Các biểu hiện thần kinh ở bệnh nhân AIDS bị viêm màng não C. Neoformans, nhiễm T. Godii não và lao màng não

CÁC BIỂU HIỆN THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN AIDS BỊ VIÊM MÀNG NÃO
C. NEOFORMANS, NHIỄM T. GODII NÃO VÀ LAO MÀNG NÃO
Cao Ngọc Nga∗, Lê Thanh Nhàn**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác ñịnh những biểu hiện thần kinh trên lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân AIDS bị viêm màng não
do nấm C. neoformans, nhiễm T. gondii não và lao màng não.
Phương pháp: thiết kế nghiên cứu hàng loạt trường hợp.
Kết quả:
- Liệt 1/2 người gặp trong viêm màng não (VMN) nấm và VMN lao, nhưng VMN lao có tỉ lệ cao hơn (
3,6% và 17,9%; theo thứ tự; p=0.023).
- Hội chứng tiểu não chỉ gặp trong nhiễm T. gondii não (13,6%).
- Dị cảm gặp trong cả 3 nhóm nguyên nhân với tỉ lệ khá cao: nấm 69,1%; T.gondii 65,9% và lao 39,3%.
- MRI hoặc CT Scan có tổn thương trên lều thường gặp nhất (67,4% ở bệnh nhân VMN do nấm; 13% do
lao và 19,6% do T.gondii), kế ñến tổn thương phối hợp cả trên và dưới lều. Nấm gây tổn thương nhiều
nhất (39/84 trường hợp)
ABSTRACT
NEUROLOGIC MANIFESTATIONS IN AIDS PATIENTS WITH C. NEOFORMANS
MENINGITIS, TOXOPLASMA ENCEPHALITIS AND TUBERCULOSIS MENINGITIS.
Objective: To determine neurologic manifestations on clinical and laboratory investigations in AIDS patients with
C. neoformans meningitis, Toxoplasma encephalitis and tuberculosis meningitis.
Method: study designe: case series
Results:
- Hemiparesis was seen in both C. neoformans meningitis and tuberculosis meningitis, but this sign was
seen more frequent in tuberculosis meningitis (3.6% and 17.9%, respectively; p = 0.023).
- Cerebellar syndrome was seen only in Toxoplasma encephalitis (13.6%).
- Paresthesia was seen in all three diseases with relatively high percentages: 69.1% in C. neoformans
meningitis, 65.9% in Toxoplasma encephalitis and 39.3% in tuberculosis meningitis.
- MRI or CT scan showed that anterior fossa lesion was seen most frequently (67.4% in patients with C.
neoformans meningitis, 13% due to tuberculosis meningitis and 19.6% due to Toxoplasma encephalitis).
The next common lesion was the combined lesion of possterior fossa and infratentorial lesion; C.
neoformans meningitis made up the highest proportion (39/84 patients).

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đại dịch nhiễm HIV/AIDS ñã gây tử vong hàng triệu người trên thế giới do nhiều nguyên nhau. Viêm màng não do
C.neoformans, viêm màng não lao và áp xe não do T.gondii là những bệnh lý cơ hội thường gặp ở bệnh nhân
AIDS. Trừ nhiễm T.godii não, viêm màng não do C. neoformans và lao màng não có tỉ lệ tử vong cao [1,2] ñể lại di
chứng nặng nề do hầu hết bệnh nhân nhập viện muộn. Mục tiu nghiên cứu nhằm xác ñịnh những biểu hiện thần
kinh về lâm sàng và hình ảnh học của các bệnh lý này nhằm giúp các thầy thuốc lâm sàng có nhiều kinh nghiệm
trong chẩn ñoán sớm.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp.
2. Đối tượng nghiên cứu: tất cả bệnh nhân AIDS ñược chẩn ñoán theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế [1] có dấu
hiệu tổn thương thần kinh trung ương nhập bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 9/2006 ñến tháng 6/2007
thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu.
3. Tiêu chí chọn mẫu:
- Bệnh nhân AIDS nhập viện ñược chẩn ñoán lâm sàng và cận lâm sàng của 3 bệnh lý kể trên ñược ñưa vào
nghiên cứu.
- Xác dịnh nguyên nhân dựa vào các xét nghiệm ñặc hiệu: viêm màng não (VMN) nấm có C. neoformans (+)
trong dịch não tủy; VMN lao khi thấy trực khuẩn kháng acid – alcool trong dịch não tủy bằng kỹ thuật PCR;
nhiễm T.gondii ñược chẩn ñoán khi có tổn thương trên CTscan, MRI sọ não hoặc có ñáp ứng ñiều trị với TMPSMZ.
- Bản thân hoặc gia ñình ñồng ý tham gia nghiên cứu.
4. Thu thập số liệu: mỗi bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn ñưa vào nghiên cứu sẽ ñược bác sĩ chuyên khoa nội thần kinh
khm xác ñịnh.
- Ghi nhận các triệu chứng và hội chứng lâm sàng: rối loạn tri giác (ñược ñánh giá theo thang ñiểm Glasgow năm
1978), thay ñổi thị lực; sợ ánh sáng; co giật; ñộng kinh; rối loạn cơ vòng; sa sút trí tuệ; hội chứng liệt nửa
người; hội chứng màng não; hội chứng tăng áp lực nội sọ; hội chứng liệt hai chi dưới; hội chứng tiểu não; hội

∗
∗∗

Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh - Điện Thoại: 0909755831 - Email:
Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới.

229


chứng tiền ñình trung ương.
Khảo sát các ñặc ñiểm cận lâm sàng khác: công thức máu, dịch não tuỷ, TCD4, X quang tim- phổi, CT scan
hoặc MRI sọ não, siêu âm bụng, huyết thanh chẩn ñoán T.gondii.
4. Xử lý dữ liệu:
Các dữ liệu thu thập sẽ ñược xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS phiên bản 15.0. Các biến số ñược tính theo tỉ
lệ %, trung bình; phép kiểm chi bình phương (có hay không hiệu chỉnh Fisher’s dùng cho mẫu nhỏ) ñể so sánh các tỉ
lệ, phép kiểm T ñể so sánh các giá trị trung bình. Giá trị p ñược xem là có ý nghĩa thống kê ở mức <0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc ñiểm của mẫu nghiên cứu.
Từ tháng 9/2006 ñến tháng 6/2007 có 156 bệnh nhân AIDS ñược chẩn ñóan các bệnh lý cơ hội nêu trên nhập viện
BV Bệnh Nhiệt Đới thành phố Hồ Chí Minh. Các tác nhân gây bệnh ñược phân bố như sau: C. neoformans 84
(53,8%); T.gondii 44 (28,2%); lao 28 (18%)
2. Đặc ñiểm lâm sàng của các tác nhân gây bệnh.
2.1. Hội chứng thần kinh của các nhóm bệnh.
Bảng 2: Liên quan giữa hội chứng thần kinh với các nhóm bệnh.
3.
10.
pgiá trị (so
6.
8.
sánh từng cặp)
1.
Hộ MN
N T. MN
i chứng 4.
gondii Lao

11.
12. 13.
2.
thầ ấm
7.
9.
ấm-T. ấm- . gondiin kinh 5.
, (%) , (%) gondii Lao Lao
, (%)
-

16.
8

14.
ối
loạn 26.
tri
-12
giác
15.
GCS) 33.
3-15

17.
19.
21.
18.
20.
22.

4,8) 2,2)
25)
27.
31.
29.
23.
25.
24.
28.
30.
32.
3,6) 11,4) 17,9) ,415 ,001 ,004
34.
36.
38.
7
8
6
35.
37.
39.
91,6) 86,4) 57,1)

41.
45.
43.
7 47.
40.
HC 4
48.

49.
44.
màng não 42.
,250
,000
,000
46.
13,6)
100)
96,4)
53.
55.
50.
HC 51.
1
57.
58.
59.
liệt nửa
52.
56.
,000 ,023 ,000
54.
người
3,6)
17,9)
93,2)
60.
HC 61.
liệt 2 chi

62.
dưới
0)

63.
64.
0)

65.
67.
68.
69.
66.
ằng số ,311 ,389
3,6)

71.
73.
75.
70.
HC 6
9
1 77.
78.
79.
tăng áp lực
,119 ,278 ,469
72.
74.
76.

nội sọ
31,0) 43,2) 39,3)
81.
80.
HC
82.
tiền ñình
0)

83.
85.
84.
86.
6,8)
0)

87.
88.
89.
,079 ằng số ,222

91.
90.
HC
92.
tiểu não
0)

93.
95.

94.
96.
13,6)
0)

98.
97.
99.
,001 ằng số ,045

100.
≥ 2 101. 103. 105.
107. 108. 109.
hội chứng 102. 104. 106.
,227 ,531 ,240
TK
6,0) 11,4) 3,6)
2.2. Triệu chứng thần kinh của các nhóm bệnh

230


Bảng 3: Liên quan giữa triệu chứng thần kinh với các nhóm bệnh.
110.
Triệu
114.
T.
112.
Nấm
chứng

gondii
113.
n,
111.
thần
115.
n,
(%)
kinh
(%)

118.
pgiá trị (so sánh từng cặp)
116.
Lao
117.
n,
(%)
119.
Nấm- 120.
Nấm- 121.
T.
T. gondii
Lao
gondii-Lao

122.
ñầu

Đau

123.
124.

84 125.
(100) 126.

44 127.
(100) 128.

27 129.
Hằng
130.
(96,4)
số

0,250 131.

0,389

132.
ói

Nôn

133.
134.

82 135.
(97,6) 136.

39 137.
(88,6) 138.

26
139.
(92,9)

0,047 140.

0,260 141.

0,439

142.
mặt

Chóng 143.
144.

35 145.
(41,7) 146.

16
147.
7
149.
(36,4) 148.
(25,0)

0,349 150.

0,087 151.

0,228

152.
cảm

Dị

153.
154.

58 155.
(69,1) 156.

29 157.
(65,9) 158.

11
159.
(39,3)

0,433 160.

0,005 161.

0,024

162.
ñổi
163.
lực

Thay
164.
165.

42 166.
(50,0) 167.

13
168.
5
170.
(29,6) 169.
(17,9)

0,020 171.

0,001 172.

0,202

173.
174.
sáng

Sợ

ánh

175.
176.

25 177.
(29,8) 178.

17
179.
9
181.
(38,6) 180.
(32,1)

0,206 182.

0,494 183.

0,381

184.
giật

Co

185.
186.

15 187.

(17,9) 188.

12
189.
5
191.
(27,3) 190.
(17,9)

0,156 192.

0,623 193.

0,266

194.
kinh

Động

195.
196.

2
197.
5
199.
3
201.
(2,4) 198.

(11,4) 200.
(10,7)

0,047 202.

0,099 203.

0,625

204.
loạn
205.
vòng

Rối
206.
207.

2
208.
(2,4) 209.

1
210.
8
212.
(2,3) 211.
(28,6)

0,728 213.

0,004 214.

0,002

215.
216.

Sa sút 217.
trí tuệ 218.

29 219.
(34,5) 220.

22 221.
(50,0) 222.

0,066 224.

0,284 225.

0,364

Thị

cơ

12
223.
(42,9)

2.3. Triệu chứng tổn thương dây thần kinh của các nhóm bệnh:
Sự hiện diện của tổn thương dây thần kinh sọ ñược phân tích trong từng cặp nhóm bệnh.
Bảng 4: Phân bố tổn thương dây TK sọ ở các nhóm bệnh.
pgiá trị (so sánh từng
Tổn
Nhóm bệnh
cặp)
thương
T.
dây TK Nấm T. gondii Lao Nấm-T. Nấmgondiisọ
n, (%) n, (%) N, (%) gondii Lao
Lao
Không

70
17
22
(83,3) (38,6) (78,6)
0,000 0,576 0,001

Có

14
27
6
(16,7) (61,4) (21,4)

231

3. Cận lâm sàng
3.1. Đặc ñiểm DNT của các nhóm bệnh.
Bảng 5: Liên quan giữa kết quả DNT với các nhóm bệnh.
227.
226.
Tế bào
229.
lympho/mm3
230.
231.
240.
Áp lực
241.
mở ≥20 cmH20
247.
tăng

Đạm

254.
giảm

Đường

261.
Bạch
cầu ≥5 tế
bào/mm3

Tác nhân

228.

pgiá trị (so sánh từng cặp)

232.
T.
Nấm
234.
Lao 236.
Nấmgondii
238.
Nấm- 239.
T.
(%)
235.
(%) 237.
T.
233.
(%)
Lao
gondii-Lao
(n=84)
(n=28)
gondii
(n=44)
81,0 242.

2,3 243.

42,9244.

0,000 245.

0,001 246.

0,000

248.

76,2 249.

40,9 250.

100 251.

0,000 252.

0,002 253.

0,000

255.

29,8 256.

15,9257.

82,1258.

0,064 259.

0,000 260.

0,000

50 263.

29,6264.

85,7265.

0,020 266.

0,001 267.

0,000

262.

3.2. Vị trí tổn thương não-màng não của các tác nhân NTCH dựa vào hình ảnh học sọ não
Có 38 (45,2 %) bệnh nhân VMN não nấm, 8 bệnh nhân (9,5%) và 11 bệnh nhân (13,1%) nhiễm T. godii
não có tổn thương trên CT scan hoặc MRI sọ não. Tổn thương trên lều thường gặp nhất (39 bệnh nhân), kế
ñến tổn thương phối hợp trên và dưới lều (8 bệnh nhân)
Bảng 6: Phân bố tổn thương trên CT scan hoặc MRI sọ não
268.
Vị trí 269.
C. 270.
Lao 271.

T.
tổn thương neoformans
gondii
272.
Trên 273.
31 274.
6 275.
9
lều
(67,4%)
(13%)
(19,6%)
276.
Dưới 277.
3 278.
(00) 279.
1
lều
(75%)
(25%)
280.
Trên
281.
5
282.
2 283.
1
& dưới lều
(62,5%)
(25%)

(12,5%)
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa vị trí tổn thương trên hình ảnh học và tác nhân (p= > 0,05).
BÀN LUẬN
Tổng số bệnh nhân ñược ñưa vào nghiên cứu là 156 người. Phân phối bệnh như sau: C. neoformans 53,8%;
T.gondii 28,2% và lao 18%. Trong nhóm nhiễm T. gondii, 95,5% có huyết thanh chẩn ñoán dương tính.
2. Đặc ñiểm lâm sàng
2.1. Các hội chứng thần kinh của các 3 nhóm bệnh.
Trong nghiên cứu, giữa ba tác nhân nhiễm trùng cơ hội (NTCH) này (C. neoformans, T. gondii và lao) tỉ lệ xuất hiện
các hội chứng thần kinh trung ương, ñó là hội chứng màng não, hội chứng liệt nửa người, hội chứng tiểu não và mức
ñộ rối loạn tri giác khác nhau có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05). Theo M.J. Aminoff [1], các sang thương não do T.
gondii thường nằm ở vùng giáp ranh chất xám-chất trắng và vùng hạch nền nơi có bó tháp ñi qua sẽ gây liệt nửa
người (93,2%) nhiều hơn các tác nhân khác. Trong khi ñó, sang thương do lao thường nằm ở bể nền sọ và vỏ não
nên sẽ có hội chứng màng não (96,4%) và rối loạn tri giác (GCS < 13 ñiểm là 42,9% (25%+17,9%), cao nhất so với
2 tác nhân còn lại. Sang thương nấm thường gây viêm màng não mềm, nên có hội chứng màng não cao nhất (100%).
Tuy nhiên, kết quả này quá cao, có thể ñây là kết quả nghiên cứu tại một thời ñiểm và bệnh nhân ñến muộn.
Hội chứng liệt hai chi dưới, hội chứng tiền ñình, hội chứng tăng áp lực nội sọ và có từ hai hội chứng thần kinh trở
lên ñược ghi nhận sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05) giữa các bệnh lý này.
2.3. Triệu chứng thần kinh của các nhóm bệnh.
Kết quả cho thấy, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) giữa các nhóm nguyên nhân kể trên gây bệnh với
việc có hay không có triệu chứng dị cảm, thay ñổi thị lực, ñộng kinh và rối loạn cơ vòng. Trong nghiên cứu của
Hakim J.G. [2] chỉ có triệu chứng ñau ñầu, rối loạn tri giác khác nhau giữa các nhóm tác nhân gây biểu hiện tổn
thương TKTW. Lý giải ñiều này, do nghiên cứu của tác giả Hakim J.G. so sánh ngoài ba tác nhân thường gặp giống
như trong nghiên cứu này còn có tác nhân VMN vi khuẩn và có thể do dịch tễ của mỗi vùng khác nhau.
Ngoài ra, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p> 0,05) giữa các nhóm nguyên nhân
gây bệnh với có hay không có triệu chứng ñau ñầu, nôn ói, chóng mặt, sợ ánh sáng, co giật và sa sút trí tuệ. Điều này

232


cũng phù hợp với nghiên cứu của Hakim J.G. [2].

Về tổn thương dây TK sọ: nhiễm T. gondii não có tỉ lệ tổn thương dây TK sọ cao nhất (61,4%), tiếp ñến theo thứ tự
là VMN do lao và nấm (21,4% và 16,7%), có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ có tổn thương dây TK sọ giữa
VMN do nấm so với VN do T. gondii và VN do T. gondii so với VMN do lao. Không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p > 0,05) giữa VMN do nấm so với VMN do lao về tỉ lệ tổn thương dây TK sọ.
3. Đặc ñiểm cận lâm sàng tổn thương thần kinh.
3.1. Về dịch não tủy
Theo kết quả nghiên cứu dịch não tủy, tác nhân gây gây bệnh khác nhau có ảnh hưởng lên áp lực mở ≥ 20 cmH2O
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bệnh nhân VMN do nấm có áp lực mở/DNT ≥ 20 cmH2O chiếm tỉ lệ cao nhất
(81,0%), tiếp ñến là lao màng não 42,9%, còn viêm não T. gondii là 2,3%. Chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào
nói về tỉ lệ tăng áp lực mở ≥ 20 cmH2O.
Tác nhân NTCH khác nhau có ảnh hưởng ñến lượng ñạm trong DNT có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Ở nghiên cứu
này, 100% bệnh nhân lao màng não có lượng ñạm trong DNT tăng, cao hơn nhiều so với tỉ lệ ñạm trong DNT tăng
của tác giả Hakim J.G. (85,7%); kế tiếp là VMN do nấm chiếm tỉ lệ 76,2% xấp xỉ tỉ lệ của tác giả Hakim J.G
(80,6%), còn viêm não do T. gondii chiếm tỉ lệ 40,9% cao hơn rất nhiều so với kết quả của tác giả Hakim J.G.
(5,7%).
Bên cạnh ñó, ñường trong DNT giảm tùy theo tác nhân gậy bệnh. BN VMN do lao, ñường trong dịch não tủy giảm
nhiều nhất. (82,1%), cao hơn so với kết quả của tác giả Hakim J.G (73,7%). Còn trong viêm não do nấm và viêm
não do T. gondii ñường cũng giảm nhưng ít hơn, theo tuần tự 29,8% và 15,9%. Tuy nhiên kết quả này thấp hơn so
với kết quả của tác giả Hakim J.G, theo thứ tự là 52,7% và 61,5%. Điều này có thể do khác nhau về mẫu nghiên cứu
và trong một thời ñiểm nhất ñịnh. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) về ñường trong DNT giảm giữa
VMN do nấm so với VMN do lao và giữa T. gondii so với VMN do lao. Trong khi ñó, không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p> 0,05) giữa VMN do nấm so với VN do T. gondii về tỉ lệ có ñường trong DNT giảm.
Về tế bào bạch cầu trong DNT, lao màng não có số lượng bạch cầu ≥ 5 tb/mm3 chiếm tỉ lệ cao nhất (85,7%) và trong
viêm não do T. gondii chiếm tỉ lệ thấp nhất 29,6%. Còn VMN do nấm chiếm tỉ lệ là 50%. Kết quả này cũng phù hợp
với nhận xét của tác giả Likittanasombut P. [4].
3.2. Vị trí tổn thương não-màng não trên hình ảnh sọ não của các nhóm bệnh:
Trong kết quả nghiên cứu, không ghi nhận tác nhân NTCH khác nhau có ảnh hưởng ñến vị trí tổn thương trên hình
ảnh học sọ não có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tuy nhiên có thể thấy rằng, trong ba tác nhân NTCH thường gặp thì
tác nhân nấm C. neoformans chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả ba nhóm (trên lều, dưới lều, trên và dưới lều) tiếp ñến theo thứ
tự là T. gondii và lao. Chúng tôi chưa thấy công trình nghiên cứu nào nói về phân bố tổn thương giữa ba nhóm tác

nhân NTCH nói trên.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. 6. Quyết ñịnh của Bộ Trưởng Bộ Y Tế (2005) “Hướng dẫn chẩn ñoán và ñiều trị nhiễm HIV/AIDS” ban
hành kèm theo quyết ñịnh số 06/2005/ QĐ-BYT, ngày 07/ 3/ 2005 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế, p22-23. 2005.
2. Nguyễn Quang Trung. VMN nấm C. neoformans ở bệnh nhân AIDS. Luận văn tốt nghiệp nội trú 2005.
3. Greenberg, D.A., M.J. Aminoff, and R.P. Simon, Clinical Neurology. 2002: McGraw Hill. 81.
4. 2 Hakim, J.G., I.T. Gangaidzoa, and R.S. Heyderman, Impact of HIV infection on meningitis in Harare,
Zimbabwe: a prospective study of 406 predominantly adult patients. AIDS 2000. 14: p. 1401-1407.
5. Likittanasombut P., Opportunistic central nervous system infection in human immunodeficiency virus
infected patients in Thammasat Hospital, Thailand. Neurology Asia 2004. 9: p. 29-32.
6. Hill, D. and J.P. Dubey, Toxoplasma gondii: transmission, diagnosis and prevention. Clinical
Microbiology and Infection, 2002: p. 634-640.

233