Lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại trực tràng

TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

LẤY BỆNH PHẨM QUA LỖ TỰ NHIÊN TRONG PHẪU THUẬT
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Hồ Hữu Thiện*; Phạm Như Hiệp*; Phạm Anh Vũ*; Phan Hải Thanh*
NguyÔn Thanh Xuân*, TrÇn Nghiêm Trung*
TÓM TẮT
Nghiên cứu hồi cứu trên 10 bệnh nhân (BN) được mổ nội soi kết hợp lấy bệnh phẩm qua lỗ tự
nhiên từ 9 - 2012 đến 9 - 2013, gồm 8 nữ và 2 nam, tuổi trung bình 58,3 ± 12,9, cân nặng trung bình
51,5 ± 3,9 kg, cân nặng trung bình từ rìa hậu môn đến bờ dưới khối u 11,8 ± 4,0 cm. 03 BN giai
đoạn II và 07 BN giai đoạn III. Kết quả: 50% BN được cắt trước và 50% cắt trước thấp. Kích thước
khối u trung bình 3,9 ± 1,6 cm. 3 BN lấy bệnh phẩm qua ngả hậu môn và 07 BN qua ngả âm đạo.
Một trường hợp chuyển lấy bệnh phẩm theo cách truyền thống. Không có tử vong, tai biến, biến
chứng sau mổ. Thời gian mổ trung bình 148 ± 28 phút. Đau sau mổ ngày thứ 2 trung bình 3,8 ± 1,6
điểm. Thời gian nằm viện trung bình 7,4 ± 0,8 ngày. Không có trường hợp nào bị rò miệng nối,
nhiễm trùng vết mổ và áp-xe trong ổ phúc mạc. Bờ dưới và bờ trên khối u đoạn đại tràng (ĐT) cắt bỏ
lần lượt là 3,4 và 8,1 cm. Thời gian theo dõi trung bình 6,4 ± 3,2 tháng, không có dấu hiệu tái phát ở
chỗ mở âm đạo.
* Từ khóa: Ung thư đại trực tràng; Phẫu thuật nội soi; Lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên.

NATURAL ORIFICE SPECIMEN EXTRATION IN LAPAROSCOPIC
COLORECTAL SURGERY (HYBRIDE NOTES)
SUMMARY
A retrospective study was conducted on 10 patients from 09 - 2012 to 09 - 2013, including, 8 female
and 02 male patients. Average age was 58.3 ± 12.9. Average body weigh was 51.5 ± 3.9 kg.
Average distance from anal verge to tumor was 11.8 ± 4.0 cm. Stage II presented in 3 cases and
stage III in 7 cases.
Results: 50% of patients were operated by AR and 50% by LAR. Average diameter of tumor was
3.9 ± 1.6 cm. Specimens were retrieved by transanal approach in 3 patients and by transvaginal in 7
patients. 01 case was converted to standard specimen retrieval. There was no mortality as well as
intraoperating and postoperative complications. Average operating time was 148 ± 28 minutes. Postoperating pain on 2nd day was 3.8 ± 1.6 points. Average hospital stay was 7.4 ± 0.8 days. There was

no anastomotic fistula, incision infection and intraabdominal abcess. Distal and proximal margin of
the tumor was respectively 3.4 and 8.1 cm. Following with the average time 6.4 ± 3.2 months, there
was no vaginal metastasis.
Natural orifice specment extraction (NOSE) in laparoscopic colorectal surgery is feasible and
safe with some advantages such as: less pain postoperatively, less incisional infection. NOSE is
recommended in patients with the tumor under 6 cm in transvaginal retrieving approach and under 4
cm in transanal retrieving approach.
* Key words: Colorectal cancer; Laparoscopic surgery; Natural orifice specimen extration.
* Bệnh viện TW Huế
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Xuân ()
Ngày nhận bài: 2112/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/2014
Ngày bài báo được đăng: 211/2014

122


TP CH Y DC HC QUN S S 2-2014 - KT QU NGHIấN CU CHNG TRèNH KHCN KC.10/11-15

T VN
u im ca phu thut xõm nhp ti
thiu i vi bnh lý i trc trng ó c
nhiu nghiờn cu lõm sng chng minh [1,
4, 6]. Trong xu hng phỏt trin khụng ngng
hng n phu thut ngy cng ớt xõm
nhp, phu thut ni soi qua l t nhiờn
(PTNSQLTN) l mt lnh vc hin c
xem nh l t gn n gii hn ca phu
thut ni soi ớt xõm nhp.
Trng tõm ch yu ca phu thut ớt
xõm nhp l gim thiu tn thng thnh

bng trong khi tỡm ng vo khoang phỳc
mc v ly bnh phm ra ngoi. Mc ớch
cui cựng l lm gim bin chng do vt
m nh au, nhim trựng v thoỏt v.
PTNSQLTN ỳng ngha ó c chng
minh cú kh thi trờn thớ nghim, tuy nhiờn
do mt vi khú khn v mt k thut, nhng
kinh nghim lõm sng hin nay ang gii
hn k thut Hybid NOTES do ớt nhiu
cn s tr giỳp ca phu thut ni soi.
Mt loi PTNSQLTN Hybrid c nhiu
ngi quan tõm n ú l ly bnh phm
qua l t nhiờn (Natural orific specimen
extraction - NOSE). Phu thut ny c
xem nh l chic cu ni vi PTNSQLTN.
Khỏi nim NOSE khụng phi l mi.
Franklin v CS [3] ó mụ t ct T hon
ton bng ni soi vi ly bnh phm qua
ng hu mụn vo nm 1993. Nhng nghiờn
cu gn õy v PTNSQLTN ó lm c s
cho s phỏt trin nhiu nghiờn cu v phu
thut NOSE [8]. Thun li ca NOSE l
trỏnh c mt ng m bng nh ly
bnh phm.
Phu thut ni soi kt hp ly bờnh phm
qua l t nhiờn hay PTNSQLTN Hybrid
cha c s dng rng rói Vit Nam.
Vỡ vy nghiờn cu vn ny l mt nhu
cu cp thit.

Chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ny nhm:
ỏnh giỏ tớnh kh thi, an ton v tiờu
chun chn BN ca phu thut ni soi kt
hp ly bnh phm qua ng t nhiờn trong
ct i trc trng.
ối t-ợng và ph-ơng pháp
nghiên cứu
1. i tng nghiờn cu.
10 BN b ung th T sigma hoc trc
trng, ó iu tr bng phu thut ni soi v
kt hp ly bnh phm qua l t nhiờn t
thỏng 9 - 2012 n 9 - 2013, ti Khoa Ngoi
Nhi - Cp cu Bng, Bnh vin TW Hu.
2. Phng phỏp nghiờn cu.
Nghiờn cu hi cu, ghi nhn cỏc thụng
s bao gm: tui, gii, trng lng BN, v trớ,
kớch thc, mc xõm ln ca khi u,
phng phỏp m, ly bnh phm qua ng
hu mụn hay õm o, cỏc tai bin trong
phu thut, thi gian phu thut, bin chng
sau m, thi gian nm vin (tớnh t lỳc m
n khi ra vin), bin chng sm sau phu
thut, chiu di on T ct b trờn v di
khi u.
BN c phu tớch gii phúng T theo
k thut m ni soi thụng thng vi 4 trocar
(10, 10, 5, 5 mm).
- Ly qua ng hu mụn: chỳng tụi s
dng ch silk 2.0 khõu ct T phớa di khi u
khong 2 - 3 cm. Sỳc ra phn xa T bng

dung dch betadin loóng. Ct ri T bng dao
siờu õm phớa di ch ct. Dựng pince hỡnh
tim a t di hu mụn xuyờn qua ch T
c ct ri kp on T phớa trờn, kộo ra
ngoi hu mụn. Sau khi ct on T cỏch b
trờn khi u ớt nht 6 cm, t anvil ca mỏy
khõu ni vũng vo on T mi ct v a
tr li vo bng. Sau ú, úng kớn mm
trc trng vi mỏy ct thng ni soi. a u

125


TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

máy khâu nối vòng qua hậu môn lên qua
mỏm trực tràng, ráp vào anvil và thực hiện
khâu nối bằng máy.
- Lấy qua đường âm đạo: cắt ĐT bằng
máy cắt thẳng nội soi tại vị trí cách bờ dưới
của khối u 2 - 3 cm. Sát trùng âm đạo bằng
betadin 10%. Mở túi cùng sau âm đạo với
sự trợ giúp của người phụ bằng cách dùng
pince hình tim kẹp bông cầu đưa vào âm
đạo làm căng túi cùng sau. Kéo đoạn ĐT
gần ra qua ngả âm đạo và cắt trên khối u
khoảng 6 cm. Đặt anvil vào và đưa trả lại ổ
phúc mạc. Tiến hành việc khâu nối với dụng
cụ khâu nối vòng. chỗ mở ở túi cùng sau
qua ngả âm đạo.

KÕT QUẢ NGHIªN CỨU
* Đặc điểm BN:
10 BN, trong đó 2 nam và 8 nữ, tuổi
trung bình 58,3 ± 12,9, nhỏ nhất 37 và lớn
nhất 76 tuổi. Cân nặng trung bình 51,5 ±
3,9 kg, nhẹ nhất 47 và nặng nhất 60 kg.
- Khoảng cách từ rìa hậu môn đến bờ
dưới khối u trung bình 11,8 ± 4,0 cm. Xa
nhất 18 cm và thấp nhất 6 cm.
- Giai đoạn khối u trên lâm sàng: 03 BN
ở giai đoạn II và 07 BN ở giai đoạn III.
- Kết quả trong mổ: 05 BN được cắt
trước và 05 BN cắt trước thấp. 03 BN lấy
bệnh phẩm qua ngả hậu môn (01 nữ) và 07
BN được lấy qua ngả âm đạo. Thời gian
phẫu thuật trung bình 148 ± 28 phút. 1 BN
chuyển lấy bệnh phẩm theo cách truyền
thống (do khối u lớn không thể kéo qua
đường âm đạo).
* Kết quả sau mổ:
Đau sau mổ ngày thứ 2: trung bình 3,8
VDS (± 1,6); trung tiện: 2 ngày (± 0,6); cho ăn:
3,4 ngày (± 0,5); nằm viện: 7,4 ngày (± 0,8).

- Không có tử vong, rò miệng nối, nhiễm
trùng vết mổ và áp xe trong ổ phúc mạc.
* Kết quả về giải phẫu bệnh:
Kích thước khối u: 3,9 cm (± 1,6); bờ
dưới khối u: 3,4 cm (± 1,1); bờ trên khối u:
8,1 cm (± 1,5); giai đoạn II: 3 BN (3%); giai

đoạn III: 7 BN (7%).
- Kết quả theo dõi: thời gian theo dõi
trung bình 6,4 ± 3,2 tháng. Tất cả BN đều
ổn định. Không có dấu hiệu của di căn âm
đạo, không có rối loạn cơ thắt hậu môn.
BÀN LUẬN
Về mặt khả thi, trong nghiên cứu này
chúng tôi lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên
cho 9 BN (90%). Đối với BN nữ, 6 BN lấy
qua ngã âm đạo và 01 BN qua ngả hậu
môn (14%). Đường kính ngang trung bình
của khối u 3,9 cm, lớn nhất 8 cm và nhỏ
nhất 3 cm. Kích thước khối u trung bình
trong nghiên cứu của Won Ho Choi là
3,6 cm, của Quan Wang 2,8 cm [9], của
Dostalik 4 cm [3]. 1 BN không lấy được qua
ngả âm đạo do khối u lớn với đường kính
ngang 8 cm và mạc treo dày. Quan Wang
chỉ chọn BN có khối u < 6 cm [9]. Chúng tôi
cho rằng đường kính ngang của khối u nên
< 6 cm để việc lấy bệnh phẩm qua ngả tự
nhiên được dễ dàng hơn. Để có thể lấy qua
đường tự nhiên, cần lưu ý đến BMI của BN.
01 BN khối u không lớn, nhưng BN có mạc
treo rất dày, phải cắt mạc treo khỏi khối u
để lấy qua hậu môn. Chúng tôi không đánh
giá BMI của BN mà chỉ ghi nhận trọng
lượng BN, chúng tôi cắt rời mạc treo cho
BN trọng lượng lớn nhất (60 kg). Quan Wang
chỉ chọn những BN có BMI < 30 kg/m 2 [9].

Nghiên cứu của Won Ho Choi có BMI trung
bình 24,3 kg/m2, của Dostalik là 26,76 kg/m2
[3], của Palanivelu 25,3 kg/m 2 [8] và của

126


TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

Quan Wang 23,6 kg/m 2 [9]. Chúng tôi và
các nghiên cứu khác thấy nên chọn BN có
BMI bình thường từ 18,5 đến 24,9 kg/m2 để
thực hiện kỹ thuật.
Đối với phụ nữ, chúng tôi chủ trương lấy
bệnh phẩm qua ngả âm đạo, do có nhiều
thuận lợi như: có thể lấy bệnh phẩm qua
ngả âm đạo ngay cả trong trường hợp cắt
trước thấp, khối u lớn. Đồng quan điểm này,
Peng Soon Koh cũng cho rằng lấy qua ngả
âm đạo có nhiều thuận lợi, ngoài ra còn
tránh được nguy cơ nhiễm bẩn phân, tổn
thương cơ vòng và kích thước khối u bị
giới hạn. Tuy vậy, đối với phụ nữ trẻ, đặc
biệt còn trong giai đoạn sinh hoạt tình dục,
nếu khối u không lớn chúng tôi chủ trương
lấy qua ngả hậu môn. Quan Wang cũng chỉ
chọn những BN nhiều tuổi và mãn kinh
để lấy bệnh phẩm qua ngả hậu môn [9].
Để lấy bệnh phẩm qua ngả hậu môn
được khả thi, chúng tôi thấy, vị trí khối u

phải ở ĐT sigma hoặc trực tràng cao. Nếu
khối u ở thấp, sẽ rất khó đóng mỏm trực
tràng sau khi đã cắt rời trực tràng. Đường
kính ngang của khối u lấy qua ngả hậu môn
nên < 4 cm.
- Về mặt an toàn: chúng tôi không gặp
trường hợp nào tử vong cũng như biến
chứng trong và sau mổ. Nghiên cứu trên
303 BN, Franklin và CS cho thấy tỷ lệ biến
chứng sau mổ là 3,6% đối với lấy qua ngả
hậu môn và không có biến chứng sau mổ
đối với nhóm lấy qua ngả âm đạo [3].
Dostalik cũng không gặp biến chứng nào
trong và sau mổ trên 7 BN nghiên cứu [3].
Won Ho Choi không thấy biến chứng nặng
trong nhóm lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên,
trong khi đó 2 BN rò miệng nối và 5 BN
nhiễm trùng vết mổ ở nhóm mổ theo kỹ
thuật thường quy.

Liên quan đến việc lấy bệnh phẩm qua
ngả tự nhiên là nhiễm khuẩn ổ phúc mạc do
đoạn ĐT lành được đưa trở lại ổ phúc mạc
sau khi đã tiếp xúc với lòng trực tràng hoặc
âm đạo. Chúng tôi không gặp biến chứng
nhiễm khuẩn ổ phúc mạc. Won Ho Choi
gặp 1 BN (1,9%) bị áp xe ổ phúc mạc. Các
nghiên cứu khác đều không ghi nhận biến
chứng này [1, 4, 7, 10].
Di căn chỗ lấy bệnh phẩm theo Schaeff

và CS là từ 0,9 đến 3,4%. Tuy nhiên, theo
Peng Soon Koh, nếu bảo vệ tốt chỗ lấy
bệnh phẩm, vấn đề này không còn đáng
ngại. Won Ho Choi với thời gian theo dõi
trung bình 30 tháng đã không ghi nhận
trường hợp nào di căn ở âm đạo. Quan Wang
theo dõi sau mổ trung bình 20,6 tháng cũng
không ghi nhận trường hợp nào di căn ở
âm đạo hoặc hậu môn [9]. Chúng tôi không
gặp trường hợp nào tái phát ở âm đạo hoặc
hậu môn với thời gian theo dõi trung bình
6,4 tháng.
Chiều dài đoạn ruột đầu xa và đầu gần ở
nghiên cứu này lần lượt là 3,4 cm và 8,1 cm.
Won Ho Choi ghi nhận chiều dài đầu xa và
đầu gần là 4,2 và 13,7 cm của nhóm lấy
bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên và 4,6% và
11,1% trong nhóm mổ nội soi tiêu chuẩn
(p = 0,4 và 0,1). Như vậy, mổ lấy bệnh phẩm
qua đường tự nhiên đáp ứng được yêu cầu
về an toàn trong ung thư học.
Thời gian mổ của chúng tôi 148 phút,
của Quan Wang 185 phút [9], của Dostalik
205 phút [2], thời gian mổ của Saad từ
95 - 180 phút. Won Ho Choi nghiên cứu trên
nhóm lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên có
thời gian mổ 148 phút so với 130 phút của
mổ nội soi tiêu chuẩn (p = 0,024). Như vậy,
thời gian mổ của phẫu thuật nội soi kết hợp
lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên gần tương

đương với phẫu thuật nội soi truyền thống.

127


TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

Thời gian nằm viện của BN trong nghiên cứu
là 7,4 ngày, của Frankin là 6,9 ngày [4],
Quan Wang 7,5 ngày [9], Dostalik 7 ngày [2].
Như vậy, thời gian phẫu thuật của chúng tôi
tương đương các tác giả trên. Won Ho Choi
nghiên cứu so sánh đối chứng cho thấy thời
gian mổ giống nhau giữa 2 nhóm mổ nội soi
lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên và mổ nội
soi tiêu chuẩn.
Thuận lợi của lấy bệnh phẩm qua ngả tự
nhiên, ngoài vấn đề thẩm mỹ, đau sau mổ
và nhiễm trùng vết mổ cũng được ghi nhận.
Nghiên cứu của chúng tôi không có trường
hợp nào bị nhiễm khuẩn vết mổ, đau sau
mổ ngày thứ hai 3,8 điểm. Won Ho Choi ghi
nhận sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ nhiễm
trùng vết mổ với 1 BN trong nhóm lấy bệnh
phẩm qua lỗ tự nhiên và 5 BN trong nhóm
mổ nội soi tiêu chuẩn. Đau sau mổ 3,7 điểm
trong nhóm lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên
và 5,6 điểm trong nhóm mổ nội soi tiêu chuẩn
(p = 0,07). Tuy nhiên, sử dụng thuốc giảm
đau sau mổ ít hơn có ý nghĩa (p = 0,05).

Quan Wan [9] và Nguyễn Minh Hải [1] cũng
ghi nhận BN ít đau sau mổ hơn.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi kết hợp lấy bệnh phẩm
qua ngả tự nhiên khả thi và an toàn với ưu
điểm ít đau sau mổ, nhiễm trùng vết mổ thấp.
Nên chọn BN có khối u đường kính < 4 cm
để lấy qua ngả hậu môn và 6 cm để lấy qua
đường âm đạo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Minh Hải, Vũ Hồ Cao. Phẫu thuật
nội soi cắt đại trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngả
tự nhiên. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 2010,
tập 14, số 2.

2. Clinical outcomes of Surgical therapy
study group. A comparison of laparoscopically
assited and open colectimy for colon cancer.
N Eng J Med. 2004, 350 (20), pp.2050-2059.
3. Dostalik J, Gunkova P et al. NOSE (natural
orifice specimen extraction) in laparoscopic
colorectal surgery. Rozhl Chir. 2012, Mar, 91 (3),
pp.141-145.
4. Franklin ME, Liang S, Rusek K. Natural orifice
specimen extraction in laparoscopic colorectal
surgery: transanal and transvaginal approaches.
Tech Coloproctol. DOI 10.1007/s10151-012-0938-y.
5. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H et al.
Short-term endpoints of conventional versus
laparoscopic assited surgery in patients with

colorectal cancer (MRC CLASSIC trial): multicentre,
randomised controlled trial. Lancet, 2005, 365
(9472), pp.1718-1726.
6. Lacy AM, Garcia-valdecasas JC et al.
Laparoscopy assited colectomy versus open
colectomy for treatment of no metaststic colon
cancer: a randomised trial. Lancet. 2002, 395
(9325), pp.2224-2229.
7. Ooi BS, Quah HM et al. Laparoscopic high
anterior resection with natural orifice specimen
extraction (NOSE) for early rectal cancer. Tech
Coloproctol. 2009, 13, pp.61-64.
8. Palanivelu C, Rangarajal M et al. An
innovative technique for colorectal specimen
retrieval: a new era of “natural orifice specimen
extraction”. DOI 10.1007/s 10350-008-9316-2.
2008, Vol 51, pp.1102-1124.
9. Quan Wang, Chao Wang, et al. Laparoscopic
total mesorectal excision with natural orifice specimen
extraction. World journal of gastroenterology.
2013, 19 (5), pp.750-7544.
10. Saad, Stephan et al. Natural orifice
specimen extraction for avoiding laparotomy
in laparoscopic left colon resection: a new
approach using the McCartney Tube and the tilt
top anvil technique. Journal of laparoendoscopic
and advanced surgical techniques. 2010, Vol 20,
iss 8, p.689.

128

TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15

8