Dập phổi trong chấn thương ngực kín và các yếu tố tiên lượng nặng

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003

DẬP PHỔI TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN
VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯNG NẶNG
Nguyễn Công Minh*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Dập phổi là hậu quả của 1 cơ chế chấn thương cực mạnh và là nguyên nhân tử vong hàng đầu
trong chấn thương ngực kín. Mặc dù điều trò và hồi sức tích cực, nhưng vẫn còn các yếu tố tiên lượng nặng,
khiến tử vong cao. Mục đích của đề tài này là khai thác những yếu tố ấy.
Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Trên 182 nạn nhân dập phổi đến BV Chợ Rẫy trong 4 năm (19982001), mà tai nạn mô tô là chủ yếu, 92%. Gần như tất cả đều có tổn thương phối hợp và kết hợp đi kèm. Tử
vong cao 37%. Trong số tử vong thì nguyên nhân đa thương, choáng nặng chiếm tỷ lệ cao nhất, 55%. Chết
do nguyên nhân dập phổi là 45% (trong đó dập phổi nặng là 27% và các biến chứng của dập phổi là 18%).
Các yếu tố nặng trong chấn thương dập phổi là: 1). Đa thương và choáng nặng không hồi phục; 2). HC phổi
ướt (choáng phổi) và biến chứng viêm phổi. 3). Ngoài ra còn yếu tố người cao tuổi, cũng như phù phổi trên
các BN bò “quá trữ dòch” được tiếp nhận từ tuyến trước.
Kết luận: Dập phổi do chấn thương ngực kín có thể kiểm soát được qua các phương pháp hồi sức tích
cực, cân nhắc dòch truyền và săn sóc thật sát bệnh nhân. Tuy nhiên vẫn còn các yếu tiên lượng nặng như
đa thương choáng nặng, chấn thương sọ não và các biến chứng của phổi do nằm lâu, cũng như yếu tố người
cao tuổi.

ABSTRACT
LUNG CONTUSION IN BLUNT THORACIC TRAUMA
AND THEIRS SEVERE PREDICTORS
Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 51 - 61

Objectives: Pulmonary contusion is a consequence of a direct bruise and severe injury on the lung and is
the leading cause of death in the thoracic trauma. Although well-controlled resuscitation, there atre also the
important predictors, that results to high death. The purpose of this research is to analyse these predictors.

Methods and results: 182 patients with pulmonary contusions admitted at Chơ Rây hospital, during 4
years (1998-2001): The majority is traffic accident, 92%. Most of them are combined and associated trauma.
Mortality is hight, 37%: 55% of these deaths are due to multi-trauma and severe shock. Death from
pulmonary contusion is only 45% (severe contution is 27% and pulmonary complication is 18%). The severe
predictors are: 1).Multi-trauma and irreversible shock; 2).Shock lung syndrome and pneumonia. 3).In
addition the old patients, and pulmonary edema on the patients with “overload” from the other province’s
hospitals.
Conclusion lung contusion may be well managed in the resuscitation, restricted perfusion and intensive
care to the patients. Thus, there were still the severe predictors such as profound shock in polytrauma, head
injury and the pulmonary complication due to the immobilisation and the old patients.
Nghóa là cứ 100.000 dân thì đã có đến 25 nạn nhân
ĐẶT VẤN ĐỀ
chấn thương ngực chết hàng năm, trong đó có đến
Chấn thương ngực kín là nguyên nhân tử vong
20% chết trên đường chuyển đến bệnh viện. Đó là
hàng đầu của những những người trẻ dưới tuổi 40.
chưa nói đến những gánh nặng xã hội cũng như
* Bộ môn Ngoại, Phân môn Ngoại Lồng Ngực Đại học Y dược TP. HCM

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch

51


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

mất mát về kinh tế trong những tháng ngày tàn tật
sau này.
Là một thương tổn có tỉ lệ tử vong cao, chiếm
25% số tử vong do chấn thương (CT) chung mà chỉ

cần xử trí ban đầu đúng đắn thì chúng ta đã có thể
cứu sống được nạn nhân(9).
Nếu không kể những nguyên nhân nặng của
các đa thương phối hợp và tổn thương kết hợp thì
thương tổn dập phổi là yếu tố chính gây tử vong
trong những ngày sau này(2). Tìm hiểu nguyên nhân
và yếu tố tiên lượng nặng của nó. Đó là mục tiêu
nghiên cứu của công trình. Ngoài ra, chúng tôi cũng
phân tích yếu tố nặng do tổn thương phối hợp
thường gặp, phương thức hồi sức, nguyên nhân dẫn
đến tử vong, nhằm góp phần nâng cao chất lượng
điều trò dập phổi.

VÀI NÉT TỔNG QUAN VÀ CƠ SỞ SINH LÝ
BỆNH CỦA DẬP PHỔI
Lòch sử:
Thuật ngữ “dập phổi” được đònh nghóa lần đầu
tiên bởi Morgagni, năm 1761 là tình trạng tổn
thương nhu mô phổi với phù và xuất huyết nhưng
không có rách phổi kèm theo. Dập phổi chiếm
khoãng 30-75% tổng số bệnh nhân với chấn thương
ngực trầm trọng, hầu hết gặp trong các tai nạn ô tô
(ở các nước tiên tiến). Hoặc tổn thương phổi do sức
ép, nhất là do bom, trái nổ. Sức ép có thể làm vở
phế nang, gây thoát dòch và ngấm máu vào nhu mô
phổi và màng phổi(16)
Cơ chế suy hô hấp trong chấn thương
ngực:
Suy hô hấp có thể xuất hiện bất cứ lúc nào, nếu
như có sự trục trặc của 1 trong 2 hoạt động: hoạt

động thông khí đến phế nang và hoạt động của mao
quản trao đổi khí tại phế nang của phổi. Trong chấn
thương ngực, không ít thì nhiều, hai hoạt động trên
chắc chắn bò ảnh hưởng(2,3,5,6,7,8,10,16).
Từ sự bất ổn của thành ngực gây đau làm giới
hạn sự thông khí (Ventilation) xảy ra trên 1 tốc độ
tứới máu (perfusion) bình thường dẫn đến sự thay
đổi tỉ lệ V/P (thông khí/ tưới máu phổi) sau chấn

52

Nghiên cứu Y học

thương. Comroe nhấn mạnh rằng có sự thay đổi
trong sự phân phối máu đến vùng phổi bò chấn
thương và những rối loạn thông khí trong phân thùy
phổi (segment) này, làm hằng sốä V/P thay đổi.
Nghóa là ở một phần của phổi có sự thông khí(V)
bình thường nhưng lượng máu đến (P) giảm. Trong
khi đó ở phần khác của phổi lượng máu đến(P)
nhiều hơn trong lúc thông khí(V) lại bình thường
hay giảm.
a). Phản ứng đầu tiên của phổi là tăng tiết và ứ
dòch, một dạng phù và tràn dòch vào trong xoang
phế nang đưa đến phù phổi.
b). Sau CT, mao quản ĐM phổi co thắt cũng gây
ra tính không đồng bộ đó.
c). ”Sự tràn ngập dòch” trong nhu mô phổi cũng
làm thay đổi tỷ lệ V/P.
Đònh nghóa “dập phổi”

Dập phổi là hiện tượng bầm dập nhu mô phổi,
biểu hiện đại thể là sự xuất huyết phế nang và sự
phù nề sau chấn thương. Trên thực nghiệm, khảo
sát vi thể cho thấy 2 vùng: *Vùng trung tâm xuất
huyết với hiện tượng phù mô kẻ và hồng cầu phân
tán trong phế nang chỗ tổn thương. *Và 1 vùng phù
nề bao quanh vùng trung tâm ấy. Hiện tượng phù
nề tăng mạnh vài giờ sau khi bò thương, biểu hiện
bằng sự dầy thành phế nang và tẩm nhuận 1 ít tế
bào viêm. Đây là hậu quả trực tiếp của chấn thương
hơn là hiện tượng gọi bạch cầu thoát ra từ các mao
quản. Chỉ trong vòng 24 giờ, cấu trúc bình thường
phế nang hoàn toàn bò hủy hoại với nhiều tế bào
viêm xuất hiện. Fulton(12) và Cs còn tìm thấy rằng
nồng độ Oxygen tại vùng phổi dập thì rất thấp so với
vùng phổi lành. Trong 24 giờ đầu sau chấn thương,
nồng độ oxygen giảm dần tại vùng tổn thương. Trên
phương diện huyết động, “lượng máu đến” giảm
kèm theo gia hiện tượng gia tăng “kháng lực thành
mạch” tại nơi tổn thương. Bù trừ lại, máu đến vùng
phổi lành nhiều hơn. Những rối loạn sinh lý bệnh
lẫn giải phẫu bệnh càng lúc càng xấu dần trong 48
giờ sau khi bò thương, tương hợp với tình trạng sút
lượng surfactant trong phổi5,7,8,12,16).

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003

Chẩn đoán dập phổi
Trên lâm sàng, giai đoạn đầu của dập phổi ít khi
nổi bật. Và có thể hoàn toàn bò che mờ bởi tình
trạng đa thương. Chẩn đoán sớm dập phổi là điều
hết sức quan trọng. Khởi phát có thể âm thầm, do
đó nó phải khai thác từ cơ chế chấn thương: 1 lực
chấn thương cực mạnh dễõ gây nên dập phổi, chẳng
hạn té từ trên cao, tai nạn ô tô và các nguyên nhân
chấn thương ngực nặng và trực tiếp.
Biểu hiện lâm sàng như: khó thở, thở nhanh,
tím tái, nhòp tim nhanh, tụt huyết áp (HA) và vết
bầm tím trên thành ngực đều không đặc hiệu cho
dập phổi. Ho ra máu có thể hiện diện trên 50% các
trường hợp và ran ẩm hoặc mất rì rào phế nang có
thể nghe được. Thở nhanh nông có thể gặp ở những
trường hợp dập phổi nặng(9). Dập phổi thường đi
kèm với mảng sườn di động (MSDĐ), nhưng cũng
có nhũng trường hợp dập phổi nặng nhưng không
có dấu hiệu gãy xương sườn(9).
Nguy cơ nặng trên những BN dập phổi là nhiễm
trùng phổi thứ phát(4,11,14,15).
CTscan nhạy cảm đối với thương tổn dập phổi
nhất là ở trong giai đoạn sớm. Thực tế, ít sử dụng
thường xuyên, bởi vì dập phổi thường biểu hiện rỏ
trên phim X quang. CT scan giúp phân biệt các
thương tổn khác như tụ máu nhu mô phổi.
Trên X quang, dập phổi có hình ảnh 1 vùng dầythâm nhiễm phổi, có tính khu trú, tại nơi chấn
thương. Nhưng nếu tồn tại đồng lúc với tràn máu

màng phổi (TMMP) lượng nhiều, viêm phổi hít hoặc
TMMP thể dưới phổi (subpleural hemothorax) thì
khó phân biệt. Phải nhờ đến CT Scan.
Đònh lượng khí máu động mạch rất hữu ích
trong việc chẩn đoán dập phổi vào thời điểm ngay
sau chấn thương: PO2 thấp đơn độc ở bệnh nhân
chấn thương ngực kín có thể là lý do để nghi ngờ
dập phổi. Khó phân biệt nếu có viêm phổi hít, mặc
dù điều trò ban đầu giống nhau(1,2).
Sự mất đi tính toàn vẹn của màng mao quản là
1 phần trong cơ chế bệnh sinh của dập phổi. Rối
loạn sinh lý và mức độ phù nề có thể tăng nhanh

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch

trong vòng 24-48 giờ sau khi bò thương, biểu hiện rõ
nét trên phim X quang(1,2,6).
Đánh giá tình trạng lâm sàng của nạn
nhân lúc nhập cấp cứu
Đánh giá tình trạng hô hấp của nạn nhân
lúc nhập cấp cứu:

Kết hợp với chẩn đoán dập phổi trên phim X
quang, đánh giá sơ bộ mức độ khó thở của nạn
nhân. qua động tác thở, có 4 mức độ(2):
Độ I: Không khó thở với nhòp thở 16 lần/phút.
ĐộII: Khó thở nhẹ, bệnh nhân than nặng ngực,
khi thở cánh mũi co kéo nhẹ, nhòp thở 17-19 lần/
phút.ï
Độ III: Khó thở vừa, bệnh nhân than khó thở,

khi thở cánh mũi phập phồng, lồng ngực co kéo
gắng sức, nhòp thở 20-30 lần/phút.
Độ IV: Khó thở nặng, ngoài biểu hiện thở co
kéo gắng sức có thở bụng, có khi vả mồ hôi, niêm
xanh, vẽ bứt rứt. Nhòp thở >30 lần/phút.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán sốc(2)

+ Ngoài các triệu chưng gợi ý: Mặt, da niêm
xanh tái, mạch ngoại vi nhanh nhỏ và trương lực
thấp, thậm chí không bắt được. Thở nhanh nông,
vật vả, vã mồ hôi...
+ Các tiêu chuẩn chẩn đoán sốc theo Wilson:
chỉ cần có 3/5 tiêu chuẩn:
-HA tối đa dưới 80 mmHg.
-Da niêm lạnh, tím tái, ròn mồ hôi. Chứng tỏ
tưới máu kém.
-Lượng nước tiểu < 25 ml/giờ.
-Phải dùng thuốc để duy trì chức năng bình
thường của tim mạch, thận và não.
-Nhiễm axít với tỷ lệ Bicarbonat ≤ 21 mg/h và
axít lactic máu ≥ 15 mg/1000 ml.
Trong thực tế cấp cứu, chúng tôi thường xuyên
sử dụng 4 tiêu chuẩn đầu, tiêu chuẩn cuối cùng ít
được thực hiện.

53


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Bao gồm tất cả những bệnh nhân được chẩn
đoán là dập phổi do chấn thương ngực kín, lúc nhập
viện cấp cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 4 năm (từ
tháng 1/98 đến tháng12/ 2001).
Chẩn đoán và đánh giá các mức độ của dập
phổi: Chúng tôi chẩn đoán dập phổi căn cứ chủ yếu
trên phim X quang ngực thẳng, trong vòng 6 giờ
đầu sau khi bò thương, với cơ chế chấn thương cực
mạnh. Dấu hiệu lâm sàng chỉ hỗ trợ.
- Nhẹ: khi diện tích dập phổi < 1/3 phế
trường bên phổi chấn thương. Kết hợp với khó thở
độ I hoặc độ II.
- Vừa: khi diện tích dập phổi < 2/3 phế
trường bên phổi chấn thương. Kết hợp với khó thở
độ III.
Nặng: khi diện tích
dập phổi > 2/3 phế trường bên phổi chấn thương.
Hoặc dập phổi 2 bên từ mức độ “vừa” trở lên. Kết
hợp với khó thở độ IV.
Đánh giá kết quả điều trò: dựa trên lâm sàng,
kết hợp với kết quả khí máu động mạch và X quang
ngực thẳng, nghiêng để đối chiếu.

TƯ LIỆU THỐNG KÊ & KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU
Số liệu chung
Tổng số bệnh nhân:182, trong 4 năm (từ tháng
1/1998 – tháng 12/2001).

Tuổi

Lứa tuổi gặp nhiều nhất vẫn là lứa tuổi hoạt
động (15-45 tuổi), 79 %.
Tuổi trung bình:33 tuổi
Giới tính:

Nữ: 24/182 BN, chiếm tỷ lệ 13 % (15-35 tuổi
chiếm đại đa số, 20 ca)
Nam: 158/182 BN. chiếm tỷ lệ 87 %
Nam gấp 6 lần nữ. (P<0,001. Sự khác biệt có ý
nghóa thống kê).
Nguyên nhân:
Bảng 2
Nguyên nhân
Tai nạn lưu thông
Té cao
Tường đè
u đã
Tổng cộng

Số bn
167
10
3
2
182

Tỷ lệ (%)
92%

5%
2%
1%
100%

- Tai nạn lưu thông chiếm đa số tuyệt đối 92%
Hầu hết do tai nạn lưu thông, mà đại đa số là mô tô.
Trong số đó có đến 2 ca là tai nạn lật máy cày.
(P<0,001). Sự khác biệt có ý nghóa thống kê).
- Có 3 ca bò dập phổi năïng lúc nhận cấp cứu
nhưng không có kèm theo CTSN là tài xế lái ô tô.
- Tai nạn lao động như: các thợ hồ té từ các giàn
giáo xây tô, từ trên máy nhà, tường đè,.... Không có
ca nào do sức ép của trái nổ.
- Có 1 điểm đáng chú ý là tất cả các BN nặng và
tử vong đều do TNLT, không có trường hợp nào do
ấu đả mà chết.

- 72 BN có TC ho ra máu hoặc máu chảy qua
ống nội khí quản, chiếm tỷ lệ 40%.

Bảng 1: Tuổi

54

Tuổi cao nhất là 72 t và nhỏ nhất là 6 t.

Lâm sàng lúc nhập cấp cứu

Tử vong: 67 ca, chiếm tỷ lệ 37%.

TUỔI
< 15 t
15 - 25 t
26 – 35 t
36 – 45 t
46 – 55 t
56 – 65 t
>65 t
TỔNGSỐ

Nghiên cứu Y học

SỐ BN
4
63
52
27
18
8
10
182

Tỉ lệ %
2%
35%
29%
15%
10%
4%

5%
100%

- Trong số 37 nạn nhân dập phổi mức độ nhẹ
có: 11 ca khó thở độ I và 27 ca khó thở độ II.
Thương tổn thực thể
Vò trí tổn thương

Tổn thương ngực (P): 47 ca, chiếm tỷ lệ 26%.
Tổn thương ngực (T): 58 ca,.......... 32%.

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003

Tổn thương 2 bên: 77 ca,............ 42%.
Vò trí tổn thương phổi liên quan đến tử vong:
Phân tích liên quan giữa vò trí phổi tổn thương
với tử vong trên các nạn nhân dập phổi nặng thì
không có sự khác biệt (P> 0,05)
Bảng 3: Vò trí tổn thương
Tổn thương/ ts bn
Phổi phải / 47
Phổi trái / 58
2 bên / 77
Tổng số / 182

Số chết
7/67
16/67
44/67
67

Tỷ lệ (%)
10% tử vong
24% tử vong
66% tử vong
37%bn dập phổi

-Nhìn chung, các tổn thương phối hợp nghiêng
về các cấu trúc của phần trên của cơ thể
Bảng 5: Tổn thương kết hợp
Tổn thương
Gẫy sườn đơn thuần
Tràn máu m. P.
Tràn khí dưới da
Tràn khí m. P.
Gẫy xương đòn
Msdđ
Gẫy xương bả vai
Tụ máu nhu mô phổi

Số bn
142/182
81/182
45/182
27/182

24/182
18/182
13/182
6/182

%
78 %
45 %
25 %
15 %
13 %
10 %
7%
3%

Tổn thương dập phổi 2 bên chiếm tỷ lệ cao
nhất, 77 ca (42%). Dập phổi (T): 58 ca (32%). Dập
phổi (P) ít nhất, 47 ca (26%). (Sự khác biệt có ý
nghóa P< 0,05).

-Gẫy sườn chiếm đa số trong tổn thương kết
hợp, 78% các trường hợp.

Điều này cũng dễ hiểu vì đại đa số TNLT đụng
trực tiếp, ngược chiều theo luật giao thông của nước
ta. Và 1 điều hiển nhiên là chấn thương dập 2 bên
phổi thì tử vong cao.

-Tất cả các ca mảng sườn di động (MSDĐ) đều
kèm theo dập phổi. Nhưng chỉ có 10% dập phổi

trong lần nghiên cứu này có MSDĐ; và những BN
này thường là dập phổi nặng. Trong 18 ca MSDĐ thì
đã có đến 11 tử vong, chiếm tỷ lệ 60%.

Có 1 điều khác biệt có ý nghóa là trong TKMP
hoặc TMMP bên (P) có tỷ lệ tử vong cao hơn bên (T)
vì liên quan đến yếu tố hồi lưu tónh mạch. Dập phổi
thì không.
Các tổn thương phối hợp và kết hợp

Tất cả các nạn nhân của chúng tôi (kể cả 2 ca
ấu đả) đều nhập viện trong tình trạng đa thương.
Bảng 4: Tổn thương phối hợp
Tổn thương
Ctsn
Gẫy x. chi dưới
Gẫy x. chi trên
Gẫy x, hàm
T, thương bụng
Ct cột sống
Vỡ khung chậu
Mạch máu lớn

Số lần t. thương
128/182
38/182
32/182
24/182
15/182
12/182

10/182
3/182

-Chấn thương sọ não chiếm đa số: là nguyên
nhân quan trọng, góp phần tử vong trong chấn
thương dập phổi, lần này. Hơn nữa BV Chợ Rẫy là
trung tâm nhận các nạn nhân thần kinh, nên tỷ lệ
này tăng cao.
-Trong số 12 nạn nhân chấn thương cột sống
thì đã có đến 8 có biến chứng chèn ép tủy (liệt).

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch

-Đại đa số các trường hợp dập phổi vừa và nặng
đều có kèm theo TMMP lượng ít hoặc lượng vừa.

-Chỉ có 7% các trường hợp gẫy xương bả vai kết
hợp, nhưng các BN này đều là chấn thương dập phổi
nặng.
-Trong 182 ca dập phổi trên, chỉ có 16 ca được
làm CTScan ngực. Qua đó phát hiện được 6 ca có tụ
máu nhu mô phổi đi kèm
Lượng giá mức độ nặng đa thương trên
nạ%
n nhân dập phổi
70 %

Bảng 6: Điểm I.S.S. trên các nạn nhân dập phổi
21 %
do 18

chấ%n thương ngực kín

Iss trung Iss (tb)sống Iss (tb)chết
13 %
bình
8%
Dậ
p
phổ
i
/
ct
kín
32,28
điểm 22,02 điểm 42,54 điểm
7%
5%
Tình
trạng nặng và tử vong
2%

Mức độ dập phổi

Bảng 7: Đánh giá tổn thương dập phổi:
Mức độ dập phổi
Nhẹ
Vừa
Nặng
Tổng số

Bn
37
58
87
182

Tử vong
10
27
30
67

55


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

Trong 37 nạn nhân dập phổi vừa và nhẹ, mà
nguyên nhân chết chính là do chấn thương sọ não
nặng, đa thương có choáng nặng không hồi phục.
30 BN có nguyên nhân dập phổi là chủ yếu,
chiếm tỷ lệ 16,5% (30/182) nạn nhân dập phổi.
Tử vong và thời gian sau chấn thương

Bảng 8: Phân tích thời gian tử vong (sau chấn
thương) trên 30 BN dập phổi trên:
< 24 giờ
24-48 giờ
48-72 giờ
Sau 72 giờ

TS (CHẾT)

Số BN chết
11/30
0
7
12
30

% tổng số chết
37%
0
23%
40%
100%

-Dập phổi có tỷ lệ tử vong cao nhất là sau 48 giờ
của CT, chiếm tỷ lệ 63%.
Tất cả nạn nhân dập phổi tử vong trong vòng 72
giờ sau khi bò thương đều có biểu hiện khó thở ở độ
III và IV lúc nhập cấp cứu.
-Dập phổi do chấn thương ngực kín gây tử vong
trong vòng vài giờ sau chấn thương là điều hiếm
gặp, trừ phi máu ra quá nhiều gây ngập lụt phế
quản, ngạt thở. Hầu hết là chết sau 24-48 giờ: do
*Rối loạn sinh lý suy hô hấp hoặc do *Viêm phổi.
- Tử vong trong vòng 24 giờ sau CT chiếm 37%
của tổng số chết do dập phổi. Chết 48-72 giờ sau khi
bò thương: 7 ca, chiếm tỷ lệ 23% trên tổng số chết
do dập phổi. Tử vong sau 72 giờ kể từ khi bò thương:

12 ca, chiếm tỷ lệ 40%.
Tử vong và tổn thương phối hợp

Bảng 9: Nguyên nhân tử vong trên các BN có dập
phổi
Ctsn nặng
Choáng nặng
Dập phổi nặng
Ards
Viêm phổi
Tổng cộng

Số tử vong
33/67
4
18
2
10
67

%
49 %
6%
27 %
3%
15 %
100 %

Nghiên cứu Y học

-Tử vong có nguyên nhân chính thương tổn dập
phổi là 30 ca, chiếm tỷ lệ 45%.
Tử vong tại cấp cứu (vài giờ sau khi bò thương,
có liên quan chặc chẽ đến CTSN): 33 ca, chiếm tỷ lệ
49% (33/67). Nếu gộp cả 4 ca choáng nặng chết
trong bệnh cảnh đa thương thì tỷ lệ ấy là 55%.
Như vậy: 67 nạn nhân tử vong có liên quan đến
dập phổi, mà phân nửa các trường hợp là do chấn
thương sọ não nặng.
-Trong 18 ca dập phổi nặng, chết: 11 ca chết tại
phòng cấp cứu, trong bệnh cảnh suy hô hấp và máu
trào ra miệng, không kòp hồi sức; 7 ca chết trong
vòng 48-72 giờ sau CT. Trong đó, 12 ca do xe ô tô
cán ngang người, chiếm tỷ lệ 72% (12/18)
-12 ca chết do HC nguy kòch hô hấp cấp ở
người lớn (ARDS) và viêm phổi.

PHẦN BÀN LUẬN:
Đặc điểm chung
Về nguyên nhân

Theo Cogbill(2), năm 1996, tại Mỹ thì nguyên
nhân hàng đầu của chấn thương ngực kín là tai nạn
ô tô, chiếm tỷ lệ từ 70 đến 80%. Với công trình này,
92% TNLT nhưng chủ yếu là tai nạn mô tô. Đó cũng
là điều hiển nhiên vì mô tô vẫn là phương tiện giao
thông chủ yếu trong thành phố và nông thôn nước
ta hiện nay.
Tuổi:

Đại đa số thuộc lứa tuổi lao động và thanh niên,
79% từ 15 đến 45 tuổi.
Giới tính:

Nam gấp 6 lần nữ. Điều này cũng có thể hiểu
được tính chất sinh hoạt của nam giới trong xã hội
nước ta cũng như một số không nhỏ là phái nam
chạy với tốc độ nhanh.
Phân tích các nạn nhân dập phổi nặng (hoặc
nhiều tuổi) được cứu sống:

ARDS (Adulte Respiratory Distress Syndrome):
HC nguy kòch hô hấp người lớn.

1.
Thông thoáng khí đạo, kết hợp với giúp
thở với lượng Oxy thích hợp là vấn đề đầu tiên.

-Tử vong chung của tất cả CT có liên quan đến
dập phổi là 67.

2.
Phải chú trọng đến hỗ trợ hô hấp: Chỉ
đònh phương cách thở máy (loại máy kiểm soát

56

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003

thể tích) đúng đắn là phương thức chủ yếu. Máy
BIRD với nồng độ oxy 100% hoặc giúp thở với
máy ACOMA, tại BV Chợ Rẫy. Có khi phải mở khí
quản.
3.
Giới hạn tối đa dòch truyền, nhất là các
dung dòch tinh thể (lactate Ringer và dd muối
đẵng trương).
4.
Giảm đau trong chấn thương ngực kín
đóng vai trò không kém phần quan trọng trong
điều trò dập phổi.
Tuy nhiên vẫn còn các yếu tố nặng dễ tử vong.
Yếu tố tiên lượng nặng & nguyên nhân
tử vong
Vì dập phổi chỉ xảy ra trên 1 cơ chế chấn thương
cực mạnh. Do đó, những nguyên nhân: như xe đụng
trực tiếp với tốc độ nhanh, xe cán ngang người hoặc
té cao là lý do thường gặp nhất.
Tương tự, dập phổi thường gặp trong chấn
thương ngực kín. Và đại đa số nhập viện trên bệnh
cảnh đa thương (tổn thương phối hợp và kết hợp).
Nặng do tổn thương phối hợp

a).Trong nghiên cứu này cho thấy CTSN nặng
gây tử vong lên đến 49%. Điều này cũng dễ hiếu vì

BV Chợ Rẫy là nơi tập trung các nạn nhân CTSN.
Trên thực tế ” Sự tràn ngập dòch” trong nhu mô
phổi gây nên tình trạng suy hô hấp, tức là thay đổi
tỷ lệ V/P. Tại những vùng chấn thương, sự khuyếch
tán oxy dọc theo màng mao quản-phế nang cũng
thay đổi. Ở một vài trường hợp chấn thương ngực,
phản ứng của BN đối với “ sự tràn ngập dòch” không
chỉ khu trú tại vùng bò thương mà còn ảnh hưởng
toàn bộ một bên phổi. Điều này thấy rõ trên những
BN dập phổi, phối hợp với chấn thương sọ não nặng
mà người ta nghó rằng có liên quan đến tăng áp lực
nội sọ(2)ï.
b). Chấn thương ngực-dập phổi thườøng xảy ra
trong bệnh cảnh “đa thương” mà lâm sàng đôi khi
bò che mờ bởi các triệu chứng rầm rộ của các
thương tổn phối hợp như: choáng nặng, CTSN.. Và
đó cũng là nguyên nhân gây tử vong cao chiếm hơn
55% số tử vong trong công trình này. Theo

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch

Jurkovich(11), năm 1997 thì tử vong của bệnh nhân
có dập phổi đơn thuần là 5-16%. Tỷ lệ này tăng vọt
lên đến 30-50%, gấp 5 lần nếu như dập phổi có kèm
theo tổn thương kết hợp thậm chí tổn thương phối
hợp ngoài ngực. Tại sao?

Choáng kéo dài và nguy cơ tử vong
Kinh nghiệm cấp cứu, tải thương chiến
trường và các nghiên cứu về choáng và chống

choáng cho thấy nếu choáng kéo dài, không
xử lý thích đáng sẽ là nguyên nhân hàng đầu
dẫn đến tử vong vì:
-

Choáng, chết trước mắt vì suy tuần hoàn

cấp.
- Choáng tham gia gây suy hô hấp (trong dập
phổi nặng, choáng phổi).
- Choáng ảnh hưởng đến hệ thống miễn dòch
(giảm sức đề kháng của ký chủ đối với vi trùng), sau
này hoặc trong thời kỳ hậu phẫu. Có vô số tác nhân
làm giảm sức đề kháng của ký chủ, nhiễm trùng và
có thể trở thành trầm trọng, nếu có choáng mất
máu kéo dài, trước đó (OLLODART(2)).
Nặng do tổn thương kết hợp
Gẫy sườn và mảng sườn di động (MSDĐ)

*Gẫy xương sườn là một tổn thương dễ gặp nhất
trong chấn thương kín dập phổi. Trong công trình
này, tỷ lệ ấy chiếm 78% các trường hợp.
Theo sau 1 chấn thương cực mạnh khả dó có thể
gây nên dập phổi, kết hợp với tình choáng do đa
thương, nhất là đau do gẫy sườn (choáng thần kinh),
cơ thể tại chỗ phóng xuất ra các chất môi giới hóa
học vận mạch (như Kinines, Prostaglandines và các
Amines gây co mạch...). Chính những chất này gây
nên phù phổi và đe dọa nhiễm trùng hô hấp sau
này(5,9,13,16).

*Dập phổi thường đi kèm với MSDĐ
Mảng sườn di động đều kèm theo dập phổi.
Nhưng chỉ có 10% dập phổi trong lần nghiên cứu
này có MSDĐ; và những BN này thường là dập phổi
nặng. Trong 18 ca MSDĐ thì đã có đến 11 tử vong,
chiếm tỷ lệ 60%.

57


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

Cũng theo David(9) thì tỉ lệ tử vong của dập phổi
đơn thuần hoặc MSDĐ là 16%; nhưng khi có dập
phổi và MSDĐ cùng xảy ra thì tỉ lệ tử vong tăng lên
gần gấp ba (42%).
Tụ máu nhu mô phổi:

Là hiện tượng “dòch và máu” từ các mạch máu
vỡ vào trong các “phế nang, khoảng gian bào và các
nhánh phế quản” có thể gây tắc nghẽn. Từ đó sự co
dãn của phổi giảm đi và cản trở hô hấp. Cũng giống
như MSDĐ, tụ máu nhu mô phổi luôn đi kèm với
dập phổi, nhưng tụ máu nhu mô phổi thì chiếm 1 tỷ
lệ giới hạn trong dập phổi(9). Trong 182 ca dập phổi
trên, chỉ có 16 ca được làm CTScan ngực. Qua đó
phát hiện được 6 ca có tụ máu nhu mô phổi đi kèm,
và có 1 ca tử vong vì tổn thương sọ não nặng.
Forster(9) theo dõi trong 10 năm tất cả 12000
trường hợp chấn thương ngực trong số đó chỉ phát

hiện được 6 trường hợp tụ máu trong nhu mô phổi,
tất cả 6 trường hợp này đều được điều trò khỏi bằng
các phương pháp bảo tồn và không phải mổ xẻ. Hầu
hết tụ máu đều có thể tự khỏi, nhưng dập phổi thì
khác.
Nặng do chính dập phổi
Nghiên cứu này cho thấy trong 18 ca chết do
dập phổi nặng: 11 ca chết tại phòng cấp cứu, trong
bệnh cảnh suy hô hấp và máu trào ra miệng, không
kòp hồi sức; 7 ca chết trong vòng 48-72 giờ sau chấn
thương.
Thực vậy, tổn thương thường gặp trong dập
phổi là sự vỡ mạch gây xuất huyết vào trong nhu mô
phổi. Ở vùng khác, tổn thương mang tính chất kín
đáo hơn (nhẹ hơn), là tổn thương vi thể các mạch
máu mà không có hiện tượng xuất huyết ra ngoài
thành mạch (không có hồng cầu)(16).
Tương tự các tổn thương dập từ các vùng khác
của cơ thể: *1 phần dòch tích tụ lại kết hợp với hiện
tượng xuất huyết, *Nhưng đại đa số là thoát mạch ra
khoảng ngoại bào của phản ứng viêm. Sau chấn
thương, có sự phát tán các chất môi giới hóa học
làm cho hiện tượng viêm tăng mạnh, gây phù tại
chỗ. Từ đó gia tăng tính thấm khiến tế bào viêm dễ
thoát mạch hơn. Phù nề ở các vùng khác của cơ thể

58

Nghiên cứu Y học

thì không quan trọng, nhưng ở phổi, phù mô kẻ và
phế nang sẽ hình thành mạch tắt sinh lý và là
nguồn gốc của thiếu oxy máu (oxygenation)(16).
Trên phương diện giải phẫu bệnh, trong dập
phổi, dòch vàø máu vỡ vào trong phế nang, mô kẻ và
phế quản, gây tắc nghẽn hô hấp khu trú, tạo ra
những mạch tắt sinh lý (shunt động mạch-tónh
mạch) với hậu quả làm giảm oxy máu và suy hô hấp.
Nếu quá trình này tiếp diễn sẽ làm suy giảm độ
chun giản của phổi, thông khí trở nên khó khăn và
suy hô hấp càng trầm trọng, dẫn đến tử vong(16).
Biến chứng thường gặp của dập phổi
Trong lần nghiên cứu này cho thấy 12 ca chết
do HC nguy kòch hô hấp cấp ở người lớn (ARDS)
và viêm phổi.
a). Dập phổi có thể kết hợp với HCnguy kòch
hô hấp cấp ở người lớn
-Dập phổi thường biểu hiện sớm trong vòng vài
phút sau chấn thương và thường khu trú ở một phân
thùy hay 1 thùy phổi.
-Hội chứng nguy kòch hô hấp ở người lớn
thường lan tỏa và xuất hiện muộn, với khởi phát
điển hình trong vòng 24-72 giờ sau chấn thương, là
hậu quả của dập phổi nặng, nâng tỷ lệ tử vong cao,
sau chấn thương.
Trên lâm sàng đôi khi khó phân biệt. Do đó vấn
đề chụp X quang nhiều lần và XN khí máu động
mạch là cần thiết. X quang ARDS cho thấy đám từ
nhỏ đến trọn 1 thùy. Trên X quang, nếu có hình ảnh
đám mờ nhu mô hoặc hình ảnh đông đặc của nhu

mô phổi sau chấn thương thì hãy nghó đến dập phổi.
b). Viêm phổi là biến chứng thường gặp nhất
của dập phổi, làm xấu đi và làm nghiêm trọng tổng
trạng của bệnh nhân. Trong chấn thương ngực kín
thường có nhiều dòch xuất tiết trong khí đạo và phế
quản dễ lại bò co thắt do phản xa. Do đó đàm dãi ứ
đọng, tăng thêm, dẫn đến các biến chứng như: xẹp
phổi, viêm phổi. Để đề phòng các biến chứng trên,
có thể cho thở khí dung gồm có kháng sinh, chất
làm giản phế quản và thuốc long đàm.

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003

Chúng tôi đã thực hiện bơm chất pulmicort (4-6
ống/ ngày, mỗi lần 1 ống) qua máy thở khí dung cho
39 trường hợp dập phổi nặng tại SSĐB của BV Chợ
Rẫy (trong đó có 4 ca tại BV Nhân Dân Gia Đònh).
Kết quả tình trạng rất khả quan sau 24-48 giờ và
không có ca nào tử vong
Hiện tượng xuất huyết và phù phổi sẽ tự giới
hạn và biến mất nếu không có nhiễm trùng phổi
kèm theo. Viêm phổi là biến chứng thường gặp của
dập phổi, và làm tiên lượng xấu đi(2,4,6,8,15). Viêm phổi
phát triển âm thầm, đặc biệt ở những bệnh nhân
được điều trò với kháng sinh dự phòng. Một số tác

giả khuyên rằng việc sử dụng kháng sinh nên dành
cho những vi trùng đặc hiệu tốt hơn là phương pháp
dự phòng. Giá trò của kháng sinh dự phòng trong
điều trò dập phổi vẫn còn bàn cãi. Quan niệm
“kháng sinh ngăn chận nhiễm trùng phổi” trong
“dập phổi”, cũng như trong “viêm phổi hít” vẫn
chưa được thuyết phục. Ngoài ra còn yếu tố nhiễm
trùng bệnh viện.
Nguyên nhân quá trữ dòch:
Trong số tử vong chúng tôi có 2 ca bò phù phổiviêm phổi do tuyến trước truyền quá nhiều dòch
trước khi chuyến đến.
a). Truyền dung dòch (dd) muối đẳng trương sẽ
làm gia tăng áp lực ĐM phổi, làm gia tăng lưu lượng
máu đến phổi lành. Một điều đã được chứng minh
trên thực nghiệm là cả phổi lành lẫn phổi chấn
thương đều gia tăng sự ứ đọng nước.
b). Trên thực nghiệm, càng sử dụng nhiều dòch,
càng gia tăng tính phù nề xung quanh trung tâm
phổi dập. Càng truyền dòch với lượng càng lớn hoặc
truyền với tốc độ càng nhanh, thì tổn thương càng
phát triển mạnh. Thực tế cho thấy truyền quá
nhiều dd tinh thể (crystaloid như lactate Ringer’s
hoặc dd muối đẵng trương), tình trạng dập phổi
càng tồi tệ đi.
“Chấn động phổi cũng như chấn động não” có
vẽ nhạy cảm với dung dòch chứa muối trong quá
trình hồi sức. Các tác giả khuyên luôn hạn chế dd
tinh thể trong quá trình hồi sức. Phải bồi phụ máu

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch

thật sớm thay vì truyền quá nhiều dd tinh thể, nếu
nạn nhân bò mất nhiều máu(10).
Ở 1 số trung tâm vẫn truyền nhiều lít tinh thể
bất chấp có dập phổi hay không. Đó là điều nên
tránh, nhất là trên các BN chỉ có dập phổi đơn
thuần mà không có sốc hoặc mất máu. Chú ý là sau
đợt hồi sức, trên BN có dập phổi, nên dùng thuốc lợi
niệu. Có 1 điều đặc biệt là trong điều trò phù phổi
hoặc dập phổi, lượng dd keo dạng (colloid) phải tăng
lên nếu có dùng lợi niệu kết hợp, trước đó(20). Trên
thực nghiệm, với phương pháp trên, kết quả cho
thấy kích thước vùng phổi dập thật sự giảm rõ.
Nhưng trên lâm sàng thì quả là khó đánh giá(12).
Tuy nhiên, với chúng tôi, đa số BN được điều
chỉnh lượng dòch, đều được cải thiện rõ. Tương tự,
với BN có dùng dd keo kết hợp với lợi niệu.
Yếu tố trên người nhiều tuổi:
Chúng tôi có 4 trường hợp người nhiều tuổi
(>65 t) chết. Và 3 dập phổi nặng, nhưng được cứu
sống.
a). Tính điểm I.S.S. trên nạn nhân đa thương
liên quan đến dập phổi
Trong lần nghiên cứu này:
ISS trung bình của nạn nhân dập phổi trong đa
thương là 32,28 điểm.
ISS (trung bình) của nạn nhân còn sống là
22,02 điểm.
ISS (trung bình) của nạn nhân đã chết là 42,54
điểm

b). Ở cùng 1 điểm ISS, nhưng với tuổi càng
cao thì tỷ lệ tử vong càng lớn, mặc dù có nhiều
tiến bộ trong vấn đề hồi sinh cấp cứu trong
những năm gần đây. Bởi vì:
b.1. Trên người trẻ bình thường, khi các
mạch máu bò tổn thương, thì lập tức trương lực
thành mạch thay đổi, làm co mạch lại. Nghóa
là khẩu kính lòng mạch sẽ thu nhỏ lại. Đây là
1 yếu tố hỗ trợ cho “cầm máu tại chỗ”. Trái
lại, ở người già, vì mạch máu kém đàn hồi,
khả năng này giảm đi và cơ chế “cầm máu tự
nhiên” khó khăn hơn.
59


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

b.2. Khuynh hướng của BN bò thương nhiều
tuổi, sống sót đều có chung tính chất:
- Dung tích hồng cầu trung bình cao hơn
người già bình thường.
- Sức đề kháng thành mạch thấp hơn người
già bình thường.
-

Mức độ phân phối Oxy đòi hỏi phải cao hơn.

Ở người nhiều tuổi, 3 yếu tố trên làm tăng nguy
cơ trầm trọng, khi bò đa thương, là gánh nặng cho

công tác hồi sinh cấp cứu(2).
b.3. Choáng hay suy tuần hoàn là sự bất lực của
hệ tuần hoàn, gồm 3 thành phần liên quan chặc chẽ
với nhau:
-

Sức co bóp của cơ tim.

-

Thể tích máu.

-

Trương lực cơ của thành mạch máu.

Điều chỉnh 3 yếu tố trên tức là phục hồi sự tưới
máu đến các tổ chức, là chống choáng hiệu quả. Nó
đòi hỏi nhiều biện pháp khác nhau, tùy theo tổng
trạng bệnh nhân.
Vai trò của Oxy liệu pháp sớm
Mạch tắc sinh lý trong phổi chỉ phát triển khi
dòng máu đến một phân thùy (segment) nhiều hơn
sự thông khí tại phân thùy đó. Như vậy trong dập
phổi, máu TM phổi sẽ được oxy-hóa không hoàn
toàn. Wilson nhấn mạnh rằng “mạch tắc sinh lý có
lẽ là một triệu chứng sớm nhất chứng tỏ có suy hô
hấp”... Thực vậy, tỷ lệ V/P thay đổi tại vùng chấn
thương cộng với sự rối loạn sinh lý chung gây ra sự
giảm nồng độ oxy trong máu ĐM bởi vì CO2 khuyếch

tán qua màng phế nang gấp 20 lần nhiều hơn sự
khuyếch tán O2. Do đó PaCO2 tăng lên gấp bội.
Sự oxy-hoá máu mao quản tại phần phổi bò
thương thì đòi hỏi thời gian lâu hơn mà lại không
hoàn chỉnh. Nếu tăng nồng độ oxy hít vào, sẽ làm
no (bảo hòa) oxigen của hệ thống động mạch và
như vậy mạch tắc sinh lý có thể giảm đi nếu điều trò
bằng oxy liệu pháp, liều cao.

Nghiên cứu Y học

nhỏ sẽ co thắt lại, BN sẽ dãy dụa do thiếu oxy đến
các trung khu của não và huyết áp sẽ tăng suốt giai
đoạn này trừ phi mất một lượng máu lớn của cơ thể.
Nhòp thở nhanh và sâu, hoạt động này lại đòi hỏi
tiêu thụ nhiều oxy: toan chuyễn hóa máu xảy ra,
như vậy lại rơi vào trong vòng luẩn quẩn. Hơn nữa,
trong chấn thương ngực, nhòp thở thường tăng lên
nhưng dung tích khí lưu thông (Tidal volum) vẫn
giảm. Vì thế “khoãng chết chức năng dự đoán” tăng
dần.
Ngoài phương thức hạn chế dòch
truyền, còn yếu tố hết sức quan trọng
nữa là:
Hỗ trợ hô hấp với máy giúp thở sớm và đúng
đắn trên các nạn nhân dập phổi nặng.

KẾT LUẬN
Dập phổi do chấn thương ngực kín là một
thương tổn nặng chủ yếu là do TNLT và thường gặp

trong bệnh cảnh đa thương. Theo 1 thống kê của
Kahranan năm 1996 thì ở Mỹ(2)õ
õ , hằng năm có 2025% tử vong của chấn thương ngực, nghóa là có ít
nhất 16.000 nạn nhân tử vong vì thương tổn này.
Trong 4 năm qua (từ 1/98Õ12/2001) khảo sát
trên 182 nạn nhân dập phổi do chấn thương ngực
kín tại phòng cấp cứu BV. Chợ Rẩy, chúng tôi rút ra
được những nhận xét như sau:
Về nguyên nhân gây thương tích:
Đa số các trường hợp là do tai nạn giao thông
(92%) mà chủ yếu là tai nạn mô tô.
Dập phổi thường xảy ra trên bệnh
cảnh đa thương:
Với tổn thương phối hợp và kết hợp, đa số là các
cấu trúc thuộc phần trên của cơ thể, như CTSN, gẫy
xương đòn, vỡ xương hàm mặt... Điểm I.S.S. trong
chấn thương kín liên quan đến dập phổi: Sống:
22,02 điểm; Chết: 42,54 điểm và trung bình là 32,28
điểm.

Nếu hệ thống động mạch tiếp tục mất bảo hòa
(desaturation), tổ chức sẽ thiếu oxy... và nếu nặng
hơn và đến một mức độ nào đó thì các mạch máu

60

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003

Tuy nhiên các yếu tố tiên lượng nặng,
dẫn đến tử vong cao như:
* Chính những BN dập phổi nặng, *Mảng sườn
di động, *Choáng-đa thương nặng, CTSN nặng và
*Yếu tố người nhiều tuổi. *Ngoài ra còn có nguy cơ
truyền quá nhiều dòch.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2

3

4

5

6

7

8

NGUYỄN THẾ HIỆP (2001): “Chấn thương và vết
thương ngực” Bài giảng bệnh học và điều trò học Ngoại
khoa. NXB Y Học: 7-42.

TRƯƠNG NGUYỄN HOÀI LINH (1999): “Chấn thương
ngực kín liên quan với gẫy sườn”. Luận văn tốt nghiệp
cao học, ĐH Y DƯC, TP Hồ Chí Minh.
NGUYỄN CÔNG MINH (1998): “Chấn thương và vết
thương ngực” Bài giảng bệnh học và điều trò học Ngoại
khoa, ĐHYD TP Hồ Chí Minh, 1998:161-173.
BROWN P. S. (2001): “Thoracic Trauma“. The Intensive
Care Unit Manual, Ed by P. N. Lanken, W.B. Saunders
Co. Phyladelphia: 86, 1096-1095.
BURCH J. M., FRANCIOSE R.J. and MOORE E. E.
(1999): “Trauma- The Chest”. P. of Surg. 7th Ed. S.I.
Schwartz, N.Y.: 183-185.
FISHER A. J. (1999): “Chest Trauma”. Thoracic
Imaging- Apractical Aproach. McGraw-Hill, NY: 215227.
HAZELRIGG S.R., MACK M.J. and GORDON P.
(1996): “Thoracic trauma”. Glenn’s Thor. & Cardiovasc.
Surg. 6th. Appleton and Lange, USA: 208-209.
HOYT D. B., COIMBRA R. and WINCHELL R.J.
(2001): “Thoracic trauma-Management of Acute

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch

9

10

11

12

13

14

15

16

Trauma”. T. of surg.16 Ed., Bauchamp Evers Mattox,
W.B. Saunder Co., Philadelphia: 326-331.
JURKOVICH G.J. and CARRICO C.J. (1997):
“Hemothorax-Trauma -Management of acute injuries”.
T.of Surg. 15 Ed. David C. Sabiston, W.B. Saunders
Co. Philadelphia: 296-312.
MATTOX K.L. and WALL M. (1996): “Thoracic
trauma”. Glenn’s Thor. & Cardiovasc. Surg. 6th.
Appleton and Lange, USA: 91-115.
MEKO J. B. and PATTERSON G. A. (1999): “General
Thoracic Surgery”. The Washington Manual of Surgery.
2nd Ed.Lippincott Williams & Wilkins. N.Y.: 545-557.
RICHARSON D. and MILLER F. B. (1996): “Injury to
the lung and pleura”. Trauma, 3.rd. Ed., by David V
Feliciano, Ernest E. moore and Kennet M. Mattox.
Appleton & Lange, USA: 387-407.
RUSCH V. W. and GINBERG R. J. (1999): “Thoracic
Injuries”. P. of Surg. 7th Ed. S.I. Schwartz, N.Y.: 862864.
SCHILLER H. J. and ANDERSON III H.L. (2001):
“Hemorrhagic Shock and Other Low Preload States”.
The Intensive Care Unit Manual, Ed by P. N. Lanken,
W.B. Saunders Co. Phyladelphia: 85-92.

SCOTT S.M. and TAKARO T.T. (1997): “The Pleura
and Empyema”. T.of Surg. 15 Ed. David C. Sabiston,
W.B. Saunders Co. Philadelphia:1834-1835.
WISNER D. H. (1995): “Hemothorax-Trauma to the
Chest”. Surg. of the chest, Sabiston-Spencer, 6 Ed.
W.B. Saunder Co. Philadelphia: 456-493.

61