Khảo sát các tổn thương hoàng điểm trong tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc bằng chụp cắt lớp quang học kết hợp (OCT)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

KHẢO SÁT CÁC TỔN THƯƠNG HOÀNG ĐIỂM TRONG TẮC TĨNH
MẠCH TRUNG TÂM VÕNG MẠC
BẰNG CHỤP CẮT LỚP QUANG HỌC KẾT HỢP (OCT)
Đoàn Thị Hồng Hạnh*, Võ Quang Minh**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát vai trò của OCT trong phát hiện và đánh giá các tổn thương hoàng điểm trong
TTMVM.
Phương pháp: Tiến cứu, cắt ngang, mô tả có phân tích.
Kết quả: Các hình thái tổn thương hoàng điểm trên OCT gồm có SRD, SRD và CME, CME, dày-tụ dịch
trong võng mạc. OCT phát hiện SRD tốt hơn so với khám lâm sàng. Dạng rò huỳnh quang lan toả thường gặp
hơn trên mắt có SRD, dạng rò huỳnh quang dạng nang gặp trên mắt có CME. SRD chiếm tỉ lệ cao 74,9%. Độ
dày võng mạc mắt có SRD cao hơn so với nhóm không SRD (p<0,001). Thị lực logMAR của nhóm SRD cao hơn
so với nhóm không SRD (p<0,001). SRD gặp nhiều hơn ở thể bệnh TTMVM thiếu máu (Fisher, p<0,05). Có
tương quan trung bình giữa độ dày hoàng điểm và thị lực với r=0,410, p=0,0095.
Kết luận: OCT là phương tiện hữu ích, không xâm lấn để khảo sát tổn thương hoàng điểm trong TTMVM.
Từ khoá: bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, tổn thương hoàng điểm, chụp cắt lớp quang học kết hợp.

ABSTRACT
EVALUATION OF MACULAR LESIONS IN CRVO BY OCT
Doan Thi Hong Hanh, Vo Quang Minh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 59 - 64
Objective: to study the role of OCT in detecting and evaluating macular lesions in CRVO.
Method: cross-sectional study.
Results: The morphologic features of macular lesion that are described on OCT are SRD, SRD-CME, CME,
intraretinal edema. OCT can detect SRD better than fundus biomicroscopy. On FA, diffuse leakages are quite
often associated with SRD whereas petaloid pattern are always connected with CME. SRD predominates at a rate

of 74.9%. Foveal thickness of SRD group is statistically higher than that of non-SRD group. SRD group has
poorer visual acuity than non-SRD group. There is moderate correlation between foveal thickness and logMAR
visual acuity (r=0.410, p=0.0095).
Conclusion: OCT is a useful and noninvasive examen in diagnostic and management of macular edema.
Keywords: central vein retinal occlusion, macular lesion, optical coherence tomography.
ý đặc biệt của bác sĩ nhãn khoa trong chẩn đoán
ĐẶT VẤN ĐỀ
và điều trị. OCT ngày càng được sử dụng rộng
Bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
rãi để khảo sát biến đổi hình thái của hoàng
(TTMVM) là bệnh lý mạch máu võng mạc
điểm trong nhiều bệnh lý đáy mắt trong đó có
thường gặp thứ hai, sau bệnh võng mạc tiểu
TTMVM. OCT cung cấp hình ảnh mặt cắt ngang
đường, với tổn thương hoàng điểm là biến
và các đo lường có tính định lượng tương đối.
chứng chủ yếu gây giảm thị lực cần được sự chú
Chụp OCT ít gây khó chịu cho bệnh nhân, mất ít
*Bộ Môn Mắt, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BSNT Đoàn Thị Hồng Hạnh

Mắt

ĐT: 0918266803

Email:

59

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

thời gian để thực hiện một lần chụp và người sử
dụng máy chỉ cần được huấn luyện đơn giản là
có thể chụp được những tấm ảnh chính xác.
Tại phòng khám Đáy mắt, bệnh viện Mắt
TP. Hồ Chí Minh nơi tập trung một số lượng
khá lớn người bệnh TTMVM, OCT cũng thường
xuyên được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi
điều trị bệnh nhân TTMVM nên chúng tôi quyết
định thực hiện đề tài nghiên cứu này tại Việt
Nam và khảo sát trên nhóm bệnh TTTVM.

Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát vai trò của OCT trong phát hiện
và đánh giá các tổn thương hoàng điểm trong
TTMVM và ưu điểm của phương pháp này bổ
sung cho chụp mạch huỳnh quang và khám
lâm sàng.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân người lớn đến khám tại
phòng khám đáy mắt hay đến chụp mạch
huỳnh quang tại khu chẩn đoán hình ở bệnh
viện Mắt TP. Hồ Chí Minh từ tháng 7/2009 đến
tháng 10/2010 và thỏa các điều kiện sau:
- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên

cứu và có khả năng hợp tác để chụp OCT.
- Bệnh nhân mới được chẩn đoán là TTMVM
bởi một bác sĩ nhãn khoa.
- Các môi trường trong suốt của mắt còn
tương đối trong suốt cho phép soi được đáy
mắt, chụp OCT, và chụp mạch huỳnh quang.

Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu, cắt ngang, mô tả có phân tích.

Cỡ mẫu
N = (Z/d)2p(1-p)
= (1,96/0,1)20,86(1-0,86) = 46,25 ~ 46.
Chọn cỡ mẫu gồm có 46 mắt.

khám bằng sinh hiển vi bán phần trước và bán
phần sau có nhỏ dãn, soi góc tiền phòng, đo
nhãn áp, chụp mạch huỳnh quang, chụp cắt
lớp võng mạc OCT và ghi nhận thông tin về
các biến số nghiên cứu theo một mẫu hồ sơ
được thiết kế trước.

Xử lý và phân tích số liệu
Dữ liệu sẽ được nhập, xử lý bằng phần
mềm EpiData3.1 và phân tích bằng phần mềm
Stata 10.0.

KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Tuổi

Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm
nghiên cứu là 48,8±15,8 tuổi. (15 tuổi – 84 tuổi).
Trên 50 tuổi có 24 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 52,1%.
Nhóm tuổi 40 – 60 tuổi (52,1%) chiếm ưu thế.

Giới
Mẫu nghiên cứu có 20 bệnh nhân nam và 26
bệnh nhân nữ. Sự khác biệt giữa nam và nữ
không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Chi bình
phương, p=0,38).

Mắt bệnh
Mẫu nghiên cứu gồm 20 mắt trái và 26 mắt
phải. Tỉ lệ mắc bệnh ở 2 mắt gần như tương
đương nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (phép kiểm Chi bình phương, p=0,38).

Thời gian mờ mắt
Thời gian từ khi mờ mắt cho tới khi đến
khám ngắn nhất là 2 ngày và nhiều nhất là 6
tháng, trung bình 41,3 ±44,4 ngày.

Bệnh toàn thân
Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu có tăng
huyết áp (47,8%), ngoài ra còn có các bệnh khác
như đái tháo đường (21,7%), rối loạn lipid máu
(10,8%), thiếu máu cơ tim (4,4%).

Phương pháp tiến hành

Thể bệnh

Bệnh nhân được hỏi bệnh sử, tiền căn và
khám mắt toàn bộ gồm đo thị lực chỉnh kính,

Số mắt thuộc thể không thiếu máu
(58,7%)chiếm tỉ lệ cao hơn thể thiếu máu

60

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
(41,3%)nhưng mức độ khác biệt không nhiều.
Đa số bệnh nhân đều không có tình trạng
thiếu máu hoàng điểm trên chụp mạch huỳnh
quang (73,9%).

Thị lực
Đa số bệnh nhân có thị lực thấp: thị lực <1/10
chiếm tới 52,2%. Thị lực thập phân của mẫu
nghiên cứu dao động trong khoảng từ BBT tới
10/10.
Bảng 1: Thị lực phân bố theo thể bệnh
Thể bệnh

Trung
bình
Không thiếu máu

0,8
Thể thiếu máu
1,7
Không thiếu máu
HĐ
Thiếu máu hoàng
điểm

Thị lực logMAR
Sai số
Độ lệch KTC95
chuẩn
chuẩn
%
0,1
0,6
0,6 – 1,1
0,1
0,6
1,4 – 2,0

1,0

0,2

0,7

0,7 – 1,3

1,7

0,1

0,5

1,4 – 2,0

Thị lực logMAR trung bình giữa 2 nhóm mắt
TTMVM thể thiếu máu và không thiếu máu
khác nhau có ý nghĩa thống kê (phép kiểm
Student, p<0,001). Thị lực logMAR trung bình
giữa 2 nhóm mắt TTMVM có thiếu máu hoàng

Nghiên cứu Y học

Bảng 2: Đối chiếu các hình thái tổn thương hoàng
điểm trên lâm sàng và OCT
Tổn thương hoàng
điểm trên OCT
SRD + CME
SRD
CME
Dày-tụ dịch trong
võng mạc
Không phù hoàng
điểm
Tổng số

Tổn thương hoàng điểm trên
lâm sàng

Tổng
Phù hoàng Không số
SRD
điểm
phù
6
8
0
14
15
5
0
20
0
4
3
7
0

2

1

3

0

0

2

2

21

19

6

46

Bảng 3: Đối chiếu các hình thái tổn thương hoàng
điểm trên FA và OCT
Tổn thương hoàng Các dạng rò huỳnh quang
điểm trên OCT
Dạng lan Dạng Không
toả
nang
rò
SRD + CME
9
5
0
SRD
19
0
1
CME
0
7

0
Dày-tụ dịch trong
0
1
2
võng mạc
Không phù hoàng
0
0
2
điểm
Tổng số
28
13
5

Tổng
số
14
20
7
3
2
46

Khảo sát độ dày võng mạc

điểm và không thiếu máu hoàng điểm dựa trên

Độ dày võng mạc trung bình vùng hoàng

chụp mạch huỳnh quang khác nhau có ý nghĩa

điểm 1mm của 39 mắt đo được bằng OCT là

thống kê (phép kiểm Student, p=0,005).

556,6±175,7µm, lớn nhất là 942µm và nhỏ nhất
là 191µm.

Đánh giá phù hoàng điểm bằng OCT

Bảng 4: So sánh độ dày võng mạc giữa các nhóm tổn
thương hoàng điểm trên OCT

Các hình thái tổn thương hoàng điểm
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

20; 43.5%

14; 30.4%

7; 15.2%

3; 6.5%

SRD+CME

CME

2; 4.4%

Không
phù HĐ

Biểu đồ 1: Các hình thái tổn thương hoàng điểm trên
OCT

Mắt

Độ dày võng mạc vùng hoàng
điểm 1mm (µm)
Tổn thương hoàng Số
điểm trên OCT mắt Trung
Nhỏ
Lớn
ĐLC
bình
nhất
nhất

SRD
27 628,7 146,7 380
942
Phù hoàng điểm
10 434,0 84,1
274
581
không-SRD
Không phù hoàng
2
197,0
8,5
191
203
điểm

Độ dày võng mạc giữa các nhóm khác
nhau có ý nghĩa thống kê (phép kiểm KruskalWallis, p<0,001).

61


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

Khảo sát nhóm mắt có SRD
Bảng 5: So sánh thị lực logMAR giữa các nhóm tổn
thương hoàng điểm trên OCT
Tổn thương

hoàng điểm trên Số
mắt
OCT
SRD
Phù HĐ không
SRD
Không phù HĐ

34
10

Trung
bình
1,4
0,4

2

0,3

Thị lực logMAR
ĐLC Nhỏ
Lớn
nhất
nhất
0,7
0,3
3
0,4
0,1

1,4
0,5

0

0,7

Thị lực logMAR trung bình giữa các nhóm
mắt bệnh khác biệt nhau có ý nghĩa thống kê
(phép kiểm ANOVA, p<0,001), test Bonferroni:
thị lực logMAR cao nhất ở nhóm SRD và cao
hơn nhóm chỉ có phù hoàng điểm đơn thuần là
1 đơn vị (p<0,001).
Bảng 6: Bong thanh dịch võng mạc và thể bệnh
Thể thiếu Thể không
Không
Thiếu máu
máu
thiếu máu
thiếu máu
HĐ
HĐ
SRD
18(94,7%) 16(59,3%) 11(91,7%) 23(67,6%)
Phù HĐ 1(5,3%)
9(33,3%)
1(8,3%) 9(26,5%)
Không phù
0
2(7,4%)

0
2(5,9%)
HĐ

Tỉ lệ SRD giữa 2 nhóm mắt TTMVM thể
thiếu máu và thể không thiếu máu khác biệt có
ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher, p=0,008).
Tỉ lệ SRD giữa nhóm mắt có thiếu máu và
không thiếu máu vùng hoàng điểm trên chụp
mạch huỳnh quang, tỉ lệ này khác biệt không
có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher, p=0,14
>0,05).

Tương quan giữa độ dày hoàng điểm và
thị lực
Hệ số tương quan giữa độ dày võng mạc
vùng hoàng điểm và thị lực logMAR là r=0,410
và tương quan này có ý nghĩa thống kê ở mức
p=0,0095.

BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Tỉ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp trong mẫu
nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả
Hayreh(3) và Ngô Thanh Tùng(4) khác nhau

62

không có ý nghĩa thống kê (test Chi2 với p lần
lượt là 0,50 và 0,48).

Tỉ lệ các thể bệnh thiếu máu hay không thiếu
không khác biệt so với nghiên cứu của CVOS(1)
và Ngô Thanh Tùng(4) (test Chi2 p>0,05), nhưng
khác biệt với Hayreh(2), có lẽ do chúng tôi đánh
giá thể bệnh thiếu máu có dựa trên tiêu chuẩn
của CVOS nhưng Hayreh lại không đồng ý với
tiêu chuẩn khiếm khuyết tưới máu ngoại vi
võng mạc trên 10 đường kính gai.
Chúng tôi thấy đa số thể thiếu máu bệnh
nhân có tỉ lệ thị lực thấp 62,5% bệnh nhân có thị
lực <1/10, kết quả này tương tự như kết quả
nghiên cứu của tác giả Ngô Thanh Tùng(4)
(68,7% test Chi2, p=0,52). Theo nghiên cứu
CVOS(1), thị lực <20/200 (<1/10) là một dấu hiệu
báo trước mạnh nhất cho sự hình thành tân
mạch tân mạch mống và góc (p<0,001), thị lực
sau cùng của bệnh nhân phụ thuộc rất nhiều vào
thị lực ban đầu.

Đánh giá phù hoàng điểm bằng OCT
Các hình thái tổn thương hoàng điểm
Khảo sát phù hoàng điểm bằng OCT chúng
tôi thấy có tới 43,5% bệnh nhân có SRD, kế tiếp
là 30,4% bệnh nhân vừa có SRD và CME. Nếu
tính gộp lại thì chúng tôi có 74,9% trường hợp có
SRD là một tỉ lệ khá cao. Tỉ lệ này phù hợp với
nghiên cứu của các tác giả Tsujikawa(6) (83,5%,
test Chi2 với p=0,08) và Ozdemir(5) (81,8%, test
Chi2 với p=0,16).
Đối chiếu các hình thái tổ thương hoàng

điểm trên khám lâm sàng và OCT: chúng tôi
nhận thấy khám lâm sàng chỉ phát hiện được 21
trường hợp có SRD nhưng trên OCT thực tế có
tới 34 trường hợp có SRD. Đó là những trường
hợp bong thấp mà trên lâm sàng chúng tôi chỉ
thấy võng mạc dày mất ánh trung tâm chứ
không thấy rõ được võng mạc gồ hẳn lên và có
lớp dịch ngăn cách với lớp biểu mô sắc tố bên
dưới. Ngoài ra, khám lâm sàng không phát hiện
được 4 trường hợp có phù hoàng điểm trên
OCT, do những trường hợp này chỉ dày hay
nang trong võng mạc kích thước còn nhỏ chưa

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
làm thay đổi nhiều cấu trúc hoàng điểm nên
không ghi nhận được tình trạng phù hoàng
điểm trên lâm sàng.
Đối chiếu các hình thái tổn thương hoàng
điểm trên chụp mạch huỳnh quang và OCT: Các
trường hợp SRD thường có dạng rò lan toả trên
chụp mạch huỳnh quang có thể do chất cản
quang rò vào khoang dưới võng mạc bong chứ
không chỉ rò rỉ vào các khoang dạng nang như
trong trường hợp phù dạng nang.

Khảo sát độ dày võng mạc
Kết quả độ dày võng mạc vùng hoànd điểm

1mm trung bình của chúng tôi tương tự như của
tác giả Ozdemir(5) và Tsujikawa(5).
Độ dày võng mạc vùng hoàng điểm 1mm
của nhóm có bong thanh dịch võng mạc vùng
hoàng điểm (628,7±146,7µm) cao hơn nhóm phù
hoàng điểm không có bong thanh dịch võng
mạc (434,0±84,1µm) có ý nghĩa thống kê. Kết
quả này cũng phù hợp với kết luận của tác giả
Tsujikama(6)
(658,4±255,2µm
so
với
462,5±228,7µm, p=0,007).

Khảo sát nhóm mắt có SRD
Thị lực logMAR của nhóm có bong thanh
dịch võng mạc vùng hoàng điểm cao hơn so với
nhóm chỉ phù hoàng điểm và không có SRD
như vậy thị lực thập phân của nhóm SRD sẽ
thấp hơn. Các tác giả cũng đưa ra giải thích cho
sự giảm thị lực trên bệnh nhân có bong thanh
dịch võng mạc vùng hoàng điểm. Tác giả
Yamaike(7) nghiên cứu tổn thương hoàng điểm
trong tắc tĩnh mạch võng mạc bằng máy OCT 3
chiều đưa ra kết luận là sự nguyên vẹn của lớp
màng giới hạn ngoài (ELM) là yếu tố ảnh hưởng
tới thị lực của bệnh nhân. Nếu lớp màng này
không bị phá vỡ thì dù độ dày võng mạc có tăng
cao, lớp tế bào thụ cảm ánh sáng vẫn không bị
tổn hại nên thị lực còn tốt.

Thị lực logMAR của nhóm có bong thanh
dịch võng mạc vùng hoàng điểm cao hơn so
với nhóm chỉ phù hoàng điểm và không có
bong thanh dịch võng mạc, như vậy thị lực

Mắt

Nghiên cứu Y học

thập phân của nhóm bong thanh dịch võng
mạc sẽ thấp hơn.
Theo kết quả của chúng tôi, bong thanh dịch
võng mạc vùng hoàng điểm gặp nhiều hơn ở thể
thiếu máu so với thể không thiếu máu, nhưng ở
tình trạng tưới máu hoàng điểm thì bong thanh
dịch võng mạc gặp thấy ở nhóm có hay không
thiếu máu hoàng điểm tương đương nhau. Cho
đến hiện tại vẫn chưa có nhiều tài liệu nghiên
cứu về mối liên quan này và đưa ra những lý
giải phù hợp.

Tương quan giữa độ dày hoàng điểm và
thị lực
Chúng tôi nhận thấy có sự tương quan giữa
độ dày võng mạc và thị lực của bệnh nhân
TTMVM, bệnh nhân ở nhóm thị lực càng thấp
thì độ dày võng mạc càng cao. Tương quan mà
chúng tôi tìm thấy cũng tương tự như tác giả
Tsujikawa(6) (r=0,38, p=0,0001).

KẾT LUẬN
Các hình thái phù tổn thương hoàng điểm
trên OCT gồm có SRD, SRD và CME, CME, dàytụ dịch trong võng mạc. OCT phát hiện 34
trường hợp SRD tốt hơn so với khám lâm sàng
chỉ phát hiện 19 trường hợp có SRD. Dạng rò
huỳnh quang lan toả thường gặp hơn trên mắt
có SRD, dạng rò huỳnh quang dạng nang gặp
trên mắt có CME.
SRD chiếm tỉ lệ cao 74,9%. Độ dày võng mạc
mắt có SRD cao hơn so với nhóm không SRD
(p<0,001). Thị lực logMAR của nhóm SRD cao
hơn so với nhóm SRD (p<0,001). SRD gặp nhiều
hơn ở thể bệnh TTMVM thiếu máu (Fisher,
p<0,05). Có tương quan trungbình giữa độ dày
hoàng điểm và thị lực với r=0,410, p=0,0095.

ĐỀ XUẤT
- Nghiên cứu sâu hơn tổn thương hình thái
trên OCT, trên mẫu lớn hơn.
- Sử dụng OCT trong theo dõi và điều trị
phù hoàng điểm trong TTMVM.

63


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

2.
3.

4.

64

Central Vein Occlusion Study Group (1997). “Natural history
and clinical management of central retinal vein occlusion”.
Arch. Ophthalmol.;115(4): 486 – 491.
Hayreh S.S. (1994). “Retinal vein occlusion”. Indian J.
Ophthalmol.; 42(3): 109 – 132.
Hayreh S.S., Zimmerman B., McCarthy M.J., Podhajsky P.
(2001). “Systemic diseases associated with various types of
retinal vein occlusion”. Am. J. Ophthalmol.; 131(1): 61 – 77.
Ngô Thanh Tùng (2002). “Khảo sát tổn thương tắc tĩnh mạch
võng mạc với chụp mạch huỳnh quang”. Luận văn chuyên
khoa cấp II, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

5.

6.

7.

Ozdemir H., Karacorlu M., Karacorlu S. (2005). “Serous
macular detachment in central vein occlusion”. Retina; 25(5):
561 – 563.

Tsujikawa A., Sakamoto A., Ota M., Kotera Y., Oh H.,
Miyamoto K., et al. (). “Serous retinal detachment associated
with retinal veinocclusion”. Am. J. Ophthalmo.; 149(2): 291 –
301, e295.
Yamaike N., Tsujikawa A., Ota M., Sakamoto A., Kotare Y.,
Kita M., et al. (2008). “Three dimensional imaging of cystoid
macular edema in retinal vein occlusion”. Ophthalmology;
115(2): 355 – 362, e352.

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng