Vai trò giảm đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng phối hợp bupivacaine 0,1% và thuốc giảm đau

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

VAI TRÒ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ BẰNG GÂY TÊ NGOÀI
MÀNG CỨNG PHỐI HỢP BUPIVACAINE 0,1% VÀ THUỐC GIẢM ĐAU
Nguyễn Văn Chinh*, Nguyễn Văn Chừng*

TÓM TẮT
Gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp thuốc tê Bupivacaine và thuốc giảm đau trung ương Fentanyl là
phương pháp hữu hiệu dùng để giảm đau trong trong chuyển da. Tuy nhiên, cũng như bất kỳ các thủ thuật can
thiệp y khoa khác, phương pháp này còn tồn tại các tai biến, biến chứng và nhất là những bàn cải về vấn đề sử
dụng nồng độ thuốc sao cho thấp nhất, hợp lý nhất mà vẫn đạt được hiệu quả mong muốn.
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng. 102 sản phụ vào
giai đoạn chuyển dạ hoạt động và được chia làm 2 nhóm. Nhóm 1, các sản phụ được gây tê ngoài màng cứng để
giảm đau với Bupivacaine 0,1% và Fentanyl 1mcg/ml. Nhóm 2, các sản phụ được gây tê ngoài màng cứng để
giảm đau với Bupivacaine 0,125% và Fentanyl 1mcg/ml. Tình trạng sức khỏe của thai nhi và sản phụ được theo
dõi liên tục trước, trong và sau khi tiêm thuốc giảm đau.
Kết quả: Các chỉ số đặc điểm chung, thông số về kỹ thuật và tai biến biến chứng không khác nhau giữa 2
nhóm nghiên cứu. Chỉ số Apgar thời điểm 1 phút nhỏ hơn 7 (p< 0,05), chỉ số SpO2 giảm có ý nghĩa (nhỏ hơn
90%) trong 20 phút đầu sau sanh (P= 0,001) ở cả 2 nhóm, sau đó dần trở về trị số bình thường. Tỷ lệ trẻ sơ sinh
tím da sau sanh trong 2 nhóm tăng có ý nghĩa.
Kết luận: Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp Bupivacaine 0,1% và
Fentanyl 1mcg/ml an toàn và hiệu quả. Để giảm bớt những bất lợi của phương pháp cần có sự phối hợp chặt chẻ
với các nhà sản khoa, chọn lựa phương pháp tốt nhất trên cơ sở giục sanh đúng thời điểm, theo dõi sát nhịp tim
thai và đặc biệt là can thiệp đúng lúc.
Từ khóa: Giảm đau trong chuyển dạ, gây tê ngoài màng cứng, giảm đau ngoài màng cứng, trẻ sơ sinh, các
giai đoạn trong quá trình chuyển dạ, nhịp thở, nhịp tim thai.

ABSTRACT
THE ROLE OF PAIN RELIEF IN LABOR BY THE COMBINED OF BUPIVACAINE 0.1% AND

FENTANYL IN EPIDURAL ANESTHESIA
Nguyen Van Chinh, Nguyen Van Chung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 397 - 403
Background: Epidural anesthesia by Bupivacaine and Fentanyl combined is an efficient way of the labor
analgesia but many still question the need for pain relief during labor and delivery. This study is performed to
look for the effects of epidural analgesia with Bupivacaine 0.1% and Fentanyl during labor and delivery.
Methods: Prospective study, randomized controlled clinical trial. 102 pregnant women in labor stages were
randomically divided into 2 groups. The first group have undergone an epidural analgesia with Bupivacaine
0.1% and Fentanyl 1mcg/ml. The second group have undergone an epidural analgesia with Bupivacaine 0.1%
and Fentanyl 1mcg/ml. Health status of the neonates and pregnants were monitored right before and after
analgesic injection.
Results: 2 group: Fetal heart rate decreased significantly within first 20 minutes after analgesic injection.
Apgar score less than 7 at 1 minute (p< 0.05), SpO2 decreased significantly (less than 90%) within first 20
* Đại học Y Dược TP.HCM
Địa chỉ liên hệ : ThS Nguyễn Văn Chinh

Chuyên Đề Ngoại Khoa

ĐT: 0903885497

Email: chinhnghiem2006@
@yahoo..com

397


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

minutes after delivered (P= 0.001) and returned gradually at the baseline level. The proportion of purle skin
appearance of neonates of 2 group increased significantly.
Conclusions: Pain relief in labor by epidural anesthesia with Bupivacaine 0.1% and Fentanyl 1mcg/ml is
safe and effective. To decrease the disadavantages of the epidural anesthesia in the labor, we must collaborate with
the obstetricians about the best methods on the basis of performing the stimulation at the approriate time,
monitoring of fetal heard rates and specially the intervention must be carried down at time .
Keywords: Labor Analgesia, Epidural Anesthesia, Epidural Analgesia, Neonates, Labor Stages,
Resspiratory Rate, Fetal Heart Rate.
công tác sản khoa(1,5)… Tuy nhiên, cũng như bất
ĐẶT VẤN ĐỀ
kỳ các thủ thuật can thiệp y khoa khác, phương
Đau đớn là cảm giác khó chịu đáp ứng lại
pháp này còn tồn tại các tai biến, biến chứng và
một sự tấn công từ bên ngoài hay bên trong cơ
nhất là những bàn cải về vấn đề sử dụng nồng
thể có thể gây tổn thương trên mô. Đau là vấn
độ thuốc sao cho thấp nhất, hợp lý nhất mà vẫn
đề ám ảnh bệnh nhân và thầy thuốc khi tiến
đạt được hiệu quả mong muốn. Chính vì những
hành các bước điều trị. Đau luôn được các thầy
lý do đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm
thuốc quan tâm vì nó ảnh hưởng rất lớn đến tâm
đánh giá, so sánh các nồng độ thuốc hiện đang
sinh lý của bệnh nhân và nhất là phục hồi chức
sử dụng để chọn lựa sự phối hợp tốt hơn giữa
năng các cơ quan. Đau khi sanh hay đau trong
thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương dùng
chuyển dạ cũng vậy, không phải hiển nhiên mà
bằng đường ngoài màng cứng phổ biến hiện nay
dân gian ta có câu: “mang nặng, đẻ đau”. Cơn

trong lĩnh vực giảm đau trong chuyển dạ.
đau có thể làm cho cuộc chuyển dạ trở nên khó
Mục tiêu nghiên cứu
khăn, phức tạp hơn, nhất là trong trường hợp
Đánh giá vai trò giảm đau trong chuyển dạ
sản phụ có các bệnh lý kèm theo như tim mạch,
bằng
GTNMC với sự phối hợp thuốc tê
hô hấp, nội tiết...và đã có không ít những phụ
Bupivacaine 0,1% và thuốc giảm đau trung ương.
nữ phải đánh đổi bằng chính tính mạng của
mình trong những lần “vượt cạn” để thực hiện
thiên chức lớn nhất của đời mình(4,10).
Áp dụng gây tê ngoài màng cứng
(GTNMC)để giảm đau chuyển dạ cũng đã có từ
hơn 50 năm về trước. Năm 1956, Hingson đã có
những công trình có hệ thống đầu tiên về các
phương pháp giảm đau chuyển dạ. Năm 1972,
Bonica đã viết “Principles And Practice Of
Obstetric Anesthesia And Analgesia”(2). Kể từ đó
các quan điểm về giảm đau trong chuyển dạ đã
được củng cố vững chắc dựa trên tác dụng của
thuốc tê và quá trình chuyển dạ. Hiện nay,
phương pháp giảm đau trong chuyển dạ được
áp dụng rộng rãi nhất là GTNMC với sự phối
hợp giữa thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương
vì đã cho thấy những ưu điểm, thuận lợi rõ rệt
như cải thiện chất lượng giảm đau, giảm bớt
được liều lượng sử dụng của cả hai nhóm thuốc,
giảm tai biến ngộ độc thuốc, duy trì nồng độ

thuốc ổn định, giảm tải công việc người làm

398

Xác định tỉ lệ các tai biến, biến chứng trên
sản phụ và thai nhi của phương pháp giảm đau
trong chuyển dạ bằng GTNMC với sự phối hợp
thuốc tê Bupivacaine 0,1% và thuốc giảm đau
trung ương.

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng có
nhóm chứng.

Đối tượng nghiên cứu
Là những sản phụ (SP) đến sanh tại Bệnh
Viện Nguyễn Tri Phương và bệnh viện Quận
Thủ Đức thời gian từ 04/2009 đến 10/2010.

Kỹ thuật chọn mẫu
Tiêu chuẩn nhận
SP có khả năng sanh được ngã âm đạo.
SP có yêu cầu được làm giảm đau chuyển dạ.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Tiêu chuẩn loại

SP đang nhiễm trùng toàn thân, tình trạng
sốc, hay thiếu khối lượng tuần hoàn.
Không thực hiện chọc dò NMC được.
Có chống chỉ định GTNMC:
- Tiền sử dị ứng thuốc tê hoặc thuốc họ
Morphin.
- Có dị dạng, bệnh lý cột sống.
- Rối loạn đông máu.
- Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim.
- Có bệnh của hệ thần kinh trung ương, tăng
áp lực nội sọ.
Sa dây rốn.
Sản giật, tiền sản giật nặng.
Thai suy cấp.
Nhau tiền đạo.
SP không giao tiếp được.

Phương tiện và trang thiết bị
Phương tiện theo dõi và hồi sức: nguồn
dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA động
mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G… Máy đo độ
bão hòa oxy (pulse oximeter), máy monitor theo
dõi tim thai và cơn gò…
Dụng cụ: bộ GTNMC, hộp đựng dụng cụ
gây tê đã vô khuẩn, bơm tiêm điện liên tục, găng
tay vô trùng.
Thuốc và dịch truyền: Lidocaine 2% 2ml,
Bupivacain (Marcain) 0,5%, 20ml; Fentanyl 100
mcg (2ml). Thuốc sát trùng, cấp cứu, dịch
truyền…:

Phương thức tiến hành
Chọn bệnh theo yêu cầu tiêu chuẩn nhận và
tiêu chuẩn loại.
Hội chẩn sản khoa về khả năng sanh đường
dưới, những bất thường trong cuộc sanh, thời
điểm GTNMC để giảm đau là chuyển dạ giai
đoạn hoạt động.
102 sản phụ chọn ngẫu nhiên được áp dụng
kỹ thuật giảm đau trong chuyển dạ bằng
GTNMC với thuốc tê là Bupivacain (Marcain)

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

phối hợp với thuốc giảm đau trung ương là
Fentanyl.và chia thành 2 nhóm:
Nhóm 1: Bupivacaine 0,1% and Fentanyl
1mcg/ml.
Nhóm 2: Bupivacaine 0,125% and Fentanyl
1mcg/ml.
Giải thích cho SP ký phiếu yêu cầu được làm
giảm đau chuyển dạ.
Thăm khám, giải thích và chuẩn bị bệnh
nhân như một cuộc gây mê bình thường: thăm
khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các
chức năng vận động… kiểm tra các xét nghiệm
thường qui, các yếu tố đông máu, điện tâm đồ…
Đánh giá, phân loại nguy cơ theo ASA, kiểm

tra những chỉ định và chống chỉ định của
GTNMC.
Thực hiện phương pháp GTNMC cho các SP
của 2 nhóm.
Sau khi GTNMC, các sản phụ được theo dõi
liên tục dấu sinh tồn: mạch, huyết áp tại các thời
điểm: trước GTNMC, sau GTNMC 5 phút, 10
phút, 15 phút, 20 phút, 25 phút, 30 phút, 60 phút
và > 1 giờ.
Trong và sau khi sanh, tất cả 100 trẻ sơ sinh
được theo dõi chặt chẻ, nhất là trong 30 phút
đầu tiên, bao gồm: chỉ số Apgar, màu da, nhịp
thở, nhịp tim, SpO2…ứng với từng thời điểm 1
phút (T1), 5 phút (T5), 10 phút (T10), 15 phút
(T15), 20 phút (T20), 25 phút (T25), 30 phút
(T30). Ngoài ra, còn theo dõi các thong số khác
như: cách sanh, chiều cao, cân nặng,...

Thu thập và xử lý số liệu
Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong
phiếu theo dõi nghiên cứu và nhập vào máy vi
tính để phân tích và xử lý số liệu. Quản lý và xử
lý tất cả các số liệu theo chương trình SPSS 13.0.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 04/2009 đến 10/2010 tại bệnh viện
Nguyễn Tri Phương và bệnh viện Quận Thủ
Đức TPHCM, chúng tôi đã tiến hành theo dõi
102 trường hợp thuộc nhóm 1 và nhóm 2. Kết
quả thu thập và phân tích như sau:

399


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học
Đặc điểm chung
Bảng 1:
Nhóm
Thông số
Tuổi
Cân nặng (kg)
Chiều cao (cm)
So
Con
Rạ
Trai
Giới tính
con
Gái
< 2,5
Cân nặng
2,5-3.5
con(kg)
>3,5
Sanh thường
Sanh dụng
Cách sanh
cụ

Sanh mổ
N

NHÓM 1 (%)

NHÓM 2 (%)

26,8±2,5
55,6±3,8
154,6±13,8
29 (56,9%)
22 (43,1%)
28 (54,9%)
23 (45,1%)
1 (1,9%)
41 (80,5%)
9 (17,6%)
46 (90,2)
2 (3,9)

26,2±3,3
54,7±4,1
152,5±12,7
31 (60,8%)
20 (39,2%)
24 (47,1%)
27 (52,9%)
2 (3,9%)
42 (82,4%)
7 (13,7%)

44 (86,3)
3 (5,9)

3 (5,9)
51

4 (7,8)
51

Đặc điểm về kỹ thuật – tai biến biến chứng
Đặc điểm về kỹ thuật
Bảng 2:
Thông số

NHÓM 1 (%)

NHÓM 2 (%)

Thời gian làm tê NMC
(phút)

15,14 ± 1,12

16,41 ± 0,49

Thời gian lưu catheter (giờ)

3,48 ± 0,77

4,27 ± 0,82

Đường giữa

38 (74,5)

32 (62,7)

Đường bên

13 (25,5)

19 (37,3)

Đường chích
Hiệu quả
giảm đau
trong cuộc
sanh

Vùng mất
cảm giác đau

Tốt

30 (58,8)

34 (66,6)

Khá

15 (29,4)

13 (25,5)

Trung bình

5 (9,8)

4 (7,9)

Kém

1 (2,0)

0 (0,0)

Bên trái

5 (9,8)

2 (3,9)

Bên phải

2 (3,9)

3 (5,9)

Hai bên

43 (84,3)

46 (90,2)

Không

1 (2,0)

0 (0,0)

51 (100%)

51 (100%)

N

Thang điểm đau (VAS)
Bảng 3:
Thang điểm 0 – 1 >1 – 3 >3 – 5 >5 - 8
đau
NHÓM 1 (%) 13(25,5) 21(41,5) 12(23,5) 4(7,8)
NHÓM 2 (%) 15(29,4) 20(39,2) 14(27,5) 2(3,9)

Phong bế vận động Độ 0
Độ 1
NHÓM 1 (%)
41(80,4) 8(15,7)
NHÓM 2 (%)
38(74,5) 9(17,6)

>8 - 10
1(2,0)
0(0,0)

Độ 2
2(3,9)
3(5,9)

Độ 3
0(0,0)
1(2,0)

Tai biến biến chứng
Bảng 5:
Biến chứng
Tụt HA
Lạnh run
Buồn nôn - nôn
Đau đầu
Đau lưng
Rối loạn BQ

NHÓM 1 (%)
1(2,0)
2(3,9)
1(2,0)
2(3,9)
3(5,9)
1(2,0)

NHÓM 2 (%)
2(3,9)
3(5,9)
2(3,9)
1(2,0)
6(11,8)
5(9,8)

Đặc điểm về sức khỏe Mẹ và Con
Thay đổi sinh hiệu của Mẹ trước và sau bơm
thuốc
Bảng 6:
Thông số
Mạch
trên Mẹ
Nhóm 1 Nhóm 2
Trước bơm
83,5 ± 7,4 81,7 ± 6,2
thuốc
Sau 5 phút 91,8 ± 10,5 89,2 ± 9,4
Sau 10
91,5 ± 10,3 90,5 ± 10,7
phút
Sau 15
87,8 ± 9,9 89,3 ± 8,7
phút
Sau 20
88,6 ± 8,2 86,6 ± 9,1
phút
Sau 25

87,7 ± 7,8 82,7 ± 7,9
phút
Sau 30
86,9 ± 8,4 85,8 ± 8,1
phút
Sau 1 giờ 83,5 ± 7,4 82,9 ± 7,8
> 1 giờ
P value

Huyết áp trung bình
Nhóm 1
Nhóm 2
92,1 ± 11,4 92,1 ± 9,5
87,9 ± 10,8 87,9 ± 10,3
85,7 ± 9,8 87,6 ± 8,5
90,3± 8,4

91,5± 8,1

87,5 ± 7,6 86,8 ± 8,6
86,4 ± 6,7 83,6 ± 7,9
88,7 ± 7,9 87,7 ± 8,2
85,6 ± 7,6 88,2 ± 7,2

82,8 ± 7,3 80,3 ± 6,5 89,2 ± 8,7 87,6 ± 8,4
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05

Đặc điểm các thông số trên trẻ sơ sinh tại thời
điểm mới sanh
Bảng 7:
Nhóm

P < 0,05 ⇒ có sự khác biệt thống kê giữa các
điểm đau ở 2 nhóm.

400

Phong bế vận động: đánh giá theo thang điểm
Bromage
Bảng 4:

Thông số
< 30
30-50
> 50
< 120
Nhịp tim 120-160
> 160

Nhịp thở

NHÓM 1 (%)

NHÓM 2 (%)

3 (5,9)
48 (94,1)

0
4 (7,8)
47 (92,2)
0

2 (3,9)
48 (94,1)
1 (2,0)
2 (3,9)
48 (94,1)
1 (2,0)

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Hồng
Tím
Hồi sức
Có
Sau sanh Không
Màu da

48 (94,1)
3 (5,9)
3(5,9)
48(94,1)

46 (90,2)
5 (9,8)

5 (9,8)
46(90,2)

Thay đổi chỉ số Apgar
Bảng 8:
Nhóm
Apgar
T1
T5

<7
≥7
<7
≥7

NHÓM 1 (%) NHÓM 2 (%)
4 (7,8%)
47 (92,2%)
0
51

5 (9,8%)
46 (90,2%)
1 (2,0)
50 (98,0%)

NHÓM 1
n (%)
39 (76,5)
12 (23,5)

29 (56,9)
22 (43,1)
24 (47,1)
27 (52,9)
7 (13,7)
44 (86,3)
2 (3,9)
49 (96,1)
1 (2,0)
50 (98,0)

NHÓM 2
n (%)
45 (89,3)
6 (11,7)
30 (58,8)
21 (41,2)
25 (49,1)
26 (50,9)
11 (21,6)
40 (78,4)
3 (5,9)
48 (94,1)
1 (2,0)
50 (98,0)

P value
< 0,05
> 0,05

Thay đổi SpO2
Bảng 9:
Nhóm
Thời điểm
< 90
T5
≥ 90
< 90
T10
≥ 90
< 90
T15
≥ 90
< 90
T20
≥ 90
< 90
T25
≥ 90
< 90
T30
≥ 90

P value
0,001
0,001
0,001
0,001
> 0,05
> 0,05

NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm chung: (bảng 1)
Đa số các SP thuộc 2 nhóm đều nằm trong
tuổi sanh đẻ, chiếm gần 90% từ 20 – 40 tuổi, tuổi
trung bình: 26,3 tuổi ± 2,4 tuổi. Tuổi thấp nhất là
17 tuổi, tuổi cao nhất là 39 tuổi. Theo y văn, liều
lượng thuốc tê có ảnh hưởng đến tuổi bệnh
nhân nhưng thường là GTNMC toàn phần. Mặc
khác, thuốc tê được hấp thu một phần qua tuần
hoàn máu ngay sau khi tiêm vào và phần còn lại
hấp thu chậm hơn. Thuốc tê khuếch tán xuyên
qua màng não đến dịch não tủy và tủy sống. Ơ
người trẻ, thuốc tê có thể thấm qua các lỗ cạnh
đốt sống làm tăng tác dụng của thuốc tê(8).
Cân nặng SP phù hợp với thể tạng SP người
Việt Nam, chiếm 90% cân nặng từ 50 đến 70kg.
Cân nặng trung bình 2 nhóm lần lượt: 55,6 ± 3,8
kg và 54,7 ± 4,1kg, cao nhất 80kg, thấp nhất 41kg.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

Chúng tôi nhận thấy ở các SP béo phì, không chỉ
là những nguy cơ chọc dò khó khăn mà còn
những vấn đề hô hấp, tuần hoàn và bệnh lý đi
kèm ở người mẹ sẽ ảnh hưởng nhiều đến con.
Chiều cao chiếm đa số là 150 – 160 cm, cao
nhất 165 cm, thấp nhất 140 cm. Chiều cao trung

bình 2 nhóm lần lượt: 154,6 ± 13,8 cm và 152,5 ±
12,7 cm. Yếu tố chiều cao chỉ ảnh hưởng khiêm
tốn đến mức lan rộng của thuốc tê và trong việc
tính liều lượng thuốc tê trong GTNMC.
Tỷ lệ sanh con so và con rạ gần tương đương
nhau ở 2 nhóm nhưng nhóm sản phụ sanh con so
chiếm tỷ lệ cao hơn. Với những SP sanh con so,
do quá trình chuyển dạ lâu hơn, cảm giác đau
nhiều hơn. Hơn nữa tâm lý không ổn định: lo
lắng, mệt mỏi, chuyển dạ kéo dài,… và nhiều
những yếu tố khác làm ảnh hưởng rất lớn đến
quá trình chuyển dạ. Có lẽ vì thế mà nhiều sản
phụ sanh con so yêu cầu được làm giảm đau hơn
.Mặc khác, phương pháp giảm đau này hiện nay
khá phổ biến trong cộng đồng nên được nhiều
người biết đến nhất là sản phụ sanh con đầu lòng.
Cân nặng của trẻ trung bình 2 nhóm: 3,06 kg
± 0,18 kg, trẻ nặng nhất 4,2 kg gặp SP bị bệnh
tiểu đường, trẻ nhẹ nhất 2,4 kg. Hơn nữa, với
những SP sanh con > 4 kg thì nhiều nguy cơ có
bệnh tiểu đường đi kèm và như vậy kéo theo
một loạt các nguy cơ khác từ bệnh lý này.
Cách sanh và cân nặng trẻ sơ sinh không
khác nhau giữa 2 nhóm. Các cách sanh thường,
sanh mổ và sanh dụng cụ khác biệt nhau không
có ý nghĩa thống kê.

Đặc điểm về kỹ thuật – tai biến biến chứng
Thời gian làm thủ thuật trung bình: 15,48
phút ± 0,73 phút, cao nhất là 30 phút, thấp nhất

là 10 phút. Trên thực tế, đối với những người có
kinh nghiệm GTNMC thì thời gian tiến hành thủ
thuật chỉ cần 5 phút hay chỉ cần đâm kim 1 lần là
thành công.
Thời gian lưu catheter trung bình: 4,17 giờ ±
0,52 giờ, cao nhất là 7 giờ, thấp nhất là 1,5 giờ.
Đối với các SP sanh con rạ thì thời gian chuyển
dạ sanh ngắn hơn và như vậy quá trình lưu

401


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

catheter cũng ngắn hơn, trong khi những SP
sanh con so thì ngược lại, do quá trình chuyển
dạ thường kéo dài nên kéo theo thời gian lưu
catheter lâu hơn. Hơn nữa, thời điểm mà chúng
tôi tiến hành GTNMC để giảm đau cho tất cả các
SP là khi chuyển dạ vào giai đoạn hoạt động,
nghĩa là CTC mở ≥ 4 cm. Do đó so với các tác giả
khác, thời gian lưu catheter trong nghiên cứu
này tương đối ngắn hơn. Tôi tiến hành rút
catheter ngay khi sanh xong hoặc khi may TSM
xong (nếu có cắt TSM). Trong TH SP có chỉ định
mổ lấy thai, thông qua catheter NMC, tôi sẽ tiến
hành GTNMC toàn phần để mổ bắt con và bơm
thuốc liên tục để giảm đau sau mổ.

Hiệu quả khác trong cuộc sanh được đánh
giá bao gồm những yếu tố: cảm giác mắc rặn,
hiệu quả lúc sổ thai như mức độ giãn nỡ TSM
hay mức độ đau khi may TSM. Kết quả cho thấy
các chỉ số thay đổi không có ý nghĩa thống kê
giữa 2 nhóm và GTNMC không ảnh hưởng đến
cảm giác mắc rặn của SP. Đặc biệt là ở những SP
có cắt TSM thì sau sổ thai, khi may lại TSM thì
SP không đau 100%, đây chính là ưu thế của
GTNMC liên tục vì qua catheter NMC sẽ tiếp tục
giảm đau cho các thủ thuật thực hiện sau đó
như sanh dụng cụ, may TSM, bóc nhau, kiểm tra
tử cung,..và ngay cả giảm đau sau sanh mổ.
- Trong nghiên cứu ghi nhận được tỉ lệ mất
cảm giác đau hai bên là 84 - 90% ở cả 2 nhóm,
chỉ có tỷ lệ nhỏ giảm đau 1 bên. Sự không đối
xứng này liên quan đến sự khuếch tán không tốt
của thuốc tê, vị trí catheter trong khoang NMC
hoặc có thể chọc dò chưa đúng. Tuy nhiên các tỉ
lệ giảm đau một bên thấp và không phải là bên
còn lại hoàn toàn bình thường, cũng có giảm
đau nhưng không đạt hiệu quả mong muốn.
Điều này cũng phù hợp theo các nghiên cứu
khác(3, 6). Ngoài ra, các biến số về thang điểm đau
và mức độ phong bế vận động cũng không khác
nhau giữa 2 nhóm.
So sánh các tai biến biến chứng trong 2
nhóm, chúng tôi ghi nhận các tai biến biến
chứng chiếm tỷ lệ thấp và không khác biệt giữa
2 nhóm nghiên cứu, không ghi nhận những tai

402

biến nặng hay đe dọa sự an toàn cho sản phụ và
thai nhi. Trong đó, trong nhóm 1 có 1(2,0%) TH
tụt HA, 2 (3,9%) TH lạnh run, 1(2,0%) TH buồn
nôn, nôn, 2(3,9%)TH đau đầu, 3(5,9%) TH đau
lưng và 1(2,0%) TH có rối loạn đi tiểu. Tỷ lệ tai
biến trong nhóm 2 có 2(3,9%) TH tụt HA, 3
(5,9%) TH lạnh run, 2(3,9%) TH buồn nôn, nôn,
1(2,0%)TH đau đầu, 6(11,8%) TH đau lưng và
5(9,8%) TH có rối loạn đi tiểu.

Đặc điểm về sức khỏe Mẹ và Con
Sau khi tiến hành xong gây tê ngoài màng
cứng, luồn và cố định catheter, bơm thuốc tê và
thuốc giảm đau trung ương, chúng tôi theo dõi
sát các yếu tố cần khảo sát ở cả 2 nhóm (bảng 6),
nhận thấy:
Sinh hiệu sản phụ bao gồm: mạch, huyết áp
(HA) thay đổi không có ý nghĩa thống kê, có một
số trường hợp có tụt huyết áp nhưng rất ít và
thường có cảm giác khó chịu, nôn và ói kèm theo
hoặc xảy ra trước khi hạ HA. Xử trí bằng truyền
dịch nhanh, thở Oxy, không có trường hợp nào
phải dùng thuốc Ephedrin hay vận mạch.
Trong thực tế cần lưu ý vấn đề chậm nhịp
tim thai đi kèm theo hạ huyết áp vì lúc đó lưu
lượng máu tử cung – nhau giảm và ảnh hưởng
trên thai liên quan đến thời gian hạ HA: nhịp

tim thai chậm sau 5 phút, thiếu oxy huyết và
toan chuyển hóa sau 10 phút. Chúng tôi nhận
thấy nguyên nhân thường gặp là do nằm ngửa,
gây hội chứng chèn ép động tĩnh mạch chủ,
phong bế giao cảm và nhất là khi nó xảy ra đột
ngột. Các điều kiện thuận lợi thường kết hợp với
nhau và sự cộng hưởng các yếu tố nguyên nhân
gây ra trụy mạch trầm trọng như trong trường
hợp có kèm theo hạ khối lượng tuần hoàn do bất
kỳ nguyên nhân nào hay rối loạn hệ thần kinh
thực vật, béo phì. Sự đáp ứng của người mẹ khi
có hạ HA bao gồm kích thích hệ giao cảm tạo ra
nhịp tim nhanh và co thắt các tĩnh mạch chủ yếu
ở phần trên thân thể. Chính vì vậy, sau khi bơm
thuốc tê và thuốc giảm đau phải theo dõi kỹ
nhịp tim thai và phải phân biệt rõ chậm nhịp tim
thai do thuốc, do chèn ép tĩnh mạch chủ dưới,
do suy thai hay nguyên nhân nào khác.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Theo dõi từ thời điểm khi trẻ sanh ra của
cả 2 nhóm (bảng 7), chúng tôi nhận thấy nhịp
thở, nhịp tim thai nhi thay đổi không có ý
nghĩa thống kê. Trong một nghiên cứu so sánh
hiệu quả của 3 loại thuốc họ morphine dùng
bằng đường NMC (fentanyl 50 mcg,
sufentanyl 15 mcg và butorphanol 2 mg) với

nhóm chứng, cũng không tìm thấy sự khác
biệt về biến đổi nhịp tim trẻ sơ sinh. Tóm lại,
tác dụng trực tiếp của thuốc họ morphine
quanh tủy sống tùy thuộc nồng độ huyết
tương của người mẹ, liều thuốc dùng đường
NMC làm cho nồng độ trong máu gần với
nồng độ đo được sau khi tiêm bắp. Vấn đề
dùng thuốc họ morphine đơn thuần liều thấp
không có tác dụng làm thay đổi huyết động
học. Theo một số nghiên cứu cho rằng sự phối
hợp thuốc họ morphine với thuốc tê dường
như không làm tăng tần suất hạ HA ở người
mẹ. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng
tôi, những trẻ sơ sinh 2 nhóm đều có tỷ lệ màu
sắc da tím nhiều hơn trẻ sơ sinh bình thường
và tỷ lệ hồi sức sơ sinh của 2 nhóm cũng tăng
có ý nghĩa (bảng 7). Khác biệt này rất có ý
nghĩa trên lâm sàng nhất là khi bắt đầu triển
khai thực hiện rộng rãi phương pháp giảm
đau trong chuyển dạ(3,7).
Đánh giá chỉ số Apgar trẻ sơ sinh của 2 nhóm
đều giảm có ý nghĩa trong phút đầu tiên (T1)
(bảng 8) nhưng khác biệt nhau không có ý nghĩa
về mặc thống kê giữa 2 nhóm. Đo độ bảo hòa
Oxy mao mạch (SpO2) thì thấy trẻ sơ sinh 2 nhóm
có giá trị thấp. Sự thay đổi này có ý nghĩa tại các
thời điểm T5, T10, T15, và T20 nghĩa là tập trung
trong 20 phút đầu sau sanh (bảng 9). Tuy nhiên
sau 25 phút thì tự hồi phục dần và trong nghiên
cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào phải

diễn tiến nặng. Giải thích hiện tượng ngạt thoáng
qua này có thể do sự ức chế hô hấp tạm thời từ
việc dùng thuốc tê và thuốc giảm đau ở người mẹ
bằng đường ngoài màng cứng.

KẾT LUẬN
Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài
màng cứng với sự phối hợp Bupivacaine 0,1% và
Fentanyl 1mcg/ml an toàn và hiệu quả. Các chỉ số
thay đổi khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm
nghiên cứu. Để giảm bớt những bất lợi của
phương pháp cần có sự phối hợp chặt chẻ với các
nhà sản khoa, chọn lựa phương pháp tốt nhất
trên cơ sở giục sanh đúng thời điểm, theo dõi sát
đáp ứng giảm đau trong quá trình chuyển dạ để
có sự điều chỉnh liều lượng thuốc giảm đau bơm
vào khoang ngoài màng cứng thật hợp lý.
Ngày nay, phương pháp giảm đau trong
chuyển dạ bằng GTNMC với sự phối hợp thuốc
tê và thuốc giảm đau trung ương được ứng
dụng rộng rãi trên thế giới và phát triển không
chỉ bó gọn trong giảm đau cho người mẹ mà còn
nhằm mục đích mang lại sự kiểm soát tốt và sự
hài lòng cho sản phụ và trẻ sơ sinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.
6.

7.

8.
9.
10.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

Chiron B, Laffon M (2009), “Analgeùsie peùridurale
obsteùtricale: analyse systeùmique d’une erreur de vitesse de
seringue autopousseuse”. Cas cliniques, Annales Françaises
d’Anestheùsie et de Reùanimation, Vol 28, (N05), Elsevier
Masson et SFAR, pp. 489 – 492.
Datta S (2006), “Relief of Labor Pain by Regional
Analgesia/Anesthesia”. Obstetric Anesthesia Handbook, (4th),
Springer, USA, pp. 130 – 171.
Finucane BT, Tsui BCH, (2008), “Managing Adverse Outcomes
during Regional Anesthesia”, Anesthesiology, Volume 1 (49),
Medical Books, McGraw – Hill, USA, pp. 1053 – 1080.
Gaiser R (2008), “Evaluation of the Pregnant Patient”,
Anesthesiology, Volume 1, (21), Medical Books, McGraw – Hill,

USA, pp. 358 – 373.
Guay J (2006), “The epidural test dose: A review”. Anesth
Analg, (102), pp. 921 - 929.
Lyons GR, Kocarev MG, Wilson RC, Columb MO (2007), “A
comparison of minimum local anesthetic volumes and doses of
epidural bupivacaine (0.125% w/v and 0.25% w/v) for analgesia
in labor”. Anesth Analg, (104), pp. 412 - 415.
Nguyễn Văn Chinh, Nguyễn Văn Chừng (2010). “Đánh giá tai
biến, biến chứng của phương pháp giảm đau trong chuyển dạ”.
Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 14, phụ bản số 1, tr. 260 270.
Nguyễn Thị Thanh (2004), “Thuốc dùng trong GMHS”. Sách
GMHS, Đại Học Y Dược TPHCM, NXB Y Học, tr 209 – 226.
Tô Văn Thình (2001), “Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê
vùng”. Y học TPHCM; (4), tr. 90-95.
Tsen LC (2008), “Anesthesia for Obstetric Care and Gynecologic
Surgery”, Anesthesiology, Volume 2, (61), Medical Books,
McGraw – Hill, USA, pp. 1471 – 1501.

403