Chỉ định của mặt nạ thanh quản trong xử lý đường thở khó: Kết quả xử dụng tại bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Nghiên cứu Y học

32 CHỈ ĐỊNH CỦA MẶT NẠ THANH QUẢN TRONG XỬ LÝ ĐƯỜNG THỞ
KHÓ: KẾT QUẢ XỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Vũ Văn Dũng*, Đỗ Thò Dung*, Trương Thò Mỹ Hạnh*

TÓM TẮT
Xử lý đường thở khó (ĐTK) là một thách thức lớn cho người gây mê, vì nếu không đúng cách sẽ đưa bệnh
nhân đến tình trạng nguy kòch. Vì thế người gây mê cần đánh giá đúng đường thở của bệnh nhân (BN) trong
thăm khám tiền mê và luôn phải sửa soạn đầy đủ những kế hoạch trong xử lý đường thở khó không biết trước.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận có 41 BN có ĐTK trong 13809 trường hợp phẫu thuật có chỉ
đònh đặt nội khí quản (NKQ) ; trong đó ĐTK không nhận biết chiếm 18/41 trường hợp, ĐTK nhận biết 10/41 và
được dự đoán là khó 13/41. Những nguyên nhân của ĐTK dựa trên thăm khám lâm sàng và đánh giá tiền
phẫu: có tiền sử đặt NKQ khó 03/41 trường hợp, những bệnh lý liên quan đến ĐTK 15/41, di động cột sống cổ
bò giới hạn 07/41, Mallampati độ 3,4 và tầm nhìn thanh môn dưới đèn soi thanh quản độ 3,4 chiếm 13/41,
khoảng cách giáp cằm ngắn 08/41, số BN có trên 2 thăm khám ĐTK 16/41 trường hợp. Chúng tôi nhận thấy
khoa Niệu có tần suất ĐTK cao hơn, chiếm 30 trong 4695 trường hợp mổ, 0.63% ; khoa TQ có 11 trong 9114
trường hợp mổ, 0.12%. Về độ tuổi, ĐTK có tỷ lệ cao hơn ở những BN lớn tuổi ; trên 40 tuổi chiếm 35/41 trường
hợp, dưới 40 tuổi là 6/41 trường hợp.
LMA giữ vai trò quan trọng trong xử lý ĐTK, chúng tôi đã xử dụng LMA 20 trong 41 trường hợp ĐTK và
qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy LMA nên là một chọn lựa đầu tiên trong ĐTK vì thực hiện nhanh
chóng và ít tổn hại BN so với những phương pháp khác.
Tuy nhiên, LMA cũng không giải quyết được tất cả những BN có ĐTK. Có 04 trường hợp (20, 26, 18, 04)
không thể đặt được LMA vì những bệnh lý trên thanh môn. Do đó chúng tôi đề nghò bổ xung những dụng cụ
phương tiện cần thiết còn thiếu trong xử lý ĐTK như ống soi mềm (FOB), thông khí phun tia (TTJV)... trong
gây mê để phẫu thuật và trong cấp cứu hô hấp đạt được sự an toàn.

SUMMARY
INDICATIONS FOR LMA IN CLINICAL MANAGEMENT OF THE DIFFICULT

AIRWAY.PRACTICAL OUTCOMES AT BINH DAN HOSPITAL
Vu Van Dung, Do Thi Dung, Truong Thi My Hanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement
of No 1 * 2004: 217 – 229

Clinical management of the diffical airway (cmda) is a serious challange for the anesthesiologists, fail to
proper management will lead to critical incidents. Therefor, proper airway assessement is very important for
the anesthesiologist in preanesthetic physical examination and the completely preparation of the plans for the
CMDA in anticipated cases.
Results: we record 41 difficult airway (DA) cases in 13.809 surgical cases with endotracheal tube insertion.
18/41 cases are unantcipated, 04/41 cases are anticipated and 13/41 cases are predicted the potential for
difficult laryngoscopy. Recognize the DA based on preanesthetic evaluation and examination. 03/41 cases with
the history of difficult intubation. 15/41 cases with pathological problems related to DA, 07/41 cases with limited
range of motion of the cervical vertebrals. 13/41 cases class 3 to 4 of Mallampati classification and grade 3 to 4
* Khoa GMHS Bệnh viện Bình Dân-TP.HCM

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

217


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

of the view obtained at laryngoscopy. 8/41 cases the distance between the lower border of the mandible and
the thyroid notch is less than 6 cm, with the patient’s neck fully extended. 16/41 cases pass more than 2 times
preanesthetic evaluation.
The incidence of DA in the Urology department is higher than the General department, 30/4695 cases
(o.63%) and 11/9144 cases (o.12%) respectively. The incidence of DA in patients older than 40 years old is
higher than the younger ones, 35/41 cases and 06/41 cases respectively.

LMAs have a major role in CMDA. We applied the LMA in 20/41 cases in this research. We recognized that
the LMA should be the first choice in DA because it is very rapid and the least trauma for the patient to
compare with other alternative methods.
However, the LMA is not the only mean to solve all of the problems with DA. There are 4 cases (20, 26, 18,
01) unable to place the LMA because of the pathological problems of the epiglottis.
Consequently, we propose a supplement of the necessary equipment for CMDA such as: Fiberoptic
bronchoscopes (FOB), Transtracheal Jet Ventilation (TTJV)... for security in anesthesia for surgery and
respiratory emergencies.
thể thông khí bằng mặt nạ (cannot ventilation,
MỞ ĐẦU
cannot intubation CVCI). LMA có thể được coi như
Trách nhiệm của người gây mê là duy trì sự trao
một lựa chọn đầu tiên để thay thế ống NKQ trên
đổi khí của BN được đầy đủ và thỏa đáng. Để làm
những BN có ĐTK hay đặt NKQ khó trong cấp cứu hô
được điều đó, người gây mê cần thông hiểu về đường
hấp hay trong gây mê để phẫu thuật.
thở, đánh giá đúng và xử lý khéo léo về đường thở.
Tại BV Bình Dân, Khoa GMHS chúng tôi đôi khi
Nếu thất bại trong duy trì đường thở thông có thể đưa
gặp một số trường hợp đặt NKQ khó hay không thể
đến tổn thương não hay tử vong. Hơn nữa, người gây
đặt được NKQ bằng đèn soi thanh quản cứng quy
mê cũng phải đối đầu với những trường hợp đặt NKQ
ước, chúng tôi đã dùng LMA để giải quyết được một
khó. Xử lý ĐTK là một vấn đề lớn của chuyên khoa
số lớn trong những trường hợp này.
gây mê, hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA) đã thành lập
một lực lượng đặc nhiệm (task force) để xử lý ĐTK.
Mục tiêu

Tại Việt Nam, xử lý ĐTK tùy theo từng bệnh viện,
Tìm hiểu và theo dõi những nguyên nhân của
thường chưa có đường lối, phác đồ để hướng dẫn cho
ĐTK và đặt NKQ khó trên những BN được gây mê để
người gây mê xử lý theo những tình huống được an
phẫu thuật, hay cấp cứu hô hấp tại Khoa Gây mê Hồi
toàn.
sức Bệnh viện Bình Dân.
Mặt nạ thanh quản (LMA) được khởi xướng từ
Đánh giá tiền phẫu ĐTK những BN được phẫu
bác só gây mê người Anh AIJ Brain và bắt đầu được xử
thuật và dự trù kế hoạch đặt NKQ trên những BN này
dụng từ 1988, LMA chứng tỏ là dụng cụ để thông khí
với những phương tiện dụng cụ hiện có tại bệnh
hiệu quả hơn mặt nạ (Face mask - FM), làm giảm
viện. Từ đó xác đònh vai trò và chỉ đònh của LMA
kích thích đường thở và bảo vệ tim mạch hơn là ống
trong phác đồ xử lý đường thở khó.
NKQ. LMA đã được xử dụng lâm sàng rộng rãi trong
Đề nghò bổ xung một số dụng cụ phương tiện cần
chuyên ngành gây mê, nhưng áp dụng quan trọng
thiết còn thiếu để xử lý ĐTK trong gây mê để phẫu
nhất là thay ống thở trên những bệnh nhân không
thuật và trong cấp cứu hô hấp đạt được sự an toàn.
thể đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản. Năm 1993, vai
trò của LMA đã được ASA đưa vào trong phác đồ xử lý
PHƯƠNG PHÁP
ĐTK. ASA đề nghò dùng LMA như một cấp cứu
Nghiên cứu tiền cứu cắt ngang - kết hợp hồi cứu
đường thở trong bối cảnh không thể đặt NKQ, không

- mô tả lâm sàng.

218

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
Đối tượng chọn bệnh
Những BN được phẫu thuật hay dự trù được phẫu
thuật chương trình và cấp cứu của hai khối Niệu và
Tổng quát có chỉ đònh gây mê toàn diện (GMTD) và
đặt NKQ. Những BN cấp cứu hô hấp cần đặt NKQ,
trong thời gian từ 01/01/2002 đến tháng 12/2003.
Đối tượng loại trừ
Những BN được làm những thủ thuật không có
chỉ đònh GMTD hay đặt NKQ mà chỉ cần theo dõi
chăm sóc gây mê (MAC) như nội soi tiêu hóa, chụp
hình mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) ; những
BN đã được mở khí quản do bệnh lý trước mổ (không
đặt NKQ)...

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tất cả những BN đều được thăm khám tiền mê
trước mổ. Trong thăm khám tiền mê, người gây mê
đánh giá đường thở của BN, gồm:
Khai thác tiền sử và bệnh lý liên quan
đến ĐTK
Tiền sử gặp khó khăn trong xử lý ĐTK của những
lần mổ trước. Những khuyết tật sọ mặt bẩm sinh hay

mắc phải.
Thăm khám lâm sàng
Tìm kiếm những dấu hiệu đặc biệt của ĐTK gồm:
-

Thăm khám ổ miệng: lưỡi to, răng hô, răng gẫy.

- Phân loại Mallampati: loại III, IV được đánh giá là
NKQ khó.
- Khoảng cách giáp cằm: đặt NKQ khó khi nhỏ
hơn 3 khoảng ngón tay.
-

Di động cột sống cổ: bò giới hạn. Cổ ngắn và to.

Xét nghiệm cận lâm sàng
Nếu có những bệnh lý liên quan đến đường thở
hay có những dò tật hay chấn thương cột sống cổ.
Gồm: soi thanh quản, hội chẩn khoa răng hàm mặt
hay tai mũi họng, XQ cột sống cổ.
Tiêu chí ĐTK và đặt NKQ khó

Nghiên cứu Y học

người gây mê có kinh nghiệm gặp tình huống khó
khăn trong
Xử lý đường thở bằng mặt nạ (FM) mà thông khí
khó, không thỏa đáng và hiệu quả, làm mất bão hòa
oxy gây tình trạng nguy kòch đe dọa tử vong.
Đặt NKQ đúng cách bằng đèn soi thanh quản quy

ước (đèn soi thanh quản cứng) cần nhiều lần thử (với
hai người gây mê có kinh nghiệm), hay lâu hơn 10
phút.
Thu thập hồ sơ
Những BN có ĐTK hay đặt NKQ khó theo những
tiêu chí trên. Tìm hiểu và phân tích những nguyên
nhân và cách xử lý những BN có ĐTK hay đặt NKQ
khó được nhận biết và không được nhận biết do bỏ
sót trong thăm khám tiền mê. Những BN có dương
tính giả và âm tính giả dự đoán có ĐTK trong thăm
khám lâm sàng. Danh sách BN có ĐTK đính kèm
trong phần phụ lục.

KẾT QUẢ
Số bệnh nhân
Từ 01/01/2002 đến 30/09/2003, tại Bệnh viện
Bình Dân, Khoa Gây mê Hồi sức chúng tôi đã thực
hiện được 22.180 trường hợp phẫu thuật (TH).
Mổ chương trình: 16784 TH. iệu /TQ =
9509/7275
Mổ cấp cứu 396 TH. Niệu/TQ = 1608/3788
Trong đó:* Số trường hợp có chỉ đònh đặt nội khí
quản: 09 TH.
Mổ chương trình: 10070 TH. Niệu/TQ =
3982/6088
Mổ cấp cứu: 3739 TH. Niệu/TQ = 713/3026
* Số trường hợp không đặt nội khí quản (gây tê
vùng, gây tê tủy sống, gây mê tónh mạch, gây mê bằng
mặt nạ hay mặt nạ thanh quản...): 8371 trường hợp.
Chương trình: 6714 TH. Niệu/TQ = 5527/1187

Cấp cứu: 1657 TH. Niệu/TQ = 895/762

Có nhiều đònh nghóa về xử lý ĐTK và đặt NKQ
khó, chúng tôi dựa theo đònh nghóa của ASA: khi một

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

219


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Số bệnh nhân có ĐTK

Liệt nửa măt trái: 01 TH (BA 32).

41 trường hợp (ùdanh sách đính kèm trong phần
phụ lục):

U lớn vùng cổ, lệch khí quản: 03 TH (BA
13,18,41).

Hồi cứu: 02 TH (BA 1, 2).

U đáy lưỡi: 01 TH (BA 27).

Tiền cứu: 39 TH.

Béo phì: Nam# 90kg, Nư õ# 80kg: 03 TH (BA 28,
33, 38).

Niệu/Tổng Quát: 30/11.

Gù vẹo cột sống lưng: 01 TH (BA 15).

Cấp cứu/Chương trình: 03/37 (BA 14, 20, 36).

Ổ miệng bò giới hạn (cứng bít hàm): 02 TH (BA
20,26).

Nam /Nữ: 23/18.
Tuổi: 10-2 tuổi: 01TH (BA 41).

Nhiễm trùng, phù nề vùng hầu: 01 TH (BA 14).

21 - 30 tuổi: 00 TH.
31 - 40 tuổi: 05 TH (BA 3, 7, 19, 24, 28).
41 - 50 tuổi: 09 TH (BA 2, 4, 11, 12, 15, 30, 36,
37, 39).
51- 60 tuổi: 10 TH (BA 13, 14, 20, 21, 22, 23, 26,
27, 32, 38).

Di động cột sống cổ giới hạn
Xơ cứng cột sống cổ: 03 TH (BA 2, 3, 5).
Cổ ngắn và to, ngửa bò giới hạn: 04 T (BA 10, 22,
36, 37).
Mallampati III, IV

13 TH (BA1, 6, 7, 8, 9,11, 16, 17, 19, 21, 23, 35,

61-70 tuổi: 09 TH (BA 1, 8, 10, 17, 29, 31, 33, 34, 35).
71-80 tuổi: TH (BA 5, 6, 25).

38).

81-90 tuổi: 03 TH (BA 9, 16, 18).

Tầm nhìn thanh môn độ III, IV

91-100 tuổi: 01 TH (BA 40).
Tuổi nhỏ nhất 17 tuổi (1986) (BA 41), tuổi cao
nhất 93 tuổi (1910) (BA 40).
Đánh giá tiền phẫu ĐTK

dưới đèn soi thanh quản): 13 TH (BA 1, 7, 8, 9, 10,
11, 17, 19, 30, 31, 34, 39, 40). hoảng cách giáp cằm
< 3 lóng tay
08 TH (BA 1, 6, 24, 25, 30, 31, 34, 39).
Số BN có ≥ 2 thăm khám ĐTK

có 3 nhóm
- ĐTK được nhận biết: 10/41 TH (BA 1, 2, 3, 4,
5,12, 20, 26, 29, 37).
- Đường thở được dự đoán là khó: 13 /41 trường hợp
BA 6,10, 13, 15, 18, 22, 23, 24, 28, 32, 33, 38, 41).
- ĐTK không nhận biết: 18/41 TH (BA 7, 8, 9, 11,
14, 16, 17, 19, 21, 25, 27, 30, 31, 34, 35, 36, 39, 40).

16 TH (BA 1, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 17, 19, 23, 30, 31,
34, 37, 38, 39).
Cách xử lý
Dùng LMA để phẫu thuật

mổ chương trình: 18 TH (BA:2, 3, 6, 8, 9, 11, 16,
17, 21, 22, 23, 24, 25, 30, 31, 37, 39,40).
mổ cấp cứu: 01 TH (BA 14).

Những nguyên nhân

Dư giá tiền phẫu và thăm khám lâm sàng.
Có tiền sử đặt NKQ khó 03 TH (BA 1, 29, 37).
Những bệnh lý liên quan đến ĐTK:
Có tiền sử phẫu thuật hàm dưới: 01 TH (BA 23).

Dùng LMA để cấp cứu hô hấp (CVCI) hoãn mổo3â
01 TH (BA 36).
Dùng cây hướng dẫn đặt NKQ

15 TH (BA: 7, 10, 12, 13, 15, 19, 27, 28, 29, 32,
33, 34, 35, 38, 41).

Có khuyết tật bẩm sinh: chẻ vòm hầu: 02 TH (BA
4, 12).

220

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
Không thể đặt NKQ đường miệng, không
thể đặt LMA

Đặt NKQ đường mũi (cứng bít hàm): 02 TH
(BA:20, 26).
Dùng FM để phẫu thuật (mở khí quản): 01 TH
(BA 18).
Dùng FM thông khí, hoãn mổ dể BN tỉnh dậy: 01
TH (BA 4).
Mở khí quản chương trình để phẫu thuật: 01 TH
(hồi cứu BA 1).
BN từ chối phẫu thuật (điều trò nội khoa)

01 TH (BA 5).
Biến chứng
Dùng cây hướng dẫn cứng: chấn thương
vùng hầu gây áp xe hầu ngày hậu phẫu 4: 01 trường
hợp (BA 35).
Dùng những phương cách khác (LMA,
FM...): không có tai biến và biến chứng.

BÀN LUẬN
Đònh nghóa và tần suất đtk
Theo hướng dẫn thực hành của ASA, xử lý ĐTK
được đònh nghóa là sự thông khí khó, không thỏa
đáng bằng FM với áp lực dương. Soi thanh quản với
đèn soi thanh quản cứng khó khi không nhìn thấy
một phần nào của dây thanh âm. Đặt NKQ khó được

đònh nghóa là một tình huống mà: đặt được đúng
cách một ống NKQ với đèn soi thanh quản quy ước
cần hơn ba lần thử hay lâu hơn 10 phút(1). Một đònh
nghóa khác: NKQ khó khi dùng đèn soi thanh quản
trực tiếp, rất khó khăn hoặc không thể nhìn thấy hai
dây thanh âm (ở tư thế lý tưởng), hoặc phải đặt NKQ
quá hai lần hay quá mười phút cho một bác só gây mê
hồi sức đã có kinh nghiệm(15). Tần suất của đặt NKQ
khó với đèn soi thanh quản cứng tùy theo các tác giả
thay đổi từ 0.5% đến 13.6%(1) ; có báo cáo khác tỷ lệ
đặt NKQ khó thay đổi từ 0.04% - 2.3%, nhưng có thể
tăng tới 10% trên những BN Tai-mũi-họng và Rănghàm-mặt(15). Tại Úc, tần suất đặt NKQ khó 1 - 2%
trong toàn dân và 2 - 3% trong sản khoa, đặt thất bại

Nghiên cứu Y học

0.05 - 0.3%(6). Những khác biệt trong báo cáo của tần
suất đặt NKQ khó là do phần lớn những báo cáo được
hồi cứu và áp dụng những đònh nghóa khác nhau của
đặt NKQ khó. Khi cả hai thông khí bằng FM và đặt
NKQ trực tiếp không thể thực hiện được và những
phương cách khác cũng không thành công đưa đến
tình trạng CVCI (can not ventilate, can not intubate),
tổn thương não hay tử vong có thể xảy đến.
Tại VN, chưa có nhưng nghiên cứu hay báo cáo
về tần suất của đặt NKQ khó, cũng như những tỷ lệ
tử vong liên quan đến tình trạng CVCI. Nghiên cứu
của chúng tôi, trong 22180 trường hợp phẫu thuật, có
13890 trường hợp có chỉ đònh đặt NKQ và có 41
trường hợp đặt NKQ khó. Tất cả những BN đều được

thăm khám tiền mê để đánh giá đường thở, ĐTK
được chia 3 nhóm: số trường hợp ĐTK được nhận
biết: dựa trên tiền sử và những thăm khám lâm sàng
quá bất thường liên quan đến ĐTK: 10/41 trường hợp.
Đường thở được dự đoán là khó: dựa trên những
thăm khám lâm sàng như u lớn vùng cổ, béo phì, ổ
miệng giới hạn, Mallampati độ 3, khoảng cách giáp
cằm ngắn...: 13 /41 trường hợp). ĐTK không nhận
biết: đường thở không dự đoán là khó hay không có
chứng cớ ĐTK ; do đánh giá tiền phẫu kém, thăm
khám lâm sàng và khởi mê vội vàng: 18/41 trường
hợp. Trong những trường hợp có chỉ đònh đặt NKQ,
khoa Niệu có tần suất ĐTK cao hơn, chiếm30 trong
4695 trường hợp mổ, tần suất 0.64% ; khoa TQ có 11
trong 9114 trường hợp mổ, tần suất 0.12%. Về độ
tuổi, ĐTK có tỷ lệ cao hơn ở những BN lớn tuổi ; trên
40 tuổi chiếm 35/41 trường hợp, dưới 40 tuổi là 6/41
trường hợp
Đặt NKQ trong điều kiện tối ưu

Sau nhiều lần thử đặt NKQ liên tiếp có thể làm
thanh quản phù nề và chảy máu sẽ gây trở ngại
thông khí bằng FM, gây một tình trạng CVCI.Vì thế,
Benumoff đề nghò là những lần thử đặt NKQ cần phải
thực hiện trong điều kiện tối ưu(5) ; gồm: người đặt
NKQ có kinh nghiệm khá,tính cường cơ là không
đáng kể, đặt BN ở vò thế lý tưởng được gọi là “hít thở
khí trời buổi sáng” (“sniffing position”),và áp dụng
thao tác bên ngoài thanh quản được tối ưu (OELM:

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

221


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

optimal external laryngeal manipulation), dùng lưỡi
đèn hợp lý và thích hợp. Theo Benumoff(5) trong điều
kiện tối ưu và tốt nhất có thể thực hiện được đặt NKQ
trong lần thử đầu tiên, và trong 30 giây, dùø với tầm
nhìn ở Mallampati độ IV mà không cần đến 3 lần thử
hay thời gian trên 10 phút như theo đònh nghóa của
đặt NKQ khó của phác đồ ASA. Do đó, một đònh
nghóa hợp lý hơn của đặt NKQ khó là nên dựa trên:
tầm nhìn tối ưu của cấu trúc hầu và thanh môn dưới
đèn soi thanh quản, bệnh lý quanh thanh môn, và
thời gian đặt NKQ trong những điều kiện tối ưu.

Thăm khám tiền mê đtk
Những thăm khám lâm sàng

Các tác giả đưa ra rất nhiều tiêu chí để đánh
giáĐTK: những thăm khám tiền mê thiết yếu thường
quy của đường thở, tìm những dấu chứng cần thiết,
và ý nghóa của nó trong mỗi thăm khám đường thở.
Phân loại Mallampati: (được cải tiến theo
Samsoon & Young), được phân loại như sau:

- Loại I: nhìn thấy rõ khẩu cái mềm, lưỡi gà và các
cung khẩu cái, lưỡi và hầu cùng hố hạnh nhân.

Đánh giá đường thở khó

-

Dự đoán chính xác đặt NKQ khó giúp làm giảm
thiểu thảm họa liên quan đến đường thở. Tuy vậy, sự
nhận dạng dương tính của tất cả ĐTKù là không thể
được với sự đánh giá bằng những phương tiện hiện
nay. Sự trùng hợp với thông khí bằng FM khó, dự
đoán chính xác lại càng khó hơn nữa. Không thể xử lý
được ĐTK chiếm tỷ lệ 30 - 40% của tất cả tử vong do
gây mê(22). Thận trọng đánh giá tiền phẫu bệnh nhân
nghi ngờ là khó trong đặt NKQ hay thông khí bằng
FM có thể cứu được mạng sống, vì những khó khăn
trong xử lý có thể dễ dàng hơn để khắc phục khi đã
được biết trước, và đặc biệt quan trọng ở BN có nguy
cơ cao với hít vào phổi.

- Loại III: chỉ nhìn thấy khẩu cái mềm và đáy của
lưỡi gà.

Tiền sử
Khai thác tiền sử và hồ sơ bệnh lý: một tiền sử có
ĐTK trong những lần mổ trước là dự đoán tốt nhất để
đánh giá ĐTK (số lần thử đặt NKQ, có thể thông khí
bằng FM, loại đèn soi thanh quản, lưỡi đèn, dùng cây
dẫn hay bất cứ kỹ thuật nào), nghiên cứu của chúng

tôi khai thác được 03 TH có tiền sử đặt NKQ khó (BA
1, 29, 37).
Những triệu chứng đặc biệt liên quan đến đường
thở: những khuyết tật bẩm sinh; viêm khớp, thấp
khớp, xơ cứng cột sống cổ, di động cột sống cổ bò giới
hạn ; giới hạn hả rộng ổ miệng ; những khối u lớn
vùng cổ, giọng nói khàn, thở co kéo, nuốt khó ; béo
phì...: 22/41 TH (BA 2, 3, 4, 5, 10, 12, 13, 14, 15, 18,
20, 22, 23, 26, 27, 28, 32, 33, 36, 37, 38, 41).

222

-

Loại II: như trên, nhưng các cung bò che khuất.

Loại IV: chỉ nhìn thấy khẩu cái cứng.

Loại càng cao, đặt NKQ càng khó. Phân loại
Mallampati được áp dụng rộng rãi, tuy vậy giá trò tiên
đoán lại thấp, độ nhạy khoảng 45%, độ đặc hiệu
khoảng 90% và giá trò tiên đoán dương tính khoảng
9%(6). Thăm khám Mallampati không đúng cách có
thể làm tăng kết quả dương tính giả và âm tính giả ;
phát âm trong lúc thè lưỡi ra ngoài làm tăng độ đặc
hiệu của thử nghiệm Mallampati(27).
Tầm nhìn cấu trúc hầu và thanh môn dưới đèn
soi thanh quản: được Samsoon & Young, và
Cormack & Lehane phân đònh như sau (4):
-

Độ 1: nhìn thấy toàn thể lỗ vào thanh môn.

-

Độ 2: nhìn vừa thấy phần sau lỗ vào thanh môn.

-

Độ 3: chỉ nhìn thấy nắp thanh môn.

-

Độ 4: nhìn vừa thấy khẩu cái mềm.

Khoảng cách giáp -cằm(thyromental distance)
dự đoán như sau:
-

cm dễ đặt đèn soi thanh quản.

- nếu dưới 6 - 6.5 cm (3 - 4 bề rộng ngón tay): khó
đặt đèn soi thanh quản.
- nhỏ hơn 6 cm rất khó hoặc không thể đặt đèn soi
thanh quản.
- chiều ngang hàm dưới > 9cm: soi thanh quản
tương đối dễ dàng.

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
Khoảng cách ức cằm (Sternomental distance):
Được báo cáo là nhạy hơn và đặc hiệu hơn những thử
nghiệm khác; tuy nhiên, giá trò dự đoán của khoảng
cách ức cằm đối với đặt NKQ khó chưa được nghiên
cứu và thử nghiệm bởi những nhà khảo sát khác.
Di động cột sống cổ : Khi cổ gập được trên ngực
từ nhẹ đến trung bình và khớp trục chẩm ngửa được
nhiều (đầu ngửa sau gáy). Quay cổ sang hai bên
không đau hay tê.
Thanh quản nghiêng ra trước (Anteriorly tilted
larynx): Roberts và cs(23) đo độ nghiêng ra trước của
sụn giáp tương đối với đường ngang và cho thấy có sự
liên hệ giữa độ nghiêng của sụn giáp và sự khó khăn
của bộc lộ thanh quản khi dùng đèn soi thanh quản
Macintosh. Khi độ nghiêng của mặt trước sụn giáp
lớn hơn 400, soi thanh quản với đèn soi cứng sẽ khó.
Độ nhạy của thử nghiệm này được báo cáo là 70%, với
độ đặc hiệu 95%, và giá trò tiên đoán dương tính là
80%. Trò số của thử nghiệm này không được những
nhà nghiên cứu khác tìm hiểu thêm. Thanh quản
nghiêng trước giảm đi khi đè ép sụn giáp, nhưng sẽ
tăng lên khi đè sụn nhẫn. Không có máy đo độ
nghiêng với bọt bóng (bubble inclinometer)(6), nên
trong nghiên cứu này chúng tôi dựa trên thăm khám
lâm sàng, khi thanh quản lộ cao để đánh giá độ
nghiêng của thanh quản, chúng tôi thường áp dụng
thao tác OELM khi thực hiện đặt NKQ trong những
trường hợp này.

Sự phối hợp những yếu tố thăm khám
lâm sàng
Những thăm khám đường thở có những khuyết
điểm sau: kết quả dương tính giả và âm tính giả cao,
không thăm dò được những vấn đề của đường thở
dưới, không thăm dò được sự thông khí bằng FM khó.
Không một yếu tố thăm khám nào trong những
thăm khám trên được coi là có dự báo chắc chắn thất
bại trong đặt NKQ khó. Nhiều tác giả(1, 3, 4, 6, 9, 24, 25)
chứng minh là càng dùng nhiều dự báo, dự đoán sẽ
tốt hơn làm gia tăng độ nhạy trong dự đoán đặt NKQ
khó. Đôi khi phát hiện một thăm khám đường thở
quá bất thường mà chỉ một cũng đủ để xác đònh là

Nghiên cứu Y học

ĐTK(1), nhưng hầu hết 100% dự báo chính xác là do
có hai phát hiện trong những thử nghiệm.
Tổng hệ số nguy cơ Wilson (Wilson risk sum
score): Wilson & cs (26) đánh giá 5 yếu tố nguy cơ
liên hệ đến đặt NKQ khó, mỗi yếu tố được cho 3 loại
điểm (0, 1, 2) dựa trên: cân nặng, chuyển động của
đầu và cổ, cử động hàm dưới, hàm dưới thụt vào và
răng cửa trên đưa ra. Tổng số điểm lớn hơn 2, dự
đoán là 75% đặt NKQ khó nhưng với nhiều tần suất
kết quả dương tính giả. Số điểm > 4, làm giảm được
một số dương tính giả nhưng gia tăng tần suất âm
tính giả. Hệ số này có độ nhạy 40 - 75%, độ đặc hiệu
90% và giá trò tiên đoán dương tính khoảng 9% (6).
Phối hợp thăm khám tiền phẫu 11 bước: Dựa

trên chiều dài răng cửa trên, răng hàm trên đưa trước
vẫu (hô), răng hàm dưới đưa ra trước so với răng hàm
trên (cố ý) thử chức năng khớp thái dương - hàm
dưới, khoảng cách răng cửa > 3cm, xếp loại hầu
miệng: Mallampati ≤ 2, khẩu cái hẹp, khoảng giáp
cằm ≥ 5cm hay ≥ 3 lóng ngón tay, khoảng hàm dưới
mềm và đàn hồi, chiều dài và bề dày cổ, khoảng di
động của đầu và cổ. Thăm khám theo đường nhìn từ
răng cửa trên đến thanh môn, bước 1 - 4 tập trung
vào răng, bước 5 và 6 là trong ổ miệng, bước 7 và 8 là
khoảng hàm dưới và sau cùng bước 9 - 11 là cổ. Phối
hợp các thử nghiệm này để đánh giá đường thở tiền
phẫu không đòi hỏi trang thiết bò, không xâm lấn,
thực hiện nhanh và dễ dàng mà dự đoán tương đối
chính xác.
Xét nghiệm cận lâm sàng
Những xét nghiệm cận lâm sàng phụ theo gồm:
soi thanh quản trực tiếp, gián tiếp hay bằng ống soi
mềm, XQ lồng ngực và cột sống cổ: có thể cho thấy
khí quản lệch hay hẹp, cũng như những dò dạng của
cột sống cổ, chụp cắt lớp khí quản, đo chức năng hô
hấp: giúp xác đònh được mức độ và nơi nghẹt đường
thở, đo khí máu: cho thấy ảnh hưởng chức năng của
những biến đổi đường thở và báo động về thiếu
dưỡng khí và ưu thán mãn.
Nếu khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng
tồt đủ để đánh giá đường thở của đa số BN. Những

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

223


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

tiếp cận cận lâm sàng đôi khi tốn kém và không thực
hành trong đánh giá đường thở thường quy. Trong
nghiên cứu này chúng tôi thường thực hiện soi thanh
quản trực tiếp bằng đèn soi thanh quản với tiền mê
để thăm dò tầm nhìn cấu trúc hầu và thanh môn trên
những BN có ĐTK được nhận biết hay dự đoán đặt
NKQ khó. Chỉ có 4 trường hợp được xét nghiệm cận
lâm sàng, vì có tiền sử đặt NKQ khó, xơ cứng cột sống
cổ, dò tật bẩm sinh hàm mặt, u trên thanh môn (BA
1, 4, 5, 27).
Phác đồ xử lý đtk
Đường thở khó không làm BN chết vì trước đó
BN vẫn thở được bình thường, nhưng nếu ĐTK
không được nhận biết, thái độ xử lý ĐTK không đúng
cách và BN không được sửa soạn trước là những
nguyên nhân quan trọng đưa BN đến tình trạng nguy
kòch hay những tai biến và tử vong liên quan đến gây
mê.
Phác đồ xử lý ĐTK của ASA
Phác đồ xử lý ĐTK của ASA có 3 phần (xem phần
phụ lục)
Đtk được nhận biết

Nếu đường thở được nhận biết là khó, đặt NKQ
phải được thực hiện khi tỉnh và cần sửa soạn đúng
cách cho BN. Khi BN đã được sửa soạn đúng cách, bất
cứ một trong số những kỹ thuật đặt NKQ nào cũng có
thể thành công. Nếu thất bại, hoãn mổ để sửa soạn lại
BN tốt hơn, tăng cường nhân sự và trang thiết bò. Rất
ít khi phải mở khí quản hay màng nhẫn giáp. (Bên trái
của phác đồ)
Đtk không được nhận biết

Nếu một ĐTK mà người gây mê không nhận biết
trong đánh giá tiền phẫu, BN được GMTD có hay
không thuốc giãn cơ. Khi khởi mê, đường thở phải
kiểm soát được bằng thông khí qua FM. Nếu soi
thanh quản quy ước thất bại, trước hết phải gọi người
giúp đỡ và giữ được đường thở an toàn bằng thông
khí FM, và nếu sau một vài lần thử trong điều kiện tối
ưu và với những kỹ thuật chọn lựa đặc biệt cũng thất
bại, BN phải được hoặc tỉnh dậy, hoặc phẫu thuật với

224

GMTD qua FM. Khi nghi ngờ thông khí áp lực dương
không còn hiệu quả, tình trạng nguy cấp CVCI phải
được thực hiện ngay. Một ít trường hợp đòi hỏi phẫu
thuật đường thở. (phần giữa của phác đồ).
Không thể thông khí, không thể đặt nkq
(CVCI)

Nếu BN không thể đặt NKQ, và nếu ở một thời

điểm BN không thể thông khí bằng FM, tình trạng
nguy kòch CVCI xảy ra, LMA và ống phối hợp thực
quản - khí quản (OLC: Oesophageal laryngeal
combitube) được xửû dụng như một dụng cụ thông khí
rất hiệu quả trong tình huống này. Phác đồ ĐTK của
ASA hiện nay lập danh mục hai dụng cụ này, cùng
với thông khí phun tia qua khí quản (TTJV) như một
giải pháp không phẫu thuật thích hợp cho CVCI,
chúng được đánh giá cao vì ít gây biến chứng và có
thể đặt mù, nhanh, với một kỹ năng tương đối thấp.
Tuy vậy, cả hai LMA và OLC là dụng cụ thông khí
trên thanh môn (supraglottis), chúng không thể giải
quyết vấn đề của thanh môn và dưới thanh môn, giải
pháp sẽ phải dùng dụng cụ thông khí ở dưới sang
thương (như TTJV, NKQ, Phẫu thuật đường thở - mở
khí quản) (Bên phải của phác đồ).
Thăm khám tiền mê:

Thăm khám lâm sàng cẩn thận rất cần thiết để
đánh giá đường thở của BN. Phối hợp các thăm khám
để phát hiện ĐTK.
Nếu nghi ngờ hay dự đoán BN có đường
thở khó

Không nên làm một mình cần tăng cường nhân
sự hay tham vấn những người có kinh nghiệm hơn.
Sửa soạn các dụng cụ và thiết bò cần thiết cho
ĐTK phải được sẵn sàng (đèn, lưỡi đèn các loại...).
Sửa soạn BN trong điều kiện tối ưu: trên những
BN răng gẫy, má hóp..., khó cầm FM cần chêm gạc

vào mặt trong má để FM được kín khít hơn ; chêm
gạc nơi răng rụng gẫy để đặt lưỡi đèn NKQ được dễ
dàng và không làm chấn thương răng và lợi BN. Làm
các thủ thuật trên BN còn tỉnh và thở tự nhiên với
oxy 100% qua FM. Giải thích và an thần tốt để BN
hợp tác.

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Nghiên cứu Y học

Phác đồ xử lý đtk trong điều kiện bệnh viện

ĐƯỜNG THỞ
Ù
NHẬN BIẾT
KHÔNG NHẬN
Á
SỬA SỌAN
ĐÚNG CÁCH

Thôn
g khí
Mask
được

ĐẶT NKQ

KHI TỈNH
chon lưa ∗ +
THẤT BẠI

Thành công
P Thuật
đường

GÂY MÊ TOÀN DIỆN

± giãn cơ + +

THÔNG KHÍ
bằng

KHÔNG ĐƯC
(khẩn cấp)

(không khẩn cấp)
ĐẶT NKQ

Chọn lựa

•Hoãn mổ
•LẬPLẠI (trang

ti

TỈNH DẬY

ĐƯC

GÂYTÊ
VÙNG
→
←
(nếu có thể và

• LMA
• Ống phối hợp
• Thông khí phun

MỞ KHÍ
Û

ĐẶT NKQ

Chọn lựa ∗

∗

THÀNH
XÁC ĐỊNH

THẤT BẠI

thiết bò / nhân
TỈNH DẬY

GM qua MASK

MỞ KHÍ
Û

Khi
Thích
h

RÚTNK

Hình1. The ASA Difficlut Airway Algorithm from Anesthesiology 1993 and Anesthesiology 1996 Phác đồ xử lý
đường thở khó của ASA-(1993-1996)
Chú thích: + Kêu gọi người giúp đỡ (Kỹ thuật viên, BS Nội Khoa, BS Ngoại Khoa v. v...) khi gặp khó khăn thông khí
bằng Mask và /hay đặt NKQ.
+ + Cần giữ thông khí tự nhiên.
∗ Đặt NKQ không bằng phẫu thuật (non surgical) bao gồm: đèn soi thanh quản cứng (với nhiều loại lưỡi
đèn), kỹ thuật đặt mù qua miệng hay qua mũi, kỹ thuật ống soi mềm, cây dẫn sáng, đèn soi khí phế quản cứng, nong
đường vào thanh quản qua da (percutaneous dilatatinal entry).

Thăm dò đường thở khi BN còn tỉnh

trong đặt NKQ để sửa soạn những phương cách xử lý.

Bằng soi thanh quản trực tiếp với đèn soi thanh
quản, thám sát đường thở và xác đònh được tầm nhìn
từ môi răng đến thanh môn và cấu trúc của hầu, để
tránh kết quả dương tính giả của thăm khám lâm
sàng. Tùy theo mức độ của tầm nhìn cấu trúc hầu và
thanh môn dưới đèn soi thanh quản có thể đánh giá
lại đường thở của BN, dự đoán được sự khó khăn

Dùng cây hướng dẫn

Nếu tầm nhìn vào thanh môn không hoàn toàn
(độ 3, 4), có thể dùng nắp thanh môn như một điểm
chuẩn để đưa ống NKQ qua dưới nắp thanh môn vào
khí quản. Nếu BN không hợp tác, chúng tôi GMTD
với thuốc mê tónh mạch. Để đưa ống NKQ mù vào
khí quản qua điểm chuẩn nắp thanh môn, chúng tôi

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

225


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

thường dùng những cây hướng dẫn (stylet) mềm hay
cứng được uốn dựa theo độ cong của nắp thanh môn,
đặt trong ống NKQ dẫn đường đưa mù vào khí quản.
Chúng tôi cũng thường kết hợp với thao tác OELM,
người gây mê phụ đè bên ngoài thanh quản trên sụn
nhẫn hay sụn giáp tùy theo vò trí của thanh quản giúp
tầm nhìn vào thanh môn được dễ dàng hơn. Nếu BN
còn thở tự nhiên, hơi thở của BN giúp người đặt
hướng ống NKQ vào khí quản chính xác hơn. Dùng
cây hướng dẫn, tuy nhiên, phương pháp này dễ gây
chấn thương vùng hầu (BA 35)

Nếu nhận thấy tầm nhìn vào lỗ mở thanh môn
dễ dàng (độ 1,2), đường thở được đánh giá lại không
còn là ĐTK, có thể đặt được NKQ ; tùy theo trường
hợp chúng tôi có thể GMTD với thuốc mê tónh mạch
và có thể dùng thuốc giãn cơ succinylcholine, 05 TH
(BA 12,13,15, 28, 38). Nếu dùng giãn cơ, ta cần xác
đònh là có thể đặt được NKQ và quyết đònh được thời
gian tác dụng của thuốc, vì nếu là ĐTK ngay cả dùng
thuốc giãn cơ tác dụng ngắn succinylcholine
(1mg/kg), những BN dù được cho thở oxy trước, độ
bão hòa oxyhemoglobine đều thiếu trầm trọng, và BN
sẽ tử vong trước khi tác dụng của succinylcholine hết
hiệu lực, trung bình tại phút 8.5(5), là thời gian trung
bình hồi phục 50% của succinylcholine với liều dùng
1mg/kg. Chọn để BN tỉnh lại khi xử dụng
succinylcholine chỉ có thể được trong thực tế nếu
dùng liều nhỏ từ 0.50 - 0.75mg/kg(5).
Vai trò LMA trong ĐTK và sử dụng LMA
sớm

Nếu thất bại trong đặt NKQ với cây hướng dẫn
cứng và nếu BN không có chống chỉ đònh với LMA và
không có chỉ đònh phải đặt NKQ (mổ lồng ngực, thế
nằm xấp...), chúng tôi thường có quyết đònh sử dụng
LMA ngay màkhông thử tiếp cận những kỹ thuật
khác có thể áp dụng cho NKQ khó như: NKQ ngược
dòng (retrograde tracheal intubation), NKQ mù qua
mũi (awake blind nasal intubation), dùng cây dẫn
sáng (light wand-trachlight)... vì những kỹ thuật này
đòi hỏi một số dụng cụ chuyên biệt và người thực

hiện cũng cần có kỹ năng và kinh nghiệm.
Mặt nạ thanh quản (LMA) không thể thay thế

226

cho ống NKQ nhưng nó chứng tỏ đặc biệt lợi ích cho
những BN có ĐTK, không đặt được NKQ hay không
thể thông khí với FM. Trên những BN có ĐTK,
chuyên dùng của LMA lại có thể dễ dàng thành công
cao và thông khí được đúng lúc. Hơn nữa, khi đặt
LMA đầu của BN có thể được giữ nguyên vò trí trung
tính, điều này càng thuận lợi hơn với những BN chấn
thương cột sống cổ.
Từ năm 1993, giá trò của LMA trong xử lý đường
thở cho những BN có ĐTK đã quá rõ ràng, nên trong
phác đồ ĐTK của ASA, lực lượng đặc nhiệm xử lý
ĐTK (Task force on management of the difficult
airway) thuộc Hội Gây mê Hoa Kỳ đề nghò dùng LMA
như một cấp cứu đường thở trong bối cảnh CVCI
(bên phải của phác đồ). Vì chúng được sử dụng như
một dụng cụ thông khí, có thể được đặt mù, nhanh,
và với một kỹ năng tương đối thấp, và ít biến chứng.
Tại Hoa Kỳ, phác đồ ĐTK của ASA đã được thực hiện
tốt trong nhiều năm qua đã làm giảm ấn tượng (30 40%) những bất cẩn liên quan đến gây mê trong 4
năm đầu của thập niên 1990 (5) Benumof còn đánh
giá cao LMA trong phác đồ xử lý ĐTK (16): đề nghò
LMA có thể được xử dụng sớm ngay và nên được coi
là chọn lựa đầu tiên. Benumof kết luận rằng LMA
được dùng không chỉ trong những trường hợp khẩn
cấp mà cả trong các trường hợp mổ chương trình

(mổ phiên) những BN có ĐTK. Nếu được học đúng
cách người thực hiện có thể sử dụng LMA dễ dàng
trong lâm sàng. Sử dụng LMA ít xâm lấn và chấn
thương hơn, ít gây biến động huyết động, áp lực nội
não và nhãn áp hơn so với NKQ, kiểm soát đường thở
dễ dàng hơn, kín khít hơn và bảo vệ được đàm nhớt
so với FM. Ngoài ra, LMA đã chứng tỏ cũng là một
ống dẫn rất tốt cho ống soi mềm(FOB) vào thanh
quản.
Từ khi bắt đầu áp dụng lâm sàng, LMA đã chứng
tỏ là một dụng cụ an toàn và hiệu quả cho đường thở.
Tuy vậy, đã có một số biến chứng(11) và có một số vấn
đề tranh luận: nguy cơ hít vào phổi(17), thông khí áp
lực dương(18), và trên những thủ thuật kéo dài(8, 19).
LMA cũng có những chống chỉ đònh như: bệnh lý
hầu (áp-xe thanh quản), tắc nghẽn hầu, và LMA cũng

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
có những không thuận lợi như: nguy cơ ói mửa hít
vào, bao tử đầy, thai lớn, thoát vò lỗ dạ dày (hiatal
hernia), giới hạn thông khí áp suất dương và áp lực
đường thở cao: bệnh nhân co thắt thanh - khí quản,
có giãn năng thấp (mập phì), có áp lực đỉnh hít vào >
20cmH2O, tư thế nằm bệnh nhân (nằm sấp hay gấp
khúc), an toàn đường thở kém hơn, thoát khí ra ngoài
ô nhiễm cao hơn so với NKQ, không thể sử dụng
trong một số phẫu thuật (như: mổ đầu, ngực, cổ, tiêu

hóa...).
Hiện nay, vì nhu cầu hoàn thiện LMA, các nhà
thiết kế đã tạo ra những kiểu dáng mới của LMA cho
phù hợp với yêu cầu của gây mê và phẫu thuật: LMA
đặt NKQ (LMA - Fastrach): được thiết kế như một
ống dẫn đường để có thể đưa ống NKQ (số 6) vào khí
quản. LMA có độ kín cao (PLMA: LMA - ProSeal): với
áp lực túi hơi 60cmH2O PLMA có độ kín gấp đôi LMA
cổ điển(21). PLMA được thiết kế có hai ống phân
đường tiêu hóa và hô hấp cho phép hút dòch dạ dày và
phòng ngừa được bơm hơi vào dạ dày.
Để BN tỉnh dậy

Nếu tất cả những phương cách trên đều thất bại,
phải duy trì thông khí qua FM an toàn cho đến khi
BN tỉnh hẳn, hoãn mổ rồi tìm phương cách khác cho
lần sau. Trong nghiên cứu này có 2 trường hợp, 1
trường hợp BN dò dạng bẩm sinh không thể đặt NKQ,
không đặt được LMA, chúng tôi đã thông khí BN với
FM để BN tỉnh dậy (BA 4) ; 1 trường hợp rơi vào tình
trạng CVCI dùng LMA thông khí, hoãn mổ và để BN
tỉnh dậy (BA 36).
Can thiệp ngoại khoa

Mở khí quản hay mở màng nhẫn - giáp rất ít khi
phải thực hiện. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 1
trường hợp phải mở khí quản chương trình để mổ
(BA 1 - hồi cứu) vào thời gian chúng tôi chưa có LMA
;1 trường hợp dùng LMA cấp cứu hô hấp mở khí quản
trên BN suy hô hấp phải thở máy (BA 14).

Những đề nghò trang thiết bò bổ xung
Để đáp ứng với nhu cầu xử lý an toàn ĐTK,
chúng tôi đề nghò được trang bò thêm những dụng cụ
chuyên dùng cho ĐTK theo phác đồ xử lý ĐTK của

Nghiên cứu Y học

ASA, mà khoa GMHS chúng tôi còn thiếu như: ống
soi mềm khí-phế quản (FOB), ống phối hợp thực thanh quản (OLC), thông khí phun tia (TTJV qua da).
KẾT LUẬN
ĐTK là một thách thức lớn cho người gây mê, vì
nếu không được xử lý đúng cách là nguyên nhân gây
tình trạng nguy kòch hay tử vong. Tất cả BN phải
được đánh giá đường thở trong thăm khám tiền mê,
vì những phát hiện chỉ dẫn chọn lựa kỹ thuật đặt
NKQ và cách xử lý ĐTK có thể dễõ dàng hơn khi đươc
biết trước. Những BN có ĐTK khó không được dự
đoán trước, phần lớn ở tình trạng nguy hiểm vì người
gây mê không sửa soạn cho những tình huống này.
Trong phác đồ xử lý ĐTK của ASA gợi ý giới hạn
những lần thử đặt NKQ để tránh chấn thương và giữ
thông khí được an toàn hoàn hảo cho BN. Kỹ năng và
suy xét của người gây mê cần nhanh chóng để tránh
tổn hại và tử vong do hậu quả của thất bại trong đặt
NKQ khó. Người gây mê phải hiểu biết những điểm
yếu của những thử nghiệm trong thăm khám ĐTK vì
kết quả dương tính giả va âm tính giả cao. Tuy nhiên
người gây mê luôn phải sửa soạn đầy đủ những kế
hoạch chuyên biệt trong xử lý ĐTK không biết trước.
LMA giữ vai trò quan trọng trong phác đồ xử lý

ĐTK vì đó là phương cách khai thông đường thở có
nhiều thuận lợi: thực hiện đơn giản dễ dàng, tiến
trình nhanh chóng, ít tổn hại và an toàn hơn so với
những phương pháp khác ; do đó người bệnh không
phải hoãn mổ, không phải phẫu thuật đường thở và ít
chấn thương hơn. Qua nghiên cứu này, chúng tôi
dùng LMA như là một chọn lựa đầu tiên trong đặt
NKQ khó, xử lý ĐTK bằng LMA ngày càng được
chúng tôi áp dụng rộng rãi hơn.
Tuy nhiên, LMA không giải quyết hết được
những BN có ĐTK vì cũng có những chống chỉ đònh
của LMA, do đó chúng ta cần có những phương tiện
khác bổ xung trong xử lý ĐTKù như: ống soi mềm
(FOB), ống phối hợp thực quản - thanh quản (OLC),
thông khí phun tia (TTJV)... trong gây mê để phẫu
thuật và trong cấp cứu hô hấp tuần hoàn. Tất cả
những dụng cụ, thiết bò cần thiết cho đường thở khó

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

227


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

cần thiết phải được sẵn sàng xử dụng ngay. Người gây
mê cũng cần được huấn luyện những kỹ thuật và kỹ
năng để sử dụng những dụng cụ trong xử lý ĐTK.

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
ASA: American Society of Anesthesiologists Hiệp hội
Gây mê Hoa kỳ.
BA: Bệnh án.
BN: Bệnh nhân
COPA: cuffed oropharyngeal airways. ống đường thở
hầu miệng có túi hơi.
CVCI: cannot ventilation, cannot intubation.
không thể thông khí, không thể đặt nội khí quản.
ĐTK: đường thở khó.
ERCP:
endoscopic
retrograde
cholangio
pancreatography: chụp hình mật tụy ngược
dòng qua nội soi.
FM: face mask: mặt nạ.
FOB: fiberoptic bronchoscopy: ống soi mềm khí - phế
quản.
GMTD: gây mê toàn diện.
GTV: gây tê vùng.
HC: hội chứng.
HS: hồ sơ
LMA: laryngeal mask airway: mặt nạ thanh quản.
MAC: monitored anesthetic care: theo dõi chăm sóc
gây mê.
NKQ: nội khí quản.
OELM: optimal external laryngeal manipulation. thao
tác bên ngoài thanh quản đạt tối ưu.

OLC: oesophageal laryngeal combitube: ống phối hợp
thực - thanh quản.
PLMA: LMA-ProSeal: mặt nạ thanh quản có độ kín
cao.
TQ: Tổng quát (khoa)
TH: trường hợp.
TTJV: transtracheal jet ventilation: thông khí phun tia
qua khí quản.
UPR: ureteropyelographie retrograde: chụp hình niệu
quản bể thận ngược chiều.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

228

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Andranik Ovassapian - Paul S. Mesnick: Evaluation of
the patient with a difficult airway. Principles and
Practice of Anesthesiology. David E. Longnecker 2nd
Edition - Mosby 1998.
Andranik Ovassapian - Ronald M. Meyer: Airway
management.
Principles
and
Practice
of

18.

Anesthesiology. David E. Longnecker 2nd Edition Mosby 1998.
Shahriar Alikhani - James T. Roberts: Airway
Evaluation and Management. Clinical Anesthesia.
Procedures of the Massachusetts General Hospital Lippico H - Raven, fifth Edition, 1998.
Jonathan L. Benumoff: Management of the difficult
airway: The ASA algorithm. Annual Refresher Course
Lectures - ASA - October, 9 - 13, 1993 Washington
DC.
Jonathan L. Benumoff: The ASA difficult airway
algorithm: new thoughts and considerations. Annual
Refresher Course Lectures - October 14 - 18, 2000 San
Francisco - CA.
Anthony Padley: Difficult airway management.
Westmead Pocket Anaesthetic manual. Mc Graw - Hill
Australia Co, Inc 2000.
Steven C Hall: A child with a difficult airway:
Recognition and Management Annual meeting
Refresher Course Lectures - New Orleans, Louisiana October 13 -17, 2000.
A I J. Brain: LMA: An expanding concept in Airway
safety. Anaesthesia in the New Millennium - 11th
Asean Congress of Anaesthesiologists - 8 -11 July
1999 - Kualar Lumpur, Malaysia.
G. Edward Morgan Jr and Maged S. Mikhail:
Laryngeal Mask Airway. Clinical Anesthesiology - a
Lange Medical book 2nd Edition, 1996.
David Ferson: Laryngeal Mask Airway: What’s old What’s new. Annual meeting Refresher Course
Lectures. ASA - San Francisco, California - October 14
-18, 2000.
J L B Bourgaine: Complications du Masque laryngé.

Conferences - d’actualisation 1998 - 40e Congrès
national d’Anesthesie et de Reamination.
J P. Mc Carren: Respiratory diseases. Benumof Anesthesia & Uncommon diseases. 4th Edition 1998
WB. Saunders company.
Sally C. Palmon, Mark A. Helfaer, Jeffrey R. Kirsch:
Evaluation of the patient with Neuropsychiatric
disease Principles and Practice of Anesthesiology David E. Longnecker 2nd Edition 1998.
John H. Eisele Jr: Connective Tissue Diseases.
Benumof - Anesthesia & Uncommon Diseases, fourth
Edition WB Sauders company 1998.
Bùi Tân Thònh: Nội khí quản khó (NKQK): bài giảng
Gây mê Hồi sức Tập1 - Trường Đại học Y Hà Nội - Bộ
môn Gây mê Hồi sức - Nhà xuất bản Y học Hà Nội
2002.
Benumof. J - The Laryngeal Mask Airway and the
ASA difficult airway algorithm Anesthesiology 1996,
84: 686 - 699).
Brimacombe JR, Berry A. The Incidence of aspiration
with the Laryngeal Mask Airway - a meta - analysis
of pulished literature. J. Clin. Anesth 1995, 7:297 305.
Brimacombe I. Shorney N. The laryngeal mask airway
and prolonged balanced anesthesia Can. J. Anesth
1993.

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
19.
20.

21.

22.

23.

Brimacombe I, Berry A. optimal cuff pressure with the
LMA British J. Anesthesia 1996.
Baskett PJF. Parr MJA, the intubating laryngeal
mask. Results of a multicentre trial with experience of
500 cases. Anaesth, 1998 ; 53).
The LMA ’ProSeal’ - a laryngeal mask with an
oesophageal vent. Brain AIJ, Verghese C, Strube PJ.
(Br J Anesth 2000; 84: 650-4).
Caplan RA et al: Adverse respiratory events in
anesthesia: a closed claims analysis - Anesthesiology
72 - 1990.
Roberts JT. et al: using the bubble inclinometer to
measure laryngeal tilt and predict difficulty of
laryngoscopy, J. Clin. Anesth. 5, 1993.

24.

25.
26.
27.

Nghiên cứu Y học

Bellhouse CP, Dore C: Criteria for estimating
likelyhood of difficulty of endotracheal intubation with
the Macintosh laryngoscope - Anaesth Intens. Care
16, 1988.
Frerk CM: Predicting difficult intubation, Anaesthesia
46, 1991.
Wilson ME et al: Predicting difficult intubation Br. J
anaesth 61, 1988.
Oates J DL. et al: comparision of two methods for
predicting difficult intubation. Br. J Anaesth. 66,
1991..

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

229