Đặc điểm viêm phổi liên quan thở máy tại khoa hồi sức tích cực và chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 

Nghiên cứu Y học

ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA 
 HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 
Lê Ái Thanh*, Phạm Thị Minh Hồng** 

TÓMTẮT 
Mở đầu: Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là một biến chứng nặng gây khó khăn cho điều trị bệnh 
chính và đôi khi là nguyên nhân dẫn đến tử vong ở các đơn vị chăm sóc tăng cường trẻ em. 
Mụctiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị VPLQTM tại khoa Hồi sức Tích cực 
Bệnh viện Nhi Đồng 2. 
Phươngpháp: mô tả hàng loạt trường hợp. 
Kếtquả: Lô nghiên cứu có 102 trường hợp bệnh nhi có VPLQTM, bệnh nền đưa đến thở máy bao gồm 
nhóm  có  phẫu  thuật  47%,  nhóm  không  phẫu  thuật  53%.  Thời  gian  trung  bình  bắt  đầu  VPLQTM  là  6,2 
ngày. Triệu chứng thường gặp là ran phổi, sốt >380C không do nguyên nhân khác, tăng tiết đàm trong nội 
khí quản, đàm mủ đặc (95%; 75%; 56% và 32%). X quang phổi có hình ảnh viêm phế quản phổi 95%, viêm 
phổi  thùy  5%.  Cấy  ETA  (+)  21,8%,  cấy  máu  (+)  6,8%.  Vi  khuẩn  (VK)  Gram  âm  83,1%,  Gram  dương 
12,2%,  nấm  4,7%.  Acinetobacter  (29,2%)  kháng  hầu  hết  kháng  sinh  (KS),  nhạy  Colistin  100%. 
Pseudomonas  (21,7%)  nhạy  100%  với  Amikacin,  Ciprofloxacin,  Levofloxacin.  Klebsiella  pneumoniae 
(12,3%) nhạy 100% với Imipenem, Meropenem, Colistin. Tỉ lệ tử vong là 21,6%. Nhóm bệnh tử vong chủ 
yếu  là  nhiễm  trùng  huyết  biến  chứng  sốc  nhiễm  trùng  kèm  tổn  thương  đa  cơ  quan  (41%),  nhiễm  trùng 
huyết ‐ hậu phẫu tim bẩm sinh tím phức tạp (18,3%). 
Kết luận: Cần nhận biết sớm các dấu hiệu VPLQTM để lựa chọn KS khởi đầu thích hợp. Tử vong ở trẻ có 
VPLQTM thường kèm với các bệnh nền như nhiễm trùng huyết, hậu phẫu tim bẩm sinh tím phức tạp, do đó cần 
theo dõi và điều trị tích cực những trẻ này. 
Từ khóa: Viêm phổi liên quan thở máy, vi khuẩn, kháng sinh. 

ABSTRACT 
CHARACTERISTICSOF VENTILATOR‐ASSOCIATED PNEUMONIAAT THE INTENSIVE CARE UNIT 

CHILDREN HOSPITAL N02 
Le Ai Thanh, Pham Thi Minh Hong  
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 285 ‐293 
Background: Ventilator ‐ associated pneumonia (VAP) is a severe complication resulting in the difficulty in 
treatment of the underlying disease and sometimes a cause of death in the pediatric intensive care unit.  
Objective:  To  describe  epidemiological,  clinical,  paraclinical  and  treatment  characteristics  of  VAP  at  the 
Intensive Care Unit, Children’s Hospital N02.  
Methods: caseseries. 
Results: A total of 102 patients were enrolled. The underlying conditions indicated mechanical ventilation 
included  surgical  diseases  (47%)  and  medical  diseases  (53%).  Pneumonia  was  diagnosed  after  mechanical 
ventilation  6,.2  days.  The  most  common  signs  of  VAP  were  rales  (95%),  fever  more  than  380C  without  other 
*Khoa Nhi, BV ĐK Kiên Giang  
Tác giả liên lạc: BS Lê Ái Thanh  

Nhi Khoa

**Bộ môn Nhi, ĐHYD TPHCM 
ĐT: 0919.088.495 
Email:  

285


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

recognized causes (75%), respiratory secretions increased in the endotracheal tube (56%) and purulent sputum 
(32%). Broncho‐pneumonia was found in 95% and lobar‐pneumonia in 5% on chest X‐ray. ETA cultures were 
positivein  21.8%,  and  bloodcultures  6.8%.  Microorganisms  were  isolated  including  Gram‐negative  bacteria 

(83.1%),  Gram‐positive  bacteria  (12.2%),  fungus  (4.7%).  The  most  common  Gram‐negative  bacteria  were 
Acinetobacter (29.2%), Pseudomonas (21.7%), and Klebsiella pneumoniae (12.3%). Acinetobacterwas resistant 
to most of antibiotics, and 100% of them sensitive to Colistin. 100% of Pseudomonas was sensitive to Amikacin, 
Ciprofloxacin,  and  Levofloxacin.  100%  of  Klebsiella  pneumoniae  was  sensitive  to  Imipenem,  Meropenem,  and 
Colistin. The mortality rate was 21.6%, mainly caused by septic shock with multiple organinjuries(41%), and 
sepsis associated with post operative complex cyanotic congenital heart diseases(18.3%). 
Conclusions: The early signs of VAP should be identified to choose appropriate initial antibiotics. The 
mortality of VAP is usually high in patients with sepsis. Therefore,  the patients should be closely monitored 
and intensively treated. 
Key words: Ventilator ‐ associated pneumonia, bacteria, antibiotic..  
đặc  biệt  hoặc  khi  viêm  phổi  do  các  tác  nhân 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
gây bệnh đa kháng thuốc(2). 
Thông khí nhân tạo ‐ thở máy ‐ ngày nay 
Các  VK  gặp  phải  thường  là  các  chủng 
đã  trở  thành  một  phần  quan  trọng  không  thể 
Gram dương, Gram âm kháng đa KS, trong đó 
thiếu trong việc điều trị những bệnh nhân nặng 
tại  các  đơn  vị  chăm  sóc  tăng  cường.  Thở  máy 
VK  Gram  âm  sinh  men  beta‐lactamase  hoạt 
được  chỉ  định  rộng  rãi  cho  các  bệnh  nhân  nội 
phổ rộng đã và đang thực sự là một gánh nặng 
khoa cũng như ngoại khoa, đặc biệt là các bệnh 
trong  điều  trị  nhiễm  khuẩn  bệnh  viện  nói 
nhân  tay  chân  miệng  có  biến  chứng  thần  kinh, 
chung  và  VPLQTM  nói  riêng.  Đặc  điểm 
bệnh nhân đa chấn thương …  
VPLQTM  tại  các  trung  tâm  rất  không  giống 
Viêm  phổi  liên  quan  đến  thở  máy 
(VPLQTM) là nhiễm trùng bệnh viện phổ biến 

đứng  hàng  thứ  hai  ở  đơn  vị  chăm  sóc  tăng 
cường  trẻ  em  Hoa  Kỳ,  được  định  nghĩa  như 
viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy ≥ 48 
giờ với những dấu hiệu nhiễm trùng mới xuất 
hiện ở đường hô hấp dưới(9). Mặc dù có những 
tiến  bộ  vượt  bậc  về  mặt  kỹ  thuật  trong  việc 
điều  trị  bệnh  nhân  thở  máy  và  việc  sử  dụng 
thường  quy  các  biện  pháp  vô  khuẩn  nhưng 
VPLQTM  vẫn  còn  là  một  biến  chứng  nặng, 
điều trị khó khăn ở bệnh nhân nằm tại các đơn 
vị chăm sóc tăng cường. Ở người lớn, các báo 
cáo  tỷ  lệ  VPLQTM  trên  phạm  vi  toàn  thế  giới 
từ 8% đến 28%, và mỗi yếu tố nguy cơ gia tăng 
1%  cho  mỗi  ngày  thở  máy  (2,9).  Tỷ  lệ  này  cao 
đáng  kể  so  với  các  khoa  phòng  khác  trong 
bệnh viện, và nguy cơ viêm phổi cao hơn 3‐10 
lần  ở  các  bệnh  nhân  được  đặt  ống  nội  khí 
quản(2).  Tỷ  lệ  tử  vong  do  VPLQTM  chiếm  từ 
24‐50% và có thể tới 76% ở một số trường hợp 

286

nhau,  nó  phụ  thuộc  vào  từng  trung  tâm  hồi 
sức, từng vùng và từng quốc gia, khu vực lãnh 
thổ.  Nếu  bệnh  nhân  được  điều  trị  bằng  KS 
thích  hợp  thì  kết  quả  được  cải  thiện  đáng  kể, 
việc  nhanh  chóng  xác  định  bệnh  nhân  bị 
VPLQTM và lựa chọn KS phù hợp là mục tiêu 
lâm  sàng  quan  trọng  cần  đạt  được.  Vì  vậy, 
chúng tôi thực hiện đề tài này tại khoa Hồi Sức 

Tích cực và Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 2 
nhằm  góp  phần  tìm  hiểu  đặc  điểm  lâm  sàng, 
cận  lâm  sàng,  kết  quả  điều  trị  VPLQTM  ở  trẻ 
em, từ đó có hướng chẩn đoán sớm và điều trị 
tích cực. 

Mục tiêu nghiên cứu 
Mục tiêu tổng quát 
Mô tả đặc điểm VPLQTM tại Khoa Hồi Sức 
Tích cực và Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 2 
từ tháng 01/2011 đến tháng 12/2012. 

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 
Mục tiêu chuyên biệt 
1.  Xác  định  tỷ  lệ  các  đặc  điểm  dịch  tễ  của 
VPLQTM. 
2. Xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng của 
VPLQTM. 
3. Xác định tỷ lệ các đặc điểm cận lâm sàng 
của VPLQTM. 

Nghiên cứu Y học

chất đàm, tăng tiết đàm trong nội khí quản (nếu 
còn thở máy) 
* Mới xuất hiện ho hoặc ho tăng thêm hoặc 
thở nhanh (nếu đã được rút nội khí quản) 

* Ran phổi. 

4.  Xác  định  tỷ  lệ  các  biện  pháp  điều  trị,  kết 
quả  điều  trị  và  đặc  điểm  trẻ  tử  vong  có 
VPLQTM. 

Tiêu chuẩn loại ra 
Hồ sơ < 80% dữ liệu cần thu thập. 
Thu thập dữ liệu 
Hồi  cứu  hồ  sơ  bệnh  án  theo  bệnh  án  mẫu 
soạn sẵn. 

Thiết kế nghiên cứu 

Xử lý số liệu 

Mô tả hàng loạt trường hợp. 

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 

Xử  lý  và  phân  tích  số  liệu  bằng  phần  mềm 
SPSS 16. 

Dân số mục tiêu 

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 

Tất  cả  bệnh  nhân  từ  1  tháng  đến  15  tuổi 
được  thở  máy  tại  khoa  Hồi  Sức  Tích  cực  và 
Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 2 TPHCM. 

Từ  tháng  1‐2011  đến  tháng  12‐2012  có  102 
bệnh nhân VPLQTM thỏa tiêu chí chọn mẫu. 

Dân số chọn mẫu 

Tuổi 
Trẻ từ 1 th ‐ 12 th có tỷ lệ 36,3% (37 ca). 

Tất  cả  bệnh  nhân  từ  1  tháng  đến  15  tuổi 
được  thở  máy  tại  khoa  Hồi  Sức  Tích  cực  và 
Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 2 TPHCM trong 
thời gian từ 01‐01‐2011 đến 31‐12‐2012. 

Cỡ mẫu 
Tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. 

Kỹ thuật chọn mẫu 
Chọn mẫu không xác suất. 

Tiêu chuẩn chọn mẫu 
Tiêu chuẩn đưa vào 
Tất  cả  bệnh  nhântừ  1  tháng  ‐  15  tuổi  được 
thở máy. 
Không viêm phổi trước khi thở máy. 
Sau ≥ 48h thở máy có 
‐ ≥ 1 phim phổi có hình ảnh viêm phổi. 
‐  Và  có  ít  nhất  một  trong  các  dấu  hiệu  sau: 
sốt (> 380C) không phát hiện nguyên nhân khác, 
bạch  cầu  giảm  <  4000/mm3  hoặc  tăng  bạch  cầu 

>12000/mm3. 
‐ Và có ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:  

Đặc điểm dân số nghiên cứu 

Trẻ từ 12 th ‐ 5 tuổi có tỷ lệ 52,9% (54 ca). 
Trẻ từ 5 tuổi ‐ 15 tuổi có tỷ lệ 10,8% (11 ca). 
Tuổi  trung  bình  là  29,2  ±  3,3  tháng  (2  ‐  144 
tháng).  

Giới 
Nữ 25,5%, nam 74,5%. Tỷ lệ nam/nữ = 2,9/1. 
Địa chỉ 
Thành  Phố  Hồ  Chí  Minh  26,5%,  các  tỉnh 
73,5%.  
Bệnh nền đưa đến thở máy 
Nhóm  có  phẫu  thuật  chiếm  47%  và  nhóm 
không phẫu thuật chiếm 53%.  
Bảng 1: Phân nhóm từng bệnh nền (n = 102). 
Nhóm bệnh
Truyền nhiễm
Tiêu hóa
Thần
kinh - cơ
Không
phẫu thuật
Tim mạch
Rắn cắn
Sốc phản vệ

Tần số
27
13
8
3

26,5
12,7
7,84
2,94

Tỷ lệ %

2
1

1,96
0,98

52,92

 * Mới xuất hiện đàm mủ, hoặc thay đổi tính 

Nhi Khoa

287


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học 
Nhóm bệnh
Có phẫu
thuật

Ngực

Tần số
42

41,2

Tỷ lệ %

Bụng
Sọ não

3
3

2,94
2,94

Thời gian nằm tại Khoa Hồi Sức  

47,08

Tình trạng dinh dưỡng lúc bắt đầu thở máy 
Nhóm  suy  dinh  dưỡng  (SDD)  chiếm  28,4% 
chủ  yếu  là  những  bệnh  tim  bẩm  sinh  phức  tạp 

nhập viện mổ tim theo hẹn; béo phì chiếm tỷ lệ 
6,9%  chủ  yếu  gặp  ở  nhóm  bệnh  sốt  xuất  huyết 
Dengue nặng. 

Đặc điểm lâm sàng 
Thời gian bắt đầu VPLQTM 
Thời gian trung bình bắt đầu viêm phổi sau 
thở máy là 6,2 ± 0,7 ngày (3‐60 ngày). 
Triệu chứng lâm sàng  
Sau  thở  máy  ≥  48  giờ,  triệu  chứng  phổi  có 
ran mới xuất hiện có tỷ lệ 95%, sốt > 380 không 
do  nguyên  nhân  khác  ở  thời  điểm  chẩn  đoán 
viêm phổi chiếm 75%, triệu chứng tăng tiết đàm 
trong  nội  khí  quản  chiếm  56%,  đàm  mủ  đặc 
chiếm  32%.  Ho  tăng,  ho  mới  xuất  hiện  và  thở 
nhanh  chiếm  tỷ  lệ  thấp  hơn  16%,  gặp  ở  những 
trẻ xuất hiện viêm phổi sau khi rút nội khí quản. 

Các loại thủ thuật thực hiện  
100%  bệnh  nhi  thở  máy  được  đặt  sonde  dạ 
dày  nuôi  ăn,  và  95%  bệnh  được  đặt  huyết  áp 
động mạch xâm lấn để theo dõi mạch, huyết áp. 
Catheter  tĩnh  mạch  (cả  trung  ương  và  ngoại 
biên) được thực hiện 90,2%. Sonde tiểu được đặt 
trong 47,1% trường hợp. 

Thời gian thở máy 
Thời  gian  thở  máy  trung  vị  là  8  ngày  (4,8  ‐ 
11,3  ngày),  ngắn  nhất  là  2  ngày,  dài  nhất  là  87 
ngày. 

Số lần đặt lại nội khí quản 
Số  bệnh  nhi  không  đặt  lại  nội  khí  quản  lần 
nào chiếm 82,4%, đặt lại 1 lần chiếm 12,7%, đặt 
lại  2  lần  có  1,96%,  đặt  lại  3  lần  có  1,96%.  Có  1 
trường hợp bệnh tay chân miệng độ IV (0,98%) 
có di chứng não phải đặt lại  6  lần,  đây  là  bệnh 
nhi nằm viện và thở máy lâu nhất 87 ngày. 

288

Thời gian ở lại hồi sức trung vị là 9 ngày (6 
‐ 14 ngày) ngắn nhất là 3 ngày, dài  nhất  là  87 
ngày.  

Đặc  điểm  cận  lâm  sàng  thời  điểm 
VPLQTM 
Bạch cầu máu  
Bạch cầu máu trung bình 15.087 ± 672 /mm3 
(1.451‐ 37.150).  
Số  lượng  bạch  cầu  máu  >  12000/mm3  có 
64,7%. Bạch cầu từ 4000‐12000/mm3 chiếm 32,4% 
và bạch cầu < 4000/mm3 chiếm 2,9%. 

CRP máu  
Có 94 ca được làm lại CRP máu ở thời điểm 
VPLQTM. CRP ≥ 10 mg/l có tỷ lệ 86,2%. 
CRP trung vị là 37,5 mg/l (15,75 ‐ 76,25 mg/l), 
nhỏ nhất là 2 mg/l, lớn nhất là 288 mg/l.  

Khí máu động mạch 
Có 90 ca được làm lại khí máu động mạch ở 
thời điểm VPLQTM.  
Bảng 2: Kết quả khí máu động mạch 
Kết quả khí máu động mạch Tần số (n=90) Tỷ lệ %
≤ 200
32
35,6
Tình trạng oxy
200-300
25
27,8
hóa máu
300-500
21
23,3
PaO2 /FiO2
≥ 500
12
13,3
Tăng thông khí
25
27,8
Tình trạng
Bình thường
53
58,9
thông khí máu
Giảm thông khí
12

13,3
Bình thường
41
45,6
Toan hô hấp
4
4,4
Toan chuyển hóa
5
5,6
Kiềm hô hấp
7
7,8
Kiềm chuyển hóa
7
7,8
Tình trạng toan
Toan hỗn hợp
3
3,3
kiềm
Kiềm hỗn hợp
3
3,3
Toan hô hấp +
5
5,6
kiềm chuyển hóa
Kiềm hô hấp +
15

16,6
toan chuyển hóa

X quang ngực  
Viêm  phế  quản  phổi  đơn  thuần  61,8%,  kế 
đến là tổn thương phối hợp viêm phế quản phổi 

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 

Nghiên cứu Y học

+  tràn  dịch  (14,7%),  viêm  phế  quản  phổi  +  xẹp 
phổi (14,7%), viêm phổi thùy 4,9%. 

sulfamethoxazole; 
Chloramphenicol.  

Kết quả vi sinh 
VK Gram âm 83,1%; VK Gram dương 12,2%; 
nấm Candida albican 4,7%. 

Staphylococus  aureus  còn  nhạy  100%  với 
Vancomycine,  Amikacine;  nhạy  90%  với 
Rifamycine, Ciprofloxacine, Gentamycine. 

Trong  nhóm  VK  Gram  âm,  Acinetobacter 
29,2%, kế đến là Pseudomonas 21,7% và Klebsiella 

pneumoniae  12,3%,  Escherichia  coli  6,6%, 
Burkholderia cepacia 5,7%.  

Staphylococus  coagulase  negative  còn  nhạy 
100%  với  Vancomycine;  nhạy  80%  với 
Rifamycine  và  Amikacine;  nhạy  75%  với 
Ciprofloxacine. 

Trong  nhóm  VK  Gram  dương, 
Staphylococcus  aureus  6,6%;  Staphylococcus 
coagulase negative 4,7%. 

Đặc điểm điều trị và một số đặc điểm ở trẻ 
tử vong  

Cấy ETA 
Tỷ lệ cấy ETA dương tính 21,8%.  

KS sử dụng theo kinh nghiệm  

VK  thường  gặp  nhất  là  Acinetobacter 35,2%, 
kế  đến  Pseudomonas 26,8%,  Klebsiella pneumoniae 
(9,9%) và Staphylococcus aureus (9,9%). 

nhạy 

75% 

với 

KS sử dụng 
Số  KS  theo  kinh  nghiệm  lần  lượt  được  sử 
dụng ban đầu trung bình là 3,2 KS (1‐9 KS). 
Thời gian sử dụng KS  theo  kinh  nghiệm  có 
trung vị là 14 ngày (9‐21 ngày).  

Cấy máu 
Tỷ lệ cấy máu dương tính 6,8%. 

Kết  quả  điều  trị  thành  công  theo  kinh 
nghiệm là 63,7% (65 ca), thất bại 36,3% (37 ca). 

VK thường gặp nhất là Burkholderia cepacia 
(20%), Escherichia coli (20%), kế đến là Klebsiella 
pneumoniae,  Staphylococci  coagulase  negative 
chiếm 15%. 
Tỷ lệ kháng thuốc của VK 

Nhóm  Carbapenem  (gồm  Imipenem  và 
Meropenem)  được  dùng  nhiều  nhất  88,5%,  kế 
đó  đến  Glycopeptide  (bao  gồm  Vancomycin  và 
Fosfomycin)  chiếm  85,9%  và  Cephalosporin 
chiếm 80,2%. 

Acinetobacter  kháng  với  tất  cả  KS,  chỉ  còn 
nhạy 100% với Colistin. 

Điều trị theo kháng sinh đồ (KSĐ) 

Pseudomonas còn  nhạy  100%  với  Amikacine, 

Ciprofloxacine,  Levofloxacine;  nhạy  95,7%  với 
Imipenem,  Meropenem;  nhạy  87%  với 
Fosfomycine; nhạy 65,2% với Ceftazidime. 
Klebsiella  pneumoniae  nhạy  100%  với 
Imipenem,  Meropenem,  Colistin;  nhạy  92,3% 
với Levofloxacine, Fosfomycine; nhạy 76,9% với 
Amikacin, Cefoperazone‐Sulbactam. 
Escherichia  coli  nhạy  100%  với  Cefepime, 
Cefoperazone‐Sulbactam, 
Imipenem, 
Meropenem,  Amikacine,  Fosfomycine,  Colistin; 
nhạy với Levofloxacine 75%. 
Burkhoderia cepacia nhạy 100% với Cefepime; 
nhạy  80%  với  Piperacilline‐tazobactam, 
Ceftazidime,  Ciprofloxacine,  Trimethoprime‐

Nhi Khoa

Có  22  bệnh  nhân  được  điều  trị  theo  KSĐ, 
thành công 15 ca (68,2%), thất bại 7 ca (31,8%). 
Điều trị theo KSĐ có trung vị là 2 KS (1 ‐ 3 
KS), thấp nhất là 1 KS, cao nhất là 7 KS. 
KS được sử dụng nhiều nhất là Colistin 36%, 
kế  đến  là  Meropenem  32%,  Levofloxacine  32%, 
Fluconazol 27%.  
Thời gian sử dụng KS theo KSĐ trung bình 
là 16,9 ± 2 ngày (5 ‐ 44 ngày). 
Một số thuốc sử dụng trong VPLQTM 
93% bệnh nhân được dùng thuốc kháng axit. 
92,2% bệnh nhân được dùng Midazolam khi 

thở  máy,  thời  gian  sử  dụng  Midazolam  trung 
bình là 5,7 ± 0,6 ngày (1 ngày ‐ 45 ngày).  

289


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học 

82,4%  bệnh  nhân  được  truyền  máu  và  các 
chế  phẩm  (tiểu  cầu,  huyết  tương,  các  yếu  tố 
đông máu...). 

Thời  gian  thở  máy  trung  vị  là  10  ngày  (7‐
18,5 ngày), ngắn nhất là 5 ngày, dài nhất là 87 
ngày. 

52,9% bệnh nhân được dùng Morphin để an 
thần, giảm đau trong thở máy, thời gian sử dụng 
Morphin trung bình là 5 ± 0,6 ngày (1 ngày ‐24 
ngày). 

Thời  gian  ở  Hồi  sức  tích  cực  trung  vị  là  10 
ngày (7,8‐20,3 ngày), ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 
là 87 ngày. 

Corticoid ít dùng hơn chỉ có 34,7%. 

Kết quả điều trị 

Số  ngày  nằm  viện  tính  từ  lúc  bắt  đầu 
VPLQTM đến lúc xuất viện trung vị là 14 ngày 
(9‐25 ngày), nhỏ nhất là 3 ngày, lớn nhất là 77 
ngày. 
Kết quả điều trị sống chiếm 78,4%; còn lại tử 
vong  chiếm  21,6%.  Tỷ  lệ  tử  vong/sống  khoảng 
1/4. 
Một số đặc điểm ở trẻ tử vong có VPLQTM 

Đặc điểm dịch tễ ở trẻ tử vong 
Bảng 3: Đặc điểm dịch tễ trẻ tử vong  
Đặc điểm dịch tễ
Tần số (n=22) Tỷ lệ (%)
Nam
16
72,7
Giới tính
Nữ
6
27,3
1-12 tháng
8
36,3
Nhóm tuổi 12 tháng - 5 tuổi
10
45,5
5 tuổi - 15 tuổi
4
18,2
Tỉnh

16
72,7
Địa chỉ
TPHCM
6
27,3
Bình thường
13
59,1
SDD nhẹ
4
18,2
Tình trạng
SDD trung bình
1
4,5
dinh dưỡng
SDD nặng
1
4,5
Béo phì
3
13,7

Đặc điểm lâm sàng ở trẻ tử vong 
Bảng 4: Đặc điểm lâm sàng trẻ tử vong (n=22) 
Đặc điểm lâm sàng
Ran phổi
Sốt
Tăng tiết đàm

Đàm mủ đặc

Tần số
21
15
15
5

Tỷ lệ (%)
95,5
68,2
68,2
22,7

Ngày xuất hiện VPLQTM trong nhóm bệnh 
tử  vong  có  trung  vị  là  5  ngày  (4‐6  ngày),  thấp 
nhất là 3 ngày, cao nhất là 60 ngày 

290

Đặc điểm cận lâm sàng ở trẻ tử vong 
Bảng 5: Đặc điểm cận lâm sàng ở trẻ tử vong (n=22) 
Đặc điểm cận lâm sàng
> 12000/mm3
Bạch
4000-12000/mm3
cầu
< 4000 /mm3
Viêm phế quản phổi
Viêm phế quản phổi + tràn

dịch màng phổi
X quang
Viêm phế quản phổi + xẹp
phổi
phổi
Viêm phổi thùy + tràn khí
màng phổi
>10mg/l
CRP
<10mg/l

Tần số
15
6
1
10

Tỷ lệ (%)
68,2
27,3
4,5
45,5

5

22,7

4

18,2

3

13,6

20
2

91
9

Bảng 6: Chẩn đoán lúc tử vong (n=22) 
Chẩn đoán lúc tử vong
Tần số Tỷ lệ (%)
Nhiễm trùng huyết - tổn thương đa cơ
9
41
quan- viêm phổi nặng
Nhiễm trùng huyết - hậu phẫu tim bẩm
4
18,3
sinh tím phức tạp - viêm phổi nặng
Viêm não màng não - viêm phổi nặng

2

9,1

Hậu phẫu u não - viêm phổi nặng

2

9,1

Guillain Barré nặng biến chứng suy hô
hấp - viêm phổi nặng
Sốt xuất huyết Dengue nặng tổn thương
đa cơ quan - viêm phổi nặng
Bệnh tay chân miệng độ IV - viêm phổi
nặng

1

4,5

1

4,5

1

4,5

Xuất huyết não - viêm phổi nặng

1

4,5

Hậu phẫu cắt u sau phúc mạc - viêm

phổi nặng

1

4,5

Trong 22 trường hợp tử vong, có 11 trường 
hợp cấy bệnh phẩm cho kết quả dương tính, có 
nhiều  trường  hợp  một  bệnh  nhân  cho  kết  quả 
dương tính với nhiều VK khác nhau. 
1)  Cấy  ETA:  Acinetobacter  8  ca,  Klebsiella 
pneumonia 3 ca,Staphylococcus aureus 1 ca. 
2)  Cấy  máu:  Burkhoderia  cepacia  4 
ca,Streptococcus 
pneumoniae 
1 
ca, 

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 
Achromobacter  xylosoxidans  1  ca,  Alcaligenes 
spp 1 ca, Escherichia coli 1 ca 
3)  Cấy  bệnh  phẩm  khác:  Candida  albican 
(nước tiểu) 1 ca, Escherichia coli (nước tiểu) 2 ca. 

BÀN LUẬN 
Tuổi trung bình 29 tháng (2 tháng ‐ 12 tuổi). 
Nhóm  tuổi  từ  12  tháng  đến  5  tuổi  chiếm  đa  số 

52,9%,  nhóm  từ  1  tháng  đến  12  tháng  ít  hơn 
chiếm tỷ lệ 36,3%. Kết quả của chúng tôi do dân 
số  nghiên  cứu  chủ  yếu  là  nhóm  bệnh  truyền 
nhiễm như bệnh tay chân miệng, sốt xuất huyết, 
hậu  phẫu  tim  bẩm  sinh  nên  bệnh  nhi  thường 
nằm trong nhóm tuổi từ 13‐60 tháng. 
Tỷ lệ nam/nữ = 2,92/1, cho thấy nam chiếm 
tỷ lệ cao hơn nữ gần 3 lần. Tỷ lệ này cũng phù 
hợp  với  nghiên  cứu  của  Võ  Quốc  Bảo,  tỷ  lệ 
nam/nữ: 3,1/1 với nam chiếm 76% và nữ chiếm 
24%(10) 
Trong nhóm không phẫu thuật, nhóm bệnh 
truyền  nhiễm  chiếm  cao  nhất  27  ca  (26,5%),  kế 
đến là nhóm bệnh tiêu hóa 12,7% (13 ca) chủ yếu 
là  nhiễm  trùng  huyết  biến  chứng  sốc  nhiễm 
trùng từ đường tiêu hóa.Trong 48 trường hợp có 
phẫu thuật, nhóm phẫu thuật vùng ngực chiếm 
tỷ  lệ  cao  nhất  có  42  ca  (41,2%),  và  chủ  yếu  là 
phẫu thuật các tật tim bẩm sinh phức tạp (41 ca). 
Tim bẩm sinh phức tạp là các tật  tim  bẩm  sinh 
phối  hợp  nhiều  cấu  trúc  bất  thường  khác  nhau 
ngoài  luồng  thông  trái‐phải.  Theo  nghiên  cứu 
của  tác  giả  Bùi  Li  Mông,  viêm  phổi  hậu  phẫu 
tim bẩm sinh phức tạp cao hơn trên trẻ tim bẩm 
sinh  đơn  giản  (1).  Điều  này  có  thể  do  trẻ  có  tim 
bẩm sinh phức tạp thường có viêm phổi tái phát 
nhiều  lần  trước  khi  phẫu  thuật,  đồng  thời  thời 
gian  phẫu  thuật  lâu  hơn,  nhiều  thao  tác  trong 
lúc  phẫu  thuật  hơn,  thời  gian  chạy  tuần  hoàn 
ngoài  cơ  thể  và  thời  gian  thở  máy  lâu  hơn  dẫn 

đến nhiều nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện  hơn 
trong đó có VPLQTM(1).  
Nhóm  SDD  theo  cân  nặng  chiếm  28,4%  (28 
ca)  chủ  yếu  là  những  bệnh  tim  bẩm  sinh  phức 
tạp  nhập  viện  để  mổ  tim  theo  hẹn.  Điều  này 
đồng nghĩa với  việc  chỉ  định  phẫu  thuật  tim  là 

Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

bắt buộc nếu không, tình trạng SDD ngày càng 
nặng sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển tâm thần, 
thể chất và vận động của trẻ(1). SDD nặng sẽ làm 
giảm sức đề kháng và trẻ càng nhiễm trùng hơn. 
Thời  gian  trung  bình  bắt  đầu  VPLQTM  là 
6,2 ngày. Kết quả này cũng tương tự như thời 
gian thay đổi tính chất đàm sau thở máy trong 
nghiên  cứu  của  tác  giả  Võ  Quốc  Bảo  là  6 
ngày(10), đây là khoảng thời gian nhiễm khuẩn 
gây  viêm  phổi  khởi  phát  muộn  với  khả  năng 
kháng thuốc cao, và tiên lượng bệnh cũng xấu 
hơn  viêm  phổi  khởi  phát  sớm  (trong  4  ngày 
đầu sau đặt nội khí quản). 
100%  bệnh  nhi  thở  máy  được  đặt  sonde  dạ 
dày nuôi ăn. Khi cho ăn qua ống thông dạ dày 
có  thể  làm  suy  yếu  chức  năng  co  thắt  của  thực 
quản,  tăng  nguy  cơ  hít  phải  VK  từ  dạ  dày  vào 
cây  khí  phế  quản.  Ăn  qua  ống  thông  làm  tăng 
thể tích dạ dày, nhất là ở trong tư thế nằm ngửa, 

làm tăng tỷ lệ VK Gram âm phát triển trong dạ 
dày,  tăng  phản  hồi  dịch  dạ  dày  vào  phổi  cùng 
với các VK này(4). 
Thời  gian  thở  máy  có  trung  vị  là  8  ngày. 
Thời gian thở máy được coi là yếu tố nguy cơ 
lớn nhất cho sự phát triển của VPLQTM. Mặc 
dù không có dữ liệu so sánh ở trẻ em, ở người 
lớn yếu tố nguy cơ VPLQTM đã được báo cáo 
là 6,5% tại 10 ngày thở máy và gia tăng 1% cho 
mỗi ngày thở máy(8). 
Trẻ bệnh tim bẩm sinh phức tạp thường đi 
kèm  với  những  bệnh  đi  kèm  như  bất  thường 
nhiễm  sắc  thể,  SDD,  viêm  phổi  kéo  dài  tái 
phát, suy tim... cũng được dự đoán có nguy cơ 
thở máy kéo dài. Và thở máy kéo dài sau phẫu 
thuật tim ở trẻ em liên quan đến tỷ lệ tử vong, 
tăng  thời  gian  nằm  hồi  sức  và  thời  gian  nằm 
viện lên cao(3, 5). 
Tác  nhân  vi  sinh  chủ  yếu  là  VK  Gram  âm 
chiếm 83,1%; VK Gram dương chiếm tỷ lệ thấp 
hơn  12,2%,  nấm  Candida  albican  chiếm  4,7%. 
Acinetobacter là tác nhân hàng đầu chiếm 29,2%, 
kế đến là Pseudomonas chiếm 21,7% và Klebsiella 
pneumoniae  chiếm  12,3%.Kết  quả  của  chúng  tôi 
cũng phù hợp với những nghiên cứu trước đây. 

291


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

Theo  Nguyễn  Thị  Lệ  Thúy  nghiên  cứu  năm 
2004,  VK  Gram  âm  75,6%,  Gram  dương  17,1% 
và nấm 7,3%(6). Nghiên cứu của tác giả Nguyễn 
Thị  Mỹ  Linh  năm  2010,  tỷ  lệ  nhiễm  VK  Gram 
âm là 86% so với Gram dương là 14%(7). 
Như  vậy,  tác  nhân  gây  VPLQTM  chủ  yếu 
là VK gây viêm phổi khởi phát muộn, VK gây 
viêm  phổi  khởi  phát  sớm  như  Staphylococcus 
coagulase  negative,Streptococcus  pneumoniae... 
chiếm tỷ lệ thấp. VK gây bệnh phù hợp về thời 
gian nằm bệnh viện kéo dài: thời gian nằm tại 
tuyến  tỉnh,  các  khoa  phòng  khác  trong  bệnh 
viện...  Ghi  nhận  này  giúp  các  bác  sĩ  lâm  sàng 
có  chọn  phổ  KS  thích  hợp  đối  với  bệnh  nhân 
VPLQTM. 
Nhiễm  nấm  có  thể  không  đánh  giá  được 
đúng  mức  vì  môi  trường  nuôi  cấy  thường  là 
không  thích  hợp  cho  sự  phát  triển  của  nấm, 
hơn  nữa  sự  tăng  trưởng  của  nấm  thường  đòi 
hỏi phải có thời gian 2 tuần. Do đó, có ít mẫu 
cấy  phân  lập  được  nấm  và  KS  diệt  nấm 
thường ít hiệu quả nhưng lại có tác dụng phụ 
nghiêm trọng. 

mẫu  không  đúng  chuẩn  nên  không  phát  hiện 
được, môi trường cấy thông thường nên không 
phát hiện được những VK gây bệnh đặc biệt). Vì 

thế,  tình  trạng  lâm  sàng  nặng  nề  không  tương 
xứng kết quả cấy khiến các bác sĩ lâm sàng phải 
chọn và phối hợp nhiều KS mạnh, phổ rộng để 
cứu sống bệnh nhân.  
Có 43 bệnh nhân có kết quả cấy bệnh phẩm 
dương  tính  nhưng  chỉ  có  22  ca  (52%)  được  đổi 
KS theo KSĐ, số còn lại không đổi có thể do KS 
điều trị viêm phổi ban đầu phù hợp với kết quả 
KSĐ  sau  đó  hoặc  do  diễn  tiến  lâm  sàng  bệnh 
nhân khá hơn nên không cần thiết đổi. 
Trong số 22 ca điều trị theo KSĐ thì thành 
công  15  ca  chiếm  tỷ  lệ  68,2%,  thất  bại  7  ca 
chiếm tỷ lệ 31,8%. Nguyên nhân dẫn đến thất 
bại có thể do: 
Hiện tượng đề kháng ẩn xảy  ra  đối  với  VK 
Gram âm đường ruột sinh ESBL trên KSĐ. 
Bệnh nền quá nặng chưa điều trị khỏi, bệnh 
nhân  có  sức  đề  kháng  yếu  không  thể  tiêu  diệt 
VK gây bệnh dù đã được bất hoạt bởi KS. 
Bệnh  nhân  nằm  điều  trị  kéo  dài,  sử  dụng 
nhiều dụng cụ xâm lấn vào cơ thể (ống nội khí 
quản, catheter, sonde da dày, sonde tiểu....) nên 
chưa  điều  trị  giảm  bệnh  nền  lại  nhiễm  thêm 
nhiều VK kháng thuốc nữa. 

100%  bệnh  nhi  trong  nhóm  nghiên  cứu 
được điều trị KS theo kinh nghiệm. Các KS này 
được  cho  theo  kinh  nghiệm  lâm  sàng  của  các 
bác  sĩ  khoa  Hồi  sức,  phần  lớn  phối  hợp  2  KS 
Vancomycin  và  KS  nhóm  Carbapenem  hoặc 

Cephalosporin  diệt  cả  VK  Gram  âm  và  Gram 
dương  (ví  dụ  như  Vancomycin  +  Tienam, 
Vancomycin  +  Cefepim...)  chỉ  có  một  số  ít 
trường hợp sử dụng 1 loại KS. Điều này là phù 
hợp với khả năng gây bệnh của những VK gây 
viêm  phổi  khởi  phát  muộn  như  chúng  tôi  đã 
phân  tích.  Có  lẽ  vì  thế  nên  kết  quả  điều  trị 
thành  công  theo  kinh  nghiệm  trong  nghiên 
cứu  của  chúng  tôi  là  63,7%,  cao  hơn  gần  gấp 
đôi  so  với  thất  bại  36,3%.  Kết  quả  này  cũng 
tương  tự  như  nghiên  cứu  của  tác  giả  Nguyễn 
Thị Mỹ Linh, tỷ lệ thành công của điều trị theo 
kinh nghiệm là 65,5%.  

VPLQTM là một nhiễm khuẩn nặng nên khi 
điều trị cần phối hợp KS đúng thời điểm để tăng 
tác dụng, cộng hưởng và phổ tác dụng phải bao 
phủ  được  tác  nhân  gây  bệnh,  bảo  đảm  dinh 
dưỡng,  kiểm  soát  được  bệnh  nền,  theo  dõi  sát 
lâm  sàng  để  điều  chỉnh  KS  phù  hợp  giúp  việc 
điều  trị  càng  nhanh  càng  tốt,  và  quan  trọng  là 
phòng  tránh  nhiễm  khuẩn  bệnh  viện  tốt  tránh 
lây lan VK đa kháng thuốc cho bệnh nhân. 

Trên thực tế lâm sàng, có những ca chỉ phân 
lập  được  một  loại  VK  nhưng  thực  tế  đã  nhiễm 
nhiều VK khác chưa phân lập được (có thể vì lấy 

Như  vậy,  trong  nhóm  bệnh  tử  vong  thì 
Acinetobacter vẫn là tác nhân hàng đầu, kế đến là 

292

So với những nghiên cứu trước đây, tỷ lệ tử 
vong  trong  nghiên  cứu  chúng  tôi  thấp  hơn 
chiếm 21,6% có lẽ nhờ vào những tiến bộ trong 
chẩn đoán và điều trị, và kinh nghiệm nhiều hơn 
của các bác sĩ lâm sàng. 

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 
Burkhoderia  cepacia,  Klebsiella  pneumonia.  Khi  có 
kết quả KSĐ thì các bác sĩ lâm sàng đều đổi KS 
theo  hướng  dẫn,  tuy  nhiên  vẫn  không  thành 
công  có  lẽ  vì  bệnh  nền  quá  nặng,  ʺnhạyʺ  trên 
KSĐ  nhưng  vẫn  có  thể  không  đáp  ứng  trong 
lâm sàng, có thể tác nhân gây bệnh thực sự vẫn 
chưa được cấy ra hoặc vì môi trường cấy không 
thích hợp nên VK không mọc được... Bệnh nền 
trong nhóm tử vong rất nặng, đây chính là yếu 
tố  rất  quan  trọng  ảnh  hưởng  đến  kết  quả  điều 
trị. Chiếm tỷ lệ tử vong cao nhất là nhiễm trùng 
huyết  biến  chứng  sốc  nhiễm  trùng  kèm  tổn 
thương đa cơ quan và nhiễm trùng huyết ‐ hậu 
phẫu tim bẩm sinh tím phức tạp. 

KẾT LUẬN 
Cần  nhận  biết  sớm  các  dấu  hiệu  viêm  phổi 

trên bệnh nhi thở máy để lựa chọn KS khởi đầu 
thích  hợp.  Tử  vong  ở  trẻ  có  VPLQTM  thường 
kèm  với  các  bệnh  nền  như  nhiễm  trùng  huyết, 
hậu phẫu tim bẩm sinh tím phức tạp, do đó cần 
theo dõi điều trị tích cực những trẻ này. 

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1.

2.

Bùi  Li  Mông  (2010).  Đặc  điểm  các  trường  hợp  viêm  phổi 
hậu  phẫu  thuật  tim  hở  tại  Bệnh  Viện  Nhi  Đồng  1.  Luận 
văn  Thạc  sĩ  Y  học  Chuyên  ngành  Nhi.  Đại  Học  Y  Dược 

Thành phố Hồ Chí Minh. 
Chastre  J,  Fagon  JY  (2002).Ventilator‐associated  pneumonia. 
Am J Respir Crit Care Med, 165: 867–903. 

Nghiên cứu Y học

Davis S, Worley S, Mee RB and Harrison AM (2004). Factors 
associated  with  early  extubation  after  cardiac  surgery  in 
young children. Pediatric Crit Care Med, 5(1): 63‐68. 
Drakuvic MB, Torres A et al (1999). Supine body position as a 
risk factor for nosocomial in mechanically ventilated patient: 
a randomsisd trial. Lancet, 354(9193): 1851‐1858. 
Garcia‐Montes JA, Calderon‐Colmenero J, Casanova M, et al 
(2005). Risk factors for prolonged mechanical ventilation after 
surgical repair of congenital heart disease. Arch Cardiol Mex, 
75(4): 402‐407. 
Nguyễn Thị Lệ Thúy (2004). Đặc điểm viêm phổi ở trẻ được 
thông khí hỗ trợ tại Khoa Hồi Sức Cấp Cứu tại Bệnh Viện Nhi 
Đồng 1. Luận án Bác sĩ Chuyên khoa II Chuyên ngành Nhi. 
Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh: 16‐91.  
Nguyễn Thị Mỹ Linh (2010). Tình hình đề kháng kháng sinh 
của các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện có xét nghiệm vi 
sinh ở trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng 1 
từ  1/5/2009  đến  1/5/2010.  Luận  án  Bác  sĩ  Chuyên  khoa  II 
Chuyên  ngành  Nhi.  Đại  Học  Y  Dược  Thành  phố  Hồ  Chí 
Minh: 4‐31. 
Richards  MJ,  Edwards  JR,  Culver  DH,  Gaynes  RP  (1999). 
National  Nosocomial  Infections  Surveillance  System. 
Nosocomial infections in pediatric intensive care units in the 
United States. Pediatrics, 103(4): 39.  

Srinivasan  R,  Asselin  J,  Gildengorin  G  et  al  (2009).  A 
Prospective  Study  of  Ventilator‐Associated  Pneumonia  in 
Children. Pediatrics, 123: 1108‐1114.  
Võ  Quốc  Bảo,  Thạch  Lễ  Tín,  Nguyễn  Tất  Thành,  Tôn  Thất 
Hoàng, Nguyễn Phạm Minh Trí (2012). Đánh giá các yếu tố 
tiên lượng nặng viêm phổi do thông khí hỗ trợ tại khoa Hồi 
sức bệnh viện Nhi đồng 2. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí 
Minh, 16(4): 9‐14. 

 
 Ngày nhận bài báo:    

 

30/10/2013 

 Ngày phản biện nhận xét bài báo:   05/11/2013 
 Ngày bài báo được đăng 

 

: 05/01/2014 

 

Nhi Khoa

293