Nghiên cứu tai biến, biến chứng của cắt nội soi lưỡng cực điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn lớp cơ

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015

NGHIÊN CỨU TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA CẮT NỘI SOI
LƢỠNG CỰC ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BÀNG QUANG
CHƢA XÂM LẤN LỚP CƠ
Nguyễn h Việ
TÓM TẮT
Mục tiêu: nghiên cứu tai biến và biến chứng của phẫu thuật cắt nội soi lƣỡng cực điều trị
ung thƣ bàng quang (UTBQ) chƣa xâm lấn lớp cơ. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến
cứu, mô tả, có phân tích 52 bệnh nhân (BN) UTBQ chƣa xâm lấn lớp cơ, đƣợc cắt nội soi
lƣỡng cực tại Bệnh viện Quân y 103 từ 1 - 2013 đến 12 - 2014. Nghiên cứu một số đặc điểm
lâm sàng; vị trí, kích thƣớc, hình dạng của khối u. Ghi nhận các tai biến, biến chứng trong và
sau mổ nhƣ chảy máu, thủng bàng quang, kích thích dây thần kinh bịt, nhiễm khuẩn niệu và
hẹp niệu đạo. Nghiên cứu mối liên quan tới xuất hiện một số tai biến và biến chứng. Kết quả:
52 BN đƣợc cắt nội soi u bàng quang qua niệu đạo. Tuổi trung b nh của nhóm nghiên cứu 59,8
(32 - 84 tuổi); tỷ lệ nam/nữ 6,4. Kích thƣớc u lớn nhất 5 cm. Tỷ lệ tai biến trong mổ 9,6%, biến
chứng sau mổ 9,6%. Các tai biến, biến chứng gặp trong mổ giật chân do kích thích dây thần
kinh bịt (5,8%), trong đó gây thủng bàng quang (1,9%), tổn thƣơng niệu đạo (1,9%). Các biến
chứng sau mổ hay gặp gồm nhiễm khuẩn niệu (5,8%), chảy máu (1,9%), hẹp niệu đạo (1,9%).
Không có trƣờng hợp nào chảy máu phải truyền máu. Không có tử vong trong và ngay sau mổ.
Tai biến, biến chứng hay gặp ở nhóm BN có u bàng quang kích thƣớc lớn, nhiều vị trí, u ở
thành bên bàng quang. Kết luận: 9,6% tai biến trong mổ cắt lƣỡng cực nội soi u bàng quang
chƣa xâm lấn lớp cơ; chủ yếu kích thích dây thần kính bịt và thủng bàng quang. Các biến
chứng sau mổ thƣờng nhẹ, chủ yếu nhiễm khuẩn niệu. Kích thƣớc u lớn, nhiều vị trí có liên
quan tới các tai biến trong mổ.
* Từ khóa: Ung thƣ bàng quang chƣa xâm lấn lớp cơ; Phẫu thuật cắt nội soi lƣỡng cực; Tai
biến, biến chứng.

Study of the Complications of Bipolar Transurethral Resection in
Treatment for Non-Muscle Invasive Bladder Tumors
Summary

Aims: To study the complications of bipolar transurethral resection of non-muscle invasive
bladder tumors. Subjects and methods: A prospective descriptive study on 52 patients with nonmuscle invasive bladder tumors underwent bipolar transurethral resection of at 103 Hospital
between January, 2013 and December, 2014. Some principal clinical characteristics
were recorded. The patients were operated at a default setting of 150W cutting and
80W coagulation. Tumor number, size, shape, location, operating time, hospital stay, blood loss,
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Phú Việt ()
Ngày nhận bài: 03/02/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/04/2015
Ngày bài báo được đăng: 06/05/2015

151


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
as well as intraoperative and postoperative complications, were all recorded. The resected
tissues were examined and all of non-muscle infiltrant tumours were included in the study. All
preroperative and postoperative complications such as bleeding, bladder perforation, obturator
nerve stimulation, urinary infection and urethral stenosis with their association were recognized.
Results: Mean age was 59.8 (32 - 64 years old). Male to female ratio was 6.4. Complications
included perforation of the bladder wall (1.9%), obturator nerve stimulation with muscle
contraction (5.8%), urethral rupture (1.9%), postoperative hemorrhage (1.9%), infection (5.8%),
urethral stenosis (1.9%). No deaths were found. The frequency of the complications is higher
with large tumors, multiple tumors and tumors located in the lateral walls. Conclusion: The
preoperative complication rate of bipolar transurethral resection was 9.8%, mainly obturator
jerks and bladder perforation.The most common postoperative complications were urinary
infection. The occurrence of complications related to tumor number, size, shape, location.
* Key words: Non-muscle invasive bladder tumors; Bipolar transurethral resection;
Complications.

ĐẶT VẤN ĐỀ

2. Phƣơng pháp nghiên cứu.

Cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo
là lựa chọn hàng đầu trong điều trị UTBQ
chƣa xâm lấn lớp cơ [3]. Năm 2001, cắt
nội soi bằng dao lƣỡng cực đƣợc ứng
dụng trong phẫu thuật cắt u bàng quang
làm giảm đáng kể tỷ lệ tai biến, biến
chứng. Tại Việt Nam, kỹ thuật này cũng
mới chỉ áp dụng trong vài năm gần đây.
Bệnh viện Quân y 103 triển khai kỹ thuật
cắt nội soi qua niệu đạo bằng dao lƣỡng
cực từ năm 2011. Nghiên cứu này nhằm:
Đánh giá tai biến, biến chứng của kỹ
thuật cắt u bàng quang chưa xâm lấn lớp
cơ bằng dao lưỡng cực tại Khoa Ngoại
Tiết niệu, Bệnh viện Quân y 103.

Nghiên cứu tiến cứu không đối chứng,
mô tả, phân tích trên BN đƣợc chẩn đoán
UTBQ chƣa xâm lấn lớp cơ dựa vào nội
soi bàng quang, chẩn đoán giải phẫu
bệnh là pTa và pT1. Kỹ thuật đƣợc thực
hiện bằng dao điện UES 40 (Hãng
Olympus). Dung dịch tƣới rửa trong mổ là
dung dịch NaCl 0,9% đƣợc pha chế tại
Bệnh viện Quân y 103. Dòng điện cắt 150 W
và dòng đốt 80 W. Tiến hành đánh giá các
chỉ số: đặc điểm lâm sàng chính (tuổi,

giới, các yếu tố nguy cơ); đặc điểm h nh
thái u bàng quang (số lƣợng, vị trí, kích
thƣớc u); nghiên cứu tai biến và biến
chứng trong và sau mổ (chảy máu, thủng
bàng quang, kích thích dây thần kinh bịt,
nhiễm khuẩn).

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

Thu thập và xử lý số liệu trên phần
mềm SPSS 16.0 for Window.

1. Đối tƣợng nghiên cứu
52 BN đƣợc chẩn đoán UTBQ chƣa
xâm lấn lớp cơ (u bàng quang nông) và
điều trị bằng cắt nội soi qua niệu đạo từ 1
- 2013 đến 12 - 2014.

152

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Phân bố BN theo nhóm tuổi
(n = 52).
≤ 40 tuổi: 3 BN (5,8%); 41 - 50 tuổi: 9
BN (17,3%); 51 - 60 tuổi: 16 BN (30,8%);


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015

61 - 70 tuổi: 16 BN (30,8%); 71 - 80 tuổi:
5 BN (9,6%); > 80 tuổi: 3 BN (5,8%). Cao
nhất 84 tuổi, thấp nhất 32 tuổi, trung b nh
59,8 tuổi.
2. Số lƣợng u/1 BN (n = 52).

quản: 0 BN; hội chứng nội soi: 0 BN;
nhiễm khuẩn niệu: 03 BN (5,8%); chảy
máu sau mổ: 01 BN (1,9%); hẹp niệu đạo:
01 BN (1,9%).
BÀN LUẬN

1 u duy nhất: 16 BN (30,8%); 2 u: 14
BN (26,9%); 3 u: 14 BN (26,9%); > 3 u: 8
BN (15,4%). 22/52 BN (42,3%) ≥ 3 u;
nhiều nhất 12 khối u.
3. Vị trí u trong mổ theo từng khối u
(n = 86).
Vùng đỉnh: 6 BN (7,0%); thành bên: 61
BN (70,9%); thành sau: 11 BN (12,8%);
vùng cổ bàng quang: 8 BN (9,3%). Hay
gặp nhất là u ở thành bên (70,9%).
4. Hình ảnh chân bám của khối u
vào lòng bang quang.
34/52 BN (65,4%) u có cuống rõ, 18
BN (34,6%) u không có cuống rõ.
Bảng 1: Những thay đổi sinh hóa và
công thức máu trƣớc và sau mổ.
TRƢỚC MỔ

SAU MỔ

p

Glucose

5,3 ± 0,5

4,6 ± 0,6

0,62

Ure

4,8 ± 1,2

5,1 ± 0,6

0,68

Na+

138 ± 2,1

138 ± 2,6

0,948

HC

4,1 ± 0,3

4,0 ± 0,5

0,46

HST

121 ± 4,7

118 ± 6,1

0,62

Nhƣ vậy, Na, K, Cl thay đổi trƣớc và
sau mổ không có ý nghĩa thống kê
(p > 0,05).
6. Tai biến và biến chứng (n = 52).
Kích thích thần kinh bịt: 3 BN (5,8%);
thủng bàng quang: 01 BN (1,9%); tổn
thƣơng niệu đạo: 01 BN (1,9%); chảy
máu trong mổ: 0 BN; tổn thƣơng lỗ niệu

Cắt nội soi điều trị u nông bàng quang
là một kỹ thuật an toàn. Tỷ lệ tai biến
biến chứng trong và sau mổ nói chung
khoảng 15 - 20% [1, 5]. Tai biến nặng
thƣờng gặp trong mổ là chảy máu, thủng
bàng quang và giật chân do kích thích

dây thần kinh bịt. Các biến chứng sau mổ
hay gặp là chảy máu, nhiễm khuẩn niệu.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp
9,6% tai biến trong mổ (thủng bàng quang
1,9%, giật dây thần kinh bịt 5,8%, tổn
thƣơng niệu đạo 1,9%) và 9,6% biến
chứng sau mổ (nhiễm khuẩn niệu 5,8%,
chảy máu 1,9%).
Chảy máu trong và sau mổ là biến
chứng thƣờng gặp trong cắt u bàng
quang nội soi qua niệu đạo. Biến chứng
này thƣờng nhẹ, không kéo dài và ít khi
ảnh hƣởng tới huyết động, phải truyền
máu.
Tỷ lệ biến chứng chảy máu sau mổ cắt
nội soi u bàng quang nông chiếm 2 13%, tùy theo từng nghiên cứu [2, 8, 9];
trong đó, khoảng 50% xuất hiện ở ngày
đầu tiên sau mổ. Dick và CS nghiên cứu
trên 373 BN UTBQ nông đƣợc cắt nội soi
qua niệu đạo thấy tỷ lệ chảy máu 13%,
trong đó 7% phải truyền máu. Còn theo
Collado và CS nghiên cứu trên 2.821 BN,
tỷ lệ chảy máu 2,8% [1].
Theo Dick, BN bị tai biến thủng bàng
quang trong mổ có nguy cơ biến chứng
chảy máu sau mổ cao gấp đôi nhóm
không có biến chứng. Còn theo Collado,
tỷ lệ biến chứng chảy máu sau mổ liên
153

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015

quan mật thiết với kích thƣớc của khối u
và số lƣợng u trong bàng quang. Cả Dick
và Collado đều không thấy mối liên quan
giữa mức độ biệt hóa tế bào hay vị trí của
khối u trong lòng bàng quang [1].
Trong nghiên cứu của Pycha và CS
trên 417 trƣờng hợp, tỷ lệ biến chứng
chung sau mổ cắt u bàng quang nội soi là
16%, trong đó 8% biến chứng chảy máu
sau mổ. Tuy nhiên, chỉ có 4 trƣờng hợp
(0,9%) phải truyền máu. Nieder và CS
trong một nghiên cứu đa trung tâm trên
173 BN cắt nội soi u bàng quang cho thấy
tỷ lệ biến chứng 5,8%, trong đó 2,3% biến
chứng chảy máu nặng phải truyền máu.
Tuy nhiên, trong số 4 BN bị chảy máu,
2 BN đang dùng thuốc ngăn ngƣng kết
tiểu cầu.
Nguyên nhân chảy máu trong mổ
thƣờng do u bàng quang có kích thƣớc
lớn, việc cắt u gây chảy máu nhiều. Tổn
thƣơng mạch máu lớn gây chảy máu chỉ
xuất hiện khi có thủng bàng quang làm
tổn thƣơng hệ thống tĩnh mạch quanh
bàng quang. Biến chứng này ít gặp khi
cắt u bàng quang có kích thƣớc < 3 cm.

nhiều nghiên cứu thông báo không có
trƣờng hợp nào chảy máu sau mổ. Các
yếu tố thuận lợi cho biến chứng chảy máu
xuất hiện là bệnh tăng huyết áp, u bàng
quang kích thƣớc lớn có chân bám rộng,
nhiều mạch tăng sinh xung quanh, BN có
tiềm ẩn rối loạn đông chảy máu do bệnh
lý gan kèm theo.
Chảy máu sau mổ cũng có thể xuất
hiện muộn hơn, nhiều ngày sau cắt u.
Nguyên nhân gây chảy máu thƣờng khó
xác định v BN đã xuất viện và thƣờng
nhập viện lại trong t nh trạng máu đông
bàng quang. Theo một số tác giả, nguyên
nhân có thể gặp do không cắt hết u bàng
quang, nhiễm khuẩn gây viêm bàng
quang xuất huyết hay hội chứng rối loạn
đông chảy máu [9].

Chúng tôi không gặp trƣờng hợp nào
chảy máu nhiều trong mổ ảnh hƣởng đến
cuộc mổ cũng nhƣ phải truyền máu. Lý
do có thể do kích thƣớc u trong nghiên
cứu chủ yếu < 3 cm. Không có trƣờng hợp
nào u bàng quang có kích thƣớc > 5 cm
đƣợc chỉ định cắt u nội soi qua niệu đạo
trong nghiên cứu.

Chúng tôi không gặp trƣờng hợp nào
có biến chứng chảy máu nặng phải truyền

máu hay phải nội soi lại đốt cầm máu.
3 BN có hiện tƣợng chảy máu thoáng qua,
xuất hiện sau mổ 12 giờ. Hiện tƣợng này
đƣợc xử lý bằng rửa nƣớc muối ấm, dùng
thuốc an thần và thuốc cầm máu
transamine liều 1 g tiêm tĩnh mạch.
1 trƣờng hợp chảy máu xuất hiện muộn
vào tuần thứ 2 sau mổ. BN nhập viện lại
do đái máu nặng, có máu đông bàng
quang. Nguyên nhân chảy máu không
đƣợc xác định rõ. Chỉ cần lấy hết máu
đông, rửa bàng quang lại 24 giờ và dùng
kháng sinh lại. BN sau đó ổn định, ra viện.

Chảy máu sau mổ cắt u bàng quang
nội soi thƣờng xuất hiện trong những giờ
đầu tiên sau mổ. Nguyên nhân có thể do
bong cục máu đông gây chảy máu. Tỷ lệ
biến chứng chảy máu sau mổ cắt u bàng
quang chiếm khoảng 0,5% [5]. Tuy nhiên,

Thủng bàng quang trong cắt u bàng
quang nội soi có thể xuất hiện trong
trƣờng hợp: cắt quá sâu làm thủng bàng
quang hoặc do giật chân khi dây thần
kinh bịt bị kích thích không kiểm soát
đƣợc quai cắt khi cắt u bàng quang.

154

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015

Tỷ lệ thủng bàng quang do cắt quá sâu
vào thành bàng quang thƣờng ít gặp
trong cắt u bàng quang điều trị UTBQ
nông, do tính chất u thƣờng ở bề mặt, có
cuống dễ kiểm soát và kích thƣớc không
lớn. Mất kiểm soát độ sâu vào thành bàng
quang hay gặp khi cắt khối u to, chảy
máu nhiều làm phẫu thuật viên không
kiểm soát đƣợc trƣờng mổ. Tuy nhiên,
trong một số trƣờng hợp, việc kiểm soát
độ sâu trong thành bàng quang không dễ
dàng nhƣ cắt u bàng quang trong túi
thừa, cắt u bàng quang ở những vị trí
không thuận lợi hay cắt u khi bàng quang
căng đầy nƣớc tiểu.
Trong nhiều nghiên cứu đã đƣợc công
bố về cắt nội soi u bàng quang, tỷ lệ dây
thần kinh bịt bị kích thích và giật chân ở
các mức độ khác nhau rất cao. Thậm chí,
tỷ lệ này lên tới 90% khi các khối u nằm ở
thành bên bàng quang. Trong đa số
nghiên cứu đều cắt nội soi u bàng quang
bằng dao đơn cực, tỷ lệ kích thích dây
thần kinh bịt dao động từ 30 - 50%.
Nguyên nhân khác biệt do vị trí của u
bàng quang khi cắt nội soi. Tỷ lệ tai biến
này khi dùng dao lƣỡng cực cũng rất

khác nhau [1, 3, 4]. Có nghiên cứu không
gặp trƣờng hợp nào [6, 7], ngƣợc lại có
nghiên cứu lại gặp với tỷ lệ khá cao [8].
Khi cắt nội soi u bàng quang bằng dao
đơn cực, dòng điện sẽ đi từ một điện cực
là quai cắt và đến điện cực thứ 2 là điện
cực trung tính, do vậy, nguy cơ đi qua vị
trí dây thần kinh bịt khá cao, tỷ lệ dây
thần kinh bịt bị kích thích rất lớn.
Ngƣợc lại, với dao lƣỡng cực, dòng
điện chỉ đi qua giữa 2 chân quai cắt,
không đi ra ngoài, do vậy, không gây kích
thích dây thần kinh bịt. Đây là ƣu điểm
đáng ghi nhận của dao lƣỡng cực trong
cắt nội soi các khối u bàng quang.

Để dự phòng tai biến kích thích dây
thần kinh bịt, nhiều tác giả đã tiến hành
phong bế trực tiếp lên dây thần kinh. Kết
quả thu đƣợc cũng rất khích lệ [6, 7].
Nhiễm khuẩn sau cắt u bàng quang
nội soi chủ yếu là nhiễm khuẩn niệu. Biến
chứng nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm
khuẩn ở cơ quan khác nhƣ hô hấp rất ít
gặp. Tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu sau cắt nội
soi u nông bàng quang dao động khá lớn,
từ 0,03% trong nghiên cứu của Collado
đến 2,9% trong nghiên cứu của Kondas,
thậm chí tới 24% trong nghiên cứu của
Dick [1].

Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ nhiễm
khuẩn niệu sau cắt nội soi u bàng quang
thay đổi từ 2 - 39%. Nhóm vi khuẩn gây
bệnh thƣờng là E.coli. Việc sử dụng
kháng sinh trƣớc phẫu thuật vẫn còn
nhiều quan điểm khác nhau. Sử dụng
kháng sinh dự phòng trƣớc và trong mổ
có tác dụng giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau
mổ và nhiễm khuẩn đƣờng niệu.
Cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo
đƣợc xếp vào nhóm phẫu thuật sạch
nhiễm. Tất cả BN đều đƣợc cấy khuẩn
niệu trƣớc mổ và có kết quả không mọc vi
khuẩn. Tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn niệu
của đa số tác giả <1%. Trong nghiên cứu
này, chúng tôi gặp 3 trƣờng hợp (5,76%)
biến chứng nhiễm khuẩn niệu.
Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn niệu có
thể ngay từ trong mổ, nhƣng thƣờng xuất
hiện sau mổ do công tác vô khuẩn không
đảm bảo khi rửa bàng quang liên tục và
chăm sóc sonde niệu đạo.
Hẹp niệu đạo sau mổ là biến chứng
đặc thù của các phẫu thuật qua đƣờng
niệu đạo nói chung. Trong đó, biến chứng
này hay gặp ở BN đƣợc cắt nội soi u
bàng quang hay tăng sản lành tính tuyến
tiền liệt.
155

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015

Tỷ lệ biến chứng hẹp niệu đạo nói
chung khoảng 1 - 2% [9]. Biến chứng này
có thể xuất hiện sớm ngay những ngày
đầu sau rút thông tiểu, nhƣng cũng có thể
xuất hiện tại thời điểm nhiều tuần hay
nhiều tháng sau mổ. Chúng tôi gặp 1
trƣờng hợp bị hẹp niệu đạo sau cắt nội
soi u nông bàng quang bằng dao lƣỡng
cực. Biến chứng xuất hiện sau mổ 3 tuần,
BN có triệu chứng tiểu khó. Điều trị bằng
nong niệu đạo định kỳ và không phải can
thiệp lại.
KẾT LUẬN
Cắt lƣỡng cực u bàng quang qua niệu
đạo điều trị UTBQ chƣa xâm lấn lớp cơ là
phẫu thuật an toàn. Tỷ lệ tai biến trong mổ:
9,8%, chủ yếu gặp hiện tƣợng kích thích
dây thần kinh bịt. Tai biến thủng bàng
quang gặp với tỷ lệ 1,9%. Biến chứng sau
mổ nhẹ, chủ yếu là nhiễm khuẩn niệu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

3. Hayek El, Coelho RF, Dall'oglio MF.
Evaluation of the incidence of bladder
perforation after transurethral bladder tumor
resection in a residency setting. J Endourol.
2009, Jul, 23 (7), pp.1183-1186.

Ơ

4. Khorrami MH, Javid A. Transvesical
blockade of the obturator nerve to prevent
adductor contraction in transurethral bladder
surgery. J Endourol. 2010, Oct, 24 (10),
pp.1651-1654.
5. Mohammadhatef K, Mazaher H, Amir J.
A comparison between blind and nerve
stimulation guided obturator nerve block in
transurethral resection of bladder tumor.
J Endourology. 2012, 26 (10), pp.1319-1322.
6. Narmada P Gupta, Ashish K. Bipolar
energy for transurethral resection of bladder
tumours
at
low-power
setting:
initial
experience. BJU int. 2010, 108, pp.553-556.
7. Puppo P, Bertolotto F, Introini C. Bipolar
transurethral resection in saline (TURis):
outcome and complication rates after the first
1.000 cases. 2008, 22 (3), pp.545-549.

1. Collado A, Chechile GE. Early
complications of endoscopic treatment for
superficial bladder tumors. J Urol Nov. 2000,
164 (5), pp.1529-1532.

8. Vivek V, Arabind P. Monopolar versus
bipolar transurethral resection of bladder
tumors - A single centre, parallel arm,
randomized controlled trial. J Urol. 2014, 191
(6), pp.1703-1707.

2. Golan S, Baniel J. Transurethral
resection of bladder tumour complicated by
perforation requiring open surgery repair clinical characteristics and
oncological
outcomes. BJU int. 2010, 107, pp.1065-1068.

9. Xiao-Yong Pu, Huai-Peng Wang. Use of
bipolar energy for transurethral resection of
superficial bladder tumors: Long-term results.
J Endourology. 2008, 22 (3), pp.545-550.

156