Nghiên cứu tình hình sót sỏi sau mổ cấp cứu sỏi đường mật trong ba năm 1998-2000 tại bệnh viện Trung ương Huế
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (463.78 KB, 7 trang )
TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 15, 2003
NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SÓT SỎI
SAU MỔ CẤP CỨU SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG BA NĂM 19982000
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
Nguyễn Kim Hải
Trường Đại học Y khoa, Đại học
Huế
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là bệnh lý thường xuyên ở Việt Nam, trong khoảng 10 năm gần đây
nhờ có siêu âm chẩn đoán nên bệnh sỏi đường mật hầu hết đều được phát hiện, tỷ
lệ bệnh nhân vào viện mổ sỏi mật theo chương trình tăng dần 82%, tỷ lệ mổ cấp
cứu hạ xuống còn 18% (Luận văn Thạc sĩ Y khoa Nguyễn Kim Hải 1998).
Trong vòng 3 năm, từ tháng 01/1998 đến 10/2000 có 106 trường hợp được mổ
cấp cứu đường mật do có biến chứng do sỏi trước mổ, chúng tôi nhận thấy vấn đề
sót sỏi sau mổ vẫn còn là vấn đề cần quan tâm nhất trong mổ đường mật lấy sỏi nói
chung, đặc biệt là sót sỏi sau mổ cấp cứu sỏi đường mật. Vì vậy, nghiên cứu tình
hình sót sỏi sau mổ cấp cứu sỏi đường mật chúng tôi nhằm 2 mục tiêu:
1 Tìm hiểu một số nguyên nhân gây sót sỏi trong mổ cấp cứu.
2 Phân tích kết quả phẫu thuật, tìm giải pháp điều trị ngoại khoa tốt hơn.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng:
Gồm 106 trường hợp được mổ cấp cứu sỏi đường mật tính từ tháng 01/1998
đến 10/2000 tại Bệnh viện Trung ương Huế.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Nghiên cứu về chỉ định phẫu thuật cấp cứu, đánh giá và kiểm tra đường
mật trong và ngoài gan sau phẫu thuật mở ống mật chủ (OMC) lấy sỏi, dẫn lưu
Kehr.
2.2.2. Phân tích các nguyên nhân gây sót sỏi, các phương pháp chẩn đoán trước
mổ:
Chẩn đoán lâm sàng.
Chẩn đoán hình ảnh siêu âm.
2.2.3. Xử lý số liệu: Theo luật toán thống kê Y học.
109
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tuổi: trẻ nhất 8 tuổi, cao nhất 84 tuổi. Tuổi trung bình 3040 tuổi 60/106
(chiếm 56,7%).
Giới: chênh lệch giữa nam và nữ không đáng kể (55/51).
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng trước mổ: Tam chứng Charcot
Triệu chứng
Đau bụng
Phản ứng hạ sườn phải
Phản ứng khắp bụng
Sốt
Sốt cao 390C
Sốt < 390C
Vàng da
n = 106
106
90
16
106
16
90
Tỷ lệ %
100
84,9
15,1
100
15,1
84,9
80
75,5
Túi mật căng to, ấn đau 71 trường hợp chiếm 66,9%.
Bảng 2: Xét nghiệm công thức máu, chỉ lưu ý số lượng bạch cầu
Số lượng bạch cầu
< 10.000
10.000 15.000
> 15.000
n = 106
45
42
19
Tỷ lệ %
42,5
39,6
17,9
Số lượng bạch cầu tăng cao 61 trường hợp (57,5%).
Bảng 3: Kết quả khám siêu âm trước mổ
Vị trí sỏi
Sỏi OMC đơn thuần
Sỏi OMC + túi mật
Sỏi OMC + sỏi ống gan
Sỏi OMC + túi mật + ống gan
n = 95
32
25
30
08
Tỷ lệ %
33,7
26,3
31,6
8,4
11 trường hợp khi vào cấp cứu có đủ 3 triệu chứng lâm sàng (Tam chứng
Charcot) đồng thời bệnh nhân có mang kết quả khám siêu âm trước đó hoặc khám
siêu âm ở các phòng khám tư nhân.
95 trường hợp được khám siêu âm cấp cứu trước mổ đều có kết luận có sỏi
đường mật 100%
110
Bảng 4: Chỉ định thời điểm mổ
Thời điểm mổ
n = 106
Tỷ lệ %
70
15
21
66
14
20
Mổ tức thì trước 6 giờ
Mổ muôn từ 6 giờ đến 24 giờ
Mổ trì hoãn từ 2 ngày đến 1 tuần
Bệnh nhân phải được mổ tức thì trước 6 giờ kể từ giờ nhập viện là 70
trường hợp (66%) trong số này có 11 trường hợp bệnh bị choáng.
Bảng 5: Khảo sát số lần đã mổ trước lần mổ cấp cứu đợt này
Số đã mổ OMC
n = 106
Tỷ lệ %
42
31
20
13
39,7
29,3
18,7
12,3
Chưa mổ lần nào
Đã mổ 1 lần
Đã mổ 2 lần
Đã mổ 3 lần trở lên
Như vậy, số trường hợp đã mổ trên 1 lần là 64 trường hợp chiếm 60,3%. Lần
này được mổ cấp cứu vì sỏi mật đã gây biến chứng. Trong 64 trường hợp này kể
chung cho cả loại sỏi tái phát và loại do sót sỏi ở những lần mổ trước.
Bảng 6: Loại hình mổ lần trước
Loại hình mổ
Mổ cấp cứu
Mổ phiên
n = 64
Tỷ lệ %
20 (*)
44
31,3
68,7
(*) 20 trường hợp chịu 2 lần mổ cấp cứu sỏi mật liên tiếp.
Bảng 7: Kết quả vị trí sỏi được phẫu thuật viên ghi nhận.
Vị trí sỏi
n = 106
Tỷ lệ %
Sỏi OMC đơn thuần
25
23,6
Sỏi OMC + túi mật
31
29,2
Sỏi OMC + ống gan
37
34,9
Sỏi OMC + túi mật + ống gan
13
12,3
Đối chiếu kết quả ở bảng 7 vị trí sỏi được ghi nhận với kết quả khám siêu
âm trước mổ. Ở bảng 3 số lượng bệnh được khám siêu âm là 95/106. Trong đó, có
30 trường hợp sỏi OMC+ ống gan nhưng khi mổ phẫu thuật viên lấy sỏi mật từ
OMC + ống gan là 37 trường hợp. Vậy có 7 trường hợp khám siêu âm trước mổ là
không đúng, đây là lý do dễ gây sót sỏi sau mổ.
111
Bảng 8: Kết quả chụp kiểm tra đường mật qua Kehr
Kết quả
n = 106
Tỷ lệ %
Tốt (không có bóng sỏi)
80
75,5
Sót sỏi OMC đường kính > 1cm
4
3,8
Sót sỏi OMC < 1cm
8
7,5
Sót sỏi ống gan P; T và trong gan
14
13,2
Có 26 trường hợp sót sỏi sau mổ chiếm 24,5% đặc biệt lưu ý có tới 12 trường
hợp sót sỏi ở OMC.
Bảng 9: Kết quả tỷ lệ sót sỏi sau mổ liên quan đến thời điểm mổ ở bảng 4
Thời điểm mổ
Mổ cấp cứu trước 24 giờ
Mổ trì hoãn
n = 106
Tỷ lệ
%
80,0
20,0
85
21
Sót sỏi
Tỷ lệ %
24 (*)
2 (*)
28,2
9,5
(*) Tính tỷ lệ sót sỏi sau mổ theo số lượng mổ theo thời điểm (24/85 và 2/21).
IV. BÀN LUẬN
Qua nghiên cứu 106 trường hợp được mổ cấp cứu sỏi đường mật tại Bệnh
viện Trung ương Huế chúng tôi thấy: Sỏi đường mật gây nên một số biến chứng
ngoại khoa rất nguy hiểm như viêm phúc mạc mật, choáng nhiểm trùng, chảy máu
đường mật nặng...
Người bệnh cho dù đã biết là mình bị bệnh sỏi mật nhưng vì một lý do nào đó
mà chưa đi mổ, đến khi viên sỏi đã gây ra biến chứng lại phải vào viện chịu mổ cấp
cứu.
Bảng 10: Chỉ định mổ cấp cứu theo tác giả
Tác giả
n
Đỗ Kim Sơn 1986
Lê Trung Hải 1993
Nguyễn Thế Hiệp 1989
Nguyễn Kim Hải 1998
1139
104
709
185
Chỉ định mổ %
Cấp cứu
Phiên
36,8
63,2
40,4
59,6
57,8
42,2
18,0
82,0
Mổ cấp cứu chung các loại biến chứng thì sự chênh lệch giữa các tác giả
không cao. Tuy vậy, ở Huế chúng tôi mới nghiên cứu những năm gần đây tỷ lệ này
còn cao 18,0%.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ tính mổ cấp cứu sỏi đường dẫn mật
chính. 106 trường hợp không lấy số liệu mổ cấp cứu do sỏi đường mật phụ.
Về chẩn đoán trước mổ, với trang thiết bị phục vụ chẩn đoán bệnh lý sỏi
mật tại Bệnh viện Trung ương Huế còn hạn chế, chủ yếu là khám lâm sàng và khám
siêu âm. 106 trường hợp mổ cấp cứu có tới 80/106 trường hợp đầy đủ tam chứng
112
Charcot chiếm 75,5%. Riêng 2 triệu chứng đau bụng và sốt có 106/106 trường hợp
chiếm 100%. Như vậy, chẩn đoán lâm sàng sỏi ống mật chủ đặc biệt là tắc mật cấp
tính là không khó và chính xác cao. Về khám siêu âm thì 95/106 chiếm 89% và có 8
bệnh nhân khi vào cấp cứu có mang kết quả siêu âm từ các phòng khám tư nhân tới,
tỷ lệ khám siêu âm đường mật trước mổ là 103/106 chiếm 96%.
Chỉ định mổ cấp cứu: theo kết quả của bảng 4 cho thấy mổ tức thì trước 6
giờ là 70/106 và mổ muộn trước 24 giờ kể từ lúc bệnh nhân vào viện là 15/106. Tính
chung cho thời điểm mổ cấp cứu sớm là 85 trường hợp chiếm 80%.
Phương tiện phẫu thuật rất nghèo nàn, chưa có máy nội soi đường mật.
Trong mổ, chưa có xông Dormia và Fogarty để lấy sỏi trong gan. Duy nhất chỉ có kìm
gắp sỏi Mirrizi và phối hợp kỹ thuật súc rửa đường mật trong gan để lấy sỏi nhỏ.
Chụp kiểm tra đường mật qua Kehr được tiến hành trước khi rút Kehr. Chúng
tôi đã chụp 100% số bệnh nhân có dẫn lưu Kehr. Thuốc cản quang để chụp đường
mật là Visotrat. Chất lượng hình ảnh thuốc có trong đường mật nói chung là chưa
tốt. Chúng tôi đã phát hiện 26/106 trường hợp còn sót sỏi.
Bảng 11: Tỷ lệ sót sỏi sau mổ theo các tác giả
Tác giả
Nguyễn Đức Ninh 1985
Đỗ Trung Hải 1991
Lê Trung Hải 1993
Nguyễn Cao Cương 1995
Nguyễn Kim Hải 1998
2000
Số bệnh
nhân
950
355
104
106
Tỷ lệ sót sỏi %
Cấp cứu
Phiên
28,2
11,9
24,5
21,4
6,5
Tỷ lệ sót sỏi %
chung sau mổ
30
24,5
8,7
15
Điều này cũng chưa nhận xét gì có ý nghĩa vì phương tiện phẫu thuật và phẫu
thuật viên mỗi khu vực còn có sự khác biệt nhau. Tại Bệnh viện Trung ương Huế
thiếu phương tiện phẫu thuật lấy sỏi và kiểm tra trong khi mổ. Gần đây, có thêm
một số phẫu thuật viên mới chính thức tham gia mổ sỏi mật cấp cứu.
V. KẾT LUẬN
Qua khảo sát 106 trường hợp mổ cấp cứu sỏi đường mật chúng tôi tìm hiểu
vấn đề sót sỏi sau mổ và nhận thấy:
Số lượng bệnh nhân phải mổ cấp cứu còn rất nhiều dẫn đến kết quả của
phẫu thuật chưa cao. Sót sỏi chiếm 26/106 trường hợp (24,5%).
Tỷ lệ sót sỏi trong mổ cấp cứu tức thì 20/26 trường hợp.
Tỷ lệ sót sỏi trong mổ cấp cứu trì hoãn là 6/26 trường hợp.
Tỷ lệ như trên là chấp nhận được so với các trung tâm Hà Nội và thành phố
Hồ Chí Minh.
113
Trang thiết bị trong mổ đường mật, phát hiện sỏi trên gan và lấy sỏi trên gan
chưa có. Do đó, có một số trường hợp phẫu thuật viên biết các ống gan còn sỏi mà
không có dụng cụ lấy sỏi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Cao Cương, Văn Tần. Tình hình mổ cấp cứu sỏi mật tại Bệnh viện Bình
Dân 1993. Hội nghị Ngoại khoa về cấp cứu bụng và cơ quan vận động (09/1995)
330.
2. Lê Trung Hải. Góp phần nghiên cứu một số chẩn đoán và điều trị sỏi mật nhằm
hạn chế sót sỏi sau mổ. Luận văn Phó Tiến sĩ khoa học Y dược (1993) 5871
3. Nguyễn Thế Hiệp. Mổ cấp cứu nhiễm trùng đường mật do sỏi. Hội nghị Ngoại
khoa cấp cứu bụng và cơ quan vận động (09/1995) 325
4. Nguyễn Đức Ninh. Sỏi mật và biến chứng cấp cứu. Chuyên khoa Ngoại, Nhà xuẩt
bản Y học (1985) 90118
5. Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh và cs. Phẫu thuật sỏi đường mật tại Bệnh viện Việt
Đức trong 10 năm (19761985) 1139 trường hợp.
6. Văn Tần, Hồ Nam. Sót sỏi và sỏi tái phát ở đường mật. Hội thảo gan mật phía
Nam (1991) 221 225.
7. Braillo. G.Les suites des interventions les boies biliaires.L’EMC foiepancréas
(11/1996)
8. Cornet J, Cuilleret, Guillein.G. Traitement de la lithiase des canaux biliaires intra et
extra hépatiques. L’EMC foiepancréas (11/1996)
TÓM TẮT
Từ 19982000, có 106 trường hợp sỏi ống mật chủ được mổ tại Bệnh viện Trung
ương Huế. Trong đó, 103 đã được mổ sau một chẩn đoán phối hợp giữa khám lâm sàng và
khám siêu âm gan mật. Có 3 trường hợp chỉ định chẩn đoán hoàn toàn dựa vào lâm sàng.
Nhưng 106 trường hợp (100%) mổ ra đều có sỏi đường mật.
85 trường hợp được mổ tức thì trước 6 giờ và trước 24 giờ chiếm tỷ lệ 80%.
Tỷ lệ sót sỏi sau mổ cấp cứu là 24,5%. Trong đó, 12 trường hợp bị sót sỏi trong ống
mật chủ.
Kỹ thuật mổ là mở OMC lấy sỏi bằng kìm gắp sỏi Mirrizi, phối hợp với súc rửa
đường mật và kết thúc bằng dẫn lưu Kehr.
114
RETENSION OF CALCULI AFTER LITHOTOMY
AT HUE CENTRAL HOSPPITAL FROM 1998 2000
Nguyen Kim Hai
College of Medicine, Hue University
SUMMARY
From 19982000, there were 106 cases with cholelith operated on in urgence at Hue
Central Hospital, of which 103 cases were done after the clinicoechographic diagnosis. The
three remaining cases were clinically diagnosed only. The surgery showed that all the cases
had calculi.
85 cases were operated on immediately before 6 and 24 hours, accounting for 80%.
The percentage of calculus retention after emergency operation was 24.5%, of which
there 12 cases in which calculi were neglected in the bile duct.
The surgical procedure was done by opening the bile duct and have the stones removed
with Mirrizi forceps in combination with the suction of the duct and ends with the Kehr
drainage.
115
