Kết quả điều trị nang giả tụy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY
Lê Lộc*, Phạm Như Hiệp*, Hồ Hữu Thiện *

TÓM TẮT
Trong thời gian 4 năm (1/2000 – 12/2003) chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật 32 bệnh nhân nang giả tụy
tại bẹnh viện Trung Ương Huế. 41% nang có kính thước >6cm (trung bình là 7,5cm). Điều trò phẫu thuật cho
kết quả tốt với tỉ lệ táI phát là 15%. Nối túi mật-hỗng tràng kiểu Y không có hiệu quả. Cắt nang giả tụy cũng
cho kết quả tốt, tuy nhiên chỉ đònh còn hạn chế. Dẫn lưu nang qua da cho tỉ lệ thất bại cao hơn phẫu thuật vì
làm tăng tỉ lệ biến chứng và kéo dài thời gian nằm viện.

SUMMARY
RESULT OF TREATMENT OF PANCREATIC PSEUDOCYST
Le Loc, Pham Nhu Hiep, Ho Huu Thien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh
* Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 173 – 176

In the period of 4 years from 1/2000 to 12/2003, 32 cases (28 patients) of pancreatic pseudocysts were
treated at Hue central hospital. 41% pancreatic pseudocysts with the diameter more than 6 cm (mean 7,5 cm)
were completely resolved by expectant treatment. Surgical treament gave the good result with the recurrent
rate of 15%, while that of the Y cystojejunostomy was null. Pancreatic pseudocyst resection was also the
effective method, but the indication was limited. Percutaneous drainage was associated with a higher failure
rate than surgical therapy, with increased complications and a longer hospital stay.
nang giả tụy bằng catherter dưới hường dẫn của siêu
ĐẶT VẤN ĐỀ
âm hoặc CT scan cho kết quả khả quan(3,10). Tuy
Nang giả tụy vẫn được xem là một biến chứng
nhiên lựa chọn phương pháp điều trò tối ưu vẫn còn
không thường xuyên của viêm tụy cấp cho đến khi

đang được tranh luận và cho đến nay, thời gian thích
việc sử dụng siêu âm và CT scan trở nên rộng rãi.
hợp nhất để quyết đònh điều trò nang giả t vẫn còn
Hiện nay người ta nhận thấy khoảng 16-50% trường
đang được bàn cải
hợp viêm t cấp và 20-40% trường hợp viêm tụy
Nghiên cứu của chúng tôi về nang giả tụy nhằm
mãn có biến chứng nang giả tụy(2).Tiến triển tự nhiên
mục đích rút ra thời điểm, các chỉ đònh điều trò và xác
của nang giả tụy bao gồm giai đoạn đầu tiên khoảng
đònh phương pháp điều trò tối ưu nang giả tụy.
6 tuần, trong giai đoạn này đa số nang giả tụy tự biến
mất. Sau giai đoạn này vách nang ngày càng được tổ
ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
chức hoá và khả năng tự biến mất ngày càng giảm.
CỨU
Nang giả tụy nếu kông được điều trò có tỷ lệ biến
Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhân
chứng là 40%, bao gồm áp-xe, dò, vỡ tự nhiên, xuất
được chẩn đoán nang giả tụy điều trò tại khoa ngoại
huyết và chết(1). Những nghiên cứu gần đây cho thấy
tiêu hoá BVTW Huế từ 1/2000 đến 12/2003.
rằng chỉ nên can thiệp ở những trường hợp nang giả
Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi
tụy có triệu chứng(9,11).
cứu. Các thông số ghi nhận bao gồm tuổi, giới, tiền
Điều trò nang giả tụy có triệu chứng bao gồm
sử bệnh về tụy, chấn thương tụy, thời gian từ lần mắc
phẫu thuật giảm áp bằng dẫn lưu bên trong hoặc
bệnh trước đến khi vào viện lần này, nguyên nhân

ngoài hoặc là cắt nang -tụy-lách.. Gần đây dẫn lưu

* Khoa ngoại tiêu hoá, BVTW Huế

173


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004

vào viện, các xét nghiệm về máu và hình ảnh,
phương pháp điều trò trước đây, phương pháp điều trò
lần này, thời gian nằm viện và kết quả điều trò.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong vòng 4 năm đã có 32 trường hợp được
chẩn đoán nang giả tụy vào điều trò tại khoa ngoại
Tiêu hoá. Trong đó có 4 bệnh nhân phải nhập viện 2
lần. Tỷ lệ nam/ nữ là 4. Tuổi trung bình là
37,5±ð18,3 (từ 5-90).
Lý do nhập viện thường là đau và khối u vùng
thượng vò. Một số bệnh nhân có thêm các triệu chứng
của nhiễm trùng ở sâu (Bảng 1)
Bảng 1: Lý do nhập viện
Lý do nhập viện
Đau thượng vò
Khối u thượng vò
Sốt
Suy kiệt

n
32
32
6
2

%
100
100
18,75
6,25

Nguyên nhân nang giả tụy chủ yếu là viêm t
cấp, chấn thương tụy và viêm t mãn. Tỷ lệ các
nguyên nhân được thể hiện ở bảng 2.
Bảng 2: Nguyên nhân nang giả tụy
Nguyên nhân
Viêm t cấp
Viêm t mãn
Chấn thương tụy

n (28)
20
2
6*

%
71,4
7,1

21,5

*Trong 6 trường hợp chấn thương tụy có 5
trường hợp là trẻ e m (83,3%)
Thời gian trung bình giữa viêm t cấp và phát
hiện nang giả tụy là 8(±ð3,5) tuần.
Các yếu tố nguy cơ được phát hiện bao gồm có
nghiện rượu 12 trường hợp (42,85%) và sỏi mật 3
trường hợp (10,7%).
Các đặc tính chung của nang giả tụy và liên quan
với từng phương pháp điều trò được trình bày ở bảng
3

Thời gian (tuần)
Kích thước (cm)

174

Chung Bảo tồn Dẫn lưu qua
da
7
10,2
3,5
10,8
7,5
11,6

Chung Bảo tồn Dẫn lưu qua
da
Độ dày của võ nang 1,7

1,4
1,2
(cm)
Đầu
2
0
0
Vò trí

Phẫu
thuật
2,5
2

Thân

23

3

6

14

Đuôi

13

6

3

4

Các phương pháp điều trò bao gồm bảo tồn, dẫn
lưu qua da và phẫu thuật. Kết quả của từng phương
pháp được thể hiện ở bảng 4.
Bảng 4: Kết quả điều trò nang giả t (n=32)*
Phương pháp
điều trò
Bảo tồn
Dẫn lưu qua da
Phẫu thuật

Số bệnh Thành công Thất bại TG nằm
nhân
viện
22
9
13 14±ð 3 ngày
9
3
6
35±ð6 ngày
20
17
3
9±ð2 ngày

*Thời gian theo dõi trung bình 26±ð14,5 tháng.

Các phương pháp phẫu thuật gồm có: nối nangDD, nối nang hỗng tràng kiểu Y và cắt nang-đuôi tụylách. Kết quả của từng phương pháp được trình bày ở
bảng 5.
Bảng 5: Kết quả điều trò phẫu thuật (n=20)*
PP Phẫu thuật
Số bệnh nhân Thành công Thất bại
Nối nang-DD
10
7
3
Nối nang-hỗng tràng
6
6
0
kiểu Y
Cắt nang-đuôi t- lách
4
4
0

*Thời gian theo dõi trung bình 25±ð15,6 tháng
Các biến chứng trong quá trình điều trò và kết
quả xa gồm có: nhiễm trùng, vỡ tự nhiên và nang tái
phát. Các tỷ lệ biến chứng được thể hiện ở bảng 6.
Bảng 6: Biến chứng và kết quả xa
Biến chứng

Bảo tồn

Dẫn lưu qua da

Phẫu thuật

Nhiễm trùng
Vỡ tự nhiên
Nang tái phát

2
1
0

3
1
6

0
0
3

BÀN LUẬN
Nang giả tụy là một biến chứng thường gặp

Bảng 3: Đặc tính của nang giả tụy
Đặc tính

Đặc tính

Phẫu
thuật
7,5
13,2

của viêm tụy cấp, viêm tụy mãn và chấn thương
tụy. Trong nhiều công trình nghiên cứu tỷ lệ nang
giả tụy trên bệnh nhân viêm tụy mãn khá cao từ

Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004
20-40% trường hợp(2). Tuy nhiên trong nghiên cứu
của chúng tôi tỷ lệ này chỉ 7,1%. Ngược lại tỷ lệ
nang giả tụy sau chấn thương tụy khá cao, đặc biệt
ở trẻ em lên đến 21,5% (Bảng 2).
Điều trò nang giả tụy đã thay đổi nhiều trong
vòng 20 năm qua. Những nang giả tụy không tự biến
mất trong 6 tuần lễ đầu được xem có nguy cơ rất cao
xảy ra biến chứng. Tuy nhiên những nghiên cứu gần
đây về tiến triển tự nhiên của nang giả tụy cho thấy
những nang giả tụy không có triệu chứng có thể
không cần can thiệp mà vẫn không gia tăng nguy cơ
xảy ra biến chứng(9,11). Trong nghiên cứu hồi cứu trên
32 trường hợp nhập viện của chúng tôi, tất cả bệnh
nhân đều có triệu chứng đau và khối u ở vùng thượng
vò (Bảng 1). Có thể do nhận thức kém và điều kiện
kinh tế khó khăn nên những bệnh nhân không có
triệu chứng rất hiếm khi vào viện để kiểm tra, do đó
chúng tôi không thể đánh giá được tỷ lệ những
trường hợp nang giả tụy không có triệu chứng tự
khỏi. Tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu của chúng
tôi ở những trường hợp nang giả tụy có triệu chứng

được điều trò bảo tồn là 13,6%. Tỷ lệ này cao hơn một
ít tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu của Vitas là 9%(9).
Đa số tác giả đều đồng ý rằng chỉ đònh điều trò
nang giả tụy liên quan đến sự biến mất tự nhiên của
nang và nguy cơ xảy ra biến chứng. Các tiêu chuẩn
để điều trò nang giả tụy bao gồm: thời gian hình
thành nang > 6 tuần, bệnh nhân bò viêm tụy mạn
tính, có bất thường của ống dẫn tụy, nang giả tụy có
đường kính > 4 cm, nang tụy gia tăng kích thước
trong thời gian theo dõi và có nhiều nang. Tuy nhiên
một số tác giả như Pitchumoni CS(5) cho rằng chỉ nên
điều trò nang giả tụy khi nó có triệu chứng và nang
giả tụy gia tăng kích thước.
Trong nghiên cứu của Vitas trên 66 bệnh nhân
nang giả tụy được điều trò bảo tồn các tác giả nhận
thấy có 9% trường hợp có biến chứng (3 giả phồng
động mạch, 2 vỡ vào ổ phúc mạc, 1 áp-xe), 33% đòi
hỏi phẫu thuật và có đến 63% khỏi tự nhiên. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có những bệnh nhân
bò nang giả tụy do chẫn thương mới nhập viện sớm,

Nghiên cứu Y học

còn bệnh nhân bò nang giả tụy do viêm tụy cấp và
viêm tụy mãn nhập viện khá muộn. Hơn nữa kích
thước nang giả tụy trong nghiên cứu của chúng tôi
thường rất lớn (10,8 cm)(Bảng 3). Điều đó giải thích
tại sao tỷ lệ điều trò bảo tồn của chúng tôi có tỷ lệ
thành công chỉ 41%. Tỷ lệ biến chứng của chúng tôi
cũng tương tự với Vitas là 13,6% (Bảng 6)

Nang giả tụy có thể được điều trò bằng dẫn lưu
qua da hay bằng phẫu thuật. Ryan Heider trong
nghiên cứu trên 173 bệnh nhân đã nhận thấy rằng
những bệnh nhân có nang giả tụy nhỏ, không có
triệu chứng có thể điều trò bảo tồn một cách an toàn
và có tỷ lệ khỏi tự nhiên khá cao(6). Tác giả cũng nhận
thấy rằng mặc dù có tỷ lệ thất bại cao hơn phẫu thuật
(60% bệnh nhân được dẫn lưu qua da đòi hỏi can
thiệp phẫu thuật sau đó, với sự gia tăng về tỷ lệ bệnh
tật và tử vong, thời gian nằm viện dài hơn), dẫn lưu
qua da đã đem lại kết quả rất tốt trong một số bệnh
nhân. Những nghiên cứu trước đây đã rất cổ vũ
phương pháp dẫn lưu nang giả tụy qua da, một vài
nghiên cứu đưa ra tỷ lệ thành công lên đến 70-90%.
Tuy nhiên những nghiên cứu sau đó thấy rằng tỷ lệ
tồn tại nang giả tụy sau dẫn lưu khá cao và có nhiều
biến chứng, thời gian nằm viện kéo dài hơn.Trong
nghiên cứu của cúng tôi, tất cả bệnh nhân đến sớm
đều được điều trò bằng dẫn lưu nang giả tụy qua da
bằng catherter dưới hướng dẫn của siêu âm. Phương
pháp này đã đem lai kết quả tốt cho 33,3% bệnh nhân
được điều trò(Bảng 4). Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng khá
cao 44,4% và thờ gian nằm viện dài(Bảng 4 và 6).
Trong nghiên cứu về tiến triển tự nhiên của nang giả
tụy của Bradley(1) đã thấy rằng tỷ lệ biến chứng xảy ra
khoảng 41% bệnh nhân có nang giả tụy lớn hơn 6cm.
Vì vậy các tác giả đề nghò nên phẫu thuật cho những
bệnh nhân này khi vách nang đa trở nên dày. Tuy
nhiên những nghiên cứu mới đây của Vitas(9) và
Yeo(11) đã chứng minh rằng một số bệnh nhân có

chọn lựa có kích thước lớn hơn 6 cm vẫn có thể điều
trò thành công bằng phương pháp nội khoa. Nghiên
cứu của chúng tôi cũng cho thấy có một tỷ lệ thành
công là 40,1% đối với những nang giả tụy lớn hơn
6cm (TB 7,5 cm). Ngược lại Behrman mới đây đã

175


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004

thấy rằng những bệnh nhân có nang giả tụy không lồ
(>10 cm) biến chứng từ viêm t cấp có tỷ lệ biến
chứng và tử vong cao và vì vậy nên được điều trò bằng
ngoại khoa ngay từ đầu.
Có nhiều phương pháp điều trò ngoại khoa nang
giả tụy bao gồm nối nang -dạ dày, nối nang -hỗng
tràng kiểu Y và cắt nang giả tụy. Naoum và cộng sự(4),
trong một nghiên cứu đã cho thấy trong tổng số 10
bệnh nhân được phẫu thuật có 7 bệnh nhân được nối
nang -dạ dày và 3 được nối nang - hỗng tràng kiểu Y,
2 trường hợp thất bại đều nằm trong nhóm nối nangdạ dày. Trong số 20 bệnh nhân phẫu thuật của chúng
tôi, 10 bệnh nhân được nối nang-dạ dày thì có ba bò
tái phát, trong khi 6 bệnh nhân được nối nang- hỗng
tràng kiểu Y thì không có trường hợp nào bò tái phát.
4 trường hợp cắt nang - đuôi tụy -lách cũng cho kết
quả tốt, tuy nhiên phương pháp này chỉ dành cho
những trường hợp nang giả tụy khu trú ở đuôi t.

Gần đây một vài tác giả đã điều trò nang giả tụy
bằng phương pháp nội soi cho thấy kết quả rất tốt.
Smits và cộng sự(7) nghiên cứu trên 104 bệnh nhân
được điều trò bằng nội soi đã cho thấy 82% khỏi hoàn
toàn, 7% có biến chứng và chỉ 16% tái phát. Các biến
chứng bao gồm: chảy máu (5% đòi hỏi phẫu thuật),
thủng ra sau phúc mạc, nhiễm trùng và tắc ống dẫn
lưu gây áp xe. Đây là một phương pháp mà chúng tôi
không thấy được sử dụng trong lô nghiên cứu của
mình và chúng tôi cũng không có kinh nghiệm về
phương pháp điều trò này.

KẾT LUẬN
Hiện nay nhờ có siêu âm và CT scan nang giả tụy
đã được phát hiện ngày càng nhiều sau viêm tụy cấp,
viêm tụy mãn và chấn thương tụy. Gần 41% nang giả
tụy có kích thước lớn hơn 6 cm (TB 7,5 cm) tự khỏi
khi được điều trò bằng nội khoa bảo tồn, vì vậy theo
chúng tôi nếu nang giả tụy không gia tăng kích thước
nhanh và không có các triệu chứng ảnh hưởng đến

176

bệnh nhân thì nội khoa bảo tồn nên là phương pháp
điều trò đầu tiên được chọn lựa. Điều trò phẫu thuật
nang giả tụy cho kết quả tốt (tỷ lệ tái phát là 15%),
trong đó nối nang- hỗng tràng kiểu Y cho kết quả tốt
nhất (tỷ lệ tái phát là 0%). Phương pháp cắt nangđuôi tụy-lách cũng cho kết quả rất tốt, nên dành cho
những trường hợp nang giả tụy khu trú ở đuôi tụy.
Dẫn lưu qua da có tỷ lệ tái phát cao 66,7% và tỷ lệ

biến chứng cao, thời gian nằm viện kéo dài, do đó
theo chúng tôi chỉ nên tiến hành ở những trường hợp
nang giả tụy đến sớm, võ còn mỏng chưa thể can
thiệp phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

10.

11.

Bradley E, Clements J, Gonzales A. The natural
history of pancreatic pseudocysts: a unified concept of
management. Am J Surg 1979; 137:135-141.
Grace P, Williamson R. Modern management of

pancreatic pseudocysts. Br J Surg 1993;80:573-581.
Grosso M, Gandini G, Cassinis M. Percutaneous
treatment (including pseudocystgastrostomy) of 74
pancreatic pseudocysts. Radiology: 1989; 173: 493497.
Naoum E, Zavos A et al. Pancreatic pseudocysts; 10
years of experience. Hept Pancre Surg 2003; 10(5);
373.
Pitchumoni CS, Argawal N. pancreatic pseudocysts.
When and how should drainage be performed?
Gastroenterol Clin North Am 1999; 28(3): 615- 639.
Ryan Heider BS et al. Percutaneous drainage of
pancreatic pseudocysts is associated with higher falure
rate thansurgical treatment in unselected patients.
Ann Surg June 1999; 229(6): 781-789.
Smits ME, Rauws EA et al. The efficacy of endoscopic
treatment of pancreatic pseudocysts. Gastrointestinal
Endoscopy 1995; 42: 202.
Testi W, Corrati A et al. The surgical treatment of of
pancreatic pseudocysts. Minerva Chir 2001; 56(4): 351.
Vitas G, Sarr M. Selected management of pancreatic
pseudocysts: operative versus expectant management.
Surgery 1992;111:123-130.
Von sonneberg E, Wittich G, Casola G. Percutaneous
drainage of infected and non-infected pseudocysts:
experience in 101 cases. Radiology 1989;170: 757- 761.
Yeo C, bastidas et al. The natural history of
pancreatic pseudocysts documented by computed
tomography. Surg Gynecol Obstet 1990;170:411- 417.

Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy