Giá trị siêu âm trong chẩn đoán viêm túi thừa meckel ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

Nghiên cứu Y học

GIÁ TRỊ SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM TÚI THỪA MECKEL
Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI
Nguyễn Hữu Chí*, Đào Trung Hiếu*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định giá trị siêu âm trong chẩn đoán viêm túi thừa Meckel ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa
dưới tại bệnh viện Nhi Đồng 1.
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.
Kết quả: Từ 2009 đến tháng 5/2011 có 79 bệnh nhân được đưa vào lô nghiên cứu, trong đó 45 ca tiêu máu.
Viêm túi thừa Meckel 33 ca, không bệnh lý liên quan Meckel là 40 ca, 9 ca không được phẫu thuật, được nội soi
chẩn đoán. Tuổi trung bình 47,7 tháng (0,5 tháng-14 tuổi). Tỉ lệ nam:nữ 1,7:1. Đặc điểm lâm sàng viêm túi thừa
Meckel: tiêu máu 90,9%, đau bụng 39,4%, sốt 27%. Chẩn đoán siêu âm viêm túi thừa Meckel có độ nhạy 100%,
đặc hiệu 91%, giá trị tiên đoán dương 89%, giá trị tiên đoán âm 100%, độ chính xác 94,9%. Chẩn đoán siêu âm
viêm túi thừa Meckel ở bệnh nhân tiêu máu (45 ca) có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 80%, giá trị tiên đoán dương
90,9%, tiên đoán âm 100%, độ chính xác 93%.
Kết luận: Biến chứng xuất huyết tiêu hóa dưới do viêm túi thừa Meckel thường nặng, cần truyền máu và
can thiệp ngoại khoa. Siêu âm có giá trị chẩn đoán cao, nên được sử dụng như một test thường qui trong chẩn
đoán ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới.
Từ khóa: Túi thừa Meckel, trẻ em, siêu âm, xuất huyết tiêu hóa dưới.

ABSTRASCT
VALUE OF ULTRASOUND IN DIAGNOSIS OF MECKEL’S DIVERTICULITIS IN CHILDREN WITH
LOWER GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE
Nguyen Huu Chi, Dao Trung Hieu
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 83 - 87
Objectives: To assess the role of abdominal ultrasound in the diagnosis of Meckel’s diverticulitis in children
with lower gastrointestinal hemorrhage.

Methods: Cross-sectional descriptive study.
Results: From 2009 to May 2011, 79 cases were included in the study. Of these, there were 45 cases with
lower gastrointestinal bleeding, 33 cases with Meckel’s diverticulitis, 40 cases with unrelated Meckel’s
diverticulum conditions and 9 non-operative cases with diagnostic endoscopy. Mean age was 47.7 months (0.5
months - 14 years old). Male: female was 1.7:1. Clinical signs of Meckel’s diverticulitis were lower
gastrointestinal bleeding 90.9%, abdominal pain 39.4% and fever 27%. The sensitivity, specificity, positive
predictive value, negative predictive value and accuracy of ultrasound in the diagnosis of Meckel’s diverticulitis
were 100%, 91%, 89%, 100% and 94.9% respectively. Those with lower gastrointestinal bleeding (45 cases)
were 100%, 80%, 90.9%, 100% and 93% respectively.
Conclusions: Lower gastrointestinal hemorrhage is a frequently severe complication of Meckel’s
diverticulum that needs blood transfusion and surgical intervention. Ultrasound has a high diagnostic value and
* Bệnh viện Nhi Đồng 1
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Chí

Chuyên Đề Ngoại Nhi

ĐT: 01286558536

Email:

83


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

should be used as a routine test in cases with lower gastrointestinal hemorrhage.
Key words: Meckel’s diverticulum, children, ultrasound lower gastrointestinal hemorrhage

ĐẶT VẤN ĐỀ

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Xuất huyết tiêu hóa dưới ở trẻ em khá
thường gặp, có thể có nhiều nguyên nhân từ
bệnh lý nội khoa như viêm ruột, viêm đại tràng
xuất huyết đến những bệnh lý ngoại khoa như
lồng ruột, polype đại tràng, viêm túi thừa
Meckel hoặc những bệnh lý dị dạng mạch
máu…hiếm gặp. Bệnh lý túi thừa Meckel rất đa
dạng, từ đau bụng mạn, xuất huyết tiêu hóa âm
ỉ nhưng cũng có thể rầm rộ, cần can thiệp ngoại
khoa như xuất huyết tiêu hoá ồ ạt, viêm abces
hoặc giả viêm ruột thừa, hoặc biến chứng tắc
ruột, xoắn ruột, viêm phúc mạc…Chẩn đoán
lâm sàng đôi khi còn lầm lẫn.

Đối tượng nghiên cứu

Xuất huyết tiêu hóa do viêm túi thừa
Meckel, thường nặng, đòi hỏi có chẩn đoán
chính xác và can thiệp ngoại khoa kịp thời. Chẩn
đoán xác định có thể dựa trên xạ hình, tuy nhiên
vẫn có thể âm tính giả. Hơn nữa, trong điều kiện
Việt Nam, việc thực hiện xạ hình chẩn đoán còn
gặp nhiều khó khăn. Siêu âm, một phương tiện
chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, có thể chẩn
đoán được viêm túi thừa Meckel, nhưng chưa
thấy tài liệu nào đề cập đến gía trị siêu âm chẩn

đoán viêm túi thừa Meckel ở bệnh nhân xuất
huyết tiêu hóa dưới. Do đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này nhằm xác định giá trị của
siêu âm trong chẩn đoán viêm túi thừa Meckel.

Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Xác định giá trị siêu âm bụng trong chẩn
đoán viêm túi thừa Meckel ở trẻ em.
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, PV +, PV-, độ
chính xác của siêu âm trong chẩn đoán viêm túi
thừa Meckel.
Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, PV +, PV-,
độ chính xác của siêu âm trong chẩn đoán
viêm túi thừa Meckel có biến chứng xuất huyết
tiêu hóa dưới.

84

Tất cả bệnh nhân nội trú được siêu âm bụng
tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, có khảo sát tìm túi
thừa Meckel.

Tiêu chí chọn bệnh
Những bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng
lúc gửi siêu âm: xuất huyết tiêu hóa dưới, đau
bụng hố chậu phải hoặc theo dõi viêm ruột thừa.
Tiêu chí loại trừ
Túi thừa Meckel bình thường được phát

hiện tình cờ trong lúc phẫu thuật.

Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu.

Thu thập dữ kiện
Theo bệnh án mẫu.

Cỡ mẫu
Lấy trọn.

Phương tiện
Máy siêu âm Mylab 50, đầu dò Linear 7.5
Mhz.

Tiêu chuẩn chẩn đoán
Siêu âm
Viêm túi thừa Meckel: Cấu trúc dạng ống
tiêu hóa, gần đoạn ruột hồi tràng, vùng quanh
rốn, không nhu động, thành dày, có lớp niêm
mạc có hồi âm dày bất thường.
Viêm phúc mạc khu trú do viêm túi thừa
Meckel: Ổ tụ dịch bất thường vùng quanh rốn,
được mạc nối dày bao bọc, có cấu trúc ống tiêu
hóa bát thường và ruột thừa bình thường.
Viêm ruột thừa: khi đường kính ruột thừa >
6 mm, có phản ứng dày mạc nối quanh ruột
thừa, có thể có sỏi ruột thừa. Khi có hiện diện
dịch khu trú (ở hố chậu phải, hai rãnh đại tràng)
có thể kèm liệt khu trú hay lan tỏa, được xem

như viêm phúc mạc.

Chuyên Đề Ngoại Nhi


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Lồng ruột cấp, khi có hình ảnh cocard (cắt
ngang) và sandwith sign (cắt dọc), tháo lồng
thành công hoặc được phẫu thuật xác định
chẩn đoán.
Tiêu chuẩn vàng là mổ và xác định viêm túi
thừa Meckel.

Nghiên cứu Y học

tuổi), tỉ lệ nam/nữ 50/29

Lý do nhập viện
Tiêu máu

42

Đau bụng

23

Nôn ói:

8

Trường hợp không được phẫu thuật, bệnh
nhân được xác định chẩn đoán bệnh lý khác giải
thích được bệnh cảnh lâm sàng bởi nội soi hoặc
lâm sàng ổn định, xuất viện.

Thiếu máu

Một số định nghĩa chẩn đoán
- Chẩn đoán siêu âm (+) viêm túi thừa Meckel
thật: khi nhìn thấy thấy cấu trúc và đặc điểm
siêu âm (như mô tả trên) gợi ý chẩn đoán viêm
túi thừa Meckel hoặc viêm phúc mạc hoặc tắc
ruột do viêm túi thừa hoặc dây xơ ống rốn mạc
treo.

Viêm phúc mạc do viêm túi thừa Meckel: 4

- Chẩn đoán siêu âm (+) viêm túi thừa Meckel
giả khi phẫu thuật không xác định do viêm túi
thừa Meckel hoặc bệnh nhân được xác định
chẩn đoán một bệnh lý khác giải thích được
bệnh lý, bởi một phương tiện khác như nội soi
hoặc ổn định xuất viện sau 7 ngày.

Viêm phúc mạc ruột thừa

- Chẩn đoán siêu âm (-) không viêm túi thừa
Meckel thật: khi phẫu thuật xác định không viêm
hoặc không có túi thừa Meckel, có nguyên nhân
khác rõ ràng hoặc nội soi xác định có nguyên

nhân giải thích được bệnh lý hoặc bệnh ổn định
xuất viện sau 7 ngày không tái phát.

Khác

2

4

Bệnh lý túi thừa Meckel: (n=39)
Viêm túi thừa Meckel:

29

Tắc ruột do dây dính Meckel:

2

Lồng ruột do túi thừa Meckel:

3

Xoắn hoại tử túi thừa Meckel:

1

Bệnh lý không do túi thừa Meckel: (n=40)
Viêm ruột thừa
Xoắn ruột
Tắc ruột

9
8

5
3

Polype đại tràng

3

Nang ruột đôi hồi tràng:

3

Viêm abces ống niệu rốn:

1

Vỡ bàng quang:
Viêm ruột
Hamartome
U lành bạc huyêt

1
6
1
1

Đặc điểm lâm sàng viêm túi thừa Meckel

- Chẩn đoán siêu âm (-) không viêm túi thừa
Meckel giả: phẫu thuật xác định có viêm túi thừa
Meckel.

Tiêu máu 30 ca (90,9%), đau bụng 13 ca

KẾT QUẢ

63% đỏ bầm, 13,3% đỏ tươi, 16,6% phân đen và

Từ 2009 đến tháng 5/2011 có 79 bệnh nhân
được đưa vào lô nghiên cứu, trong đó 45 ca tiêu
máu. Bệnh lý túi thừa Meckel 39 ca, không bệnh
lý liên quan Meckel là 40 (bảng 1), 9 ca không
được phẫu thuật, được nội soi chẩn đoán.

6,6% đàm máu. Số lần đi tiêu máu trung bình 2

Đặc điểm dân số nghiên cứu
Tuổi trung bình 47,7 tháng (0,5 tháng - 14

Chuyên Đề Ngoại Nhi

Tuổi trung bình 41,1 tháng (8,5 th-10 tuổi).
(39,4%), sốt 9 ca (27%). Tính chất tiêu máu:

lần. Tình trạng thiếu máu khi nhập viện 23 ca
(69,7%) với Hct trung bình 23,8%. Truyền máu
trước nhập viện 30% và 69,7% tại bệnh viện.

Tiền căn tiêu máu 12 ca (36%), đau bụng 7
ca (21,2%), lồng ruột 1 ca (3%).

85


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

Giá trị siêu âm chẩn đoán
Bảng 1: Chẩn đoán viêm túi thừa Meckel
Viêm túi thừa M Không viêm M Tổng số
Siêu âm (+)
33
4
37
Siêu âm (-)
0
42
42
33
46
79

Bảng 2: Chẩn đoán viêm túi thừa Meckel ở bệnh
nhân tiêu máu (n=45)
Siêu âm (+)
Siêu âm (-)

Viêm túi thừa Không viêm
Meckel
M
30
3
0
12
30
15

Tổng số
33
12
45

Spe 80%, sens 100%, PPV 90,9%, NPV100%,
Acc 93%.

BÀN LUẬN
Túi thừa Meckel, được mô tả lần đầu tiên về
mặt giải phẫu và mô học bởi Johann Friedrich
Meckel, bác sĩ giải phẫu bệnh lý người Đức, di
tích phôi thai ống rốn mạc treo hay ống rốn
noãn hoàng. Trong giai đoạn bào thai, túi noãn
nối với rốn bởi ống rốn mạc treo. Sau giai đoạn
xoay ruột ngoài phúc mạc (6 tuần thai), ống rốn
mạc treo sẽ thoái triển. Nếu thoái triển không
hoàn toàn hoặc không thoái triển, sẽ để lại
những bất thường như dò ống rốn ruột, tạo
xoang, nang ống rốn-mạc treo và thường gặp

nhất là túi thừa Meckel. Như vậy, túi thừa
Meckel là di tích phôi thai ống rốn mạc treo,
chiếm 90% bất thường ống rốn mạc treo và 2-3%
dân số trẻ em, vị trí cách van hồi manh tràng 5075cm, ở bờ tự do đoạn cuối hồi tràng. Túi thừa
được nuôi bởi động mạch rốn mạc treo (di tích
của động mạch noãn hoàng nguyên thủy, từ
nhánh hồi tràng của động mạch mạc treo tràng
trên). Túi thừa Meckel, được lót bởi niêm mạc
mô lạc chỗ, chiếm 60%, trong đó 62% niêm mạc
dạ dày, tụy 5%, vừa mô tụy và niêm mạc dạ dày
5%(2). Túi thừa Meckel, thường không có triệu
chứng, phát hiện ngẫu nhiên, nhưng 4-40% có
biến chứng(1), 60% bệnh nhân có biến chứng xảy
ra ở trẻ dưới 2 tuổi. Xuất huyết tiêu hóa có thể
âm ĩ hoặc đáng kể, thường không đau và cơ chế
do loét niêm mạc hồi tràng dưới tác động của
acid được bài tiết từ những đảo niêm mạc dạ

86

dày lạc chỗ. Khoảng 50% túi thừa không chứa
mô dạ dày, và do đó thường không gây xuất
huyết. Các biến chứng khác bao gồm nhiễm
trùng, tắc ruột, xoắn ruột hoặc lồng ruột.
Chụp xạ hình với 99mTc pertechnetate, được
Jewett và Dusszynsski áp dụng từ năm 1970, có
độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 80%, chỉ dương tính
khi có niêm mạc dạ dày lạc chỗ. Pertechnetate bị
bắt giữ bởi tế bào tiết nhày của niêm mạc dạ dày
và mô dạ dày lạc chỗ. Nhận thấy độ nhạy của

test này cao ở trẻ em (80-90%) so với người lớn
(60%) do biểu hiện xuất huyết tiêu hóa sớm ở trẻ
em. Trong điều kiện Việt Nam, xạ hình chẩn
đoán không phổ biến, giá thành và tỉ lệ âm tính
cao, do phụ thuộc mô dạ dày lạc chỗ, do đó việc
ứng dụng một phương pháp chẩn đoán khác là
cần thiết.
Siêu âm, mặc dù giá trị còn hạn chế, nhưng
vẫn thường sử dụng để khảo sát tìm túi thừa
Meckel(3). Túi thừa Meckel, bình thường khó
phát hiện trên siêu âm, nhưng khi bị viêm,
hoàn toàn, có thể nhìn được trên siêu âm. Đó
là một cấu trúc dạng ống tiêu hóa, nằm quanh
rốn, thường dưới rốn lệch phải, không nhu
động thành dày trên 4 mm. Để thấy được cấu
trúc này, cần có đầu dò Linear, tần số 7,5-10
MHz, thăm khám cẩn thận, tập trung vùng
chân rốn và kỹ thuật đè ép nhẹ, để tách hơi
vùng hồi tràng.
Hình ảnh viêm túi thừa Meckel, có thể là
mass dạng nang, có vách bên trong dày không
đều kèm lớp echo kém, tương ứng với lớp cơ và
lớp echo dày bên trong tương ứng lớp dưới
niêm và cơ niêm, còn gọi là dấu hiệu “gut
signature”, đôi khi có hình ảnh giọt nước hoặc
cấu trúc dạng ống. Theo Daneman và cộng sự,
siêu âm có thể được chọn lựa thực hiện khi xạ
hình âm tính hoặc ở những bệnh nhân có
những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng
không điển hình. Trong lô nghiên cứu, siêu âm

có giá trị chẩn đoán viêm túi thừa Meckel, với
độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 91%, giá trị tiên
đoán dương 89%, tiên đoán âm100%, độ chính
xác 94,9%. Trong trường hợp bệnh nhân xuất

Chuyên Đề Ngoại Nhi


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
huyết tiêu hóa dưới do viêm túi thừa Meckel,
siêu âm có nhạy 100%, độ đặc hiệu 80%, giá trị
tiên đoán dương 90,9%, tiên đoán âm100%, độ
chính xác 93%.
Chúng tôi nhận thấy, hình ảnh viêm túi
thừa Meckel có thể bị nhầm lẫn với nang ruột
đôi hồi tràng, đây là bất thường bẩm sinh
trong quá trình tạo ống, nằm ở bờ mạc treo,
trong khi túi thừa Meckel nằm ở bờ tự do của
ruột. Nang ruột đôi hồi tràng có thể chứa niêm
mạc dạ dày lạc chỗ, và cũng có thể gây xuất
huyết tiêu hóa, hơn nữa, nếu viêm nhiễm có
thể làm dày vách nang ruột. Chỉ có thể xác

Nghiên cứu Y học

định bởi phẫu thuật viên. Trong trường hợp
viêm túi thừa Meckel hoặc viêm phúc mạc do
viêm thủng túi thừa Meckel, chúng tôi nhận
thấy đặc điểm hình ảnh túi thừa Meckel khác
với viêm ruột thừa, thường túi thừa Meckel

viêm, nằm quanh và dưới rốn, có lớp niêm
mạc dày bất thường, và đặc biệt nhìn thấy ruột
thừa bình thường, trên 80% ruột thừa bình
thường ở trẻ em có thể nhìn thấy trên siêu âm,
do đặc điểm thành bụng và lớp mỡ mỏng,
cũng góp phần cho chúng tôi loại trừ bệnh lý
ruột thừa.

H1.Cấu trúc ống tiêu hóa nằm cạnh rốn phải, có lớp niêm mạc dày bất thường
H2.Hình đại thể mổ, qua đường vòng cung dưới rốn, túi thừa viêm đỏ niêm mạc dày bất thường
H3.Giải phẫu bệnh lý, cho thấy có niêm mạc dạ dày lạc chỗ.

KẾT LUẬN
Bệnh lý viêm túi thừa Meckel ở trẻ em, có
hoặc không có xuất huyết tiêu hóa, có thể chẩn
đoán chính xác trước mổ bằng siêu âm với độ
nhạy 100%, độ đặc hiệu 80-91%, giá trị tiên đoán
dương 89-90,9%, tiên đoán âm 100%, độ chính
xác 93-94,9%.
Nên sử dụng siêu âm như một test thường
quy, trong khảo sát tìm túi thừa Meckel ở bệnh
nhân xuất huyết tiêu hóa dưới.
Trình tự khảo sát siêu âm tìm túi thừa
Meckel.
Bước 1: Dùng đầu dò convex, khảo sát toàn
ổ bụng, loại trừ dấu hiệu lồng ruột.
Bước 2: Dùng đầu dò Linear, tần số 7,5
MHz, khảo sát hố chậu phải, tìm dấu hiệu dày
mạc nối, tìm ruột thừa và dịch tự do để loại trừ
dấu hiệu viêm ruột thừa hoặc dấu hiệu viêm

phúc mạc.

Chuyên Đề Ngoại Nhi

Khảo sát vùng quanh rốn, tập trung vùng
hạ vị, có thể lệch phải, tìm cấu trúc ống tiêu
hóa, đầu tịch, nằm xa góc hồi manh tràng, có
vách dày, niêm mạc dày, không nhu động,
không có hơi, xác định viêm túi thừa Meckel,
vì túi thừa Meckel bình thường, không thấy
trên siêu âm. Hình ảnh viêm túi thừa Meckel,
có thể là mass dạng nang, có vách bên trong
dày không đều kèm vòng echo kém, tương
ứng với lớp cơ và lớp echo dày bên trong
tương ứng lớp dưới niêm và cơ niêm, còn gọi
là dấu hiệu “gut signature”, đôi khi có hình
ảnh giọt nước hoặc cấu trúc dạng ống.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

Fink AM, et al (1995). Bleeding Meckel’s diverticulum in
infancy: unsual scintigraphic and ultrasound appearance.
Pediatric Radiology;25:155-156.
Matsagas MI, et al (1995). Incidence, complications and
management of Meckel’s diverticulum. Arch Surg; 130: 143-146.
Mostbeck GH, Liskutin J, et al (2000). Ultrasonographic

diagnosis of a bleeding Meckel’s diverticulum, Pediatric
Radiology;30:382

87