Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng - Tạp chí y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP CỨU
CÓ BƠM HƠI VÀO Ổ BỤNG
Nguyễn Văn Chừng*, Võ Thị Thúy Vân*, Trần Đỗ Anh Vũ *, Nguyễn Văn Chinh *

TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ
bụng.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang.
Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được gây mê phẫu thuật cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng tại
bệnh viện Bình Dân, Tp. Hồ Chí Minh từ tháng 4/2004 đến tháng 11/2005.
Kết quả: Trong 306 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có 30,70% nam, 69,30% nữ, tuổi trung bình
38,94 ± 15,68. Bệnh nhân phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi chiếm tỉ lệ 66,99%, có 85,62% bệnh nhân
sốt. Thời gian mổ trung bình 68,71 ± 32,23 phút, 4,90% phải chuyển sang mổ mở, thời gian điều trị trung
bình 4,61 ± 2,19 ngày. HA, PetCO2 tăng lên sau bơm hơi nhưng trong giới hạn bình thường, M, SpO2,
ECG thay đổi không có ý nghĩa thống kê so với trước bơm hơi.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng là một phuẫt thuật phức tạp, gây
nhiều khó khăn cho gây mê cũng như phẫu thuật.

ABSTRACT
ANESTHESIA AND CRITICAL CARE FOR EMERGENCY LAPAROSCOPY
WITH CARBON DIOXIDE PERITONEAL INSUFFLATION
Nguyen Van Chung, Vo Thi Thuy Van, Tran Do Anh Vu, Nguyen Van Chinh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 178 - 189
Objectives: to study anesthesia on emergency laparoscopy with carbon dioxide intraperitoneal.
Study design: Prospective, description, crossection study.
Patient and methods: 306 ASA class I, II patients who underwent emergency laparoscopy with
carbon dioxide intraperitoneal from 2004 April to 2005 November at Binh Dan hospital were propective

studies.
Results: 306 patients on emergency laparoscopy: 30,70% males, 69,30% females, the average age was
38,94 ± 15,68, 66,99% laparoscopic appendectomy, 85,62% fever. The average duration was 68,71 ± 32,23
minutes, 4,9% conversion to open operating. Mean arterial pressure (MAP), PetCO2 were significant
increase after insufflation of carbon dioxide, there were no significant changes in heart rate, SpO2, ECG
throughout the study.
Conclusions: Emergency laparo scopy with carbon dioxide intraperitoneal makes a lot of difficulties for
anesthesia and surgery.
và tuần hoàn cho bệnh nhân, nhất là phẫu
ĐẶT VẤN ĐỀ
thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng.
Phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng là một
Những thay đổi này rất phức tạp, phần lớn là
xu thế của y học, tuy nhiên đây là một phẫu
do tác động của tư thế bệnh nhân trên bàn mổ,
thuật lớn có thể gây nhiều thay đổi về hô hấp
* Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM

Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân

1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
do áp lực ổ bụng tăng và do sự khuếch tán của
thán khí vào máu(19,23).
Sự thay đổi về hô hấp và tuần hoàn càng
nghiêm trọng hơn khi thể tích tuần hoàn chưa
được hồi phục đầy đủ trước mổ, tình trạng viêm
nhiễm cấp chưa được giải quyết, các bệnh lý

kèm theo chưa được phát hiện hoặc chưa điều trị
triệt để. Vì vậy, đã có lúc phẫu thuật nội soi
không được dùng trong mổ cấp cứu(14).
Vào những năm cuối thập niên 1980, những
trường hợp phẫu thuật nội soi cấp cứu đầu tiên
được thực hiện, đã cho thấy phẫu thuật nội soi
giảm biến chứng, ít đau sau phẫu thuật, thời
gian điều trị sau mổ ngắn, giá thành rẻ hơn so
với mổ mở(2). Những năm gần đây, ngoài phẫu
thuật cắt túi mật, phẫu thuật nội soi cấp cứu
cũng được thực hiện ở hầu hết các phẫu thuật
khác như: cắt ruột thừa, vá lỗ thủng đường tiêu
hóa, phục hồi thành bẹn, cắt bỏ u nang buồng
trứng, thai ngoài tử cung, cắt thận…(14,26).
Từ năm 2003, Bệnh Viện Bình Dân bắt đầu
triển khai phẫu thuật nội soi cấp cứu rộng rãi. Số
lượng bệnh nhân ngày càng nhiều, mỗi năm lên
đến hàng trăm trường hợp(24).
Trong nước cũng như trên thế giới đã có
nhiều nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cấp cứu
có bơm hơi vào ổ bụng, về những biến chứng
của loại phẫu thuật này(11,24,26). Tuy nhiên, về gây
mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu còn
ít được nghiên cứu. Vì vậy, chúng tôi thực hiện
đề tài: “Đặc điểm Gây mê hồi sức trong phẫu
thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng”
với mục tiêu:
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh
nhân trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm
hơi vào ổ bụng.

- Đánh giá sự biến đổi một số chỉ số về hô
hấp, tuần hoàn trong phẫu thuật nội soi cấp cứu
có bơm hơi vào ổ bụng.
- Đề xuất phương pháp gây mê hồi sức tối
ưu trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi
vào ổ bụng.

Nghiên cứu Y học

PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang.

Đối tượng, địa điểm
Bệnh nhân nhập vào BV. Bình Dân, TP. Hồ
Chí Minh từ tháng 4 năm 2004 đến tháng 11 năm
2005 được gây mê - phẫu thuật nội soi cấp cứu
có bơm hơi vào ổ bụng.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Tuổi > 16.
- ASA I, II.
- Đối với trường hợp viêm túi mật cấp do sỏi:
bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu khi điều trị
nội khoa thất bại.
- Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp.
- Các bệnh lý khác như: u nang buồng trứng
xoắn, áp xe tai vòi, thai ngoài tử cung, vở bàng
quang trong phúc mạc.

Tiêu chuẩn loại
- Bệnh nhân có chống chỉ định của phẫu
thuật nội soi như: suy tim, suy vành, tăng áp lực
nội sọ...
- Đối với trường hợp viêm túi mật cấp do sỏi:
+ Sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ.
+ Sốc nhiễm khuẩn đường mật.

Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu
Nghiên cứu sử dụng phương pháp lấy mẫu
liên tiếp. Dựa vào công thức chọn kích thước
mẫu cho một nghiên cứu cắt ngang:
n=

Z2(1-α/2) × p× (1-p)
e2

Để xác định được tỷ lệ tai biến về tim mạch,
hô hấp trong phẫu thuật nội soi cấp cứu khoảng
15%, với độ tin cậy 95% và độ chính xác mong
muốn 5% thì cỡ mẫu tối thiểu như sau:
(1,96)2 × 0,15 × 0,85
n=

(0,05)2

= 195,92

n tối thiểu là 196 trường hợp.

Chuyên
Đề HN KH KT BV Bình Dân
2


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Vật liệu nghiên cứu
+ Máy móc, dụng cụ để gây mê tại phòng
mổ cấp cứu.
+ Thuốc tiền mê, thuốc gây mê.
+ Máy theo dõi: sinh hiệu, SpO2, PetCO2.
+ Thuốc dùng cấp cứu - hồi sức:
Epinephrine, Atropine sulfate, Lidocaine; dịch
truyền Gelatin, Lactated Ringer’s, Glucose 5%.

Phương pháp nghiên cứu
Khám lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá
nguy cơ phẫu thuật theo ASA.

Kỹ thuật gây mê hồi sức
Bệnh nhân được hồi sức nội khoa trước, tất
cả các bệnh nhân đều được dùng 500 -1000ml
dung dịch Lactated Ringers hoặc dung dịch
Natri Clorua 0,9% trước khi mổ. Nhận bệnh vào
phòng mổ, gắn các phương tiện kiểm báo:
+ ECG 3 điện cực.
+ Huyết áp tự động không xâm lấn.
+ Độ bão hòa oxy qua mạch nẩy (SpO2).
+ Phân áp CO2 trong khí thở ra (PetCO2).
Tất cả bệnh nhân đều được gây mê toàn diện

qua nội khí quản, kỹ thuật gây mê cân bằng.
- Tiền mê: tâm lý và Midazolam 0,05mg/kg
+ Fentanyl 1 -2µg/kg trước khi dẫn đầu mê 510 phút.
- Dẫn đầu:
* Thuốc mê tĩnh mạch: bệnh nhân được
dùng Propofol với liều 1,5 - 2mg/kg. Bệnh nhân
có bệnh lý tim mạch kèm theo thì dùng
Etomidate để dẫn đầu với liều 0,2 - 0,3 mg/kg
hoặc dùng Thiopental 4 - 7 mg /kg.
* Thuốc giãn cơ: Rocuronium 0,6mg/kg.
Bệnh nhân có chức năng gan thận giảm thì dùng
Atracurium 0,4mg/kg.
- Duy trì mê: Isoflurane 1,5 – 2 MAC +
Fentanyl 50 - 100µg/cuộc mổ.
- Duy trì áp lực ổ bụng 12 -15mmHg.
Ghi nhận mạch, huyết áp, SpO2: lúc vào
phòng mổ, sau tiền mê, trước khởi mê, sau
khởi mê, trước khi bơm hơi và mỗi 5 phút sau

Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân

Nghiên cứu Y học

bơm hơi, sau thay đổi tư thế 5 phút, trước và
sau xả hơi 5 phút, tại phòng hồi tỉnh: 30 phút,
90 phút sau phẫu thuật.
Theo dõi PetCO2 trước khi bơm hơi và mỗi
5 phút sau bơm hơi. Điều chỉnh thông khí phút
để duy trì PetCO2 trong khoảng 35 ± 5mmHg.
Rút nội khí quản tại phòng hồi tỉnh khi

bệnh nhân tỉnh, hô hấp ổn định, kích thích
chuỗi bốn (TOF) của cơ khép ngón cái đạt
được tỷ lệ T4 /T1 ≥ 90%.

Các biến số theo dõi và phân tích
+ Tai biến tim mạch chu phẫu:
- Mạch: chậm dưới 60 lần /phút trên 5 phút;
nhanh trên 100 lần /phút trên 5 phút.
- Huyết áp: tăng hơn 30% mức ban đầu trên
5 phút; giảm dưới 30% trị số ban đầu trên 5
phút.
- Loạn nhịp tim trên lâm sàng và ECG.
- Nhồi máu cơ tim trên ECG.
+ Tai biến hô hấp chu phẫu:
Co thắt thanh quản, phế quản.
Viêm phổi do hít dịch dạ dày trào ngược.
Tràn khí màng phổi, suy hô hấp, viêm phổi,
xẹp phổi.
+ Tai biến do CO2 :
PetCO2 tăng ≥ 50mmHg.
Tràn khí dưới da.
Thuyên tắc khí.
+ Thời gian nằm viện sau phẫu thuật.

Xử lý và phân tích số liệu
Xử lý bằng phần mềm phân tích thống kê
SPSS 13.0 for Windows.
Mức ý nghĩa trong toàn bộ nghiên cứu là p <
0,05.

KẾT QUẢ
Đặc điểm lâm sàng của mẫu
Từ tháng 4/2004 đến tháng 11/2005, tại bệnh
viện Bình Dân chúng tôi đã chọn được 306 bệnh
nhân vào mẫu nghiên cứu, đặc điểm của mẫu:

3


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Bảng 1: Đặc điểm của mẫu
Tuổi

Liều dẫn đầu trung bình:

38,94 ± 15,68 (16 -82)

Giới

Nữ
Nam
ASA
I
II
Loại
Viêm ruột thừa cấp (VRTC)
bệnh mổ
Viêm túi mật cấp (VTMC)
VRTC+VTMC
U nang buồng trứng

Thai ngoài tử cung vỡ
Áp xe tai vòi tử cung
Vá lỗ thủng bàng quang trong
phúc mạc

212 (69,30%)
94 (30,70%)
198 (64,70%)
108 (35,30%)
205 (66,99%)
84(27,45%)
5(1,63%)
4(1,31%)
2(0,66%)
3(0,98%)

Bệnh lý
Cao huyết áp
kèm theo Thiếu máu cơ tim (TMCT) CB
Lao phổi cũ
Tiểu đường
Suy thận
Bệnh lý gan
Bệnh khác

24(7,84%)
27(8,82%)
4(1,31%)
3(0,98%)
2(0,66%)

16(5,22%)
4(1,31%)

3(0,98%)

Tình trạng bệnh nhân trước mổ
Bảng 2: Tình trạng bệnh nhân trước mổ
Tình trạng trước mổ
Sốt
3
Bạch cầu > 10.000/mm
Nôn ói
Xuất huyết nội
Cao HA ≥140/90 mmHg
Mạch nhanh >100 l/ph
Mạch chậm < 60 l/ph

Nghiên cứu Y học

Số TH (%)
262(85,62%)
235(76,79%)
34(11,11%)
2(0,66%)
37(12,09%)
79(25,81%)
3(0,98%)

Nhiệt độ trung bình của những bệnh nhân
sốt là 38,02 ± 0,170C (37,5 - 39,00C).

Không có bệnh nhân nào có huyết áp thấp.
Tỷ lệ bệnh nhân được làm đầy đủ xét
nghiệm tiền phẫu là: 32,68%.
Lượng dịch tinh thể dùng trước mổ 638,77 ±
295,96ml (100 -1500ml).
Thời gian điều trị trước mổ 4,58 ± 2,69 giờ
(0,5 -14,5 giờ).

Phương pháp vô cảm và thuốc dùng trong gây
mê
Tất cả bệnh nhân được gây mê toàn diện qua
nội khí quản.
Tiền mê tâm lý.
Tiền mê bằng dược chất với Midazolam 0,05
mg/kg + Fentanyl 2 µg/kg.

Chuyên
Đề HN KH KT BV Bình Dân
4

- Propofol: 1,81 ± 0,26 mg/kg hoặc
Thiopental: 5,78 ± 0,21 mg/kg hoặc Etomidate:
0,24 ± 0,04 mg/kg.
- Rocuronium: 0,52 ± 0,04 mg/kg hoặc
Atracurium: 0,45 ± 0,06mg/kg.
Bảng 3: Thuốc dùng dẫn đầu
Loại thuốc dùng

Số TH (%)

Propofol
Thiopental
Etomidate

251(82,03%)
38(12,42%)
17(5,55%)

Rocuronium
Atracurium

216 (70,59%)
90 (29,41%)

Thuốc giảm đau dùng trong mỗi cuộc mổ là
Fentanyl, liều 80,56µg.
Duy trì mê bằng Isoflurane
Lượng dịch tinh thể dùng trong mổ: 460,20 ±
226,64 ml (100 -1000ml).
2 trường hợp thai ngoài tử cung vỡ phải
dùng dung dịch keo (1000ml). Trong đó có 1
trường hợp mất máu nhiều (1000ml) phải truyền
2 đơn vị máu trong mổ.

Thay đổi huyết động và PetCO2,SpO2 ở các
thời điểm
Bảng 4: M, HATB, PetCO2 , SpO2 ở các thời điểm
Mạch
(L/phút)

HAĐMTB
(mmHg)

Lúc vào PM
T0
Sau tiền mê
T1
Sau đặt nội
khí quản
(NKQ) T2
Trước khi
bơm hơi
T3
Sau thay đổi
tư thế
T4
Sau bơm hơi
T5
T6

93,70 ±
15,34
86,68
±12,46*

91,93 ±
11,26

Sau xả hơi
T7

`Phòng hồi
tỉnh

Thời điểm

PetCO2
(mmHg)

85,89 ±
8,73*

SpO2
(%)
98,46
98,56

90,59 ±
13,06

89,55 ± 9,33

31,33 ±
1,21

98,10

89,93 ±
12,34

83,89 ± 8,53

32,46 ±
1,67

99,26

89,63 ±
12,22

86,04 ±
8,38**

32,79 ±
1,72

99,35

91,33 ±
13,14

90,44 ±
9,81**

99,41

90,61 ±
11,26

88,27 ±
7,72**

88,75 ±
13,88

85,48 ±
8,59**

35,50
±2,50**
35,80
±1,96**
33,59
±1,73**

89,70 ±
9,30

86,57 ±
8,64**

99,38
99,35
98,12


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Thời điểm
T30ph
T90ph

Mạch
(L/phút)

HAĐMTB
(mmHg)

PetCO2
(mmHg)

86,72±8,40 83,95 ± 7,71
**

SpO2
(%)

HA tăng
HA giảm
M tăng
M giảm
Tổng

98,71

15(4,90%)
6(1,96%)
48(15,68%)
4(1,31%)
73(23,85%)

Bảng 6: Các yếu tố ảnh hưởng tai biến chu phẫu

Với:
T0: thời điểm bệnh nhân vào phòng mổ
T1: thời điểm sau tiền mê
T2: thời điểm sau đặt nội khí quản
T3: thời điểm trước bơm hơi

ASA
Bệnh
kèm

T5: thời điểm 5 phút sau bơm hơi
T6: thời điểm ngay trước khi xả hơi
T7: thời điểm sau xả hơi 5 phút
T30ph, T90ph: thời điểm 30 và 90 phút sau
khi bệnh nhân được đưa ra phòng hồi tỉnh.

Tình
trạng
trước
phẫu
thuật
(PT)

* Khác biệt có ý nghĩa ở thời điểm sau tiền
mê so với lúc vào phòng mổ, p < 0,05.
** Khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước
bơm hơi, p < 0,05.
Số bệnh nhân được theo dõi PetCO2 trong
mổ là 178, chiếm tỉ lệ: 58,17%.

Thời gian phẫu thuật và hậu phẫu
Có 15 bệnh nhân (4,90%) phải chuyển sang
mổ mở.
Thời gian phẫu thuật trung bình là 68,71 ±
32, 23 phút (25 -205 phút).
Thời gian hậu phẫu trung bình: 4,61 ± 2,19
ngày (1 -18 ngày).

Tai biến chu phẫu
Không có trường hợp nào tử vong chu phẫu.
Không có tai biến hô hấp.
Tràn khí dưới da có 17 trường hợp, tỷ lệ:
5,56%.
Không có trường hợp nào thay đổi sóng trên
ECG.
Tai biến tim mạch chiếm đa số.
Bảng 5: Tai biến tim mạch chu phẫu
Số TH (%)

Không tai Tai biến
biến tim mạch
I
152
46
II
81
27
Có
64

16
Không
169
57
Nôn ói
30
4
Không nôn ói
203
69
Sốt
200
62
Không sốt
33
11
35
45
Mạch ≥ 100l/ph
Mạch < 100l/ph
197
29
Yếu tố

T4: thời điểm sau thay đổi tư thế

Tai biến

Nghiên cứu Y học

Thời
gian
phẫu
thuật

HA ≥
140/90mmHg
HA <
140/90mmHg
< 35 ph
35 - 100 ph

23

14

210

59

25
125

2
41

> 100 ph

83

30

p
P > 0,05
P > 0,05
P > 0,05
P > 0,05
P<0,001

P < 0,05

P > 0,05

BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng trong gây mê phẫu thuật
nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng
Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại
khoa gặp hàng ngày ở tất cả các tuyến, chiếm 60
-70% các cấp cứu về bụng(16). Trong nghiên cứu
của chúng tôi, có 205 bệnh nhân viêm ruột thừa
cấp chiếm tỷ lệ 66,99%, số lượng gấp đôi các
bệnh khác. Bệnh viện Bình Dân là một bệnh viện
chuyên khoa Niệu – Tổng quát, vì vậy tỷ lệ bệnh
nhân phẫu thuật các bệnh lý phụ khoa chiếm tỷ
lệ thấp (2,95%). Từ những tháng cuối năm 2005
bệnh viện mới bắt đầu triển khai vá lỗ thủng
bàng quang trong phúc mạc bằng phẫu thuật nội
soi ổ bụng cho nên tỷ lệ phẫu thuật bệnh này chỉ
chiếm 0,98% trong nghiên cứu của chúng tôi.
Tỷ lệ nam/nữ: 94/212 # 1/2, tỷ lệ này phù hợp

tình hình phân bố bệnh của bệnh viêm ruột thừa
và viêm túi mật cấp, bệnh lý xảy ra ở nữ nhiều
hơn nam.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ chọn
những bệnh nhân có ASA I và II. Vì trước đây,

Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân

5


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
chưa có nghiên cứu về tai biến xảy ra trong gây
mê phẫu thuật nội soi cấp cứu nên chúng tôi
chưa dám mạnh dạn chọn bệnh nhân nặng.
Bệnh nhân thường vào viện với tình trạng
nhiễm khuẩn, chúng tôi gặp 262 bệnh nhân sốt
(85,62%). Kèm theo, bệnh nhân còn bị nôn ói,
bệnh nhân nôn ói chiếm 11,11% (34 trường hợp).
Đau, sốt, nôn ói, nhịn ăn uống trước mổ gây
nên mất nước là những nguyên nhân gây rối
loạn nước điện giải, rối loạn huyết động. Tuy
vậy, bệnh lý viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật
cấp khi chưa có biến chứng chỉ gây sốt nhẹ
khoảng 37,5 - 38,50C, chỉ nôn 1 -2 lần, nên tình
trạng huyết động ít bị ảnh hưởng(16). Trong
nghiên cứu của chúng tôi, nhiệt độ trung bình
của những bệnh nhân sốt là 38,02 ± 0,170C (37,5 39,00C). Có 6 (1,96%) bệnh nhân nôn > 1 lần, còn
đa số bệnh nhân chỉ nôn 1 lần.
Hồi sức trước mổ giữ vai trò quan trọng

trong việc ổn định huyết động trong mổ. Trong
nghiên cứu này, thời gian hồi sức trước mổ
trung bình 4,58 ± 2,69 giờ, lượng dịch truyền
dùng trước mổ trung bình 638,77 ± 295,96 ml
(100 -1500ml).
Nhờ giai đoạn hồi sức nội khoa khá tốt nên
huyết động trước mổ của bệnh nhân tương đối
ổn định. Trong nghiên cứu này, không có bệnh
nhân nào tụt huyết áp, bệnh nhân có mạch
nhanh và huyết áp tăng chiếm tỷ lệ cao 25,81%
và 18,62%. Mạch nhanh là triệu chứng của
nhiễm khuẩn cấp và còn là phản ứng bù trừ của
hệ tim mạch khi có tình trạng thiếu khối lượng
tuần hoàn. Những bệnh nhân có tiền căn cao
huyết áp khi lo lắng, sợ hãi huyết áp sẽ tăng cao.
Cùng với khám lâm sàng, kết quả cận lâm
sàng giúp người thầy thuốc chẩn đoán, đánh giá
được tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân.
Nhưng không phải trường hợp nào cũng đủ thời
gian để chờ làm xét nghiệm, vì vậy việc thăm
khám tiền mê trước mổ là rất cần thiết nhằm
phát hiện những bệnh lý kèm theo như bệnh
đường hô hấp, tim mạch làm giảm nguy cơ tai
biến cho bệnh nhân. Nhưng nếu bệnh nhân có
thời gian theo dõi trước mổ dài, khám ban đầu

Chuyên
Đề HN KH KT BV Bình Dân
6

Nghiên cứu Y học

cho thấy bệnh nhân có tiền sử bệnh lý về hô hấp,
tuần hoàn, gan, thận thì nên cho bệnh nhân làm
đầy đủ các xét nghiệm để đánh giá chức năng cơ
quan, giúp phẫu thuật viên chọn phương pháp
phẫu thuật, người gây mê chọn lựa thuốc, duy
trì thông khí phổi thích hợp cho từng bệnh nhân.
Tuy nhiên, tại bệnh viện Bình Dân thì những
bệnh nhân được chẩn đoán là ruột thừa viêm thì
không được làm các xét nghiệm tiền phẫu như X
quang phổi, chức năng gan, thận…dù bệnh
nhân đó có thời gian theo dõi trước mổ kéo dài
hay bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm theo.

Phương pháp vô cảm
Chọn lựa phương pháp vô cảm
Trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí
vào ổ bụng có nhiều biến động về hô hấp, tuần
hoàn. Việc kiểm soát các biến động chặt chẽ sẽ
tránh được nguy hiểm cho bệnh nhân.
Gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ là phương
pháp vô cảm không thích hợp cho phẫu thuật
nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng. Bởi vì, khi
áp lực ổ bụng tăng trong lúc còn tỉnh gây cảm
giác khó chịu cho bệnh nhân. Hơn nữa, những
phẫu thuật vùng bụng trên cần mức tê cao sẽ
làm ức chế thần kinh giao cảm cao, giãn mạch
nhiều, ảnh hưởng đến huyết động nhiều. Thời
gian mổ nội soi cấp cứu thường kéo dài mà thời

gian tác dụng của thuốc tê lại có giới hạn.
Với gây tê ngoài màng cứng có lưu cathéter
thì huyết động thay đổi ít và có thể đáp ứng
được những phẫu thuật kéo dài. Tuy nhiên, do
bệnh nhân còn tỉnh nên cũng chỉ duy trì áp lực
bơm hơi ổ bụng thấp, điều này rất khó khăn cho
thao tác phẫu thuật, càng khó khăn hơn khi
phẫu thuật khó, chảy máu nhiều(19).
Có ý kiến lo ngại rằng thành bụng khi gây tê
sẽ không được giãn cơ tốt, áp lực ổ bụng thấp,
khoảng trống phúc mạc nhỏ gây khó khăn cho
thao tác phẫu thuật, do đó dễ xảy ra các biến
chứng trong phẫu thuật nội soi ổ bụng(1).
Trong lúc cắt túi mật nội soi ở bệnh nhân tự
thở, Gramatica và Pursnani nhận thấy nhịp thở
sâu của bệnh nhân làm cơ hoành di động với


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
biên độ lớn, gan và túi mật cũng di động theo,
cho nên phẫu trường không cố định. Vì vậy, khi
kẹp cổ túi mật hay khi cắt đốt các động mạch
hay ống cổ túi mật, bệnh nhân phải nín thở. Bên
cạnh đó, động tác vén gan gây kéo căng cơ
hoành cũng có thể làm bệnh nhân đau lói bả vai,
bệnh nhân tỉnh sẽ khó chịu(8,21).
Nghiên cứu mù đôi có đối chứng của
Vegfors và cộng sự trên 40 bệnh nhân khỏe
mạnh phẫu thuật nội soi phụ khoa chia làm 4
nhóm: nhóm thứ nhất thở tự nhiên qua nội khí

quản và 3 nhóm còn lại kiểm soát thông khí để
đạt PetCO2 là 3 kPa (22 mmHg), 4kPa(30
mmHg), 5 kPa (37 mmHg). Ở nhóm thứ nhất
PetCO2 tăng ngay sau khi bơm thán khí và đạt 6
kPa (44mmHg), các nhóm còn lại chỉ tăng PeCO2
không quá 5,5 kPa (41mmHg) và một mức
PetCO2 bằng 30 mmHg là lý tưởng, họ kết luận
thở tự nhiên là nên tránh(25).
Thêm vào đó, phương pháp tê ngoài màng
cứng đòi hỏi thời gian thực hiện thao tác lâu.
Theo tác giả Đỗ Minh Đại(6), thời gian gây tê
ngoài màng cứng trung bình 30 phút mới có thể
phẫu thuật được. Tác giả Kuramuchi(13) tổng kết
thời gian gây tê trung bình là 151 ± 50 phút cho
cuộc mổ phụ khoa thời gian 72,6 ± 42,6 phút.
Qua những ý kiến trên thì phương pháp gây
tê ngoài màng cứng không thích hợp để lựa
chọn cho những cuộc mổ ở vùng bụng trên,
những cuộc mổ có tính chất khẩn.
Gây mê nội khí quản là phương pháp vô
cảm được lựa chọn cho hầu hết các phẫu thuật
nội soi. Với ưu điểm thực hiện nhanh, hô hấp
được kiểm soát chắc chắn, bệnh nhân mất ý
thức, giãn cơ tốt, phẫu trường rộng rãi, ít di
động nên gây mê nội khí quản thích hợp cho
những cuộc phẫu thuật khó, thời gian phẫu
thuật kéo dài và bệnh nặng(19,23).
Bằng cách thay đổi các thông số hô hấp như
tăng tần số thở, tăng thể tích khí thường lưu
nhằm tăng thông khí phút, tăng tỷ lệ oxy trong

khí hít vào, tăng lưu lượng khí mới có thể điều
chỉnh tốt những rối loạn của tăng CO2 máu và

Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân

Nghiên cứu Y học

toan máu, do đó bảo đảm quá trình gây mê phẫu thuật được tốt(3,10).

Lựa chọn thuốc trong gây mê
Ketamine là thuốc kích thích hệ tim mạch,
thích hợp cho những bệnh nhân thiếu khối
lượng tuần hoàn, huyết áp thấp. Trong nghiên
cứu này chúng tôi không dùng Ketamine vì
không có bệnh nhân có huyết áp thấp và vì
thuốc có tác dụng phụ gây ảo giác.
Thiopental là thuốc khởi mê nhanh ít tụt
huyết áp, nhưng có tác dụng phụ làm khởi phát
cơn hen suyễn vì vậy cũng không được ưu tiên
chọn lựa.
Etomidate là thuốc mê có tính ổn định tim
mạch, nên được lựa chọn cho những bệnh nhân
có bệnh lý tim mạch. Tuy nhiên, vì một số bất lợi
như cử động bất thường khi khởi mê và cả trong
giai đoạn hồi tỉnh, gây nôn ói khoảng 20 - 30%
bệnh nhân khi tỉnh mê và thuốc gây ức chế
tuyến thượng thận nên Etomidate không được
sử dụng rộng rãi trong gây mê, nhất là bệnh
nhân nhiễm khuẩn cấp.
Propofol là thuốc mê có tác dụng ức chế

phản xạ thanh quản, ít gây co thắt thanh quản,
thuốc giãn cơ tốt, tỉnh mê nhanh, chất lượng tỉnh
mê tốt, ít bị buồn nôn và nôn ói sau gây mê. Là
thuốc được ưu tiên trong lựa chọn để dẫn đầu
mê hiện nay, tuy nhiên thuốc có tác dụng làm tụt
huyết áp từ 20 –30%, có thể tụt đến 40% ở những
người già, người có huyết áp thấp. Trong nghiên
cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào có
huyết áp thấp trước mổ, nên chúng tôi lựa chọn
Propofol để khởi mê (82,02% bệnh nhân được
khởi mê bằng Propofol)(18).
Để đặt nội khí quản nhanh ở bệnh nhân có
dạ dày đầy trong phẫu thuật cấp cứu,
Succinylcholine là thuốc đã được sử dụng từ lâu
và cho đến nay nó vẫn còn được dùng vì thuốc
có thời gian tiềm phục ngắn. Tuy nhiên, thuốc
này có nhiều tác dụng phụ như rung cơ, tăng
Kali máu, sốt cao ác tính, đau sau mổ…có thể
ảnh hưởng nặng nề cho bệnh nhân. Hiện tại,
thuốc giãn cơ Rocuronium có thể thay thế để đặt

7


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

nội khí quản nhanh. Rocuronium là thuốc giãn
cơ không khử cực, tác dụng trung bình, có thời

gian tiềm phục ngắn gần như Succinylcholine
khi dùng liều cao gấp đôi liều đặt nội khí quản,
cho phép đặt nội khí quản nhanh, chất lượng đặt
nội khí quản tốt, ít tác dụng phụ(15).

thán khí vào ổ bụng, bệnh nhân luôn có xu
hướng ứ đọng thán khí nguy cơ rối loạn nhịp
tim tăng lên. Hơn nữa, trong nghiên cứu của
chúng tôi có một số bệnh nhân có men gan tăng
nên Halothane không được lựa chọn để duy trì
mê.

Trong nghiên cứu này chúng tôi chủ yếu
dùng Rocuronium, có 216 (70,59%) trường hợp
dùng Rocuronium và 90 (29,41%) trường hợp
dùng Atracurium để dẫn mê. Tuy là phẫu thuật
cấp cứu nhưng trong nghiên cứu này chúng tôi
chỉ dùng giãn cơ với liều để đặt nội khí quản
thường (Rocuronium 0,52 ± 0,04mg/kg,
Atracurium 0,45 ± 0,06mg/kg) mà không dùng
liều đặt nội khí quản nhanh. Bởi vì, bệnh nhân
chúng tôi đã có thời gian nhịn ăn, đặt ống thông
và hút dịch dạ dày trước mổ.

Isoflurane là thuốc tương đối ổn định huyết
động, tác dụng suy nhược cơ tim ít, cung lượng
tim ít thay đổi, lưu lượng máu qua gan, thận có
giảm nhưng ít hơn so với Halothane(18), và giá
thành rẻ hơn so với Sevoflurane. Để gây mê cho
những cuộc phẫu thuật dài, trong điều kiện hiện

nay thì dùng Isoflurane để duy trì mê là thích
hợp nhất.

Duy trì mê: phẫu thuật nội soi ổ bụng có
bơm thán khí gây giảm lưu lượng máu tới các cơ
quan nội tạng. Vì vậy, cần dùng những thuốc
gây giảm lưu lượng máu gan, thận ít nhất. Các
thuốc mê Halothane, Isoflurane, Sevoflurane tùy
mức độ đều gây giảm lưu lượng máu gan, thận.
Sevoflurane là thuốc mê hô hấp mới, với
nhiều ưu điểm nổi trội như ít gây ức chế cơ tim,
huyết động ổn định, hồi tỉnh sớm, chỉ giảm nhẹ
lưu lượng máu thận, giảm dòng máu tĩnh mạch
cửa nhưng tăng dòng máu động mạch gan, do
đó duy trì được dòng máu qua gan. Vì vậy,
thuốc này thích hợp cho những cuộc mổ có
nhiều biến đổi huyết động như phẫu thuật nội
soi ổ bụng. Tuy nhiên, giá thành của Sevoflurane
khá cao, với cuộc phẫu thuật nội soi cấp cứu thời
gian phẫu thuật kéo dài, chi phí phẫu thuật sẽ
rất cao. Hơn nữa, tại phòng mổ cấp cứu chưa
được trang bị bình bốc hơi Sevoflurane vì vậy
trong nghiên cứu này chúng tôi không dùng
Sevoflurane.
Halothane là thuốc gây ức chế cơ tim, dễ gây
rối loạn nhịp tim liên quan tới sự thiếu dưỡng
khí, thừa thán khí và khi dùng chung với thuốc
Epinephrine. Thuốc gây giảm lưu lượng máu
thận, giảm lưu lượng máu gan cùng với sự hủy
tế bào gan. Trong phẫu thuật nội soi có bơm

Chuyên
Đề HN KH KT BV Bình Dân
8

Việc sử dụng dịch truyền trước, trong, sau
mổ là rất cần thiết nhằm ngăn chặn tình trạng
thiếu khối lượng tuần hoàn, tụt huyết áp. Lượng
dịch dùng ở phòng cấp cứu trung bình 638,77 ±
295,96ml, trong mổ là 460,20 ± 226,64ml.

Thay đổi huyết động và hô hấp trong các thời
điểm phẫu thuật
Thay đổi huyết động
Trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí
vào ổ bụng, do tác động của áp lực ổ bụng cao
làm giảm lượng máu tĩnh mạch về tim gây giảm
cung lượng tim, nhưng huyết áp không giảm mà
lại tăng là do có co mạch ngoại biên. Do vậy,
huyết áp động mạch trung bình tăng đột ngột
sau bơm thán khí, sau đó vẫn duy trì ở mức cao
trong suốt quá trình phẫu thuật.
Đối với những bệnh nhân thiếu khối lượng
tuần hoàn, bơm hơi ổ bụng sẽ làm trầm trọng
thêm tình trạng giảm cung lượng tim, khi cung
lượng tim giảm nhiều thì dù có tăng sức cản
mạch máu ngoại vi thì huyết áp động mạch
cũng sẽ giảm. Thể tích tuần hoàn đủ được xem
là tiêu chuẩn để ngăn chặn tình trạng tụt huyết
áp xảy ra khi bơm hơi vào ổ bụng.

Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được hồi
sức nội khoa trước mổ khá tốt, thể hiện khi vào
phòng mổ không có bệnh nhân nào có huyết áp
thấp. Cho nên sau bơm hơi, huyết áp không
giảm mà tăng lên và giữ ở mức cao cho tới sau


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

khi xả hơi và 30 phút ở phòng hồi tỉnh, sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê so với trước bơm
hơi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù
hợp với các tác giả Hồ Khả Cảnh, O’Leary E(11,20).

dẫn đến rối loạn huyết động và chấn thương khí
áp (barotrauma) trong thông khí cơ học. Tăng áp
lực ổ bụng cũng gây giảm thể tích khí thường
lưu làm ứ đọng thán khí.

Nhiều tác giả ghi nhận rằng, có sự thay đổi
mạch sau khi bơm hơi so với trước bơm hơi,
mạch có thể tăng khoảng 7% sau bơm hơi(7). Còn
theo tác giả Dirk Meininger và cộng sự(5), trong
phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng
khi ta duy trì PaCO2 trong giới hạn bình thường
thì mạch chỉ thay đổi sau 4 giờ bơm thán khí vào
ổ bụng.

Tăng CO2 máu làm giảm trương lực mạch
máu não, tăng lưu lượng máu não gây tăng áp
lực nội sọ. Não rất nhạy cảm với sự thay đổi
PaCO2, tăng nhẹ CO2 gây ra ức chế trực tiếp võ
não, tăng ở mức cao hơn có thể gây kích hích vỏ
não gây nên những cơn động kinh, CO2 gây ra
tình trạng hôn mê khi PaCO2 ở khoảng 90 –
120mmHg. Vì vậy, việc theo dõi PaCO2 là bắt
buộc phải có trong gây mê phẫu thuật nội soi có
bơm thán khí vào ổ bụng.

Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi
nhận thấy rằng sự thay đổi của mạch trong và
sau bơm thán khí khác biệt không có ý nghĩa so
với trước bơm thán khí, kết quả này cũng phù
hợp với các tác giả Kazama T, O’Leary E(12,20).
Như vậy, chọn lựa bệnh phẫu thuật nội soi
không phụ thuộc vào phẫu thuật chương trình
hay cấp cứu mà phụ thuộc vào tình trạng của
bệnh nhân có đáp ứng được những thay đổi về
huyết động hay không.

Thay đổi hô hấp
Những bệnh nhân giảm chức năng hô hấp
như khí phế thũng, hen phế quản, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính mới có nguy cơ cao đưa đến
giảm oxy máu. Trong nghiên cứu này, chúng tôi
gặp 3 bệnh nhân có tổn thương cũ ở đỉnh phổi
trên phim phổi, tuy nhiên không có trường hợp
nào giảm SpO2, SpO2 ổn định trong suốt quá

trình gây mê – phẫu thuật. Nghiên cứu của
chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Dirk
Meininger và Kazama(5,12).
Trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí
vào ổ bụng luôn có xu hướng tăng CO2 máu.
Tăng CO2 máu là kết quả của sự tăng hấp thu
CO2 qua màng bụng và giảm thải trừ CO2 qua
phổi. Khi bơm thán khí vào ổ bụng gây tăng áp
lực trong ổ bụng làm đẩy cơ hoành lên cao, giảm
độ giãn nở lồng ngực, giảm dung tích dự trữ
chức năng, gây xẹp phổi và biến đổi tỉ lệ thông
khí/tưới máu. Tăng áp lực ổ bụng còn gây tăng
áp lực hít vào, gia tăng áp lực đỉnh đường thở

Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân

Trong nghiên cứu này chúng tôi không theo
dõi PaCO2 mà theo dõi PaCO2 thông qua PetCO2.
Các tác giả nhận thấy có sự tương đồng khá tốt
giữa PetCO2 và PaCO2, sự sai biệt giữa PetCO2
và PaCO2 khoảng 2,6 ± 1,2 mmHg, và họ kết
luận rằng PetCO2 đủ để theo dõi và hướng dẫn
thông khí trong lúc bơm thán khí vào ổ bụng.
Tuy nhiên, cần theo dõi cẩn thận ở bệnh nhân có
tiền sử bệnh lý tim mạch, hô hấp vì sự sai biệt
giữa PetCO2 và PaCO2 tăng nhiều hơn ở nhóm
bệnh nhân này(3).
Theo nhiều tác giả thì để ổn định áp lực
CO2 máu động mạch trong phẫu thuật nội soi
có bơm thán khí vào ổ bụng cần tăng thông

khí phút khoảng 30 - 40%, nhằm tăng thải trừ
CO2 qua phổi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù đã
tăng thông khí nhưng PetCO2 vẫn tăng lên so
với trước bơm hơi, khác biệt này có ý nghĩa
thống kê. Tuy nhiên, PetCO2 vẫn giữ được trong
giới hạn bình thường.
Trong 306 bệnh nhân trong nghiên cứu của
chúng tôi, chỉ có 58,17% bệnh nhân được theo
dõi PetCO2. Vì trong hai phòng mổ cấp cứu chỉ
có một máy theo dõi có bộ phận theo dõi PetCO2
còn sử dụng được. Những trường hợp còn lại
chúng tôi theo dõi qua dấu hiệu lâm sàng, điều
chỉnh thông khí để huyết động ổn định.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi rất tiếc
không theo dõi được PaCO2 sau mổ. Tuy nhiên,

9


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
chúng tôi cũng đã thông khí hỗ trợ và theo dõi
những triệu chứng lâm sàng và nhận thấy hô
hấp của bệnh nhân ổn định, không có dấu hiệu
ứ đọng thán khí, có lẽ vì chúng tôi chỉ chọn
những bệnh nhân có ASA I, II, với chức năng hô
hấp bình thường

Thời gian phẫu thuật
Trong giai đoạn viêm cấp, các cơ quan

thường dính, khó bóc tách nên thời gian phẫu
thuật, thời gian nằm viện sẽ kéo dài hơn, tỷ lệ
chuyển mổ mở cao hơn khi mổ chương trình.
Trong nghiên cứu của tác giả Lo CM(17) thời gian
phẫu thuật nội soi cắt túi mật cấp cứu là 137,2
phút so với thời gian phẫu thuật chương trình là
98 phút. Còn theo tác giả Cox MR(4) thời gian
phẫu thuật nội soi cắt túi mật cấp cứu là 105
phút so với phẫu thuật chương trình là 90 phút.
Tỷ lệ chuyển mổ hở trong nhiều nghiên cứu
trong khoảng 3,0% -22,4%. Ngoài những lý do
liên quan đến phẫu thuật như dính, đặc điểm
giải phẫu bất thường, chảy máu chuyển mổ mở
còn do thán khí tăng nghiêm trọng mà việc điều
chỉnh thông khí phút không thể cải thiện được
tình trạng tăng thán khí này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian
phẫu thuật trung bình là 68,71 ± 32,23 phút (25 205phút), 15 (4,90%) bệnh nhân chuyển sang mổ
mở, không có bệnh nhân tử vong chu phẫu. Thời
gian phẫu thuật ngắn hơn, tỷ lệ chuyển mổ mở
thấp hơn các tác giả khác, không có tử vong có lẽ
do tiêu chuẩn chọn bệnh của chúng tôi, như trên
đã giải thích do chưa có nghiên cứu về những tai
biến trong gây mê ở những bệnh nhân nặng nên
chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân nhẹ, có
ASA I, II.
Thời gian hậu phẫu trung bình chung cho các
loại bệnh là 4,61 ± 2,19 ngày, thời gian này tương
xứng với thời gian nằm viện ở bệnh nhân viêm túi
mật cấp ở các nghiên cứu khác, nhưng dài hơn rất

nhiều so với bệnh nhân phẫu thuật viêm ruột thừa
cấp trong nghiên cứu của Roviaro GC(22), thời gian
nằm viện trung bình sau mổ viêm ruột thừa cấp
chỉ có 30 giờ, còn theo các Guller U thì thời nằm

Chuyên
Đề HN KH KT BV Bình Dân
10

Nghiên cứu Y học

viện trung bình khi phẫu thuật cắt ruột thừa viêm
qua nội soi là 2,06 ngày(9).

Tai biến chu phẫu
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có
bệnh nhân nào có tai biến về hô hấp. Có thể vì
chúng tôi chỉ chọn bệnh nhẹ ASA I, II. Hơn nữa,
trong gây mê chúng tôi luôn điều chỉnh thông
khí phút để PetCO2 không vượt ra khỏi giới hạn
sinh lý.
Tràn khí dưới da được ghi nhận khoảng 0,3 –
3,0% trong phẫu thuật nội soi. Thường thì khí
xuyên qua chân của Trocar ra khỏi phúc mạc
vào tổ chức dưới da và vào tổ chức sau phúc
mạc. Tràn khí có thể xảy ra trên diện rộng, thậm
chí khí vào cả trung thất và màng phổi gây nên
tràn khí trung thất và tràn khí màng phổi. Tràn
khí dưới da khu trú hay toàn thể nhìn chung
không có ý nghĩa trong lâm sàng. Nhưng khi

tràn khí dưới da kết hợp với tràn khí trung thất
hoặc tràn khí màng phổi, vùng tràn khí lan lên
đến cổ thì nó rất quan trọng vì gây chèn ép
đường thở trên. Thán khí tràn dưới da là nơi dự
trữ CO2 của cơ thể, là nguyên nhân hàng đầu
gây tăng PetCO2 vì vậy cần tăng thông khí lên(10).
Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 5,56% bệnh
nhân tràn khí dưới da và chúng tôi đã tăng
thông khí lên nên PetCO2 không vượt quá giới
hạn cho phép.
Tai biến tim mạch trong phẫu thuật nội soi ổ
bụng nói chung và phẫu thuật nội soi ổ bụng
cấp cứu nói riêng được ghi nhận là cao. Tuy
nhiên những tai biến chỉ có tính tạm thời và đáp
ứng nhanh với sự can thiệp bằng tăng thông khí,
thở oxy 100%, dịch truyền và thuốc.
Trong nghiên cứu này, có 73 (23,85%) bệnh
nhân có tai biến tim mạch, trong đó chủ yếu là
mạch nhanh 48 (15,68%) trường hợp.
Trong các nghiên cứu khác, thường tỉ lệ bệnh
nhân bị mạch chậm nhiều hơn mạch nhanh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân
có mạch nhanh là cao nhất, chiếm 15,68%. Mạch
nhanh trong phẫu thuật có tương quan với tình
trạng mạch nhanh trước phẫu thuật.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Rối loạn nhịp tim cũng là biến chứng có thể
gặp trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí

vào ổ bụng. Trong nghiên cứu của chúng tôi
không có bệnh nhân nào có rối loạn nhịp tim và
thay đổi đoạn ST trên ECG, kết quả này phù hợp
kết quả của tác giả O’Leary E(4).
Tình trạng bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu có
phải là yếu tố làm tăng nguy cơ tai biến trong
gây mê phẫu thuật? Chúng tôi nhận thấy rằng
không có sự tương quan giữa bệnh nhân có sốt
hay không, có nôn ói hay không với tai biến tim
mạch trong mổ, p > 0,05. Có lẽ vì bệnh nhân của
chúng tôi chỉ có sốt nhẹ và bệnh nhân đã được
hồi sức nội khoa trước mổ. Mạch nhanh làm
tăng nguy cơ tai biến tim mạch, p < 0,01.
Những bệnh nhân có tiền căn cao huyết áp
có tương quan với tình trạng tăng huyết áp
trong và sau mổ, p < 0,05.
Không có tương quan giữa thời gian mổ và
tai biến tim mạch trong mổ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi ổ bụng cấp cứu là một
phuẫt thuật phức tạp, gây nhiều khó khăn cho
gây mê cũng như phẫu thuật. Với những bệnh
nhân khỏe ASA I,II, đã được điều chỉnh tốt các
rối loạn do tình trạng nhiễm khuẩn cấp, bệnh lý
kèm theo gây ra, chọn phương pháp vô cảm gây
mê toàn diện qua nội khí quản, hô hấp chỉ huy
và chọn thuốc gây mê thích hợp cũng như tăng
thông khí trong quá trình gây mê sẽ giúp hạn
chế được những thay đổi huyết động, hô hấp.

9.

10.

11.

12.

ĐỀ XUẤT
Phẫu thuật nội soi nói chung, phẫu thuật nội
soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng nói
riêng, gây thay đổi huyết động và áp lực riêng
phần khí CO2 trong máu nhiều. Vì vậy cần trang

bị đầy đủ các máy móc, phương tiện theo dõi:
máy gây mê có bình bốc hơi Sevoflurane, máy
thở, máy Monitoring có bộ phận theo dõi thán
khí trong hơi thở ra.

13.

14.

15.

16.

Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân

Nghiên cứu Y học

Azurin DJ GL (1996), "The efficacy of epidural anesthesia
for endoscopic retroperitoneal herniorraphy: a prospective
study", J laparosc, 6,pp.369-373.
Berci G, Sackier JM, Paz-Partlow M (1991), "Emergency
laparoscopy", Am J Surg, 161(3), pp. 332-335.
Bhavani-Shankar K, Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S
(2000), "Arterial to end-tidal carbon dioxide pressure
difference during laparoscopic surgery in pregnancy",
Anesthesiology, 93(2), pp.370-373.
Cox MR, Wilson TG, Luck AJ, Jeans PL, Padbury RT,
Toouli J (1993), "Laparoscopic cholecystectomy for acute
inflammation of the gallbladder", Ann Surg, 218(5), pp.
630-634.

Dirk
Meininger
(2002),
"Effects
of
prolonged
intraperitoneal
cacbon
dioxide
insufflation
on
hemodynamics and acid-base balance", Anesthesiology,
96(A1092).
Đỗ Minh Đại (2004), "Cắt ruột thừa nội soi với gây tê ngoài
màng cứng ", Luận văn thạc sỹ Y học, Đ ại học Y Dược Tp.
Hồ Chí Minh, tr.33, 38, 64.
Dorsay DA, Greene FL, Baysinger CL (1995),
"Hemodynamic
changes
during
laparoscopic
cholecystectomy
monitored
with
transesophageal
echocardiography", Surg Endosc, 9(2), pp.128-133.
Gramatica L, Brasesco OE, Mercado Luna A, Martinessi V,
Panebianco G, Labaque F, Rosin D, et al. (2002),
"Laparoscopic cholecystectomy performed under regional
anesthesia in patients with chronic obstructive pulmonary

disease", Surg Endosc, 16(3), pp. 472-475.
Guller U, Hervey S, Purves H, Muhlbaier LH, Peterson ED,
Eubanks S, Pietrobon R (2004), "Laparoscopic versus open
appendectomy: outcomes comparison based on a large
administrative database", Ann Surg, 239(1), pp. 43-52.
Gutt CN, Oniu T, Mehrabi A, Schemmer P, Kashfi A,
Kraus T, Buchler MW (2004),"Circulatory and respiratory
complications of carbon dioxide insufflation", Dig Surg,
21(2), pp.95-105.
Hồ Khả Cảnh (1998), "Sự giao động về huyết học và hô
hấp do tư thế và bơm hơi vào khoang phúc mạc trong mổ
nội soi", Kỷ yếu công trình đại hội toàn quốc lần 4 và hội nghị
khoa học Hội GMHS Việt Nam, Hà Nội 21-22/06, tr.64-70.
Kazama T, Ikeda K, Kato T, Kikura M (1996), "Carbon
dioxide output in laparoscopic cholecystectomy", Br J
Anaesth, 76(4), pp.530-535.
Kuramochi K, Osuga Y, Yano T, Momoeda M, Fujiwara T,
Tsutsumi O, Tamai H, et al. (2004), "Usefulness of epidural
anesthesia in gynecologic laparoscopic surgery for
infertility in comparison to general anesthesia", Surg
Endosc, 18(5), pp. 847-851.
Lam CM, Yuen AW, Chik B, Wai AC, Fan ST (2005),
"Laparoscopic surgery for common surgical emergencies:
a population-based study", Surg Endosc, 19(6), pp. 774-779.
Laurin EG, Sakles JC, Panacek EA, Rantapaa AA, Redd J (2000),
"A comparison of succinylcholine and rocuronium for rapidsequence intubation of emergency department patients", Acad
Emerg Med, 7(12), pp. 1362-1369.
Lê Nữ Hòa Hiệp (2001), Viêm ruột thừa cấp. Trong: Điều
trị học ngoại khoa tiêu hóa, Bộ môn ngoại, Đại học Y Dược
TP. Hồ Chí Minh, tr.199-234.

11


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
17.

18.
19.
20.

21.

22.

23.
24.

25.

26.

Lo CM, Liu CL, Lai EC, Fan ST, Wong J (1996), "Early versus
delayed laparoscopic cholecystectomy for treatment of acute
cholecystitis", Ann Surg, 223(1), pp. 37-42.
Nguyễn Thụ (2000), "Thuốc sử dụng trong gây mê", Nhà
xuất bản Y học, tr.99-159, 236-256.
Nguyễn Văn Chừng (2004), Gây mê hồi sức để mổ nội soi ổ
bụng. Trong: Gây mê hồi sức, Nhà xuất bản Y học, tr.141-148.
O'Leary E, Hubbard K, Tormey W, Cunningham AJ (1996),

"Laparoscopic
cholecystectomy:
haemodynamic
and
neuroendocrine responses after pneumoperitoneum and
changes in position", Br J Anaesth, 76(5), pp.640-644.
Pursnani KG, Bazza Y, Calleja M, Mughal MM (1998),
"Laparoscopic cholecystectomy under epidural anesthesia
in patients with chronic respiratory disease", Surg Endosc,
12(8), pp.1082-1084.
Roviaro GC, Vergani C, Varoli F, Francese M, Caminiti R,
Maciocco M (2006), "Videolaparoscopic appendectomy:
the current outlook", Surg Endosc, 20(10), pp. 1526-1530.
Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2005), "Phẫu thuật nội soi ổ
bụng", Nhà xuất bản Y học, tr. 13-46, 130-170,387-406.
Văn Tần (2006), "Tiến bộ trong cắt túi mật qua nội soi ổ
bụng tại BV Bình Dân", Y học Tp.Hồ Chí Minh, 10(1), tr.
368-378.
Vegfors M, Engborg L, Gupta A, Lennmarken C (1994),
"Changes in end-tidal carbon dioxide during gynecologic
laparoscopy: spontaneous versus controlled ventilation", J
Clin Anesth, 6(3), pp.199-203.
Warren O, Kinross J, Paraskeva P, Darzi A (2006),
"Emergency laparoscopy - current best practice", World J
Emerg Surg, 1, pp.24-33.

Chuyên
Đề HN KH KT BV Bình Dân
12

Nghiên cứu Y học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân

Nghiên cứu Y học

13


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Chuyên
Đề HN KH KT BV Bình Dân
14

Nghiên cứu Y học