Kết quả điều trị sarcom tạo xương tại khoa ngoại, Bệnh viện K2 Tam Hiệp

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SARCOM TẠO XƯƠNG TẠI
KHOA NGOẠI, BỆNH VIỆN K2 TAM HIỆP
Trịnh Văn Thông*; Trần Đình Chiến*; Nguyễn Đại Bình**
TÓM TẮT
Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu có theo dõi dọc 90 bệnh nhân (BN) sarcom tạo xương giai
đoạn I và II tại xương tứ chi, được điều trị phẫu thuật kết hợp hóa trị liệu tại Bệnh viện K2 Tam Hiệp
từ 2008 - 2011.
Kết quả: tái phát 22,2%, di căn 31%, tử vong 31%. Trong số 40 trường hợp phẫu thuật bảo tồn,
11 BN tái phát đã được phẫu thuật đoạn chi, 29 trường hợp còn lại: 11 tốt, 13 trung bình và 5 xấu.
Kết quả sống thêm toàn bộ 3 năm 71,2% và 5 năm 68,9%, sống thêm không bệnh 3 năm và 5 năm
tương ứng 62,2% vµ 62,2%. Phân tích đơn biến giữa sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh
liên quan chặt chẽ với mức độ xâm lấn phần mềm (p < 0,05). Phân tích đa biến các yếu tố liên quan
đến tiên lượng ảnh hưởng xấu là: vị trí tổn thương xương, tổn thương X quang, di căn sau điều trị,
phương pháp điều trị, phosphatase kiềm trước mổ. Điều trị phẫu thuật phối hợp hóa trị làm tăng thời
gian sống thêm cho BN sarcom tạo xương. Bước đầu nhận thấy phẫu thuật bảo tồn chi không ảnh
hưởng đến kết quả sống thêm.
* Từ khóa: Sarcom tạo xương; Xương tứ chi.

Outcome of treatment of osteosarcoma
in surgery department, K2 TamHiep Hospital
SUMMARY
A descriptive retrospective and prospective and longitudinal follow-up study was conduted on 90
cases of bone sarcoma at stage I and II of the bone extremities who were done surgical treatment
combined chemotherapy at Hospital K2 Tamhiep from 2008 - 2011.
Results: relapse 22.2%, metastasis 31%, death 31.1%. Among 40 cases of conservative surgery,
11 cases of recurrence were amputation surgery, 29 remaining cases: 11 good, 13 medium and 5
bad. The overal 3 year-survival rate was 71.2%, overal 5 year-survival rate was 68.9%, the diseasefree 3 year-survival and 5 year-survival rate were 62.2% and 62.2%, respectively. The variable
analysis between the overal and disease-free survival at 5 years are different depending on the
invasive solt tissue of tumour (p < 0.001 and p < 0.05). The multi-variable analysis gave some bad

factors such as: position on the bone lesions, metastasis after treatment, treatment method, surgical
approach and serum alkalization phosphatase concentration before surgery. Surgical treatment
combination chemotherapy increased survival time for patients with bone sarcoma. It is initially
noticed that more conservative surgery did not affect survival outcomes.
* Key words: Osteosarcoma; Bone extremities.
* Bệnh viện 103
** Bệnh viện K
Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Văn Thông ()
Ngày nhận bài: 1/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 5/12/2013
Ngày bài báo được đăng: 19/12/2013

130


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh sarcom tạo xương là bệnh ung thư
mô liên kết tạo ra chất dạng xương, có
nguồn gốc từ tế bào gốc tạo xương, là bệnh
thường gặp nhất trong các sarcom xương.
Theo W O, sarcom tạo xương chiếm
khoảng 35% các trường hợp ung thư
xương nguyên phát. Bệnh sử t nhiên c a
sarcom tạo xương tiến tri n rất nhanh, tiên
lượng xấu, nếu không được điều trị kịp thời,
BN sẽ tử vong do di căn phổi trong vòng 1
năm. Sarcom tạo xương thường gặp ở
những người tr tuổi, từ 10 - 25 tuổi, đặc
biệt quanh tuổi dậy thì. Tuy nhiên, với loại
sarcom tạo xương thứ phát sau bệnh Paget

(gặp khoảng 1% BN Paget) gặp ở người
lớn tuổi và có tiên lượng rất xấu, ch khoảng
8% trường hợp sống được quá 2 năm. Với
loại sarcom tạo xương th nhiều ổ hiếm
gặp, nhưng nếu gặp, tiên lượng rất xấu,
bệnh cảnh tiến tri n rất nhanh và BN sẽ tử
vong sau một thời gian ng n.
ác nghiên cứu từ thập niên 80 đến nay
đã chứng minh điều trị phẫu thuật kết hợp
hóa trị liệu đã cải thiện đáng k kết quả
sống thêm cho BN sarcom tạo xương.
Phương pháp điều trị hiện nay là s kết
hợp giữa phẫu thuật (c t cụt chi hoặc c t
đoạn xương mang u kèm tái tạo khuyết
hổng xương) và hóa chất, l a chọn hóa trị
liệu trước hoặc sau phẫu thuật phụ thuộc
vào tình trạng BN.
Tại Việt Nam nói chung và Bệnh viện 2
Tam iệp nói riêng, việc điều trị phối hợp
phẫu thuật với hóa trị đã được th c hiện từ
lâu. Đã có một số công trình đánh giá kết
quả điều trị, nhưng ch giới hạn ở một giai
đoạn c a bệnh, do đó chưa đánh giá được
giá trị c a nó đối với sarcom tạo xương. Vì
vậy, đ góp phần giải đáp vấn đề trên,
ch ng tôi th c hiện đề tài nhằm: Bước đầu
đánh giá
đi
c
ư ng

i h
go i, Bệnh iện 2
iệp.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Đ

ứ .

90 BN ung thư xương tứ chi giai đoạn I,
II có kết quả ch n đoán mô bệnh học là
sarcom tạo xương, được điều trị bằng phẫu
thuật kết hợp hóa trị liệu tại Bệnh viện (cơ
sở 2) từ tháng 1 - 2008 đến 12 - 2011.
ó đầy đ hồ sơ bệnh án, điều trị phẫu
thuật kết hợp điều trị hóa chất 6 đợt, BN và
gia đình t nguyện tham gia nghiên cứu.
oại trừ các trường hợp giai đoạn III,
bệnh l tim thận kèm theo hoặc b dở điều
trị hóa chất.
P

ứ .

Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu có
theo dõi dọc.
Đánh giá độ tuổi và thời gian m c bệnh.
Đánh giá kết quả sống thêm: theo dõi và
ghi nhận thông tin sau khi kết th c điều trị,

khám định k 3 tháng lần trong năm đầu, 6
tháng lần trong những năm tiếp theo. oặc
liên lạc thường xuyên bằng điện thoại hoặc
thư nếu BN không th đến khám định k .
Xác định mốc thời gian: thời đi m BN
được ch n đoán, phẫu thuật, kết th c điều
trị ra viện, có tái phát, di căn. Thời gian
sống thêm tính từ thời đi m b t đầu can
thiệp điều trị đến khi tử vong hoặc có thông
tin cuối c ng.
Đánh giá về tình trạng c a BN qua các
lần ghi nhận thông tin và khi có thông tin
cuối: ổn định, tái phát, di căn hay tử vong.
Đánh giá sống thêm toàn bộ và sống
thêm không bệnh 3 năm, 5 năm qua phân
tích đơn yếu tố mức xâm lấn, độ ác tính.
Phân tích và xử l số liệu: sử dụng phần
mềm SPSS 16.0 nhập và phân tích dữ liệu.

132


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1. Một s đặ đ ểm của
ứu.

óm BN

B ng 1:

40 BN được phẫu thuật bảo tồn chi ung
thư (44,4%), trong đó, 11 BN bị tái phát đã
được phẫu thuật đoạn chi. 29 BN còn lại
hiện vẫn còn sống và không mang bệnh:
11 tốt, 13 trung bình và 5 xấu.
* Tử vong (n = 28): 1 năm: 5 BN; 2 năm:
14 BN; 3 năm: 7 BN; > 3 năm: 2 BN.

òn sống

6

0

0

56

Tử vong

0

14

14

0

Trong 90 BN nghiên cứu: 62 BN còn

sống, trong đó, 6 BN tái phát; 28 BN tử
vong, 14 BN vừa tái phát vừa di căn và 14
BN ch di căn đơn thuần.
* ái phá (n = 20): 6 tháng: 8 BN;
1 năm: 8 BN; 2 năm: 2 BN; 3 năm: 2 BN;
> 3 năm:
Ch yếu tái phát trong 12 tháng đầu,
không có trường hợp nào tái phát sau 36
tháng. Trong đó, 11 BN được phẫu thuật và
điều trị cho kết quả tốt. Những BN này còn
sống, 9 BN còn lại có di căn phổi kèm theo
nên đã tử vong.
Tái phát có th do c t không đ rộng
ngay từ đầu. ó th do thiếu tuân th
nghiêm ngặt các quy t c trong phẫu thuật
cho BN ung thư.
Ngoài ra, tái phát cũng có th xảy ra do
s hiện diện c a di căn nhảy cóc trong
xương. Đối với sarcom tạo xương, tỷ lệ di
căn nhảy cóc chiếm từ 2 - 25% (Eneking &
Kagan 1975; Mirra 1989).
* Di căn (n = 28): ≤ 12 tháng: 10 BN;
> 12 tháng: 18 BN.
* V í di căn: phổi: 26 BN; hạch: 1 BN;
vị trí khác: 1 BN.
Ch yếu là di căn phổi (92,8%), ch 1
trường hợp di căn hạch và 1 trường hợp di
căn đến xương khác. Trường hợp di căn
đến xương có th là hình thức di căn nhảy
cóc vượt khớp đã được Malawer M.M và

S mô tả năm 1989. Di căn là nguyên nhân
gây tử vong cho BN ở nhóm nghiên cứu.

2. Kết quả chứ
thuật bảo tồn.

ă

đ

c phẫu

Đ đánh giá kết quả chức năng chi,
ch ng tôi sử dụng tiêu chu n đánh giá kết
quả chức năng c a phẫu thuật tái tạo sau
khi c t u hệ cơ - xương - khớp c a Enneking
(1987) và thu được kết quả: 11 tốt, 13 trung
bình và 5 xấu
* K t qu sống hê :
Sống thêm toàn bộ và sống thêm không
bệnh 3 năm: 71,2% (n = 64) và 62,2% (n = 56).
Sống thêm toàn bộ và sống thêm không
bệnh 5 năm là 68,9% (n = 62) và 62,2%
(n = 56).
B ng 2:

12 tháng (n = 85)

94,4 %

82,2 %

24 tháng (n = 71)

78,9 %

70,0 %

36 tháng (n = 64)

71,2 %

62,2%

48 tháng (n = 62)

68,9 %

62,2%

60 tháng (n = 62)

68,9%

62,2%

Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 12 tháng:
94,4%, sau 24 tháng: 78,9%, tỷ lệ sống
thêm toàn bộ không thay đổi từ năm thứ 4
trở đi với 68,9%. Tỷ lệ sống thêm không

bệnh ổn định từ năm thứ 3 trở đi, với kết
quả sống thêm 62,2%. S phối hợp phẫu
thuật với hóa trị liệu đã mang lại kết quả
sống thêm vượt trội so với phẫu thuật đơn

133


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014
thuần (Phan Hạnh, Phạm Quốc Đạt, 1995,
Nguyễn Phi ng, 1998, Võ Tiến Minh, 2000).
B ng 3: Phân tích đơn biến liên quan
giữa mức độ xâm lấn với sống thêm.

> 5 cm (53)

p = 0,068
(p > 0,05)

p = 0,673
(p > 0,05)

p = 0,017
(p < 0,05)

p = 0,763
(p > 0,05)

p = 0,032
(p < 0,05)

p = 0,082
(p > 0,05)

Xâm lấn phần mềm (n = 90)
≤ 4 cm (63)
> 4 cm (27)
Tổn thương X quang (n = 90)
Tạo xương (9)

Xâm lấn

Thời gian

≤ 4 cm

Xâm lấn

> 4 cm

≤ 4 cm

Huỷ xương (70)

> 4 cm

12 tháng

96,8%

88,9%

98,2%

88,2%

24 tháng

88,9%

55,6%

87,7%

64.7%

36 tháng

84,1%

44,4%

77,2%

52,9%

48 tháng

84,1%

33,3%

77,2%

41,2%

60 tháng

84,1%

33,3%

77,2%

41,2%

Log rank, p < 0,01

Log rank, p <0,05

Đ đánh giá mức độ xâm lấn phầm
mềm, ch ng tôi sử dụng hình ảnh phim
chụp MRI, thước đo quy ước trên phim xác
định phần kích thước c a khối u phá màng
xương xâm lấn vào mô mềm. Mức độ xâm
lấn > 4 cm xấu hơn có nghĩa thống kê so
với mức ≤ 4 cm. Log rank p < 0,05 [4].
B ng 4: Phân tích đa biến các yếu tố liên
quan đến tiên lượng.

Hỗn hợp (11)
ượng phosphatase kiềm
trước mổ
Tăng trên 2 x 279 U l

p = 0,043
(p < 0,05)

Di căn sau điều trị
ó di căn: ( 16 )
hông di căn: (74)

p = 0,03
(p < 0,05)

Thời đi m di căn
≤ 12 tháng
> 12 tháng

p = 0,037
(p < 0,05)

p = 0,025
(p < 0,05)

Phương pháp điều trị
Phẫu thuật đơn thuần
Phẫu thuật kết hợp hóa
chất sau mổ
Phẫu thuật kết hợp hóa

chất trước và sau mổ
Phẫu thuật kết hợp xạ trị

p = 0,17
(p > 0,05)

Phương pháp phẫu thuật
Bảo tồn chi
C t cụt chi

p
p

Vị trí tổn thương ( n = 90)
Xương đ i (36)

p = 0,018
(p < 0,05)

p = 0,302
(p > 0,05)

p = 0,20
(p > 0,05)

p = 0,37
(p > 0,05)

Xương chày (20)
Xương mác (6)

Xương cánh tay (16)
Xương cẳng tay (4)
Xương khác c a chi (8)
ích thước u (n = 90)
≤ 5 cm (37)

Phân tích đa biến sống thêm với các yếu
tố ảnh hưởng bằng phương trình hồi quy
ox. ác yếu tố ảnh hưởng xấu đến sống
thêm toàn bộ 3 năm là: vị trí tổn thương tại
xương đ i (p < 0,05), tổn thương X quang
th tiêu xương (p < 0,05), phosphatase
kiềm trước phẫu thuật tăng cao 2 lần mức
bình thường (p < 0,05), phương pháp điều
trị (hóa trị liệu trước và sau phẫu thuật)
(p < 0,05), di căn sau điều trị với p = 0,03

134


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014
(p < 0,05). Bielack và S nghiên cứu 1.702
trường hợp sarcom tạo xương th ác tính
cao được điều trị phẫu thuật kết hợp hóa trị
liệu cho kết quả: sống thêm toàn bộ 10 năm
59,8%, sống thêm không bệnh 10 năm
48,9%. ác yếu tố tiên lượng ảnh hưởng
xấu đến sống thêm mà tác giả đưa ra đó là
vị trí khối u và có di căn [4].
KẾT LUẬN

- Điều trị phẫu thuật kết hợp hóa trị cho
90 BN sarcom tạo xương giai đoạn I và II
trên chi th tại Khoa ngoại, Bệnh viện K2
Tam Hiệp từ 2008 - 2011 và theo dõi đến
tháng 6 - 2013 r t ra các kết luận sau: sống
thêm toàn bộ sau 3 năm: 71,2%, sau 5
năm: 68,9%. Sống thêm không bệnh sau 3
năm 62,2% và ổn định cho tới 5 năm. Sống
thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh 5
năm liên quan chặt chẽ với mức độ xâm lấn
phần mềm > 4 cm: 33,3% vµ 41,2%, ≤ 4 cm:
81,4% và 77,2%. Sống thêm toàn bộ và
sống thêm không bệnh 3 năm liên quan
chặt chẽ với phương pháp điều trị xen kẽ
(hóa chất trước và sau phẫu thuật 3 đợt).
Sống thêm toàn bộ 3 năm liên quan chặt
chẽ với thời đi m di căn sau điều trị trên 12
tháng và dưới 12 tháng (p < 0,05).
- Về phẫu thuật bảo tồn chi cho 40 trường
hợp, ch ng tôi nhận thấy: 11 BN tái phát đã
được phẫu thuật đoạn chi, trong đó, 5 BN di
căn xa đã tử vong. Kết quả chức năng chi
cho 29 BN hiện không chưa phát hiện tái
phát bệnh: 11 tốt, 13 trung bình và 5 xấu.
- Việc phẫu thuật bảo tồn chi đòi h i nỗ
l c lớn c a BN, thân nhân và cán bộ y tế.
òn rất nhiều khó khăn trong công tác bảo
tồn chi do BN đến khám hầu hết ở giai đoạn
IB, IIB và xâm lấn phần mềm lớn, th trạng

BN ung thư suy kiệt, do đó, phần mềm còn
lại sau phẫu thuật thường không đảm bảo.
Vì vậy, phẫu thuật đoạn chi vẫn là ch định
ch yếu hiện nay c a ch ng tôi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Chí Dũng, Lê Văn họ. Kết quả và biến
chứng c a phẫu thuật bảo tồn chi ung thư
xương. Tạp chí Ung thư học Việt Nam. Hội thảo
Quốc gia Phòng chống Ung thư lần thứ XV
tháng 10 2010. 2009, tr.690-695.
2. Lê Chí Dũng. Sarcom tạo xương, bướu
xương: lâm sàng, hình ảnh y học, giải phẫu
bệnh và điều trị. Nhà xuất bản Y học. à Nội.
2003.
3. Võ i n Minh. Nhận xét về đặc đi m lâm
sàng, X quang, mô bệnh học và kết quả điều trị
ung thư xương nguyên phát tại Bệnh viện K.
Luận v¨n Thạc sỹ Y học. Trường Đại học Y à Nội.
2000.
4. Weiner Scott. Nguyên t c về bảo tồn chi
các bướu ác xương và phần mềm. Hội thảo
chuyên đề. Điều trị bảo tồn chi các bướu ác
xương và phần mềm. Trung tâm hấn thương
Ch nh hình TP. HCM 19/11/99, tr.3-6.
5. Bacci G, Longhi A, Ferrari S, Lari S,
Manfrini M, Donati D, Forni C, Versari M. Prognostic
significance of serum alkaline phosphatase in
osteosarcoma of the extremity treated with
neoadjuvant chemotherapy: recent experience
at Rizzoli institute. Oncol Rep. 2002, Jan-Feb, 9

(1), pp.171-175.
6. Bielack S.S, Kempf- Bielack B, Pelling G,
Exner G.U, Flege S, Helmke et al. Prognostic
factors in high-grade osteosarcoma of the extremities
or trunk: an analysis of 1,702 patients treated on
neoadjuvant cooperative osteosarcoma study
group protocol, Journal Clinical Oncology. 2002,
Feb 1,20 (3), pp.776-790.

135


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014

136