Phân độ và các yếu tố ảnh hưởng đến độ suy tim của trẻ tim bẩm sinh shunt trái - phải

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

PHÂN ĐỘ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐỘ SUY TIM
CỦA TRẺ TIM BẨM SINH SHUNT TRÁI –PHẢI
Võ Nguyễn Diễm Khanh*, Vũ Minh Phúc**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Suy tim (ST) thường gặp ở tim bẩm sinh (TBS) shunt trái-phải, tử vong còn cao. Cho
đến nay ngành tim mạch nhi chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ ST rõ ràng gây khó khăn cho
điều trò. Mục tiêu: p dụng phân độ Ross đánh giá độ ST ở trẻ TBS shunt trái-phải.
Phương pháp: Tiền cứu, mô tả cắt ngang có phân tích.
Kết quả: Trong 1 năm có 144 bệnh nhi được chọn. Triệu chứng ST thường gặp là thở mệt, quấy
khóc, nôn, bú kém ở trẻ nhỏ; ho đêm, khó thở khi gắng sức ở trẻ lớn. Khám thường thấy mạch nhanh, thở
nhanh, ran phổi, gan to. Phân độ ST theo Ross: 36,8% ST nhẹ, 54,2% ST trung bình, 9% ST nặng. Phần
lớn yếu tố thúc đẩy là nhiễm trùng (viêm phổi). Yếu tố liên quan độ nặng ST gồm: tuổi >3, suy dinh
dưỡng, bú kém, ho kéo dài, tiểu ít, bứt rứt, quấy, mạch nhanh, tím, T3 và tăng áp phổi. Không liên quan
giữa các yếu tố này với tử vong.
Kết luận: Nên áp dụng thường quy phân độ ST theo Ross và nghiên cứu điều trò ST theo độ nặng để
đạt hiệu quả hơn.

SUMMARY
QUANTIFY THE DEGREE OF CONGESTIVE HEART FAILURE AND FIND OUT THE
CONGESTIVE HEART FAILURE SEVERITY-RELATED FACTORS IN CHILDREN
WITH LEFT-RIGHT SHUNT
Vo Nguyen Diem Khanh, Vu Minh Phuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh
* Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 123 – 128

Background: Congestive heart failure (CHF) is common in children having congenital heart disease
(CHD) with left-right shunt. Mortality rate in these cases is still hight. Until now we have not had criteria

yet to diagnose and classify the severity of CHF. This thing makes us have more difficulties in treatment.
Objective: To classify the severity of CHF in children with left-right CHD by using Ross’s Score.
Design: Prospective, cross-sectional descriptive.
Results: There are 144 patients. The common symptoms include dyspnea, crying, vomiting, poor
feeding in infants and dyspnea on exertion, orthopnea in older children. The most signs are tachycardia,
tachypnea, rales in lung field, hepatomegaly. According Ross’s Score, 36,8% of cases had mild CHF,
54,2% had moderate CHF and 9% had severe CHF. Infection, pneumonia, is a major precipitating factor.
The CHF severity-related factors consist of age (≥3 years), poor feeding, oliguria, crying, irritation,
tachycardia, cyanosis, gallop S3, cardiac cachexia and pulmonary hypertension. There are no relations
between them and fatal cases.
Conclusion: Ross’s Score should be routinely used in classification the severity of CHF which help us
in treatment of CHF..
* Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM

123


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tim bẩm sinh TBS là một trong những tật bẩm
sinh thường gặp nhất ở trẻ em. ST trẻ em hầu hết do
TBS, biểu hiện lâm sàng đa dạng, không điển hình
như người lớn, trẻ lại kém thích nghi với ST cấp nếu
không xử trí kòp thời. Do đó đánh giá độ nặng ST rất
quan trọng cho chẩn đoán, điều trò. Cho tới nay
ngành tim mạch nhi thường chẩn đoán và điều trò ST
mà không có phân độ ST. Chúng tôi thực hiện
nghiên cứu này nhằm phân độ ST ở trẻ TBS shunt
trái - phải theo phân độ Ross trong hoàn cảnh Việt
Nam và tìm các yếu tố ảnh hưởng đến độ ST này.

ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Tiêu chí chọn bệnh
Tất cả trẻ TBS shunt trái - phải nhập khoa Tim
mạch Bệnh viện Nhi đồng 1 và 2 từ 3/2003 đến
3/2004 thỏa:
Ï Bệnh TBS có shunt trái - phải được chẩn
đoán dựa vào siêu âm Doppler màu.
Ï ST được chẩn đoán dựa vào các triệu chứng
lâm sàng sau:
Đối với trẻ nhũ nhi:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng thực thể
Bú kém < 75 Kcal/kg/ngày
ƒ
Da xanh, lạnh, ẩm
Bú lâu (30 -60 phút/lần bú)
mồ hôi, phục hồi
Chán ăn, buồn nôn, ói
tuần hoàn da đầu

Sụt cân, chậm phát triển
chi chậm
Khó thở khi bú, khi nằm (luôn ƒ
Phù
đòi ẵm)
ƒ
Mạch, nhòp tim
Thở nhanh, ho kéo dài, nhiễm
nhanh hoặc chậm
trùng hô hấp dưới nhiều lần
hơn bình thường (so
Bứt rứt, quấy khóc
với tuổi)
Vã mồ hôi
ƒ
Huyết áp thấp
Tiểu ít
ƒ
Gallop T3
ƒ
Thở nhanh, phổi có
rale ẩm, ngáy, rít
ƒ
Gan to

Đối với trẻ lớn

Theo tiêu chuẩn Framingham
Tiêu chí loại trừ
Bệnh nhân đã được điều trò ST ở tuyến trước.

124

Thiết kế nghiên cứu
Tiền cứu, mô tả cắt ngang có phân tích.
Các bước tiến hành
Hỏi tiền sử, bệnh sử, khám thực thể, xét nghiệm
cần thiết và phân độ ST theo Ross. Phân tích và xử lý
số liệu theo phần mềm thống kê SPSS 10.0.
Bảng phân độ ST mạn ở trẻ em theo phân độ Ross:
Độ
I
II

III

IV

Mô tả triệu chứng
Không giới hạn hoặc không triệu chứng.
Khó thở nhẹ hoặc đổ mồ hôi khi bú ở trẻ nhũ nhi.
Khó thở khi gắng sức ở trẻ lớn – Không ảnh hưởng
đến sự phát triển.
Khó thở nhiều hoặc đổ mồ hôi nhiều khi bú hay khi
gắng sức.
Kéo dài thời gian bữa ăn kèm với chậm phát triển do
suy tim.
Có các triệu chứng ngay cả khi nghỉ ngơi với thở
nhanh, thở co kéo, thở rên hay vã mồ hôi.

Hệ thống tính điểm trong ST ở trẻ nhũ nhi theo Ross:
Lâm sàng

0

Tính chất của bữa ăn
Số ml sữa cho 1 cữ bú (ml) 100
Thời gian 1 bữa bú (phút) < 40
Khám thực thể
Tần số thở (nhòp thở/ phút) < 50
Tần số tim (nhòp tim/ phút) < 160
Kiểu thở

BT

Tưới máu ngoại biên

BT
Không
có

T3 hay rù tâm trương
Chiều cao gan dưới bờ sườn
phải (cm)

<2

Điểm
1
75-100

> 40

2
< 75

50-60
> 60
160-170
> 170
Thở rên, co kéo,
phập phồng
cánh mũi
giảm
có
2-3

>3

Tổng điểm: 0-2: Không ST 7-9: ST trung bình
3-6: ST nhẹ 10-12: ST nặng

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trong 1 năm chúng tôi chọn được 144 bệnh nhi,
tỷ lệ ST là13,4%.
Dòch tễ học
Phân bố giới tính như nhau; đa số ở lứa tuổi nhũ
nhi, cao nhất là 2-6 tháng (57,5%); số bệnh nhi ở tỉnh
và ngoại thành cao gấp 7 lần ở nội thành (126/18).

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Nghiên cứu Y học
Đặc điểm lâm sàng:

(2),(6),(7)

23,6% không SDD; 76,4% SDD (nhẹ 16,7%trung bình 28,5%- nặng 31,3%)

Dinh dưỡng
Triệu chứng lâm sàng ST
Triệu chứng
Ho
Khó thở, thở bất thường
Sung huyết
Tím tái
Bú kém và bú lâu
tónh mạch
Ran phổi
phổi:
Tràn dòch màng phổi
Phù phổi
Chán ăn, ọc sữa, chướng bụng
Tiểu ít
Sung huyết tónh
Phù
mạch hệ thống
Gan to
Tónh mạch cổ nổi
Mạch nhanh

Giảm huyết áp
Da ẩm, lạnh/rối loạn vận mạch
Vã mồ hôi
Giảm cung lượng
Quấy khóc
tim:
Bứt rứt/ rên rỉ
Lơ mơ
Hôn mê
Co giật
Gallop T3
Biểu hiện tại tim Tim mờ
Loạn nhòp

Chúng tôi
100%
93%
38,8%
77,6%
84,3%
0,7-30%
0,7-20%
80,6%
40%
30%
89,6%

N.T.Thuỷ - H.T.Thuận
68,4%
86,8%

34,2%

44,7%
15,8%
94,7%
10,5%

16,9%
4,6%
93,9%

80%
20%
29,9%
56%
80,6%
38,8%

100%

61,5%
63,1%

10%

Sung huyết phổi, theo nhiều tác giả là dấu hiệu
sớm và thường gặp nhất trong ST. Trong nghiên cứu,
tần suất này cao hơn so với các triệu chứng khác
(93%) và nghiên cứu khác; do đối tượng của chúng
tôi là trẻ TBS shunt trái-phải nghóa là luôn có sung

huyết phổi mãn cả khi chưa ST, hơn nữa 81,94% trẻ
có nhiễm trùng hô hấp kèm gây xáo trộn nhiều các
biểu hiện hô hấp.
Ưh
Ù uyết ngoại biên:gan to chiếm 89,6%, phù hợp
với nhận xét nhiều tác giả là ở trẻ em gan to khá phổ
biến dù tổn thương tim trái chủ yếu. Trái lại tiểu ít và
phù lại ít thấy (40% và 30%).
Giảm cung lượng tim: Mạch nhanh do đáp ứng
thần kinh-thể dòch khi cung lượng tim giảm gặp
trong 100% trường hợp theo N.T.Thuỷ và H.T.Thuận,
chúng tôi chỉ ghi nhận 65,7%; có thể do ngưỡng
chọn nhòp nhanh của chúng tôi cao hơn.
Triệu chứng tại tim: Tương tự tác giả khác,

N.T.K.Vân - N.T.N.Bích
76,9%
55,4%
38,5%

89,5%

84%
32,3%
63%

7,9%

4,6%
7,7%

10,8%
7,7%
10,6%
1,5%

chúng tôi ghi nhận tỷ lệ tiếng Gallop T3 thấp 10%.
Đây là dấu hiệu khá đặc hiệu nhưng do khả năng phát
hiện khác nhau giữa các bác sỹ lâm sàng và T3 có thể
gặp trong một số trường hợp sinh lý nên nó ít có vai
trò trong chẩn đoán.
Đặc điểm cận lâm sàng(3,4)
29,2% trẻ thiếu máu. N Cromie chỉ thấy 14,4%
bệnh nhân ST mãn thiếu máu ở Dundee hay chỉ 17%
bệnh nhân có hematocrit< 30% theo Justin A.
Ezekowitz và cs tại Alberta, Canada; phải chăng có sự
khác biệt về nền kinh tế- xã hội nhất là chế độ chăm
sóc, dinh dưỡng đóng vai trò không nhỏ gây ra chênh
lệch nầy? 60,1% trường hợp có bạch cầu
>12.000/mm3 chứng tỏ có nhiễm trùng đi kèm.
7% giảm natri máu thường do ứ muối nước và
quá tải tuần hoàn; theo Apthur Garson không giống
như người lớn thường có ion đồ trước điều trò bình
thường, trẻ ST dễ xuất hiện sớm giảm natri-chlorid và

125


tăng bicarbonate máu. 25,7% trường hợp tăng kali
máu. Do bệnh nhi chúng tôi có tăng lưu lượng máu
lên phổi, lợi tiểu aldactazine và ức chế men chuyển

captopril hầu như là những thuốc điều trò đầu tay và
kéo dài; dù chưa thể khẳng đònh là yếu tố tiên quyết
nhưng theo nhiều tác giả đây là một trong những
nguyên nhân quan trọng gây tăng kali máu trong ST.
Trên X quang 96,5% trường hợp tim to, chỉ số
tim/ngực vượt quá giới hạn theo tuổi. Tỷ lệ dầy thất
phải và nhó trên ECG tương tự X quang nhưng tỷ lệ
dầy thất trái lại thấp hơn nhiều (1,4% so với 44,1%),
theo Meyerson và Pastor là không mâu thuẫn vì thất
trái là yếu tố chính tạo ra ECG bình thường nên dâỳ
thất trái ít gây xáo trộn nhiều và ít đặc hiệu so với dầy
thất phải.
Trên siêu âm, tỷ lệ giảm phân suất tống máu thất
trái LVEF chỉ 18,2%, do LVEF còn phụ thuộc tiền tải,
hậu tải; chúng tôi nghiên cứu trên TBS shunt tráiphải là tật tim làm tăng gánh tiền tải nên EF không
giảm mà còn tăng trong giai đoạn đầu ST. 84,2% trẻ
cao áp phổi, gấp đôi tỷ lệ ở trẻ không ST trong nghiên
cứu của O.K.Thành. Có thể nói khi trẻ bắt đầu ST,
tăng áp phổi là không thể tránh được.
Phân độ ST theo Ross

(5,8,9)

Không trẻ nào không ST. Nhóm Ross trung bình
cao nhất (54,2%), gấp 6 lần Ross nặng (9%). Nguyễn
Thò Thanh Lan phân độ ST theo NYHA cũng thấy
không trẻ nào ST độ I, có 5 trẻ độ II, 11 trẻ độ III và 6
trẻ độ IV. Còn theo Ross RD ở 41 trẻ TBS shunt tráiphải có 19 trẻ không ST, 9 Ross nhẹ, 7 Ross trung
bình và 6 Ross nặng. Khác biệt này là do TBS ở nước
phát triển được phẫu thuật sớm, ít gây biến chứng

ST; mặt khác do đối tượng của Ross gồm những trẻ
có nguy cơ ST dù chưa hoặc rất ít biểu hiện lâm sàng;
chúng tôi chỉ phân độ những trẻ đã thoả chẩn đoán
ST theo Framingham hay tiêu chuẩn riêng cho trẻ
nhũ nhi.

126

54,2%
(78 ca)

36,8%
(53 ca)

9,0%
(13 ca)

Ross nhẹ

Ross trung bình

Đặc điểm

Ross nhẹ Ross trung
bình
Tuổi ≤ 3
52 (98,1%) 73 (93,6%)
Bú kém
32 (60,4%) 63 (87,5%)
Bú lâu

22 (41,5%) 53 (73,6%)
Ho kéo dài 12 (22,6%) 27 (37,5%)
Bứt rứt
15 (28,3%) 33 (45,8%)
Quấy khóc 38 (71,7%) 61 (84,7%)
Tiểu ít
6 (11,3%) 17 (23,6%)
Mạch nhanh 26 (50%) 62 (72,6%)
Tím
12 (23,1%) 34 (46,6%)
Gallop T3 15 (28,3%) 33 (45,8%)
Da ẩm lạnh 8 (15,4%) 26 (35,6%)
Suy dinh 38 (71,7%) 59 (75,6%)
dưỡng
PAPs > 35 35 (74,5%) 59 (90,8%)

Ross nặ ng

Ross nặng

p

9 (69,2%) 0,006
9 (100%) < 0,0001
9 (100%) < 0,0001
1 (11,1%) 0,04
4 (44,4%) 0,048
9 (100%) 0,045
5 (55,6%) 0,04
9 (100%) 0,002

6 (66.7%) 0,003
4 (44,4%) 0,022
6 (66,7%) 0,004
13 (100%) 0,039
8 (88,9%)

0,022

Dòch tễ

Trẻ >3 tuổi bò ST trung bình-nặng nhiều hơn trẻ
nhỏ (χ2, p= 0,006). Những trẻ nầy được chẩn đoán
ST từ trước nhưng không điều trò đầy đủ và phẫu
thuật sớm. Ở thể nặng trẻ đã tử vong từ sớm, ở thể
nhẹ-trung bình không kiểm soát tốt, chức năng tim
xấu dần, chỉ cần yếu tố khởi phát nhẹ thậm chí
không có yếu tố thúc đẩy cũng làm tim mất bù. Tuy
chưa có bằng chứng về ảnh hưởng của tuổi lên độ ST
nhưng thiết nghó trong hoàn cảnh nước ta với vấn đề
đã nêu, tuổi lớn nên được xem là một mặt quan trọng
để đánh giá độ nặng và điều trò cho bệnh nhi ST.
Yếu tố thúc đẩy(11)

Nhiễm trùng đứng hàng đầu trong các yếu tố
thúc đẩy ST trong nghiên cứu (95,83%), trong đó
viêm phổi chiếm đa số (81,94%). Không chỉ trong
nước, y văn nước ngoài cũng ghi nhận nhiễm
trùng là một yếu tố thường gặp làm nặng hơn ST.
Nhìn chung tỷ lệ nhiễm trùng ở nước ta vẫn còn
cao hơn nhiều so với các nước khác, do điều kiện

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

vệ sinh môi trường và cả chế độ chăm sóc dinh
dưỡng cho bệnh nhân ST chưa được thực hiện tốt.
Nhiễm trùng có thể đơn thuần hoặc phối hợp yếu
tố khác khởi phát đợt ST cấp nhưng không ảnh
hưởng lên độ ST (χ2, p= 0,8).
Thiếu máu ở trẻ ST nhẹ gần bằng nửa số trẻ
trong nhóm ST trung bình-nặng nhưng khác biệt
không ý nghóa thống kê (χ2, p= 0,12). Trong khi
những nghiên cứu trên bệnh nhân người lớn đều nêu
bật rằng thiếu máu khá thường gặp và tần suất tăng
cùng độ nặng ST.
Rối loạn điện giải là yếu tố thúc đẩy đứng thứ hai
trong nghiên cứu nhưng không chi phối độ nặng ST.
Tỷ lệ tăng kali máu khá cao 25,7%. Hiện nay cùng với
một số thuốc, spironolactone được xem là có khả
năng cải thiện tiên lượng sống ở bệnh nhân ST. Dù
không có tử vong do tăng kali máu trong nghiên cứu,
nhưng với kết quả nầy chúng ta phải nhìn lại vấn đề
2 mặt của một phương thức điều trò. Hiện nay còn
nhiều bệnh nhân ngại tái khám và uống thuốc theo
một toa cũ mà không được kiểm tra lâm sàng, ion đồ,
chức năng thận thường xuyên, biến chứng do thuốc
sẽ còn tăng cao.
Không tuân thủ điều trò chỉ chiếm 11,8% trường

hợp. Nguyễn Thành Đạt lại thấy nhóm yếu tố nầy là
cao nhất trong các nguyên nhân thúc đẩy ST ở người
lớn. Tuy nhiên không có sự khác biệt giữa không có
yếu tố thúc đẩy, có một hay nhiều hơn một yếu tố
thúc đẩy giữa các độ nặng của ST.
Triệu chứng cơ năng

Phần lớn đều có tương quan với độ nặng của
bệnh. Bú kém, bú lâu, ho kéo dài là những yếu tố có
giá trò với p lần lượt là < 0,0001; < 0,0001 và 0,04
giữa nhóm Ross trung bình–nặng so với Ross nhẹ.
Bú ngắt quãng, bú kéo dài và vã mồ hôi cũng giúp hỗ
trợ cho chẩn đoán. Tiểu ít gặp trong tất cả các độ ST
và là yếu tố tiên lượng cao (p= 0,04)
Triệu chứng thực thể

Độ nặng SDD tương quan khá rõ với độ nặng ST,
100% trường hợp ST nặng đều bò SDD (p= 0,039). Y
văn thế giới gần đây đề cập nhiều đến vai trò các yếu
tố tiền viêm nhất là TNF-α và IL 6 gây SDD ở bệnh

nhân ST. Trong điều kiện Việt Nam hiện nay, chúng
ta chưa đònh lượng được thường quy các chất nầy nên
để đơn giản có thể xem SDD là một trong những yếu
tố giúp đánh giá độ nặng ST trên lâm sàng.
Mạch nhanh rất thường gặp. Phân độ theo Ross
chúng tôi thấy 100% trẻ nhũ nhi ST nặng có mạch
>170 lần/phút, khác biệt có ý nghóa với 72,6% trẻ ST
vừa và 50% trẻ ST nhẹ (p= 0,002).
Tím tái và giảm tưới máu ngoại biên là những

triệu chứng có giá trò giúp đánh giá độ nặng của
bệnh. Tím tái gặp trong nhóm Ross nặng và trung
bình nhiều hơn nhóm Ross nhẹ (p = 0,003). Da ẩm
lạnh hầu như cũng rất ít gặp trong nhóm Ross nhẹ
15,4% (p = 0,004).
Gallop T3 được xem là yếu tố tiên lượng xấu cho
khả năng sống lâu dài của bệnh nhân ST. Từ nghiên
cứu chúng tôi thấy gallop T3 còn là một yếu tố tiên
lượng cho độ nặng của bệnh ngay tại thời điểm đánh
giá, ở trẻ Ross nặng-trung bình dễ phát hiện T3 hơn
trẻ Ross nhẹ (p= 0,022).
Cận lâm sàng

Hầu hết không tương quan với độ ST trừ cao áp
phổi, 90,5% trẻ Ross trung bình-nặng bò cao áp phổi
so với 74,5% trẻ Ross nhẹ (p= 0,022). Theo Andrew
N.Redington cao áp phổi do nguyên nhân gì cũng
ảnh hưởng đến tiên lượng sống vì ảnh hưởng chức
năng thất phải và tăng nguy cơ rối loạn nhòp tim.
Tử vong

Gặp ở tất cả các độ ST, ở trẻ Ross trung bìnhnặng cao hơn Ross nhẹ (χ2, p= 0,023) nhưng giữa
Ross nặng và trung bình sự khác biệt không đáng kể.
Ngoài triệu chứng bứt rứt, không yếu tố nào khác có
giá trò tiên lượng tử vong cho ST ngay cả khi chúng
có tương quan rất chặt chẽ với độ nặng của bệnh.

KẾT LUẬN (1), (10)
ST vẫn là diễn tiến thường gặp ở trẻ TBS nước ta,
chúng tôi xin kiến nghò nên áp dụng thường quy

phân độ ST theo Ross, nghiên cứu điều trò ST theo độ
nặng của nó và nghiên cứu thêm các cận lâm sàng
chuyên biệt giúp phân độ ST được chính xác hơn như
đònh lượng nor-epinephrine, BNP, TNF α trong máu.

127


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.

5.
6.

128

Hoàng Trọng Kim, Vũ Minh Phúc, Đỗ Nguyên Tín
(2003), “ Những đặc trưng trong chẩn đoán và điều trò
ST ở trẻ em”, Thời sự tim mạch học số 54: 6-12.
Keith JD., “Congestive heart failure”, Heart Disease
in infancy and childhood, 3rd ed. Macmillan: 163-184.
Svensson M, et al(2003). “Hyperkalaemia and
impaired
renal
function

in
patients
taking
spironolactone
for
congestive
heart
failure:
retrospective study”. BMJ.1141-1142.
Cromie N., Lee C., Struthers A. D.. (2002). “Anaemia
in chronic heart failure: what is its frequency in the
UK and its underlying causes?”, Heart: 377-378.
Nguyễn Thò Thanh Lan (2004), “ST ở trẻ em”, Nhi
khoa chương trình đại học tập 2, NXB y học: 68-93.
Nguyễn Thanh Thủy, Huỳnh Thò Thuận (1984), “Khảo
sát các biến chứng của TBS ở trẻ em”, Tiểu luận tốt
nghiệp bác sỹ y khoa niên khoá 1978-1984.

7.

8.

9.

10.

11.

Nguyễn Thò Kim Vân, Nguyễn Thò Ngọc Bích (1983),
“Một số đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân gây ST ở

lứa tuổi nhũ nhi”, Tiểu luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa.
Ross RD. (2001). “Medical management of Chronic
Heart Failure in Children”. Am J Cardiovasc Drugs:
37-44.
Ross RD. (2001). “Grading the graders of congestive
heart failure in children”. Journal of Pediatrics: 618620.
Goto T., H. Takase, T. Toriyama, T. Sugiura, K. Sato,
R. Ueda, Y. Dohi(2003). “Circulating concentrations of
cardiac proteins indicate the severity of congestive
heart failure”. Cardiovascular Medicine: 1303-1307.
Trần Thành Đạt (2000), “Khảo sát những yếu tố thúc
đẩy ST tại Khoa nội tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy từ
tháng 06/1999 đến tháng 03/2000”, Luận văn thạc sỹ y
học.