Bài giảng Điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên - ThS. BS. Lê Tự Phương Thúy

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM
CẤP ST CHÊNH LÊN
ThS Bs Lê Tự Phương
Thúy


l
l
l
l
l

Đại cương
Mục tiêu điều trị NMCT cấp ST chênh lên
Điều trị ban đầu NMCT cấp
Điều trị NMCT cấp sau tái tưới máu
Điều trị lâu dài (sau xuất viện)


Đại cương
l

CÁC ĐỊNH NGHĨA
¡

NMCT cấp là 1 biến cố do hậu quả của chết
tế bào cơ tim liên quan đến thiếu máu cục bộ
cơ tim (chứ không phải do chấn thương hay
viêm cơ tim).

Đại cương
l

l
l

NMCT cấp ST chênh lên: thể bệnh quan
trọng trong Hội chứng mạch vành cấp
(HCMVC)
HCMVC: cấp cứu nội khoa.
nguyên nhân hàng đầu về bệnh suất và tử
suất ở các nước phương Tây.


Đại cương
l

Sinh lý bệnh NMCT cấp ST chênh lên:
huyết khối gây tắc hoàn toàn lòng ĐMV
(90%)



Đại cương


Đại cương
Mảng xơ vữa đứt 
vỡ

phơi bày thành phần bên 
trong lõi mảng xơ vữa với 
dòng máu

Hoạt hoá và kết tập tiểu 
cầu

Yếu tố mô và hoạt hoá 
đường đông máu ngoại 
sinh

Hình thành huyết khối

Tắc nghẽn cơ học

Co mạch (serotonine)

Giảm đột ngột đường kính 
lòng ĐMV


Định nghĩa NMCT cấp 2012
l

l

NMCT được dùng để
chỉ tình trạng hoại tử
cơ tim xảy ra trong bối
cảnh TMCT cấp

Bảng bên: NMCT cấp
xảy ra tự nhiên


Đại cương
l

Chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên:
Đau ngực>20 phút
Ø Khám thực thể: biến chứng, cđ phân biệt
Ø Điện tâm đồ: giúp chẩn đoán trong giai đoạn
sớm (+++) – 10 phút
Ø Men tim: khẳng định chẩn đoán nhưng trễ
Ø


ECG: ST ≥ 0,1mV /ít
nhất 2 cđ liên tiếp
l
V2,V3:
ST ≥ 0,25mV (nam<40t)
ST ≥ 0,2mV (nam ≥ 40t)
ST ≥ 0,15mV (nữ )
l
V7-V9:
ST ≥ 0,05mV
ST ≥ 0,1mV (nam <40t)
l
V3R-V4R:
l

Những biểu hiện không điển hình trên
ECG ở bn có TC điển hình TMCT mà
cần Bloc
cannhánh
thiệptrái:
khẩn
nếu không có ECG cũ>xem
l

l

l

l

l

như mớitái tưới máu CTMVCC>TSH
Máy tạo nhịp buồng thất: chụp mạch vành khẩn
trừ khi có thể chỉnh máy dể thấy được nhịp tự
nhiên của bn /bn không lệ thuộc máy
ECG: không biến đổi nhưng TC TMCT điển hình:
do tắc nhánh mũ, nhánh bắc cầu.
NMCT cấp thành sau đơn thuần: ST ≥ 0,05mV
V1-V3
ST >0,1mV trên ≥ 8 cđ kèm ST ở avR và/hoặc
V1: tắc thân chung hay nhiều nhánh

Đại cương

l

Siêu âm tim tại giường:
¡ Rối

loạn vận động vùng (cũ hay mới?)
¡ Giúp chẩn đoán: đau ngực không rõ ràng
¡ Không RLVĐ vùng  loại trừ TMCT cấp quan
trọng trên bn đang đau ngực cấp


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
l

Trong vài giờ đầu:
Ø
Ø

Ø

Giảm đau
Chẩn đoán và điều trị kịp thời các biến
chứng nguy hiểm (tụt HA, phù phối cấp,RN
nhịp) .
Khởi đầu điều trị tái tưới máu trên những
bn có chỉ định (quan trọng nhất)

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
l

Các mục tiêu điều trị cần đạt trong vài
giờ đầu (tiếp theo)
Sử dụng thuốc chống huyết khối (kháng đông
và kháng kết tập tiều cầu) để phòng ngừa
huyết khối trong stent hay tái phát huyết khối
mạch vành.
Ø Ức chế bêta đề phòng ngừa tái phát thiếu máu
cục bộ hay loạn nhịp thất nguy hiểm
Ø


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
l

Mục tiêu trong giai đoạn sau của điều trị
cấp nhằm cải thiện dự hậu lâu dài
Ø
Ø
Ø
Ø

Kháng kết tập tiếu cầu: giảm nguy cơ tái phát huyết
khối mạch vành hay huyết khối trong stent
Ức chế men chuyển: giảm tái cấu trúc cơ tim
Statin
Kháng đông: khi có huyết khối trong buồng thất trái

hay rung nhĩ mãn.


ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
l
l

điều trị cấp cứu chung
điều trị tái tưới máu


ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
l

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU CHUNG:
¡

Các nguyên tắc chung:
l

l
l

tiến hành ngay tại phòng cấp cứu (hoặc ngay trên
xe cấp cứu nếu đủ phương tiện).ICU hay CCU,
đặt đường truyền tĩnh mạch (kim lớn: 18),
theo dõi điện tâm đồ và sinh hiệu, SpO2 liên tục.
Nếu đã chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên trước
NV thì khi đến BV nên đưa vào thẳng phòng thông
tim nếu bn đủ chỉ định làm can thiệp mạch vành

cấp cứu (CTMVCC)


CCU
l
l
l

l
l
l

Theo dõi liên tục ECG, sinh hiệu
Theo dõi xâm lấn: HA ĐM
Đầy đủ các lọai thuốc: chống RLNT, suy
bơm
Máy sốc điện
Máy thở
Bóng dội ngược ĐMC


Ngưng tim
Theo ESC 2012:
Nên dùng liệu pháp hạ
thân nhiệt cho bn hôn mê
ngay sau hồi sức ngưng
tim
Nên chụp MV khẩn
những bn sau hồi sức
tim mà ECG nghi NMCT

ST hay LS nghi TMCT


ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
l

Điều trị cấp cứu chung bao gồm:
¡ Oxy
¡ Giảm

đau, giảm lo âu
¡ Các thuốc chống huyết khối:
l
l

Kháng kết tâp tiểu cầu
Kháng đông

¡ Nitrate
¡ Ức

chế bêta


ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
l

Thở oxy: khi độ bão hoà oxy máu <90%

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
l

Giảm đau - giảm lo âu:
¡

Morphine
l

l

Morphine 2-4mg tiêm mạch (có thể tăng tới 28mg)/ mỗi 5-15 phút kiểm soát được cơn
đau hay xuất hiện tác dụng phụ của thuốc.
Tác dụng phụ:
•
•

¡
¡

Buồn nôn, nôn:  thuốc chống nôn.
Cường đối giao cảm (tụt huyết áp và mạch chậm): atropine tiêm mạch

An thần: Nếu bn quá kích động.
Ngưng tất cả NSAID (trừ aspirine)


Điều trị ban đầu

l

Nitrate:
l

Cơ chế: dãn tĩnh mạch  giảm tiền tải, dãn động mạch
vành tăng tưới máu cho vùng cơ tim đang thiếu máu
cục bộ.

¡ không

có vai tròkhông khuyến cáo dùng
thường quy
¡ CĐ: đường TM
l
l

Kiểm soát đau ngực
Điều trị THA, suy tim


ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
l

Nitrate
¡

Chống chỉ định:
l

l
l
l
l

HA tâm thu <90mmHg, hay giảm HA >30mmHg so
với ban đầu,
nhịp tim <50l/phút,
nhịp tim nhanh (>110l/phút),
NMCT thất phải,
mới dùng ức chế phosphodiesterase (sidenafil < 24
giờ, tadanafil < 48 giờ)