Kết quả điều trị bảo tồn chi sarcom xương bằng phương pháp đục bỏ u xương, trám lấp ổ khuyết bằng ximăng xương

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHI SARCOM XƢƠNG
BẰNG PHƢƠNG PHÁP ĐỤC BỎ U XƢƠNG,
TRÁM LẤP Ổ KHUYẾT BẰNG XIMĂNG XƢƠNG
Trịnh Văn Thông*; Trần Đình Chiến*
Nguyễn Đại Bình**; Phan Quốc Khánh***
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị bảo tồn chi ung thư xương (UTX) bằng phương pháp đục
bỏ u xương và trám lấp ổ khuyết bằng xi măng xương
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu theo dõi dọc
34 trường hợp sarcom xương tại xương tứ chi được điều trị bảo tồn chi bằng phương pháp
đục bỏ u, trám lấp ổ khuyết bằng xi măng xương kết hợp hóa trị liệu tại Bệnh viện K (cơ sở
Tam Hiệp) từ 2008 - 2013. Thời gian theo dõi từ 6 - 72 tháng, trung bình 28,5 tháng.
Kết quả:
- Kết quả ung thư học: tái phát tại chỗ 35,3%, di căn 5,9%, tử vong 11,7%.
- Kết quả chức năng chi sau phẫu thuật: 10,5% tốt, 68,4% khá, 15,8% trung bình và 5,3% xấu.
Kết luận: phương pháp cắt u kèm trám lấp ổ khuyết xương bằng xi măng xương có hiệu quả
trong điều trị bảo tồn chi sacom xương.
* Từ khóa: Sarcom xương; Đục bỏ u xương; Xi măng xương.

Results of Conservative Treatment of Limb Osteosarcoma by Currettage
Tumor Method and Filling Vulnerabilities with Bone Cement
Summary
Aims: To assess results of conservative treatment of limb osteosarcoma by curettage tumor
method and filling vulnerabilities with bone cement.
Objects and methods: A descriptive, restrospective and prospective and longitudinal followup study was conducted on 34 patients with osteosarcoma in bone extremities. These patients
were obtained conservational treatment by curettage tumor and filling with bone cement
combined chemotherapy at Hospital K2 (Tam Hiep) from 2008 to 2013.
Results: Local relapse 35.3%, metastasis 5.9%, death 11.7%.
Limb function: excellent: 10.5%, good: 68.4%, fair: 15.8% and bad 5.3%.

Conclusion: Curettage tumor method and filling up with bone cement is effective for
conservative treatment of limb osteosarcoma.
* Key words: Osteosarcoma; Curettage tumor; Bone cement.
* Bệnh viện Quân y 103
** Bệnh viện K
*** Bệnh viện Quân y 4
Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Văn Thông ()
Ngày nhận bài: 17/10/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/11/2014
Ngày bài báo được đăng: 01/12/2014

162


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị UTX nguyên phát hiện là vấn đề
khó khăn và thách thức đối với phẫu thuật
viên chỉnh hình và các nhà ung thư học.
Trước những năm 1970, cắt cụt chi luôn là
lựa chọn hàng đầu trong điều trị, tuy nhiên
tiên lượng bệnh rất xấu với hơn 90% BN tử
vong trong vòng 1 năm đối với sarcom tạo
xương. Từ năm 1970 đến nay, sự phát triển
của phương pháp hóa trị đã làm tăng thêm
thời gian sống cho những BN này. Điều này
góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống và
giảm tỷ lệ tàn phế cho BN.
Cùng với sự phát triển của hóa trị, những
tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh y học hiện

đại, kỹ thuật giải phẫu bệnh, gây mê hồi
sức..., đặc biệt những đóng góp quan trọng
của Enneking [4] về bảng phân giai đoạn và
bờ phẫu thuật cho phép phẫu thuật viên
đánh giá chính xác hơn mức độ xâm lấn của
u và mạnh dạn tiến hành phẫu thuật bảo tồn

tự thân vi phẫu và kéo dài can xương đòi hỏi
phẫu thuật viên có trình độ chuyên môn cao
do thời gian mang khung cố định ngoài kéo
dài đòi hỏi bệnh nhân phải có sự nỗ lực để
tránh các biến chứng muộn. Phương pháp
trám lấp khuyết hổng xương sau cắt u bằng
xi măng xương đang được một số phẫu
thuật viên sử dụng vì ít có phản ứng đào
thải, khả năng chịu lực ép cao và làm giảm
tỷ lệ tái phát u do khả năng tiêu diệt tế bào u
còn sót lại khi cắt u (nhiệt độ cao khi đông
cứng), xi măng xương giúp phục hồi tương
đối vững chắc ổ khuyết hổng tức thì và cho
phép vận động sớm. Mặt khác, xi măng
xương là vật liệu nhân tạo giá rẻ, phù hợp
với điều kiện kinh tế của BN UTX.
Nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết quả
điều trị bảo tồn chi UTX nguyên phát bằng
phương pháp nhồi xi măng xương trám lấp ổ
khuyết hổng sau phẫu thuật đục bỏ UTX ở
tứ chi.

chi thay vì cắt cụt chi. Từ đó, phẫu thuật bảo

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN

tồn chi đã dần thay thế cắt cụt chi trong lựa

CỨU

chọn điều trị sarcom ở chi với mục tiêu cắt
hết u và tái tạo cấu trúc của chi với kết quả
có thể chấp nhận được về mặt ung thư học,
chức năng và thẩm mỹ.
Nhiều phương pháp tái tạo cấu trúc
xương được dùng như: ghép xương (tự
thân, đồng loại), khớp nhân tạo, kéo dài can
xương, xi măng xương... Phương pháp thay

1. Đối tƣợng nghiên cứu.
34 BN UTX nguyên phát tứ chi được điều
trị phẫu thuật đục bỏ khối u kèm trám lấp
khuyết hổng bằng xi măng xương + hoá trị
liệu tại Bệnh viện K Hà Nội (Cơ sở Tam
Hiệp) từ 1 - 2008 đến 6 - 2013.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.

khớp nhân tạo đạt được kết quả sớm về mặt

- Nghiên cứu mô tả theo mẫu bệnh án

vận động và chức năng, nhưng đòi hỏi trình

thống nhất, lập hồ sơ nghiên cứu từng BN

độ phẫu thuật viên cao và trang thiết bị y tế

về lâm sàng, hình ảnh y học, chẩn đoán,

chuyên dụng, đặc biệt gia đình BN phải có

điều trị và theo dõi.

điều kiện kinh tế vì giá thành khớp nhân tạo
hiện nay rất cao, chưa phù hợp với điều kiện
kinh tế nước ta. Phương pháp ghép xương

163

- Xác định chẩn đoán bằng kết quả giải
phẫu bệnh.


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

- Phương pháp điều trị: hóa chất - phẫu
thuật, hóa chất hoặc phẫu thuật -hóa chất.
- Phương pháp phẫu thuật:

* Các phác đồ điều trị hóa chất được sử
dụng:
- Phác đồ EOI (European Osteosarcoma

+ Thì đục bỏ u: tiến hành garo không dồn

Intergroup): gồm 6 chu kỳ (3 chu kỳ trước

máu trên và dưới tổn thương (nếu vị trí cho

phẫu thuật và 3 chu kỳ sau phẫu thuật), mỗi

phép), rạch da theo trục của chi và cắt bỏ

chu kỳ 3 tuần với 2 loại thuốc có liều như

luôn đường mổ sinh thiết và cắt phần mềm

sau:

bao quanh tới xương, đục bỏ u xương và
giữ lại một phần vỏ xương. Sau khi đục bỏ
u, chúng tôi tiến hành xét nghiệm sinh thiết
tức thì ở nhiều vị trí (ít nhất 4 - 6 vị trí) để
khảo sát đảm bảo bờ phẫu thuật “sạch” tế
bào u.

+ Doxorubicin 25 mg/m2 da/ngày, truyền
tĩnh mạch ngày 1, 2, 3.
+ Cisplatin 100 mg/m2 da/ngày, truyền
tĩnh mạch ngày 1.
+ Phác đồ IE (Viện Menrorial Sloan
Kettering, Mỹ): ifosfamide 3000 mg/m2 da và

+ Thì trám lấp ổ khuyết hổng bằng xi

etoposide 75 mg/m2 da truyền tĩnh mạch từ

măng xương: sau khi đã có kết quả sinh

ngày 1 - 4, chu kỳ 3 - 4 tuần. Phẫu thuật vào

thiết tức thì đảm bảo bờ phẫu thuật không

tuần thứ 10 hoăc 11.

còn mô u, thay găng và tiến hành nhồi xi
măng vào ổ khuyết xương, khối lượng xi
măng tùy thuộc vào kích thước ổ khuyết
hổng, thường từ 1 - 2 gói, khối lượng xi
măng phải đảm bảo lấp đầy ổ khuyết xương
và không gián đoạn trong quá trình nhồi xi
măng để đảm bảo độ kết dính thành một
khối. Chờ xi măng đông cứng, xả garo, cầm
máu kỹ, đặt dẫn lưu, tạo vạt che phủ, đóng
vết mổ và có thể đặt nẹp tăng cường.
- Điều trị sau mổ: rút dẫn lưu sau 1 - 2

+ Phác đồ INCTR (nhóm hợp tác nghiên
cứu sarcom xương): gồm 3 thuốc với liều
lượng như sau:
. Cisplatin 60 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh
mạch ngày 1, 2 vào tuần 0, 6, 14, 22.
. Doxorubicin 35mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh

mạch ngày 1, 2 vào tuần 0, 6, 14, 22.
. Ifosfamid 2000 mg/m2da/ngày, truyền tĩnh
mạch ngày 1 đến ngày 5 vào tuần 3, 9, 19,
25.

ngày, tập vận động chủ động khớp sau 2

Phẫu thuật vào khoảng tuần thứ 12.

tuần, tập chịu sức nặng của chi ngay ngày

* Đánh giá kết quả điều trị:

đầu sau mổ với chịu sức nặng từng phần,
tăng dần và chịu sức nặng hoàn toàn sau 12
tuần.
- Sau khi vết mổ ổn định, BN được tiếp
tục điều trị hóa chất theo phác đồ trước
phẫu thuật, nếu BN đáp ứng với điều trị (độ
hoại tử tế bào sau hóa trị trước phẫu thuật ≥
90%), hoặc chuyển phác đồ khác nếu không
đáp ứng với hóa trị trước phẫu thuật (độ
hoại tử tế bào < 90%).

164

- Kết quả ung thư học: kết quả sống
thêm, tỷ lệ tái phát, tỷ lệ di căn.
- Kết quả chức năng chi: dựa theo tiêu
chuẩn hệ thống đánh giá kết quả chức năng

của phẫu thuật tái tạo sau khi cắt u hệ cơ xương - khớp của Enneking (năm 1987).
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm Microsoft
office excel 2010.


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

< 6 tháng: 11 BN (91,7%); ≥ 6 tháng: 1
BN (8,3%).

1. Đặc điểm lâm sàng.
- Tuổi và giới: tuổi trung bình 18,94

(8

- 39 tuổi), nam 23 BN (67,6%) và nữ 11 BN
(32,4%).
- Vị trí tổn thương (n = 34):
Xương đùi: 11 BN (32,4%); xương chày:
11 BN (32,4%); xương mác: 4 BN (11,8%);

Đa số BN tái phát sớm sau điều trị, trong
đó, 3 BN tái phát ngay sau ra viện 1 tháng.
Thời điểm tái phát trung bình 3,9 tháng (1 12 tháng).
+ Di căn: 2 BN di căn (5,9%).
+ Tử vong: 4 BN (11,7%).

xương cánh tay: 3 BN (8,8%); xương cẳng

- Kết quả chức năng chi: 12 BN tái phát

tay: 2 BN (5,8%); xương khác ở chi: 3 BN

đã được phẫu thuật cắt cụt chi. 19 BN đang

(8,8%).

sống không mang bệnh. Chúng tôi đánh giá

Xương đùi và xương chày là những vị trí
thường gặp nhất trong UTX nguyên phát.
2. Kích thƣớc u (n = 34).
< 5 cm: 7 BN (20,6%); 5 - 10 cm: 19 BN
(55,6%); > 10 cm: 8 BN (23,8%). Kích thước
u trung bình 8,39 ± 3,63 cm.
Phần lớn kích thước u > 5 cm (79,4%), 8
BN có kích thước u > 10 cm. Do đó, việc
phục hồi lại hình thể xương sau phẫu thuật
gặp nhiều khó khăn.
3. Gãy xƣơng bệnh lý.

được kết quả chức năng chi như sau.
* Kết quả chức năng chi sau phẫu thuật
(n = 19):
Tốt: 2 BN (10,5%); khá: 13 BN (68,4%);
trung bình: 3 BN (15,8%); xấu: 1 BN (5,3%). 13
BN (78,9%) đạt kết quả tốt và khá.
- Biến chứng

+ Nhiễm trùng: 3 BN nhiễm trùng vết mổ,
nhưng đều được chữa lành bằng kháng sinh
đường tĩnh mạch và chăm sóc vết thương.
+ Gãy xương sau trám lấp xi măng: 2 BN
(1 BN phẫu thuật lấy bỏ xi măng và kết hợp

3 BN (8,8%).

xương bằng nẹp vít, BN còn lại được cố

4. Phƣơng pháp điều trị (n = 34).

định lại bằng chỉ thép).

Hóa chất - phẫu thuật - hóa chất: 28 BN
(82,4%); phẫu thuật - hóa chất: 6 BN
(17,6%).
BN chủ yếu được điều trị hóa chất trước
và sau phẫu thuật (82,4%).
5. Kết quả điều trị.
- Về ung thư học:
+ Tái phát: thời gian theo dõi trung bình
28,5 tháng (6 - 72 tháng), 12 BN tái phát tại
chỗ (35,3%).
+ Thời điểm tái phát (n = 12):

165

BÀN LUẬN
Về kết quả ung thư học: mặc dù hiện nay

đã có nhiều tiến bộ trong y học, nhưng việc
điều trị UTX vẫn còn là thách thức lớn cho
các nhà ung thư học. Điều quan trọng nhất
cần hạn chế tối đa tỷ lệ tái phát, di căn và tử
vong cho BN. Song song với vấn đề giảm tỷ
lệ tử vong cho người bệnh, việc nâng cao
chất lượng cuộc sống và tái hòa nhập cộng
đồng cho người bệnh sau khi kết thúc điều
trị đang được các nhà phẫu thuật chỉnh hình
quan tâm sâu sắc.


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

Trong vài thập kỷ gần đây, việc điều trị

Với phương pháp cắt u kèm tái tạo

bảo tồn chi cho BN UTX ngày càng tăng,

khuyết hổng xương bằng xi măng xương,

nếu trước đây, nhiều BN phải cắt đoạn chi

kết quả của chúng tôi cho thấy: 12 BN tái

thì hiện nay có thể được phẫu thuật bảo tồn

phát (35,3%) đã được phẫu thuật cắt cụt chi,

chi. Đạt được kết quả này là nhờ sự phát

2 BN di căn (5,9%) và 4 trường hợp tử vong

triển của hóa trị, sự nỗ lực của các phẫu

(11,8%), được xem là thất bại của phương

thuật viên cùng với các phương pháp chẩn

pháp. Tất cả 19 BN (78,9%) còn lại có kết

đoán hình ảnh hiện đại.

quả chức năng chi tốt và khá. Để có nhận

Springfield [8] và CS nghiên cứu trên 53

định khách quan về kết quả điều trị, chúng

BN sarcom xương giai đoạn IIB thấy không

tôi so sánh kết quả thu được với các tác giả

có sự khác biệt về tỷ lệ sống thêm giữa BN

khác khi thực hiện phẫu thuật bảo tồn chi

cắt cụt chi và BN phẫu thuật bảo tồn chi.

UTX bằng các phương pháp điều trị khác

Theo E. Wright [7], khả năng sống thêm
của BN không giảm khi phẫu thuật bảo tồn
chi. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát tại chỗ cao hơn

nhau.
Bảng 1: Đối chiếu kết quả giữa các
phương pháp.

(14/72 BN). Theo tác giả, tái phát tại chỗ
không ảnh hưởng đến tỷ lệ sống thêm của
BN với điều kiện tái phát tại chỗ được điều
trị đầy đủ.
Phẫu thuật bảo tồn chi nhằm giữ lại chức

Bacci G [3]: 540 BN

năng tối đa của chi thể, đồng thời kiểm soát

(cắt u - ghép xương)

được tình trạng tại chỗ của bệnh. Trong khi

Kapukaya [2]: 17 BN

đó, cắt cụt chi sẽ làm cho BN mất chức năng

(kéo dài can xương)

và tàn tật suốt đời. Ngoài ra, còn gặp các
biến chứng như gai xương mỏm cụt, chi ma,
u thần kinh... Phẫu thuật cắt cụt chi hay bảo
tồn chi đều có bờ phẫu thuật. Bờ phẫu thuật
trong cắt cụt đòi hỏi phải cắt trên khối u 5 - 6
cm hoặc cắt triệt để như trong phẫu thuật
bảo tồn chi. Cắt cụt chi “rộng” cũng có tỷ lệ
tái phát như phẫu thuật bảo tồn chi cắt rộng.
Chất lượng cuộc sống và kết quả tâm lý của
BN cắt cụt chi bị ảnh hưởng nặng nề, thiếu
tự tin so với người bình thường, đặc biệt
ảnh hưởng đến nghề nghiệp của BN [9]. Do
đó, nếu có thể cắt bỏ khối u bảo tồn chi thể
thì đây là lựa chọn điều trị tốt nhất cho BN.

166

Lê Văn Thọ [2]: 42 BN

7,3%

43,6%

11,76%

5,9%

11,9%

7,1%

35,3%

5,9%

(kéo dài can xương)
Chúng tôi: 34 BN

Nguyên nhân gây tái phát đều được
thống nhất là do cắt u không đủ rộng và đáp
ứng mô học kém với điều trị hóa chất. Trong
nghiên cứu này, sở dĩ tỷ lệ tái phát cao là do
việc cắt u không đủ rộng, mà nguyên nhân
sâu xa là do phương pháp tái tạo khuyết
hổng xương của chúng tôi là phương pháp
nhồi xi măng xương, do đó, cần giữ lại một
phần vỏ xương để đảm bảo độ vững của
xương sau khi phẫu thuật.


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

KẾT LUẬN

Tỷ lệ di căn của Bacci khá cao, của chúng
tôi là 4 BN. Điều này do ông thực hiện trong
những năm 1980, khi thuốc hóa trị chưa
phát triển và thời gian theo dõi khá dài (10,5
năm). Như vậy, hóa trị đóng vai trò quan
trọng và quyết định việc ngăn ngừa biến

chứng di căn xa.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 12 BN
tái phát đã được cắt cụt chi, hiện tại 11 BN
vẫn khỏe mạnh và không mang bệnh. 4
trường hợp di căn xa (3 BN di căn không
biểu hiện tái phát, 1 BN di căn sau khi xuất
hiện tái phát đã được cắt cụt chi) và tử vong.
Kết quả này có thể coi là chấp nhận được
trong điều trị bảo tồn chi với xi măng xương.
Về kết quả chức năng chi: chúng tôi đánh
giá ở thời điểm kết thúc nghiên cứu, với
cách tính điểm dựa vào tiêu chuẩn đánh giá

Qua nghiên cứu, phân tích kết quả điều trị
34 BN sarcom xương chi thể bằng phẫu
thuật đục bỏ u và trám ổ khuyết
xương, chúng tôi rút ra một số

xi măng
kết luận:

Phương pháp cắt u kèm trám lấp ổ
khuyết xương bằng xi măng xương có thể
sử dụng trong điều trị sarcom xương chi thể,
với tỷ lệ thành công 64,7%. Ngoài ra, xi
măng xương là vật liệu có sẵn, giá rẻ, dễ sử
dụng, ít gây biến chứng, không gây tổn
thương khi lấy xương ghép và tránh được
nguy cơ lây bệnh khi ghép xương đồng loại.
Kết quả chức năng chi: 10,5% tốt, 68,4%

khá, 15,8% trung bình và 5,3% xấu. Phương
pháp này đã đạt được mục tiêu là bảo tồn
chi cho BN sarcom xương ở chi thể, qua đó,
nâng cao chất lượng cuộc sống cho BN.

chức năng phẫu thuật tái tạo sau khi cắt u
TÀI LIỆU THAM KHẢO

hệ cơ xương khớp của Enneking (1987). Với
19 BN còn sống không tái phát, 10,5% kết

1. Lê Chí Dũng. Kết quả và biến chứng của

quả tốt, 68,4% khá, 15,8% trung bình và

phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương. Tạp chí

5,3% xấu. So sánh với một số tác giả khác

Ung Thư Học Việt Nam. Hội thảo Quốc gia

trong điều trị bảo tồn chi cho BN sarcom tạo

phòng chống ung thư lần thứ XV. 2009, tr.690-

xương như: Lê Chí Dũng [1] 72 BN (76,6%)

695.

có kết quả tốt, Lê Văn Thọ [2]: 29 BN

(85,3%) có kết quả tốt, Niu XH [5]: 56 BN
(62,2%) có kết quả tốt, của ZahltenHinguranage [6] là 77%. Đối chiếu kết quả
cho thấy khi phẫu thuật bảo tồn chi cho BN
UTX ở chi thể cho kết quả rất khả quan, tỷ lệ

2. Lê Văn Thọ. Nghiên cứu bảo tồn chi bằng
phương pháp tạo xương kéo dãn theo nguyên lý
Ilizarov trong điều trị UTX vùng gối. Luận án Tiến
sỹ Y học. Đại học Y Dược

TP. Hồ Chí Minh.

2011.
3. Bacci G, Ferrari S, Mercuri M, Bertoni F,
Picci P, Manfrini M, Gasbarrini A, Forni C, Cesari

tốt đạt trên 60%. Riêng kết quả của chúng tôi,

M, Campanacci M. Predictive factors for local

tỷ lệ tốt chỉ đạt 10,5% và khá 68,4%. Sở dĩ tỷ

recurrence in osteosarcoma: 540 patients with

lệ này thấp là do chúng tôi thực hiện bảo tồn

extremity tumors followed for minimum 2.5 years

chi bằng phương pháp đơn giản và ít tốn kém

after neoadjuvant chemotherapy. Acta Orthop

cho BN.

Scand. 1998 Jun, 69 (3), pp.230-236.

167


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014
4. Enneking W.K. Surgical margins, surgical
staging system. In clinical musculoskeletal
pathology. Univ of Florida. A-1, A8. 1998.
5. Niu XH, Cai YB, Zhang Q, Hao L, Ding Y.
Long-term results of combined therapy for primary
osteosarcoma in extremities of 189 cases. Zhonghua
Wai Ke Za Zhi. 2005 Dec 15, 43 (24), pp.1576-1579.
6. Zahlten-Hinguranage A, Bernd L, Sabo D.
Amputation or limb salvage? Assessing quality of life
after tumor operations of the lower extremity.
Orthopade. 2003 Nov, 32 (11), pp.1020-1027.
7. E.H.C. Wright, S. Gwilym, C.L.M.H.
Gibbons, P Critchley, H.P. Giele. Functional

168

and oncological outcomes after limb-salvage
surgery for primary sarcomas of the upper limb.
Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic
Surgery. 2008, 61, pp.382-387.

8. Springfield DS, Schmidt R. Surgical
treatment for osteosarcoma. J Bone Joint Surg.
1988, 70-A, pp.1124-1130.
9. Giulia Ottaviani, Rhonda S. Robert,
Winston W. Huh, and Norman Jaffe. Functional,
psychosocial and professional outcomes in longterm survivors of lower-extremity osteosarcoma:
ampulation versus limb salvage. In Pediatric and
Adolescent Osteosarcoma. Cancer Treatment and
Research
2010,
Vol
152
pp.421-433.