi, máu
cục, số lượng > 1 ml/kg/giờ

Chỉ định cầm máu ngoại khoa khi có 3 đặc
điểm:
Số lượng máu mất lớn: > 8 ml/kg/giờ vào bất
kỳ thời điểm nào hoặc > 6,5 ml/kg/giờ trong 2
giờ liên tiếp hoặc > 5 ml/kg/giờ trong 3 giờ liên
tiếp
Tính chất máu: Đỏ tươi, có đông máu hoặc
máu cục.
Bilan đông máu bình thường.
Giảm cung lượng tim sau mổ:
Chẩn đoán:
Giảm tưới máu ngoại biên, huyết động
không vững, thiểu niệu.

Xác định tỉ lệ giảm cung lượng tim sau mổ.

Tăng nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch.

Xác định tỉ lệ rối loạn nhịp sau mổ.

Toan chuyển hóa, lactate máu tăng.

Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ.

Rối loạn nhịp sau mổ: Chẩn đoán dựa ECG

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến biến
chứng sau mổ tim hở nếu có.

Ngoại tâm thu nhĩ.

Rung cuồng nhĩ đáp ứng thất nhanh.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nhịp nhanh kịch phát trên thất có cơ chế vào lại.

Phương pháp nghiên cứu

JET (junctional ectopic tachycardia).

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang.

Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật tim hở từ
02/2010 đến 01/2011.

Cỡ mẫu
Lấy trọn trong thời gian nghiên cứu.
Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu không xác suất.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật tim hở từ
02/2010 đến 01/2011, điều trị tại khoa Hồi Sức.

Chuyên Đề Ngoại Nhi

Ngoại tâm thu thất (NTTT).
Cơn nhịp nhanh thất kéo dài gây rối loạn
huyết động hoặc rung thất.
Nhịp bộ nối chậm hoặc bloc AV độ cao gây

ảnh hưởng huyết động.
Chậm dẫn truyền trong thất.
Nhiễm khuẩn sau mổ: Các loại nhiễm trùng có
thể gặp sau mổ tim :
Viêm trung thất, viêm xương ức.
Nhiễm khuẩn Catheter.
Viêm phổi

17


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Phân loại bệnh:

Nhiễm khuẩn tiểu.

Thông liên nhĩ (ASD): 8 ca

Nhiễm khuẩn hệ thống không xác định
được nguồn.

Thông liên thất (VSD): 70 ca
Kênh nhĩ thất (AVSD): 3 ca

Ngoài việc thăm khám lâm sàng, cần một số

xét nghiệm sau:
Huyết học: Huyết đồ, ĐMTB KMĐM.
Sinh hóa: KMĐM, lactate máu, CRP, Ion đồ,
Glycemia, Chức năng gan thận, Troponin I.
Cấy máu, cấy dịch vết mổ, cấy catheter, cấy
điện cực thượng tâm mạc, cấy đàm.
Hình ảnh: Siêu âm tim, XQ phổi thẳng.
ECG.

Thu thập số liệu
Chọn mẫu thuận tiện, liên tiếp cho đến khi
đủ cỡ mẫu cần thiết.
Công cụ thu thập dữ kiện
Dựa bệnh án mẫu.
Xử lý và phân tích số liệu
Kiểm tra tính hoàn tất và phù hợp của dữ
kiện được thu thập. Nếu những bệnh nhi nào
thiếu dữ kiện, sẽ loại khỏi nghiên cứu. Số liệu
sau khi thu thập được mã hóa theo mẫu và được
nhập vào máy bằng phần mềm Stata 8.0.
Biến số định tính: Tính tỉ lệ phần trăm.
Biến số định lượng: Tính trung bình và độ
lệch chuẩn.
Vấn đề y đức: Nghiên cứu này không vi
phạm y đức bởi vì các thăm khám, các thủ thuật
và xét nghiệm là thường quy.

KẾT QUẢ
Đặc điểm dân số
Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ

02/2010 đến 01/2011, có tổng cộng 100 bệnh nhi
được phẫu thật tim hở tại bệnh viện Nhi Đồng 2,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 100 trẻ này.
Giới tính: Nam, nữ mắc bệnh như nhau, tỉ lệ
55/45
Cân nặng từ 5,8 kg đến 30 kg, trong đó có 47
trẻ < 10kg, 53 trẻ ≥ 10 kg

18

Tứ chứng Falott (TOF): 17 ca
Bất thường tĩnh mạch phổi về tim (APVR): 2
ca

Các biến chứng thường gặp sau mổ tim hở
Nhiễm khuẩn sau mổ: 25 ca chiếm tỉ lệ 25%,
trong đó có 18 ca viêm phổi, 6 ca nhiễm khuẩn
hệ thống không rõ nguồn gốc, 1 ca nhiễm khuẩn
huyết.
Chảy máu sau mổ: Không có ca cần phẫu
thuật cầm máu.
Rối loạn nhịp: có 10 ca rối loạn nhịp chiếm
10%, trong đó 3 ca JET sử dụng thuốc
amiodarone, 7 ca bloc AV độ 3 cần đặt tạo nhịp
tạm thời.
Biến chứng giảm cung lượng tim: Có tất cả 7
ca (7%) bao gồm: 4 ca VSD, 2 ca TOF, 1 ca APVR
Các biến chứng khác: Tăng áp phổi: 2 ca
gồm 1 ca VSD tăng áp phổi nặng trước mổ, ca
còn lại là APVR. Tràn dịch dưỡng chấp: có 2 ca

TOF sau phẫu thuật triệt để, 1 ca chỉ cần điều trị
nội khoa, 1 ca cần phải phẫu thuật cột ống ngực.

BÀN LUẬN
Về nhiễm trùng sau mổ
Tất cả các ca mổ tim hở vào hồi sức, chúng
tôi đều kiểm tra bilan toàn thân ngay lúc nhận
bệnh và lập lại sau đó tùy tình trạng lâm sàng.
Kháng sinh phòng ngừa là Cefazolin hay
Vancomycin tùy tình trạng bệnh trước khi phẫu
thuật. Đa phần các ca đều có sốt sau mổ, chỉ
những ca sốt cao kết hợp bối cảnh lâm sàng và
bilan nhiễm trùng tăng như: Bạch cầu tăng cao
hoặc giảm, tiểu cầu giảm nhiều, CRP tăng,
Procalcitonin tăng (xét nghiệm không thường
qui), toan chuyển hóa…, chúng tôi sẽ cho kháng
sinh điều trị. Kháng sinh khởi đầu thường kết
hợp giữa nhóm Carbapenem và Vancomycin sau
đó xuống thang kháng sinh tùy kết quả phân lập

Chuyên Đề Ngoại Nhi


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
vi trùng. Trong 18 ca viêm phổi, 15 ca (83%) phát
hiện vào ngày hậu phẫu thứ nhất. 1 ca nhiễm
trùng huyết có kết quả cấy máu dương tính với
Klebsiella pneumoniae, đó là ca phẫu thuật CIV
có hội chứng giảm cung lượng tim sau phẫu
thuật cần để hở xương ức, thẩm phân phúc mạc,

thời gian điều trị kéo dài 21 ngày.
Theo Mrowczynski và cộng sự (2002), tỉ lệ
nhiễm khuẩn sau mổ tim hở khoảng 22% liên
quan lứa tuổi, giới tính, tăng áp phổi, thời gian
chạy CEC, tình trạng để hở xương ức, thời gian
nằm viện. Đặc biệt tác giả Barker GM (2010) tại
Đại học Duke (Mỹ), nghiên cứu trên 30078 trẻ ở
48 trung tâm, chỉ có 2,8% nhiễm khuẩn sau mổ
tim hở, trong đó có 2,6% nhiễm khuẩn huyết,
0,3% viêm trung thất, 0,09% viêm nội tâm mạc(1).

Chảy máu sau mổ
Không có ca cần phẫu thuật cầm máu. Với
các trường hợp chảy máu hậu phẫu, chúng tôi
sử dụng protamin, tranexamic acid hay truyền
plasma tươi, tiểu cầu đậm đặc

Biến chứng rối loạn nhịp
Trong 100 ca nghiên cứu, có 10 ca rối loạn
nhịp chiếm 10% tổng số các trường hợp mổ tim
hở, trong đó 3 ca JET sử dụng thuốc
amiodarone, 7 ca bloc AV độ 3 cần đặt tạo nhịp
tạm thời
Theo Jeffrey W và cộng sự (2006), nghiên
cứu 189 trẻ có 28 trường hợp chiếm tỉ lệ 15% rối
loạn nhịp sau mổ, yếu tố liên quan là tuổi nhỏ,
thời gian chạy CEC kéo dài, thời gian kẹp động
mạch chủ (Crossclamp times). Rối loạn nhịp
thường gặp JET, kế đó là block AV độ 3, nhịp
nhanh thất, nhịp nhanh trên thất(2).

Biến chứng giảm cung lượng tim
Việc đánh giá biến chứng giảm cung lượng
tim, chúng tôi dựa vào lâm sàng như: Nhịp tim
nhanh, huyết áp trung bình không đạt, thiểu
niệu, giảm tưới máu ngoại biên, toan chuyển
hóa, lactate tăng, siêu âm tim đánh giá sức co
bóp của tim, tăng nhu cầu sử dụng thuốc
vận mạch.
Trong 100 ca khảo sát, có 40 trường hợp

Chuyên Đề Ngoại Nhi

Nghiên cứu Y học

(40%) chúng tôi không sử dụng vận mạch sau
mổ, 48 trường hợp (48%) sử dụng Milrinone liều
0,25μg – 0,5μg/kg/phút (36 ca có kết hợp
Adrenalin liều 0,05 μg/kg/phút), 5 trường hợp
(5%) chỉ dùng Dobutamin liều 5 μg/kg/phút hay
Adrenalin liều 0,05 μg/kg/phút. Chỉ có 7 trường
hợp còn lại chiếm tỉ lệ 7%, có biến chứng giảm
cung lượng tim nên phải sử dụng Milrinone liều
cao kết hợp Adrenalin, Noradrenalin liều > 0,3
μg/kg/phút.
Việc chúng tôi sử dụng sớm Milrinone sau
mổ đã làm giảm nguy cơ biến chứng giảm cung
lượng tim, điều này cũng phù hợp với các y văn
thế giới gần đây.
Việc sử dụng Milrinone trong điều trị dự

phòng những trường hợp có nguy cơ cao giảm
cung lượng tim sau phẫu thuật với liều 75 μg/kg
bolus sau đó truyền 0,75 μg/kg/phút trong 35
giờ có hiệu quả có ý nghĩa so với dùng liều thấp
25 μg/kg bolus sau đó truyền 0,25 μg/kg/phút
trong 35 giờ.
Tại Pháp và Châu Âu năm 2009, theo Winnie
Vogt, tỉ lệ giảm cung lượng tim sau mổ tim hở
25%, điều trị cần bolus Milrinone liều 75 μg/kg
sau đó duy trì 0,75 μg/kg/phút trong 39 giờ, kết
hợp Dobutamin 5 μg/kg/phút trong 35 giờ,
Adrenalin 0,065 μg/kg/phút trong 9 giờ. Nghiên
cứu này cho thấy việc sử dụng Milrinone là cần
thiết và hiệu quả trong phẫu thuật tim hở, các
thuốc vận mạch khác ít hiệu quả hơn.
Để hở ức sau mổ và thẩm phân phúc mạc: 2
ca là VSD và hồi lưu bất thường tĩnh mạch phổi
về tim.

Các biến chứng khác
Tăng áp phổi: 2 ca gồm 1 ca VSD tăng áp
phổi nặng trước mổ, ca còn lại là APVR. Chúng
tôi sử dụng Ilomedin truyền qua catheter AP
liều 1 – 2 μg/kg/phút (chưa có khí NO tại thời
điểm trên). Các trường hợp tăng áp phổi từ nhẹ
đến vửa, chúng tôi chỉ cần dùng Sildenafil uống.
Tràn dịch dưỡng chấp: Có 2 ca TOF sau
phẫu thuật triệt để, 1 ca chỉ cần điều trị nội khoa,
1 ca cần phải phẫu thuật cột ống ngực.

19


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

KẾT LUẬN
Qua khảo sát 100 ca phẫu thuật tim hở trong
gần 1 năm điều trị, chúng tôi ghi nhận một số
biến chứng thường gặp: Nhiễm khuẩn sau mổ
có 25%, biến chứng rối loạn nhịp 10%, biểu hiện
giảm cung lượng tim 7%, không có trường hợp
nào chảy máu cần phẫu thuật cầm máu. Tăng áp
phổi sau mỗ có 2 ca cần truyền Ilomedin và biến
chứng tràn dịch dưỡng trấp chỉ gặp 2 ca sau
phẫu thuật TOF.
Kết quả bước đầu này có được nhờ sự kết
hợp chặt chẽ các thành viên trong ekip và sự

20

đầu tư trang thiết bị của các cấp lãnh đạo. Tuy
nhiên, chúng tôi cần hoàn thiện nhiều hơn nữa
trong khâu chuẩn bị bệnh trước mổ, các kỹ thuật
và phương tiện hồi sức hiện đại để đáp ứng với
nhu cầu bệnh ngày càng phức tạp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

Barker GM. et al (2010). Major infection after pediatric cardiac
surgery: a risk estimation model. Ann Thorac Surg; 89(3):84350.
Jeffrey W. et al (2006). Early postoperative arrhythmias after
pediatric cardiac surgery. The Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery;131 (6): 1296.

Chuyên Đề Ngoại Nhi