Hiệu quả của quang đông toàn võng mạc bằng laser KTP trên dự phòng glôcôm tân mạch ở bệnh nhân có bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

HIỆU QUẢ CỦA QUANG ĐÔNG TOÀN VÕNG MẠC BẰNG LASER KTP
TRÊN DỰ PHÒNG GLÔCÔM TÂN MẠCH Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ
VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯƠNG TĂNG SINH
Võ Thị Hoàng Lan*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả quang đông toàn võng mạc (QĐTVM) bằng laser KTP trong điều trị bệnh lý
võng mạc tăng sinh đồng thời hạn chế tiến triển đến glôcôm tân mạch.
Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, tự đối chứng trên những bệnh nhân đái tháo
đường típ 2 có bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh ở cả 2 mắt, chưa được điều trị tại chỗ trước đó. Một
mắt được quang đông toàn võng mạc trước. Nếu tiến triển xấu hơn sẽ được quang đông ngay lập tức. Sau đó
được theo dõi mỗi 3 tháng đến 24 tháng.
Kết quả: Sau 24 tháng, hiệu quả của QĐTVM trong dự phòng BLVMĐTĐ nguy cơ cao: ở nhóm QĐTVM
có 67,24% không còn yếu tố nguy cơ cao, ở nhóm theo dõi và điều trị trì hoãn có 41,38%. Glôcôm tân mạch xuất
hiện 15 mắt ở nhóm theo dõi và điều trị trì hoãn – chỉ 1 mắt ở nhóm QĐTVM lúc 2 tháng. Thời gian trung bình
xuất hiện tân mạch ở góc tiền phòng: nhóm chứng là 18 tháng, ở nhóm QĐTVM là 24 tháng. Có sự tương quan
giữa độ rộng cuả vùng thiếu máu >75% VM ngoại biên với glôcôm tân mạch.
Kết luận: Quang đông toàn võng mạc có tác dụng ngăn chận bệnh lý võng mạc đái tháo đường tiến triển
xấu hơn đồng thời hạn chế diễn tiến đến glôcôm tân mạch.
Từ khóa: Bệnh lý võng mạc đái tháo đường (BLVMĐTĐ), bệnh lý võng mạc tăng sinh (BLVMTS), quang
đông toàn võng mạc (QĐTVM), theo dõi và điều trị trì hoãn, glôcôm tân mạch.

ABSTRACT
EFFICACY OF PANRETINAL-PHOTOCOAGULATION BY LASER KTP FOR PREVENTION
NEOVASCULAR GLAUCOMA IN PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY
Vo Thi Hoang Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 115 - 122
Objective: To evaluate the efficacy of panretinal photocoagulation (PRP) by laser KTP in the prevention to

neovascular glaucoma (NVG) in proliferative diabetic retinopathy (PPR).
Methods: Prospective - control clinical trial in diabetic patients who have got proliferative diabetic
retinopathy in both eyes without any local treatment before. One eye has been treated with panretinal
photocoaguation, the other eye has been followed. If it is become worse it would be treated urgently by panretinal
photocoaguation. Then, they have been followed up every 3 month until 24 months.
Results: After 24 monhts: efficacy of PRP in prevention to high risk retinopathy: 67.24% in PRP group –
41.38% in deferral treatment group haven’t had any risk. Neovascular glaucoma appeared in 15 eyes in deferral
treatment group and only 1 eye in PRP group. There are a relationship between >75% peripheral retinal ischemia
and neovascular glaucoma.
Conclusion: PRP is efficace in prevention to high risk DR and neovascular glaucoma
Keywords: Diabetic retinopathy (DR), proliferative diabetic retinopathy (PPR), deferral treatment,
* Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: TS. BS. Võ Thị Hoàng Lan,

Mắt

ĐT: 0918120990

Email:

115


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

panretinal photocoagulation (PRP), neovascular glaucoma (NVG).
đến điều trị tại phòng laser bệnh viện Mắt TP
ĐẶT VẤN ĐỀ

HCM tháng 6/2003 đến tháng 3/2006.
Glôcôm tân mạch là loại tăng áp lực nội
- Dân số chọn mẫu: Bệnh nhân đái tháo
nhãn thứ phát do tân mạch và những tổ chức xơ
đường típ 2 có BLVMĐTĐ tăng sinh ở cả 2 mắt.
tăng sinh trên bề mặt mống mắt và trong góc
Tiêu chuẩn lấy vào mẫu
tiền phòng gây nên dính góc tiền phòng, cản trở
sự lưu thông thuỷ dịch, tạo nên sự tăng áp
- Bệnh nhân đái tháo đường tip 2 có
không hồi phục. Năm 2004, Higginbotham và
BLVMĐTĐ tăng sinh ở cả 2 mắt.
Lee(3) nhận thấy đái tháo đường là nguyên nhân
- Chưa điều trị tại chỗ.
hàng đầu gây glôcôm tân mạch ở 2 mắt; nếu có
Tiêu chuẩn loại trừ
bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh
Bệnh nhân có BLVMĐTĐ không tăng sinh.
(BLVMĐTĐ) tăng sinh ở cả 2 mắt một lúc thì tỷ
Bệnh nhân có tiền sử gia đình hay bản thân
lệ glôcôm tân mạch là 79%. Gần đây, laser KTP
bị các dạng Glôcôm khác.
dần dần thay thế laser Argon trong kỹ thuật
quang đông toàn võng mạc (QĐTVM), nhưng
Bệnh nhân đã được điều trị bằng QĐTVM
chưa có báo cáo nào về điều trị BLVMĐTĐ và
hay chích thuốc ức chế VEGF.
dự phòng glôcôm tân mạch của loại laser này ở
Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
những bệnh nhân đái tháo đường ở nước ta.

Do vậy, “Nghiên cứu dùng Laser 532nm để
dự phòng Glôcôm tân mạch ở bệnh nhân đái
tháo đường típ 2 có bệnh lý võng mạc đái tháo
đường tăng sinh” được tiến hành.

Mục tiêu nghiên cứu
Xác định hiệu quả của Laser KTP trong điều
trị dự phòng BLVMĐTĐ nguy cơ cao và glôcôm
tân mạch ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có
BLVMĐTĐ tăng sinh.

Mục tiêu cụ thể
Đánh giá hiệu quả của QĐTVM trong dự
phòng BLVMĐTĐ nguy cơ cao.
Đánh giá hiệu quả của QĐTVM lên sự xuất
hiện mống hồng/ glôcôm tân mạch.
Xác định mối tương quan giữa độ rộng cuả
vùng thiếu máu võng mạc (VM) ngoại biên rộng
với mống hồng và glôcôm tân mạch.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 6/2003
đến tháng 3/2006 tại bệnh viện Mắt TPHCM.

Đối tượng nghiên cứu
- Dân số nghiên cứu: Bệnh nhân đái tháo
đường được chẩn đoán có BLVMĐTĐ tăng sinh

116

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, tự đối
chứng, có theo dõi.
Một mắt được điều trị bằng quang đông
laser tại bệnh viện Mắt TP HCM. Mắt còn lại của
chính bệnh nhân đó (là mắt chứng) được theo
dõi 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng, 15 tháng,
18 tháng và 24 tháng. Trong khi theo dõi, nếu
mắt còn lại có triệu chứng ở VM nặng thêm, sẽ
điều trị quang đông tiếp.

Cỡ mẫu
Được tính theo công thức

Với p* = (p1 + p2) / 2
P1= 0,07 và P2 = 0,30 (từ nghiên cứu DRS)

 n = 58.

Xác định biến số nghiên cứu
Khả năng tiến triển đến giai đoạn
BLVMĐTĐ nguy cơ cao (high risk retinopathy):
khi có 3 trong 4 dấu chứng sau:
Có sự hiện diện của tân mạch.
Tân mạch VM có kích thước ½ đường kính
gai thị.

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Nếu có tân mạch gai thị thì tính theo kích
thước tân mạch gai thị (1/4 dến 1/3 đường kính
gai).
Xuất huyết trước VM hoặc trong dịch kính.
Nguy cơ tiến triển thành glôcôm tân mạch,
quy ước để xử lý thống kê:
Độ 0; Chỉ có vùng thiếu máu <75% VM chu
biên.
Độ 1: Có vùng thiếu máu rộng 75% VM
chu biên và tân mạch VM có kích thước ½
đường kính gai thị.
Độ 2: Có vùng thiếu máu rộng 75% VM
chu biên + tân mạch gai thị <1/4 đường kính gai
thị + xuất huyết dịch kính hay xuất huyết trước
VM.
Độ 3: Có vùng thiếu máu rộng 75% VM
chu biên + tân mạch gai thị >1/4 đường kính gai
thị không kèm xuất huyết dịch kính hay xuất
huyết trước VM.
Độ 4: Có vùng thiếu máu rộng 75% VM
chu biên + tân mạch gai thị mức độ nặng có kèm
xuất huyết dịch kính hay xuất huyết trước VM,
có mống hồng.
Trong khi theo dõi, nếu chúng tôi ghi nhận
mắt nào có tiến triển tăng lên một mức độ vào
thời điểm tương ứng, quang đông mắt chứng
ngay lập tức nhằm tránh tiến triển nặng thêm.

Phương pháp thống kê
Dùng phân tích Kaplan Meier để đánh giá
sự thay đổi của mống mắt, góc tiền phòng
theo thời gian.
Dùng test Log Rank để so sánh thời gian
trung bình xuất hiện mống hồng, thời gian diễn
tiến đến BLVMĐTĐ nguy cơ cao ở 2 nhóm.

KẾT QUẢ
Nghiên cứu được tiến hành tại BV. Mắt
TP. Hồ Chí Minh trên 58 bệnh nhân đái tháo
đường típ 2 có BLVMĐTĐ tăng sinh gồm 39
nữ và 19 nam.

Nam
Nữ
Tuổi
40 – 60
61 – 80
Địa dư
T/p HCM
Các tỉnh khác
Tuổi bệnh
≤ 5 năm
> 5 năm
Trình độ học vấn
≤ cấp 3
> cấp 3
Nghề nghiệp
Lao động tay chân

Lao động trí óc
Tiền sử gia đình
Có người bệnh ĐTĐ
Không có người bệnh ĐTĐ
Tuân thủ điều trị
Điều trị đều
Không điều trị đều
Tăng huyết áp
Có tăng HA
Không cao HA

Nghiên cứu Y học
19
39

32,76
67,24

38
20

65,51
34,49

39
19

67,24
32,76

21
37

36,21
63,79

0,945

0,366

0,561

0,939
51
7

87,9
12,1

48
10

82,75
17,25

16
42

27,59
72,41

0,945

0,926

0,017
02
56

3,45
96,55

37
21

63,8
36, 2

0,065

Nhận xét chung: Bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ
nhiều hơn, đa số làm lao động tay chân, trình độ
học vấn ≤ cấp 3, không điều trị đều và không có
tiền sử gia đình bị ĐTĐ.

Tình trạng diễn tiến đến BLVMĐTĐ nguy
cơ cao
Thời gian trung bình có khả năng diễn tiến
đến BLVMĐTĐ nguy cơ cao ở nhóm theo dõi và
điều trị trì hoãn là 12 tháng. Trong khi đó ở

nhóm điều trị là 18 tháng.
Sau 24 tháng theo dõi, ở nhóm chứng có 24
trường hợp (41,38%) không có khả năng diễn
tiến đến BLVMĐTĐ nguy cơ cao. Ở nhóm điều
trị có 39 trường hợp (67,24%) không có khả năng
diễn tiến đến BLVMĐTĐ nguy cơ cao
Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (test
Log rank = 11,04, độ tự do=1, p= 0,009). Hiển thị
ở biểu đồ sau:

Đặc điểm dịch tễ của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm dịch tể
Giới

Mắt

N

%

P
0,708

117


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Biểu đồ 1: Khả năng diễn tiến đến BLVMĐTĐ nguy cơ cao
chứng có 4 trường hợp (6,9%) không tăng
Tăng vùng thiếu máu VM ngoại biên rộng
thiếu máu VM ngoại biên rộng. Ở nhóm điều
Thời gian trung bình tăng thiếu máu VM
trị có 39 trường hợp (67,24%) không tăng
ngoại biên rộng (>75% diện tích VM ngoại
thiếu máu VM ngoại biên rộng. Sự khác biệt
biên) ở nhóm chứng là 5 tháng (khoảng tin
này có ý nghĩa thống kê (test Log rank = 52,25,
cậy 95% là 3-6 tháng). Trong khi đó, ở nhóm
độ tự do=1, p=0,0000), hiển thị ở biểu đồ sau:
điều trị là 18 tháng (khoảng tin cậy 95% là 1520 tháng). Sau 24 tháng theo dõi, ở nhóm

Biểu đồ 4: Tình trạng diễn tiến đến thiếu máu ngoại biên rộng
mạch ở góc tiền phòng ở nhóm điều trị là 24
Tình trạng tân mạch góc tiền phòng
tháng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (test
Dùng phân tích Kaplan Meier, ghi nhận
Log rank = 14,17, p=.0002). Hiển thị ở biểu đồ
được thời gian trung bình xuất hiện tân mạch ở
sau:
góc tiền phòng ở nhóm chứng là 18 tháng.
Trong khi đó, thời gian trung bình xuất hiện tân

118

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

Biểu đồ 2: Tình trạng tân mạch ở góc tiền phòng trong thời gian nghiên cứu
phòng ở nhóm điều trị là 24 tháng (khoảng tin
Sự thay đổi góc tiền phòng
cậy 95% là 23-24 tháng). Sự khác biệt này có ý
Thời gian trung bình có sự thay đổi góc tiền
nghĩa thống kê (test Log rank = 14,00, p=0,0002),
phòng ở nhóm chứng là 19 tháng (khoảng tin
hiển thị ở biểu đồ sau:
cậy 95% là 16-21 tháng). Trong khi đó, thời gian
trung bình thay đổi có sự thay đổi góc tiền

Biểu đồ 3: Sự thay đổi của góc tiền phòng trong thời gian nghiên cứu
Theo nhiều tác giả cho rằng tân mạch hiện
diện ở góc tiền phòng đôi khi chưa đủ để gây
cản trở sự lưu thông thuỷ dịch mà chỉ khi mống
mắt bị đẩy dính ra trước theo kiểu dây
kéo(4,5,6,7).Nghiên cứu cho thấy khi góc tiền
phòng không mở rộng, hiện tượng dính mống
ra trước diễn ra rất nhanh, gây đóng góc tiền
phòng.

Mắt

Nguy cơ bị Glôcôm tân mạch ở nhóm theo
dõi theo thời gian
Nguy cơ bị Glôcôm tân mạch ở nhóm theo

dõi theo thời gian được biểu thị trong
bảng sau:
Mức độ
Sau 3 Sau 6 Sau 9 Sau Sau
nguy Ngày 0
Sau 24th
th
th
th 12 th 18 th
cơ
Độ 0
5
0
0
0
20
24
20
Độ 1

18

15

7

7

18

19

14

Độ 2

19

17

25

26

5

0

0

Độ 3

10

14

11

10

0

0

0

Độ 4

6

12

15

15

15

15

15

119


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học
Tổng

58

58

58

58

58

58

49

Nhận xét: Từ khi vào nghiên cứu đến 6
tháng, tỉ lệ các bệnh nhân chuyển từ nguy cơ độ
1 sang nguy cơ độ 4 cao một cách có ý nghĩa
thống kê (Wilcoxon test, p<0,05). Tuy nhiên sau
9 tháng, do đã tiến hành laser bổ sung, nên sự
khác biệt này không còn có ý nghĩa nữa (p>0,05).
Tình trạng Glôcôm tân mạch trong nghiên cứu:
Thời gian
theo dõi

Tần suất glôcôm Tần suất glôcôm tân
tân mạch ở nhóm mạch ở nhóm chứng
QĐTVM
(% tích lũy)
Sau 2 tháng
1 (1,7%)

4 (6,9%)
Sau 3 tháng
1 (1,7%)
12 (20,7%)
Sau 6 tháng
1 (1,7%)
15 (25,9%)
Tổng
1 (1,7%)
15 (25,9%)

Ở nhóm QĐTVM chỉ có 1 trường hợp
glôcôm tân mạch ở thời điểm 2 tháng. Ở
nhóm theo dõi và điều trị có trì hoãn có 4
trường hợp xuất hiện glôcôm tân mạch lúc 2
tháng. Sau 3 tháng, có thêm 8 trường hợp
glôcôm tân mạch, nâng tổng số lên 12 trường
hợp. Đến 6 tháng, tổng số mắt bị glôcôm tân
mạch là 15 trường hợp và không thấy có sự
xuất hiện thêm trong thời gian theo dõi còn
lại. Sự khác biệt này có ý nghiã thống kê (test
Wilcoxon, ở thời điểm 9 tháng p <0,001).

Tương quan giữa độ rộng của vùng thiếu
máu ngoại biên với sự xúât hiện glôcôm
tân mạch
Nghiên cứu cho thấy sự tương quan giữa độ
rộng của vùng thiếu máu ngoại biên và sự xúât
hiện glôcôm tân mạch như sau:
43 mắt có thiếu máu VM <75% diện tích

ngoại biên và không có xuất hiện mống hồng và
glôcôm tân mạch.
73 mắt có thiếu máu VM ≥75% diện tích
ngoại biên và có sự xuất hiện mống hồng và
glôcôm tân mạch ở 16 mắt.
Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (2, Q =
10,933, p = 0,002).
Có sự tương quan giữa thiếu máu VM ngoại
biên rộng với mống hồng và glôcôm tân mạch
(hệ số tương quan Spearman = 0,307, p=0,001).

120

BÀN LUẬN
Dolf và Blankenship(10) nhận thấy cho đến 6
tháng sau điều trị QĐTVM, có 72% mắt không
còn yếu tố nguy cơ cao. Ở nhóm điều trị này,
sau 24 tháng có 67,24% không còn yếu tố nguy
cơ cao theo tiêu chí của DRS. Trong khi đó, ở
nhóm theo dõi và điều trị trì hoãn chỉ có 41,38%
không còn yếu tố nguy cơ cao- sự khác biệt giữa
2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p=0,0009, test log
Rand). Như vậy, QĐTVM giúp hạn chế tiến
triển của BLVMĐTĐ do tiêu hủy những vùng
thiếu máu có khả năng sinh ra những yếu tố
tăng sinh mạch máu.
Mống hồng là tình trạng tăng sinh ra phía
trước của các tân mạch. Đây là giai đoạn cuối
của biến chứng của bệnh đái tháo đường tại
mắt. Do đó, thời gian xuất hiện muộn là hợp

lý. Ta cần tận dụng thời gian này để điều
chỉnh đường huyết và đẩy mạnh điều trị tại
chổ bằng QĐTVM hay sử dụng các thuốc ức
chế yếu tố sinh mạch. Soi góc tiền phòng để
tìm tân mạch có giá trị quyết định hơn là chẩn
đoán mống hồng dựa trên khám qua sinh hiển
vi không soi góc.
Khảo sát đáy mắt của nhóm bệnh nhân có sự
hiện diện của tân mạch của phần trước thì nhận
thấy toàn bộ những mắt này đều có hiện tượng
thiếu máu và tăng sinh mạnh ở VM có thể có
kèm xuất huyết dịch kính tương tự như tác giả
Hamanaka nhận xét(2). Để đảm bảo giữ được thị
lực cho bệnh nhân ít nhât là một mắt, chúng tôi
tiến hành quang đông một mắt trước. Tiến hành
4 lần bắn, mỗi lần khoảng 400 điểm, 2 tuần một
lần nhằm hạn chế biến chứng phù hoàng điểm
do quang đông quá nhanh. Mắt dùng để làm
chứng được theo dõi chặt chẽ mỗi tuần một lần,
chờ khi xuất huyết dịch kính giảm, chúng tôi
tiến hành quang đông VM khẩn cấp trong 1 đến
2 thì, với số điểm bắn laser dày đặc hơn mà các
tác giả nước ngoài gọi là bóc VM bằng laser
(laser retinal ablation)(6,10). Tuy nhiên, nghiên cứu
này cho thấy: khi đã có tân mạch ở mống mắt,
quang đông không có hiệu quả. Lý do đầu tiên:
do xúât huyết dịch kính gây cản trở tầm nhìn và

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
gây nhiễu năng lượng laser. Lý do kế đến: do
VM bị phù, nên không hâp thu được hết năng
lượng laser. Lý do thứ ba: do nhiều tân mạch
hiện diện ở gai thị và VM cũng hạn chế thao tác
khi quang đông. Theo tác giả Rehák, tân mạch
mống mắt trong glôcôm tân mạch do 2 thành
phần chi phối: trước hết là do bệnh toàn thân
gây ra tăng sinh ở VM - ở đây là ĐTĐ. Bản thân
áp lực nội nhãn tăng cũng làm giảm lượng máu
đến nuôi dưỡng VM. Do vậy, khi ta QĐTVM, ta
chỉ tác động lên thành phần thứ nhất ảnh hưởng
đến tình trạng glôcôm tân mạch. Cuối cùng, khi
áp lực nội nhãn tăng sẽ gây phù giác mạc và ảnh
hưởng nhiều đến quá trình tiến hành laser. Ở
nhóm theo dõi và điều trị trì hoãn, tân mạch
mống mắt không thoái triển sau khi QĐTVM.
Điều này không tương tự như nhiều tác giả(34,6,9)
đã công bố. Sự khác biệt này có thể do loại máy
laser khác nhau, điều kiện chọn mẫu không
tương đồng, tình trạng ổn định bệnh nguyên
không tốt ở nhóm theo dõi này. Hơn nữa, số
lượng tân mạch mống mắt và glôcôm tân mạch
của chúng tôi còn quá ít (16 trường hợp). Hơn
nữa, thời gian theo dõi chưa đủ lâu dài để có thể
kết luận về vấn đề này.
Năm 2001, Teruhiko Hamanaka và cs(1) nhận
thấy ngoài tân mạch gai thị, sự thiếu máu VM
≥75% diện tích VM chu biên có liên quan mật

thiết với tân mạch mống mắt. Theo các tác giả
này, nếu phát hiện thấy tình trạng thiếu máu
≥75% diện tích VM chu biên, nguy cơ sinh ra
mống hồng có ý nghĩa thống kê. Điều này cũng
phù hợp với sinh lý bệnh của BLVMĐTĐ và
glôcôm tân mạch(7,9).
Dựa trên sự hiện diện của tân mạch VM-gai
thị, tình trạng thiếu máu VM chu biên ở nhóm
theo dõi và điều trị trì hoãn, chúng tôi nhận thấy
tình trạng thiếu máu ngày càng phát triển lên
mức độ cao hơn kèm theo phù VM tương ứng.
Tuy nhiên, cần phải CMHQ để đánh giá chính
xác độ rộng của vùng thiếu máu. Bên cạnh đó,
chúng tôi nhận thấy tình trạng tân mạch phát
triển ở VM và nhất là tân mạch gai thị có xu
hướng gia tăng kích thước. Sự phát triển của tân
mạch phải xảy ra sau khi có tình trạng thiếu

Mắt

Nghiên cứu Y học

máu tổ chức. Vì vậy, đê đánh giá nguy cơ có thể
phát triển thành tân mạch mống mắt hay
glôcôm tân mạch chúng tôi xin đề xuất các mức
độ nguy cơ dựa vào cả 2 triệu chứng: thiếu máu
VM chu biên >75% diện tích và tân mạch (chủ
yếu là tân mạch gai thị) khi khám lâm sàng. Khi
vào nghiên cứu, tạm gọi là không có nguy cơ
gây ra glôcôm tân mạch (khi vùng thiếu máu

<75% VM chu biên) chỉ hiện diện ở 5 mắt. Mức
độ 4 có 6 mắt. Nguy cơ độ 3 được đặc biệt chú
trọng nhằm quyết định laser khẩn cấp vào thời
điểm thấy có nhiều khả năng dẫn đến glôcôm
tân mạch. Do đó, ở 10 mắt có nguy cơ độ 3,
chúng tôi tiến hành laser sau mắt kia 1 tháng.
Tuy nhiên, vẫn có 6 mắt bị glôcôm tân mạch khi
chưa hoàn tất quang đông sau theo dõi 3 tháng,
có lẽ do tình trạng thiếu máu rộng nên laser
chưa hủy được toàn bộ vùng thiếu máu. Hơn
nữa, khi VM bị phù nhiều cũng hạn chế hấp thu
năng lượng laser. Do đó, rút kinh nghiệm,
chúng tôi tiến hành quang đông tiếp cho 31 mắt
có nguy cơ độ 2 và độ 3, với số điểm bắn dày
hơn và năng lượng bắn cũng cao hơn so với
trước đây. Sau 6 tháng theo dõi, chúng tôi nhận
thấy đa số mắt có nguy cơ độ 3 thoái triển thành
độ 2 và tương đối ổn định sau khi điều trị.
Trong khi đó, 3 mắt có nguy cơ độ 3 bị glôcôm
tân mạch vào thời điểm vừa hoàn tất laser, nâng
tổng số mắt bị glôcôm tân mạch lên 15 trường
hợp. Cuối cùng, có 7 mắt tiến triển từ nguy cơ
độ 1 sang độ 2 vào thời điểm 6 tháng; nên chúng
tôi quyết định QĐTVM cho những trường hợp
này. Sau đó, ngoại trừ những mắt đã bị glôcôm
tân mạch, những mắt được QĐTVM có mức độ
nguy cơ giảm hay không đổi. Tuy nhiên, vào
thời điểm 24 tháng, đa số đều có mức độ nguy
cơ độ 0 và độ 1, nghĩa là tương đối ổn định nếu
điều chỉnh tốt đường huyết. Điều này cần phải

được theo dõi lâu dài hơn.
Tóm lại, ở những mắt có thiếu máu rộng và
có tân mạch gai thị >1/4 đường kính gai thị nên
được quang đông kịp lúc nhằm hạn chế biến
chứng nặng hơn như xuất huyết thể kính hay
glôcôm tân mạch(8). Hơn nữa, tác dụng của laser
bị hạn chế khi có xuất huyết thể kính và biến

121


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

chứng này cũng đòi hỏi những phương pháp
điều trị khác như cắt thể kính, laser nội nhãn khi
cắt thể kính. Tuy nhiên chúng tôi cần phải theo
dõi lâu dài để có những nhận định toàn diện,
phong phú hơn.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu này, xin kết luận những vấn
đề như sau:
- Hiệu quả của QĐTVM trong dự phòng
BLVMĐTĐ nguy cơ cao: sau 24 tháng, ở
nhóm QĐTVM có 67,24% không còn yếu tố
nguy cơ cao, ở nhóm theo dõi và điều trị trì
hoãn
chỉ

có 41,38%.
- Hiệu quả của QĐTVM lên sự xuất hiện
mống hồng và/hoặc llôcôm tân mạch: sau 24
tháng, ở nhóm QĐTVM có 15 mắt bị glôcôm tân
mạch; ở nhóm mắt QĐTVM, chỉ có 1 trường
hợp bị tân mạch mống mắt gây glôcôm tân
mạch lúc 2 tháng. Thời gian trung bình xuất
hiện tân mạch ở góc tiền phòng ở nhóm chứng
là 18 tháng; trong khi đó, ở nhóm QĐTVM là 24
tháng.

122

- Có sự tương quan giữa: độ rộng cuả vùng
thiếu máu >75% VM ngoại biên với mống hồng
và glôcôm tân mạch.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.
4.

5.

6.

7.

8.

9.
10.

Grange JD (1995). “La rétinopathie diabétique”. Masson: 208 –
209, 463 – 521.
Hamanaka T, Akabane N, Yajima T, et al. (2001). “Retinal
ischemia and angle neovascularization in proliferative diabetic
retinopathy”. Am J. Ophthalmology, Vol. 132(5): 648 – 658.
Higginbotham EJ, Lee DA (2004). “Clinical guide to Glaucoma
management”. Chapter 19: 265 – 266.
Inoue M, Azumi A, Shirabe H (1998). “Iridopathy in eyes with
proliferative diabetic retinopathy: detection of early stage of
rubeosis iridis”. Ophthalmologica, Vol 212: 15 – 8.
Karhan J, Smecka Z, Rehák J (1989), “Mild diabetic rubeosis and
panretinal photocoagulation”. Acta. Univ. Palacki. Olomuc.
Fac.Med., Vol 122: 303 – 306.
Pauleikhoff D, Gerke E (1987). “Photocoagulation in diabetic
rubeosis iridis and neovascular glaucoma”. Klin. Monastsbl.
Augenheilkd, Vol 190: 11 – 16.
Pournaras CJ (1996). “Angiogénèse diabétique. Ischémie /
hypoxie et facteurs de croissance”. Ophtalmologie, 10(6): 527 –
529.
Rehák J (1992). “Rubeosis iridis and neovascular glaucoma: II,
Our owm experiences with the treatment by cryocoagulation”.
Acta. Univ. Palacki. Olomuc. Fac. Med; Vol 134: 105 – 108.
Shields (1992). “Textbook of Glaucoma”. Chapter 16, Third
edition, Williams & Wilkins, Vol 2: 307 – 318.
Villate – Cathelineau B. (1997). “Rétinopathie diabétique préproliferante et proliferante: les indications de la

photocoagulation panrétinienne”. Réflexions Ophtalmologiques,
No.11: 25 – 26.

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng