Kết quả điều trị và chăm sóc bệnh nhân sau ghép phổi từ người cho sống đầu tiên tại Việt Nam

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU GHÉP
PHỔI TỪ NGƢỜI CHO SỐNG ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM
Đỗ Quyết*; Tạ Bá Thắng**; Đào Ngọc Bằng**; Phạm Thị Kim Nhung**
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị và chăm sóc sau ghép ở bệnh nhân ghép phổi từ người
cho sống. Đối tượng và phương pháp: BN nam, 7 tuổi, chẩn đoán giãn phế quản lan tỏa bẩm
sinh biến chứng suy hô hấp, tâm phế mạn được ghép 2 phổi từ 2 thùy phổi của người cho
sống. Đánh giá kết quả điều trị và chăm sóc bệnh nhân sau 12 tháng phẫu thuật ghép phổi. Kết
quả và kết luận: sau ghép phổi 12 tháng, bệnh nhân hồi phục nhanh về chức năng hô hấp, dinh
dưỡng, không có biến chứng thải ghép và nhiễm trùng.
* Từ khóa: Ghép phổi từ người cho sống; Điều trị; Chăm sóc sau ghép.

The Result of Post-transplantation Management and Care of the
First Lung Transplantation Case from Living Donors in Vietnam
Summary
Objectives: To evaluate the result of post-transplantation management and care of the first
lung transplantation case from living donors. Subject and method: A 7 year-old male patient with
difuse congenital bronchiectasis, chronic respiratory failure and cor-pulmonal was performed
lung transplantation from living donors. The result of post-transplantation management and care
after 12 months was reviewed. Results and conclusions: After 12 months respiratory function
and nutrition of the patient recovered quickly during the first 12 month follow-up and there were
no complications of rejection and opportunistic infection.
* Keywords: Lung transplantation from living donor; Post-transplantation management; Care.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép phổi là biện pháp điều trị tối ưu
cho bệnh nhân (BN) bệnh phổi ở giai
đoạn cuối khi điều trị nội khoa không kết
quả. Ghép phổi từ người cho sống được

Starnes và CS thực hiện đầu tiên từ năm
1990 cho những BN có tình trạng bệnh
nặng và thời gian sống thêm ngắn. Tuy

nhiên, thời kỳ đầu kỹ thuật có kết quả
kém, chủ yếu do ghép 1 phổi và hiệu quả
điều trị ức chế miễn dịch cũng như kiểm
soát các tai biến, biến chứng sau phẫu
thuật chưa tốt (thải ghép, nhiễm trùng).
Trong một thập kỷ trở lại đây, xu hướng
ghép 2 phổi nhiều hơn và có nhiều tiến
bộ trong điều trị và kiểm soát các tai biến,

* Học viện Quân y
** Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Tạ Bá Thắng ()
Ngày nhận bài: 01/04/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 09/05/2018
Ngày bài báo được đăng: 23/05/2018

71


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018
biến chứng sau ghép đã mang lại kết quả
khả quan cho kỹ thuật ghép phổi, đặc biệt
ghép phổi từ người cho sống. Hiện nay,
kỹ thuật này được chỉ định mở rộng hơn
(các bệnh phổi hạn chế, tắc nghẽn, nhiễm
trùng và tăng áp lực động mạch phổi) và số
ca ghép đã tăng lên đáng kể, chủ yếu ở

Nhật Bản, Anh, Brazil, Trung Quốc [1, 2, 9].
Các nghiên cứu cho thấy kết quả của ghép
phổi từ người cho sống phụ thuộc chủ yếu
vào quá trình điều trị và chăm sóc BN sau
ghép: điều trị tích cực, kiểm soát nhiễm
trùng, điều trị ức chế miễn dịch, can thiệp
dinh dưỡng... [3, 4, 7].
Ca ghép phổi từ người cho sống đầu
tiên tại Việt Nam được thực hiện thành
công vào ngày 21 - 2 - 2017 tại Bệnh viện
Quân y 103, Học viện Quân y. BN hồi phục
rất tốt và duy trì kết quả hơn 1 năm. ục
tiêu nghiên cứu của chúng tôi: Đánh giá kết
quả điều trị và ch m sóc BN ghép phổi từ
người cho sống sau 12 tháng.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
BN nam, 7 tuổi, được chẩn đoán xác
định giãn phế quản lan tỏa bẩm sinh biến
chứng suy hô hấp, tâm phế mạn, suy dinh
dưỡng nặng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán giãn phế quản
dựa vào chụp cắt lớp vi tính độ phân giải
cao. Chỉ định ghép phổi dựa vào tiêu chuẩn
của Hội Ghép tim, phổi Quốc tế (2010) [2].
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Kỹ thuật ghép: người nhận và người
cho trước phẫu thuật được khám lâm
72

sàng và làm xét nghiệm để xem xét chỉ
định và đánh giá tình trạng chức năng
các cơ quan. Bố cho thùy dưới phổi trái,
bác cho thùy dưới phổi phải. Đánh giá sự
phù hợp giữa người nhận và thùy phổi
của 2 người cho về kích cỡ và chức năng
theo nhóm tác giả Nhật Bản đề xuất (Date
H và CS) [3]. Phẫu thuật lấy thùy dưới
phổi trái của người cho thứ nhất trước,
lấy thùy dưới phổi phải của người cho thứ
hai sau. Rửa và bảo quản thùy phổi trong
30 phút. Thời gian lấy và rửa mỗi thùy cách
nhau 60 phút. Tiến hành mở lồng ngực, đặt
tuần hoàn ngoài cơ thể cho người nhận,
bộc lộ và cắt phổi người nhận: cắt phổi trái
trước, phổi phải sau, sau đó thực hiện ghép
phổi trái trước, phổi phải sau. Khi ghép
xong, tiến hành tái tưới máu và thông khí
phổi.
Sau phẫu thuật, BN được thông khí
nhân tạo qua nội khí quản, kiểm soát tình
trạng hô hấp, huyết động, chăm sóc dẫn
lưu, điều trị ức chế miễn dịch phối hợp
3 thuốc (neoral, cellcep, prednisolon), điều
chỉnh nước, điện giải, nuôi dưỡng kết hợp
đường tĩnh mạch (3 ngày đầu sau mổ) và
đường tiêu hóa (sau phẫu thuật 3 ngày), hô
hấp liệu pháp. Định kỳ (hàng ngày trong
tuần đầu, hàng tuần trong tháng đầu và

hàng tháng tiếp theo) đánh giá thay đổi các
triệu chứng lâm sàng, chỉ số khối cơ thể
(BMI), hoạt động thể lực, xét nghiệm đánh
giá chức năng các cơ quan: huyết học, sinh
hóa, xét nghiệm vi sinh, X quang ngực,
nồng độ thuốc ức chế miễn dịch trong
huyết tương, tình trạng dinh dưỡng.
* X lý số liệu: bằng phần mềm SPSS
20.0.


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Th y đổi về tình trạng lâm sàng và chức năng các cơ qu n s u ghép.
Bảng 1: Diễn biến lâm sàng của BN sau ghép.
Ngày 1

Ngày 3

Ngày 7

1 tháng

Cao

Giảm, hết

Hết

Không

Không

Không

Không

Nhiều

Giảm, ít

Ít

Không

Không

Không

Không

Rải rác 2 phổi

Giảm

Không

Không

Không

Không

Không

Chưa

Vận động
thụ động

Ngồi dậy, đi lại
trong phòng

Bình
thường

Bình
thường

Bình
thường

Bình
thường

11

11,5

12

12,5

14

15

18

Lưu lượng
cao, qua ống
nội khí quản

Lưu lượng
cao, qua mũi

1 l/phút

Không

Không

Không

Không

Sốt
Tăng tiết đờm
Ran nổ
Vận động

Cân nặng (kg)
Thở oxy hỗ
trợ

3 tháng 6 tháng 12 tháng

BN xuất hiện sốt ngay sau ghép và hết sau 2 ngày, thông khí hỗ trợ qua nội khí
quản 3 ngày, tình trạng huyết động và các cơ quan khác ổn định. Có tình trạng tăng
tiết đờm sau phẫu thuật trong 5 ngày. BN được rút hết các dẫn lưu ngực sau 4 ngày,
sau mổ 6 ngày đã đi lại được trong phòng. Ở thời điểm sau ghép 1, 3, 6 và 12 tháng
không có triệu chứng lâm sàng, vận động bình thườngvà trở về cuộc sống sinh hoạt,
học tập, vui chơi như những trẻ em cùng lứa tuổi.
Bảng 2: Thay đổi công thức máu và sinh hóa máu sau ghép.
Xét nghiệm

Ngày 1

Ngày 7

1 tháng

3 tháng

6 tháng

12 tháng

Số lượng hồng cầu

3,62

4,26

3,6

5,8

4,7

5,49

Số lượng tiểu cầu

213,3

175,9

240,5

312

294,1

401

Ure

7

10,8

9,9

6,5

4,8

4,2

Creatinin

39

34

35

36

38,0

45

Glucose

3,39

5,6

4,62

5,5

5,77

4,7

BNP

758,5

180,2

Bilirubin toàn phần

32,6

86,2

18,7

6,3

6,2

10,6

Bilirubin trực tiếp

15,2

49,1

7,3

1,2

0,53

4,5

GOT

65,7

31

41

27,8

27,7

22

GPT

18,5

42

86,9

20,5

16,0

32

CK

952

49

14

50

42

162

CK-MB

51,6

16,5

6,14

19,3

12,1

18,9

Các chỉ số về số lượng hồng cầu, tiểu cầu và chỉ số đánh giá chức năng gan, thận
sau ghép đều trong giới hạn bình thường cho đến thời điểm tháng thứ 12 sau ghép.
73


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018
Chỉ số BNP, CK, CK- B ngay sau ghép có tăng, nhưng giảm dần và trở về giới hạn
bình thường ở ngày thứ tư. Tại thời điểm 1, 3, 6 và 12 tháng sau ghép, các chỉ số trên
vẫn duy trì ổn định.

Biểu đồ 1: Thay đổi khí máu động mạch sau ghép.
Kết quả khí máu cho thấy giảm SaO2, PaO2 và tăng PaCO2 tại thời điểm ngay sau
ghép, nhưng nhanh chóng trở về bình thường ngay trong những giờ đầu và những
ngày tiếp theo (ngày 7-N7).
2. Th y đổi về tình trạng dinh dƣỡng.

Chú thích: Trọng lượng theo tuổi (WAZ - weight for age Z score); chiều cao theo tuổi
(HAZ - Height for Age Z Score); chỉ số khối theo tuổi (BAZ - Body Mass Index for age
Z score; ngày trước phẫu thuật (PRED - Preoperative Day); ngày sau phẫu thuật
(POD - Postoperative Day)
Biểu đồ 2: Tình trạng phát triển thể lực của BN trước và sau ghép phổi.
Sau phẫu thuật 1 tháng, chiều cao, cân nặng và BMI của BN tăng dần giống như sự

phát triển của trẻ em bình thường theo lứa tuổi.
3. Kiểm soát nhiễm trùng.
74


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018

Biểu đồ 3: Thay đổi yếu tố viêm sau ghép.
Tại thời điểm sau ghép, số lượng bạch
cầu (SLBC) tăng nhẹ, sau đó giảm xuống
ở ngày thứ nhất, về giới hạn bình thường
và duy trì ổn định từ ngày thứ hai đến
ngày thứ bảy sau ghép. Ở các thời điểm
tiếp theo, SLBC tăng, nhưng không có
biểu hiện của nhiễm trùng. Các dấu ấn
viêm CRP và PCT về bình thường ngay
sau mổ.
BN được tiến hành cấy khuẩn tất cả
các mẫu bệnh phẩm theo quy trình, gồm
2 mẫu phổi ghép, mẫu máu ngày 1, dịch
phế quản ngày 1, 2, 3, đầu chân dẫn lưu
ngực, dịch khoang miệng, đầu catheter
tĩnh mạch trung ương đều không mọc vi
khuẩn gây bệnh. Các dấu ấn nhiễm trùng
cơ hội khác như HBsAg, anti-HCV, anti-HIV,
CMV IgG, CMV IgM, CMV PCR, Candida
ADN, Aspergillus ADN được xét nghiệm
định kỳ theo thời gian đều âm tính.
BÀN LUẬN
Kết quả điều trị và chăm sóc BN sau

12 tháng phẫu thuật nhìn chung đạt hiệu
quả rất tốt: BN hồi phục rất nhanh về chức

năng hô hấp và không có các tai biến, biến
chứng sớm sau phẫu thuật. Sau 12 tháng,
BN không có triệu chứng lâm sàng, xét
nghiệm đánh giá chức năng các cơ quan
đều bình thường, BN phục hồi mọi khả
năng vận động và không có biến chứng
nhiễm trùng hay thải ghép.
- Diễn biến lâm sàng và chức năng các
cơ quan sau ghép: BN xuất hiện một số
triệu chứng lâm sàng ngay sau ghép (sốt,
tăng tiết đờm, ran ở phổi), các triệu
chứng này hết sau vài ngày. Nguyên
nhân tăng tiết đờm ở BN do các nguyên
nhân: can thiệp phẫu thuật và do 1 thùy
phổi ghép từ người bác ruột có tiền sử
hút thuốc lá nên đã có viêm phế quản
mạn trước đó. Ở thời điểm sau 1, 3, 6, 9
và 12 tháng, BN không có triệu chứng
lâm sàng, vận động bình thường. Hiện
tại, BN sinh hoạt, học tập, vui chơi như
những trẻ em cùng lứa tuổi. Xét nghiệm
đánh giá chức năng các cơ quan (công
thức máu, sinh hóa máu, khí máu) đều trở
về bình thường sau giai đoạn điều trị hồi
sức tích cực sau ghép và duy trì cho đến
75

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018
thời điểm hiện tại (sau ghép > 1 năm). Kết
quả nghiên cứu cho thấy chức năng các cơ
quan hồi phục rất nhanh sau ghép, đặc biệt
là chức năng hô hấp.
Kết quả phục hồi tốt phản ánh chỉ định
ghép hợp lý ở BN (trước ghép, BN
thường xuyên có những đợt nhiễm trùng
hô hấp tái diễn, có suy hô hấp, tăng
PaCO2, suy tim và luôn phải thở oxy hỗ
trợ, suy dinh dưỡng nặng). Hai người cho
thùy phổi đều có quan hệ huyết thống
trong gia đình và tuổi trẻ. Có sự phù hợp
rất tốt về kích cỡ và chức năng của thùy
phổi của hai người cho đối với lồng ngực
của người nhận, do vậy ngay sau phẫu
thuật, phổi ghép hoạt động, 2 thùy phổi
đã nở ra hoàn toàn theo kích thước lồng
ngực của BN. Điều trị hồi sức tích cực
chuẩn theo quy trình thống nhất [4].
- Kết quả can thiệp dinh dưỡng: trước
phẫu thuật, BN suy dinh dưỡng nặng.
Nguyên nhân có thể do bệnh phổi mạn
tính, thường xuyên nhiễm trùng hô hấp và
phải nhập viện nhiều lần/năm gây tiêu
hao năng lượng thường xuyên. Chăm sóc
dinh dưỡng tại gia đình chưa hợp lý
(người dân tộc thiểu số, sống vùng núi
cao, kinh tế gia đình khó khăn). Chúng tôi

đã xây dựng khẩu phần dinh dưỡng cho
BN trước và sau phẫu thuật. Sau can
thiệp dinh dưỡng chu phẫu, BN đã có tình
trạng thể lực bình thường: sau phẫu thuật
1 tháng, chiều cao, cân nặng và B I tăng
dần giống như sự phát triển của trẻ em
bình thường theo lứa tuổi. Phác đồ can
thiệp dinh dưỡng trước mổ của chúng tôi
có thay đổi khác so với phác đồ chuẩn
khuyến cáo [5]: mức năng lượng cho BN
tăng lên 200 - 220 Kcal/kg trong 24 giờ,
cao hơn so với mức khuyến cáo chuẩn ở
76

người suy dinh dưỡng nặng (150 - 170
Kcal/kg/24 giờ), kết quả BN đáp ứng rất
tốt.
- Về kiểm soát nhiễm trùng và các biến
chứng khác: tại thời điểm sau ghép, SLBC
tăng nhẹ, sau đó giảm xuống ở ngày thứ
nhất, về giới hạn bình thường và duy trì
ổn định từ ngày thứ hai đến ngày thứ bảy
sau ghép. Ở các thời điểm tiếp theo,
SLBC tăng, nhưng không có biểu hiện
của nhiễm trùng. Các dấu ấn viêm CRP
và PCT về bình thường ngay sau mổ. Ở
BN có SLBC tăng ở giai đoạn tiếp theo,
khả năng do dùng corticoid kéo dài. Như
vậy, BN không có nhiễm trùng và tai biến,
biến chứng sớm cũng như các biến chứng

muộn. Những nghiên cứu trước đây cho
thấy ở BN sau ghép phổi trong tháng đầu
có thể gặp biến chứng như: thải ghép cấp,
phù phổi, nhiễm trùng, đặc biệt là nguồn
cho phổi từ người chết não [4]. Ở những
thời điểm tiếp theo (tháng thứ hai đến tháng
thứ sáu), BN sau ghép hay có biến chứng
đường thở và thải ghép mạn tính [3, 4, 6].
BN của chúng tôi không có biến chứng thải
ghép hay nhiễm trùng sau 9 tháng, có thể
do nhiều lý do: hai người cho sống cùng
huyết thống và có hòa hợp về miễn dịch
cao đối với người nhận; điều trị ức chế
miễn dịch và kiểm soát nhiễm trùng chuẩn
có điều chỉnh thích hợp với tình trạng BN
và điều kiện thực tế tại Việt Nam
KẾT LUẬN
Kết quả điều trị và chăm sóc BN sau
ghép phổi 12 tháng đạt kết quả rất tốt: BN
hồi phục nhanh về chức năng hô hấp, dinh
dưỡng, không có biến chứng thải ghép và
nhiễm trùng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018
1. Antonoff M.B, Alexander Patterson G.
Bilateral sequential lung transplantation:
Technical aspects, lung transplantation:
Principles and practice, Edited Vigneswaran

W.T, Garrity E.R, Odell J.A. CRC Press.
NewYork. 2016, pp.151-158.
2. Christie J.D, Edwards L.B, Kucheryavaya
A.Y et al. Registry of the International Society
for Heart and Lung transplantation: TwentySeventh official adult lung and heart-lung
transplantation report. J Heart Lung Transplant.
2010, 29, pp.1104-1118.
3. Date H. Living related lung transplantation,
lung transplantation: Principles and practice,
Edited Vigneswaran W.T, Garrity E.R, Odell
J.A. CRC Press. New York. 2016, pp.165-174.
4. Keller C.A, Díaz-Gómez J.L.
Posttransplantation critical care management,
lung transplantation: Principles and practice,
Edited Vigneswaran W.T, Garrity E.R, Odell
J.A. CRC Press. NewYork. 2016, pp.229-250.
5. Kyle U.G, Spoede, E.T, Mallory G.B et
al. Changes in body composition after lung
transplantation in children. J Heart Lung
Transplant. 2013, 32 (8), pp.800-806.

6. Mohite P., Popov A.F, Yacoub M.H,
Simon A.R. Live related donor lobar lung
transplantation recipients surviving well over a
decade: still an option in times of advanced
donor management. Journal of Cardiothoracic
Surgery. 2013, 8, p.37.
7. Paraskeva M.A, Westall G.P, Snell G.I.
Immunosuppression strategies in lung
transplantation, lung transplantation: Principles

and practice, Edited Vigneswaran W.T, Garrity
E.R, Odell J.A. CRC Press. New York. 2016,
pp.279-291.
8. Romána A, Ussettic P, Soléd A,
Zurbanoe F. Guidelines for the selection of
lung transplantation candidates. Arch Bronconeumol.
2011, 47 (6), pp.303-309.
9. Todd J.L, Christie J.D, Palmer S.M.
Update in lung transplantation 2013. Am J
Respir Crit Care Med. 2014, 190 (1), pp.19-24.
10. Wigfield C, Vigneswaran W.T. Singlelung transplantation: Technical aspects, lung
transplantation: Principles and practice, Edited
Vigneswaran W.T, Garrity E.R, Odell J.A.
CRC Press. New York. 2016, pp.145-150.

77