Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch trong điều trị tắc động mạch mạn tính chi dưới

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT HỢP CAN THIỆP NỘI MẠCH
TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI.
Phạm Minh Ánh*, Lê Đức Tín**, Trương Thế Hiệp**, Liêu Minh Phước*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch trong điều trị tắc động mạch mạn
tính chi dưới. Và đánh giá chỉ định phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch trong điều trị tắc động mạch mạn tính
chi dưới.
Đối tượng: Những trường hợp có bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới nhập khoa Ngoại Lồng Ngực –
Mạch Máu (tháng 9/2010 - 2/2012) và khoa Phẫu Thuật Mạch Máu (tháng 3/2012 - 8/2012) bệnh viện Chợ Rẫy
thực hiện phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch.
Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả hàng loạt các trường hợp.
Kết quả: Mẫu nghiên cứu có 26 bệnh nhân. Trong phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch,
phẫu thuật bóc nội mạc chiếm 61,5%, cầu nối động mạch đùi – đùi chiếm 38,5% mẫu nghiên cứu. Phẫu thuật can
thiệp nội mạch đóng vai trò chủ đạo với phẫu thuật đặt giá đỡ nội mạch chiếm 84,6%, phẫu thuật tạo hình lòng
mạch máu bằng nong bóng chiếm 96,2%. Tiến hành can thiệp cả hai chân chiếm 57,7%, can thiệp cả hai tầng
động mạch chậu – đùi và đùi – khoeo chiếm 96,2%. Phẫu thuật có thời gian trung bình là 221,92 ± 71,51 phút,
lượng máu mất trung bình 242,31 ± 179,27 ml. Biến chứng sau phẫu thuật với chảy máu, bóc tách nội mạc mỗi
biến chứng chiếm 7,4%, biến chứng tắc mạch và đoạn chi mỗi biến chứng chiếm 3,8%. Phương pháp phẫu thuật
kết hợp can thiệp nội mạch đã thành công với kết quả ngắn hạn và trung hạn lần lượt chiếm 96,2% và 95,5%.
Kết luận: Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch đã cải thiện đáng kể các triệu chứng lâm sàng
và cận lâm sàng của bệnh nhân với kết quả ngắn hạn và trung hạn.
Từ khóa:phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch, tắc động mạch mạn tính chi dưới, bệnh mạch máu
ngoại biên.

ABSTRACT
EVALUATION RESULTS OF HYBRID PROCEDURES TREATMENT

IN CHRONI C OCCLUSIVE ARTERIAL DISEASE OF LOWER EXTREMITY
Pham Minh Anh, Le Duc Tin, Truong The Hiep, Lieu Minh Phuoc
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 223-228
Objective: To evaluate the results of surgery combined intravascular interventions in the treatment of lower
limb chronic arterial occlusion. And indication of surgery combined intravascular interventions in the treatment
of chronic arterial lower limb.
Subject: The case of lower limb chronic arterial occlusion admission Thoracic and Vascular department
(September 2010 to February 2012) and vascular surgery department (March 2012 to August 2012) patients Cho
Ray Hospital perform surgical procedures combined intravascular intervention (hybrid procedures).
Research Methods: retrospective study describes a series of cases.
Results: The study sample of 26 patients. Surgical approach combines intravascular interventions, femoral
* Khoa Ngoại Lồng ngực, BV Chợ Rẫy
** Khoa Cấp cứu, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS. Lê Đức Tín; ĐT: 0908979568, Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013

223


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014

endarterectomy accounted for 61.5%, femoro – femoral bypass accounted for 38.5% of the study sample.
Endovascular techniques played a key role with stent replacement in intravascular accounted for 84.6%,
percutaneous transluminal angioplasty (PTA) accounted by 96.2%. Endovascular intervention conducted in both
legs accounted for 57.7%, intervention both aorto - iliac arteries and femoro – politeal arteries accounted for
96.2%. The average surgical time was 221.92 ± 71.51 minutes, average blood loss of 242.31 ± 179.27 ml. Bleeding
complications after surgery, endothelial rupture each complications accounted for 7.4%, embolism and

amputation complications accounted for 3.8% each. Hybrid procedures have been successful with short-term and
medium-term results of respectively 96.2% and 95.5%.
Conclusions: Hybrid procedures have significantly improved clinical symptoms and laboratory results of
patients with short-term and medium-term.
Keywords: surgery combined intravascular interventions, hybrid procedures, chronic occlusive arterial of
the lower extremities, critical limb eschemia, peripheral vascular disease.
mạch mạch vành. Từ đó, việc can thiệp và đặt
ĐẶT VẤN ĐỀ
giá đỡ động mạch ngoại biên cũng được tiến
Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp
hành.
nội mạch là sự kết hợp giữa mổ mở kinh điển và
Năm 2004, phẫu thuật kết hợp can thiệp nội
can thiệp nội mạch đã rất thành công trong các
mạch trên mạch máu ngoại biên được tiến hành
lĩnh vực về mạch vành, mạch máu gan, động
phổ biến tại châu Âu.
mạch mạc treo tràng trên và động mạch thận.
Đặc biệt đối với bệnh tắc động mạch mạn tính
chi dưới, chúng tôi nhận thấy có nhiều trường
hợp phải đi đến quyết định đoạn chi, hoặc
không thể làm gì hơn cho bệnh nhân khi mà quá
chỉ định cả phương pháp mổ mở kinh điển và
can thiệp nội mạch đơn thuần.
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên
cứu về phẫu thuật này và kết quả rất khả
quan. Ở Việt Nam, chúng tôi chưa thấy có báo
cáo nào về phẫu thuật này cho dù tỷ lệ bệnh lý
động mạch ngoại biên tăng hơn. Đó là lý do để
chúng tôi tiến hành nghiên cứu về phẫu thuật

kết hợp can thiệp nội mạch trên bệnh tắc động
mạch mạn tính chi dưới.

Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả của phẫu thuật kết hợp can
thiệp nội mạch trong điều trị tắc động mạch mạn
tính chi dưới.
Nghiên cứu ứng dụng chỉ định phẫu thuật
kết hợp can thiệp nội mạch trong điều trị tắc
động mạch mạn tính chi dưới.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Sơ lược về lịch sử
Năm 1994, FDA đã chấp nhận giá đỡ nội

224

Ngày nay, phẫu thuật kết hợp can thiệp nội
mạch cho mạch máu ngoại biên đã được phổ
biến rộng rãi khắp thế giới. Và nhiều công trình
nghiên cứu về phẫu thuật này cũng đã được tiến
hành trong những năm gần đây(4,5,6,7,10,11)
Hiện tại Việt Nam, chưa có báo cáo nào về
kết quả phẫu thuật này.

Dịch tễ - sinh lý bệnh
Dịch tễ
Trong nghiên cứu Framingham(9), tỷ lệ mắc
bệnh động mạch ngoại biên là 3.5/1000 ở nữ và
7.1/1000 ở nam. Trong nghiên cứu tại

Netherland (n= 2327), tỷ lệ mắc bệnh động
mạch ngoại biên không triệu chứng là 7.8/1000
ở nữ và 12.4/1000 ở nam.
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Viện Tim
Mạch Việt Nam, tỷ lệ bệnh động mạch chi dưới
tăng đáng kể từ 1,7 % (năm 2003) lên đến 3,4%
(năm 2007).(2)

Sinh lý bệnh
Có ba yếu tố chính góp phần làm
tăng tần suất và tỷ lệ mắc bệnh chi dưới. Thứ
nhất, tuổi, là yếu tố thuận lợi góp phần làm

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
tăng tần suất xơ vữa mạch máu, phình mạch
ngoại biên, và những sang thương mạch
máu khác. Thứ hai, tiểu đường, là yếu tố làm
tăng tỷ lệ mắc bệnh ở những người tuổi
thiếu niên và trưởng thành. Tiểu đường còn
làm nhanh diễn tiến xơ vữa mạch và thiếu
máu chi dưới, vì vậy chúng ta có thể đoán
trước việc tăng số bệnh nhân trẻ tuổi mắc
bệnh thiếu máu chi dưới. Thứ ba, những
bệnh nhân trước đó trải qua cuộc phẫu thuật
cầu nối động mạch ngoại biên và thường có
nguy cơ tắc ống ghép hoặc là diễn tiến nặng
lên của bệnh.

Mảng xơ vữa động mạch xuất hiện
sau nhiều năm với những cơ chế mà ngày
nay dần dần đã được biết rõ hơn.
Giải phẫu của động mạch chi dưới

Nghiên cứu Y học

Đau ở vùng mông hoặc đùi: tổn thương
động mạch chậu.
Đau ở bắp chân: tổn thương đoạn động
mạch đùi – khoeo.
Đau ở bàn chân: tổn thương các động mạch
ở cẳng chân như động mạch chày trước, động
mạch chày sau và động mạch mác.
Dấu hiệu đau khi nghỉ: Ngồi một chỗ vẫn
cảm giác đau, căng tức bắp chân, bắp đùi, hông
lưng.
Lạnh hai chi: đặc biệt đầu các ngón của chi bị
tổn thương.
Rối loạn cảm giác: tê bì, kiến bò ở chi bị tổn
thương.
Triệu chứng thực thể

Phân giai đoạn theo Leriche và Fontaine.

ĐM chủ bụng chia ra động mạch chậu chung
bên phải và bên trái.

Cận lâm sàng
Đo chỉ số ABI, siêu âm Doppler mạch máu

hai chân, CTA. Từ đó, phân độ sang thương theo
TASC II.

Mỗi bên gồm hệ động mạch chậu trong và
ngoài.

Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp
nội mạch

Động mạch đùi chung: xuất phát từ động
mạch chậu ngoài đổi tên sau khi qua dây
chằng bẹn.

Khái niệm

Thành động mạch gồm 3 lớp.

Động mạch khoeo: từ vòng gân cơ khép đi
chếch xuống dưới ra ngoài.

Thuật ngữ “phẫu thuật kết hợp can thiệp
nội mạch” được tạm dịch từ tiếng Anh là
“hybrid procedures”. Thuật ngữ tiếng Anh

Động mạch khoeo chia ra chày trước và thân
chung chày mác.

“hybrid” chỉ sự lai, sự kết hợp. Trong y khoa,

Lâm sàng và cận lâm sàng hẹp và tắc động

mạch mạn tính chi dưới

phương pháp này với phương pháp khác. Sự

Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng:
Dấu hiệu đau cách hồi: Bệnh nhân đi bộ
được một đoạn đường thì xuất hiện đau và co
rút cơ ở bắp chân, do đó phải dừng lại để
nghỉ. Sau nghỉ vài phút thì hết đau và lại có
thể đi tiếp.

thuật ngữ này dùng chỉ sự kết hợp giữa
phối hợp của hai loại phẫu thuật mổ mở và
phẫu thuật can thiệp nội mạch được gọi là
phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch.

Các bước tiến hành cơ bản

Vị trí đau giúp gợi ý vị trí động mạch bị tổn
thương:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013

- Đường vào là ĐM đùi.
- Tiến hành bóc lớp nội mạc mạch máu.
- Tạo hình lòng mạch máu bằng nong bóng.
- Đặt giá đỡ nội mạch.
- Cầu nối mạch máu.

225


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014

Phương pháp nghiên cứu

Kết quả ngắn hạn

Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi chọn thiết kế nghiên cứu mô tả
hàng loạt các trường hợp(1).

Thành công

Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:

Thất bại

Trong đó:

Biểu đồ 1. Kết quả ngắn hạn.

n: số lượng cỡ mẫu cần nghiên cứu.

Kết quả dài hạn

m: độ sai số cho phép.
p: tỷ lệ thành công của phẫu thuật.
Chúng tôi chọn m = 0,05 với khoảng tin cậy
95%, p = 0,986 dựa theo công trình nghiên cứu
của tác giả Aho PS và cộng sự năm 2012 (n=
213)(3). Từ đó, cỡ mẫu ước tính tối thiểu cần cho
nghiên cứu là 22 trường hợp.

Đối tượng nghiên cứu

Thất bại

Biểu đồ 2. Kết quả ngắn hạn.

Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tất cả những trường hợp có bệnh tắc động
mạch mạn tính chi dưới nhập khoa thực hiện
phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp
nội mạch.
Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân có bệnh tắc động mạch
mạn tính chi dưới nhưng lại kèm các vấn đề
sau:
Bệnh tắc động mạch mạn tính chi trên.
Có bệnh lý động mạch chủ ngực, bụng
kèm theo.
Bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới
nhưng điều trị bằng phương pháp khác.

Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 09/2010 - 08/2012.

BÀN LUẬN
Qua đây cho thấy, ưu điểm của phương
pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch là
giảm đáng kể các triệu chứng, đem đến một
sự thoải mái, dễ chịu cho bệnh nhân. Bên cạnh
đó, phương pháp này đã tái tưới máu kịp thời
cho phần chi bị thiếu máu nghiêm trọng, tránh
cắt cụt, nỗi ám ảnh của bệnh nhân và thầy
thuốc, góp phần nâng cao chất lượng cuộc
sống bệnh nhân.
Khi so sánh kết quả ngắn hạn và trung hạn
với nghiên cứu của các tác giả khác, kết quả
chúng tôi tương tự với các tác giả khác.
Bảng 1. Tỷ lệ kết quả ngắn hạn và trung hạn của tác
giả khác
Tác giả

Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Chợ Rẫy.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 26 trường
hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh như trên.

226

Thành công

Năm

Nơi
Kết quả Kết quả
Mẫu
nghiên
ngắn
trung
(n)
cứu
hạn
hạn hạn

Matsagkas M
2011 Hy Lạp 37
(8)
và cs
Nishibe T và
2009
Nhật
20
(10)
cs
(3)
Aho PS và cs 2012 Phần Lan 213

96,7%

95,5%

95%

88%

98,6%

(****)

Ghi chú: (****): không ghi nhận có trong nghiên cứu.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp
nội mạch đã cải thiện đáng kể các triệu chứng
lâm sàng và cận lâm sàng ngắn hạn cũng như
trung hạn. Và thêm một lần nữa khẳng định
về hiệu quả của phương pháp này đối với
những bệnh nhân có bệnh tắc động mạch mạn
tính chi dưới.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu những bệnh nhân có bệnh
tắc động mạch mạn tính chi dưới được điều trị
bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp
nội mạch chúng tôi rút ra kết luận sau:

Nghiên cứu Y học

Có ít biến chứng sau phẫu thuật với chảy
máu, bóc tách nội mạc mỗi biến chứng chiếm
7,4%, biến chứng tắc mạch và đoạn chi mỗi biến
chứng chiếm 3,8%.
Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp
nội mạch đã cải thiện đáng kể các triệu chứng
lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân với kết
quả ngắn hạn và trung hạn lần lượt chiếm 96,2%
và 95,5%, không có trường hợp nào tử vong
trong nghiên của chúng tôi.

Chỉ định phẫu thuật cho phương pháp
phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch:

Tỷ lệ nam giới chiếm đa số trong nghiên cứu
với 80,8%; tuổi trung bình là 68,62 ± 11,83.

Lâm sàng
Biểu hiện tình trạng thiếu máu chi nghiêm
trọng với các triệu chứng đau cách hồi, đau khi
nghỉ, loét và hoại tử.

Bệnh nhân hút thuốc lá chiếm tỷ lệ 80,8%,
tăng huyết áp chiếm 61,5%.

Phân giai đoạn IIB, III hoặc IV theo Leriche –
Fontaine.

Đau là lý do chính khiến bệnh nhân đi khám
bệnh, chiếm 96,2%, giai đoạn IV theo Leriche –

Fontaine, chiếm 69,2% mẫu nghiên cứu.

Cận lâm sàng
Chỉ số ABI < 0,4.

Kết quả phương pháp phẫu thuật kết hợp
can thiệp nội mạch:

Bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa mỡ chiếm
76,9%, chỉ số ABI mức độ nặng chiếm 42,3%, và
hầu hết có cải thiện sau khi phẫu thuật.
Phân loại sang thương theo TASC II thì
TASC II C và TASC II D chiếm đa số, lần lượt là
53,8% và 42,3%.
Trong phương pháp phẫu thuật kết hợp can
thiệp nội mạch, phẫu thuật bóc nội mạc chiếm
61,5%, cầu nối động mạch đùi – đùi chiếm 38,5%
mẫu nghiên cứu của chúng tôi.
Phẫu thuật can thiệp nội mạch đóng vai trò
chủ đạo với phẫu thuật đặt giá đỡ nội mạch
chiếm 84,6%, phẫu thuật tạo hình lòng mạch
máu bằng nong bóng chiếm 96,2%.
Tiến hành can thiệp cả hai chân chiếm 57,7%,
can thiệp cả hai tầng động mạch chậu – đùi và
đùi – khoeo chiếm 96,2%.
Phẫu thuật có thời gian trung bình là
221,92 ± 71,51 phút, lượng máu mất trung bình
242,31 ± 179,27 ml.

Phân độ sang thương TASC II C hoặc

TASC II D.
Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp
nội mạch là phương pháp điều trị có giá trị tốt
cho những bệnh nhân có bệnh tắc động mạch
mạn tính chi dưới, có hiệu quả đáng kể khi cải
thiện các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở
thời điểm ngắn hạn và trung hạn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013

Aho P.-S, Venermo M. (2012), "Hybrid procedures as a novel
technique in the treatment of critical limbischemia", Scandinavian
Journal of Surgery Vol 101(2): pp.107–113.
Antoniou GA, Sfyroeras GS, Karathanos C, Achouhan H,
Koutsias S, Vretzakis G, Giannoukas AD (2009), "Hybrid
endovascular and open treatment of severe multilevel lower
extremity arterial disease", Eur J Vasc and Endovasc Surg, Vol
38(5): pp.616-622.
Cotroneo AR, Iezzi R, Marano G, Fonio P, Nessi F, Gandini G

(2007). "Hybrid therapy in patients with complex peripheral
multifocal steno-obstructive vascular disease: two-year results",
Cardiovasc Intervent Radiol Vol 30(3): 355-61.
Dosluoglu HH, Lall P, Cherr GS, Harris LM, Dryjski ML (2010),
"Role of simple and complex hybrid revascularization
procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease",
J Vasc Surg, Vol 51(6): pp.1425 – 1435.
Matsagkas M, Kouvelos G, Arnaoutoglou E, Papa N,
Labropoulos N, Tassiopoulos A (2011), "Hybrid Procedures for

227


Nghiên cứu Y học

6.

7.

8.

9.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014

Patients With Critical Limb Ischemia and Severe Common
Femoral Artery Atherosclerosis ", Annals of Vascular Surgery,Vol
25(8): pp.1063-1069.
Murabito JM, D’Agostino RB, Silbershatz H, Wilson WF (1997), "
Intermittent claudication. A risk profile from The Framingham

Heart Study", Circulation Vol 96(1): pp.44 - 49.
Nguyễn Đỗ Nguyên (2002), "Thiết kế nghiên cứu", Phương pháp
nghiên cứu khoa học trong y khoa, TP.HCM, Bộ môn dịch tễ - Đại
Học Y Dược TPHCM.
Nishibe T, Kondo Y, Dardik A, Muto A, Koizumi J, Nishibe M
(2009), Hybrid surgical and endovascular therapy in multifocal
peripheral TASC D lesions: up to three-year follow-up. J
Cardiovasc Surg (Torino)", Vol 50(4): 493-9
Phạm Việt Tuân (2008), Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân
điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian 20032007, Hà Nội, Trường Đại học Y Hà Nội. Luận văn Thạc Sỹ.

228

10. Piazza M, Joseph J., Ricotta II, Bower TC., et al (2011), "Iliac
artery stenting combined with open femoral endarterectomy is
as effective as open surgical reconstruction for severe iliac and
common femoral occlusive disease", J Vasc Surg, Vol 54(2):
pp.402 – 411.
11. Schrijver AM, Moll FL, De Vries JP (2010), Hybrid procedures
for peripheral obstructive disease, J Cardiovasc Surg, Vol 51(6):
833-43.

Ngày nhận bài:

26/02/2013

Ngày phản biện đánh giá bài báo:

16/08/2013

Ngày bài báo được đăng:

30/05/2014

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013