9 khảo sát tai biến thở máy trên bệnh nhi tại khoa hồi sức tích cực và chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 2

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

9 KHẢO SÁT TAI BIẾN THỞ MÁY TRÊN BỆNH NHI
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Lê Ngọc Ánh*, Huỳnh Thị Phương Thảo*, Thạch Lễ Tín*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả các tai biến thường gặp liên quan đến thở máy trên bệnh nhi tại khoa Hồi Sức Bệnh viện
Nhi Đồng 2 từ 01/3/2012 đến 30/6/2012.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, tất cả bệnh nhân nhập khoa Hồi sức bệnh viện
Nhi Đồng 2 từ tháng 01/3/2012 đến 30/6/2012 có chỉ định thở máy và thời gian thở hơn 24 giờ.
Kết quả: Từ tháng 3/2012 đến 6/2012 có 131 trường hợp được ghi nhận. Tỉ lệ bệnh nhi sơ sinh thở máy
chiếm đa số 89,3%, thời gian thở máy trung bình 9,8 ngày. Tỉ lệ tai biến viêm phổi 45,1%, tụt nội khí quản
10,9%, tắc nghẽn nội khí quản 16,8%, nội khí quản sai vị trí 20,7%, cấy đàm nội khí quản dương tính 13,7%.
Kết luận: Tai biến liên quan đến thở máy nhiều nhất là viêm phổi. Các tai biến khác như tụt nội khí quản,
tắc nghẽn nội khí quản, nội khí quản sai vị trí đều có liên quan đến Điều dưỡng chưa tuân thủ tốt qui trình chăm
sóc bệnh nhi thở máy.
Từ khóa: Tai biến, thở máy, hồi sức tích cực.

ABSTRACT
GENERAL COMPLICATIONS IN THE VENTILATED PATIENTS IN PEDIATRIC INTENSIVE CARE
UNIT, CHILDREN’S HOSPITAL 2
Le Ngoc Anh, Huynh Thi Phuong Thao, Thach Le Tin
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 62 - 67
Objectives: The aim of this study was to focus on general complications of vetilated patients in PICU in
hospital.
Material and method: A prospective, cross-sectional study was conducted at PICU of hospitals for period
of 4months from January to June 2012. All of patients who required MV for > 24 hours were studied. Data about
each patient admitted to the ICU collected prospectively using a detailed. Performa and entered into computer

database.
Result: There are 131 cases in this study. Neonates are 89.3% of ventilated patients. Ventilator associated
pneumonia is 45.1%, self-extubation is 10.9%, malpositionings (20.7%) occurred, tube obstruction is 16.8 % and
13.7% of patients has positive sputum cultures.
Conclusion: Most often consisted of complication of intubation and ventilator associated pneumonia.
General complications (self-extubation, tube obstruction, malpositioning) are unfortunately caused by errors of
nursing care. Further studies are needed to examine associated risk factors and strategies to reduce their
occurrence.
Key words : Complications, mechanical ventilation, intensive care unit.
em, nhất là trẻ sơ sinh, diễn tiến lâm sàng rất
ĐẶT VẤN ĐỀ
nhanh, có thể dẫn đến tử vong nếu không xử trí
Suy hô hấp là nguyên nhân thường gặp ở trẻ
* Bệnh viện Nhi Đồng 2.
Tác giả liên lạc: ĐD. Lê Ngọc Ánh, ĐT: 0909100448, Email:

62

Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Nghiên cứu Y học

kịp thời.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tại khoa Hồi Sức bệnh viện Nhi Đồng 2

ngày càng có nhiều bệnh nhi suy hô hấp cần
được hỗ trợ bằng máy thở, số lượng máy thở
tại khoa ngày càng tăng theo nhu cầu của
bệnh nhi: Năm 2009 có 17 máy, năm 2010 có
24 máy và cho đến nay 2012 đã có 34 máy thở.
Vì vậy, việc chăm sóc bệnh nhi thở máy là
công việc hết sức quan trọng góp phần cải
thiện tình trạng bệnh, cứu sống nhiều bệnh
nhi trong giai đoạn nguy kịch. Tuy nhiên, có
một số tai biến liên quan đến thở máy như: Cố
định nội khí quản không tốt làm tụt nội khí
quản, hút đàm nhớt chưa kỹ gây tắt nội khí
quản, bóp bóng qua nội khí quản mạnh tay
làm tràn khí màng phổi, viêm xẹp phổi sau
thở máy, điều này cũng góp phần không nhỏ
làm diễn tiến bệnh nặng hơn có thể dẫn đến
tử vong và chưa có thống kê hay nghiên cứu
nào tại bệnh viện Nhi Đồng 2 về các tai biến
này, chỉ có các nghiên cứu về viêm phổi liên
quan đến thở máy.

Phương pháp nghiên cứu

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
nhằm khảo sát các tai biến thở máy trên bệnh
nhi có chỉ định thở máy tại khoa Hồi Sức Bệnh
viện Nhi Đồng 2, từ đó tìm ra các biện pháp
khắc phục những mặt còn hạn chế để công việc
chăm sóc bệnh nhi thở máy của Điều dưỡng
ngày càng hoàn thiện hơn.

Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Mô tả các tai biến thường gặp liên quan đến
thở máy trên bệnh tại khoa Hồi Sức Bệnh viện
Nhi Đồng 2 từ 01/3/2012 đến 30/6/2012.
Mục tiêu cụ thể
Mô tả đặc điểm lâm sàng các đối tượng
nghiên cứu.
Xác định tỉ lệ các tai biến : Tụt nội khí quản,
tắt nghẽn nội khí quản, tràn khí màng phổi,
viêm phổi, xẹp phổi trên bệnh nhi thở máy.
Khảo sát các yếu tố liên quan tai biến thở
máy.

Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa

Mô tả cắt ngang.

Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhi thở máy tại khoa Hồi Sức bệnh
viện Nhi Đồng 2 từ 01/3/2012 đến 30/ 6/2012.

Cỡ mẫu
Lấy trọn.

Tiêu chí chọn mẫu
Tất cả bệnh nhi được đặt nội khí quản thở
máy từ 24 giờ trở lên tại khoa Hồi sức.
Tiêu chí loại trừ

Bệnh nhi thở máy ngắn hơn 24 giờ tại khoa
Hồi sức.

Thu thập số liệu
Thu thập dựa vào quan sát và ghi chép hồ
sơ của các bác sĩ, điều dưỡng phụ trách bệnh.
Ghi nhận hết các bệnh nhi thở máy hơn 24
giờ trong suốt thời gian từ 01/3/2012 đến
30/6/2012.

TỔNG QUAN Y VĂN
Thở máy là biện pháp hỗ trợ hô hấp nhờ vào
máy thở để đảm bảo sự thông khí cho bệnh
nhân suy hô hấp, mục tiêu của thở máy là đảm
bảo thông khí phế nang, cải thiện oxy máu và
giảm công thở.

Chăm sóc bệnh nhi thở máy cần phải đạt
các mục tiêu
Nhận định và xử trí tốt các tai biến liên quan
đến thở máy.
Duy trì và thông đường thở hiệu quả.
Phòng ngừa tốt nhiễm khuẩn bệnh viện.
Dinh dưỡng và vật lý trị liệu hợp lý.

Các tai biến thường gặp khi BN thở máy
Tuột nội khí quản (NKQ)
Do cố định NKQ không tốt, bệnh nhi tỉnh tự
rút NKQ.

63


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Tắc nghẽn NKQ
Do gập NKQ, bệnh nhi cắn NKQ, nghẹt
đàm.
NKQ sai vị trí
Thường là vào sâu một bên phổi hay nội khí
quản quá nông.
Tràn khí màng phổi
Đặt áp lực hay thể tích khí lưu thông quá
cao, ức chế hô hấp không tốt, bệnh nhi thở
chống máy. Bóp bóng với áp lực quá cao.
Dấu hiệu: BN đột ngột tím tái, vật vả, lồng
ngực một bên nhô cao hơn, phế âm nghe giảm
hoặc mất một bên, có thể kèm tràn khí dưới da.

Xẹp phổi
Do NKQ vào sâu một bên, do nghẹt đàm,
không xoay trở bệnh nhi thường xuyên.
Dấu hiệu: Phế âm nghe giảm hoặc mất một
bên.

Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP)
VAP chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn CDC
2002:

Bệnh nhân được thông khí hỗ trợ ≥ 48 giờ.
Có ≥ 2 phim X quang ngực bất thường (thâm
nhiễm tiến triển hoặc thâm nhiễm mới xuất
hiện, đông đặc phổi, sang thương hang, bóng
khí).
Tuy nhiên chỉ cần 1 phim X quang bất
thường ở trẻ có bệnh nền (ARDS, loạn sản phổi,
phù phổi).
Kèm theo, bệnh nhân có ít nhất một trong
các triệu chứng sau:
Sốt > 380 C mà không có nguyên nhân khác
(ngoài viêm phổi).
Bạch cầu < 4000 tế bào/mm3 hoặc ≥ 12000 tế
bào/mm3
Và ≥ 2 trong số các tiêu chuẩn sau:
Đàm mủ mới xuất hiện.
Thay đổi tính chất đàm.
Tăng xuất tiết đàm/tăng hút đàm nhớt.
Triệu chứng xấu dần đi: Ho, khó thở, thở
nhanh, ran phổi.

64

Khí máu xấu hơn (PaO2/ FiO2 ≤ 240).
Tăng nhu cầu oxy.
Hoặc VAP được định nghĩa: Là tình trạng
viêm phổi bệnh viện xảy ra sau 48 giờ thở máy
qua NKQ
VAP sớm: xảy ra < 5 ngày sau thở máy.
VAP trễ > 5 ngày sau thở máy.

KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu có 131 bệnh nhi
thở máy hơn 24 giờ tại khoa Hồi sức, chúng tôi
ghi nhận được một số kết quả như sau:

Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên
cứu
Bảng 1. Giới tính
Giới
Nam
Nữ
Tổng

Số ca (n= 131)
52
79
131

Tỉ lệ (%)
39,6
60,4
100

Số ca (n= 131)
117
9
1
3
1

131

Tỉ lệ (%)
89,3
6,8
0,8
2,3
0,8
100

Bảng 2. Tuổi
Tuổi
Sơ sinh
< 1 tuổi
>1t - < 3t
>3t - < 6t
> 6t
Tổng

*Nhận xét: Kết quả cho thấy bệnh nhi sơ
sinh thở máy chiếm đa số 89,3%.
Bảng 3. Địa chỉ
Địa chỉ

Số ca ( n= 131)

Tỉ lệ (%)

TP. HCM
Tỉnh

Tổng

35
96
131

26,7
73,3
100

Bảng 4. Tình trạng hô hấp của BN khi vào khoa Hồi
Sức
Tình trạng BN

Số ca (n= 131)

Tỉ lệ (%)

Bóp bóng/NKQ
Thở NCPAP
Thở oxy mũi
Tổng

122
8
1
131

93,1
6,1

0,8
100

*Nhận xét: Kết quả cho thấy đa số bệnh nhi
đã được đặt nội khí quản bóp bóng hay thở máy
trước khi chuyển vào Hồi sức.

Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
Bảng 5. Thời gian bắt đầu thở máy khi vào Hồi sức
Số ca
( n= 131)
126
4
1

Thời gian
Thở máy ngay
Thở máy sau 1 ngày
Thở máy sau 3 ngày

Tỉ lệ (%)
96,1
3,1
0,8

Thời gian thở máy trung bình: 9,8 ngày

Các tai biến liên quan thở máy
Số ca
( n= 131)

Tụt NKQ

Cố định NKQ không
tốt
Cố định hệ thống dây
thở không tốt
Thao tác nhân viên y
tế

Tỉ lệ (%)

Ít
Nhiều, đặc
Có lẫn máu
Tổng

11
89
31
131

8,4
67,9
23,7
100

Ca sáng : 2 lần.

1

Ca chiều : 2.5 lần.
16,8

NKQ sai vị trí

27

20,7

Không tai biến

68

51,6

Tổng

131

100

Bảng 7. Tổn thương phổi
Tai biến

Số ca (n= 131)

Tỉ lệ (%)

Viêm phổi
Xẹp phổi
Tràn khí màng phổi
Không tổn thương
Tổng

59
10
02
60
131

45,1
7,6
1,5
45,8
100

Tỉ lệ viêm phổi 45,1% cũng gần với nghiên
cứu ở Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2005 có tỉ lệ
viêm phổi liên quan thở máy là 47%.
Bảng 8. Tình trạng nhiễm khuẩn

Cấy đàm dương tính
Cấy máu dương tính
Cấy đàm, máu âm tính
Tổng

Số ca (n= 131)

Số lần hút đàm trung bình

22

Số ca
( n= 131)
18
10
103
131

Tính chất đàm

10,9

Tắc nghẽn NKQ

Tai biến

Bảng 9. Tính chất đàm

Tỉ lệ
(%)

10
3

Các yếu tố liên quan đến tai biến thở máy

*Nhận xét: Kết quả cho thấy số bệnh nhi có
đàm nhớt nhiều và đặc chiếm tỉ lệ khá cao
(67,9%), kèm có lẫn máu (23,7%), yếu tố này
cũng góp phần không nhỏ vào tai biến tắc
nghẽn nội khí quản.

Bảng 6. Liên quan nội khí quản
Tai biến

Nghiên cứu Y học

Tỉ lệ (%)
13,7
7,6
78,7
100

*Nhận xét:
100% bệnh nhi thở máy đều có chỉ định cấy
đàm qua NKQ và cấy máu sau 3 – 5 ngày thở
máy.
Các vi khuẩn thường nhiễm là: Acinetobacter,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aruginosa,
Bukkhodelria cepacia.

Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa

Ca đêm : 4,5 lần.
Cho thấy trung bình một bệnh nhi thở máy

được hút đàm 9 lần/24 giờ.
Bảng 10: Tuân thủ qui trình chăm sóc thở máy
Vấn đề
Không kiểm tra mức cố định NKQ

Số ca
Tỉ lệ (%)
( n= 131)
21

16,1

11

8,4

17

13,0

Tuân thủ qui trình chăm sóc thở máy

82

62,5

Tổng

131

100

Không kiểm tra cố định hệ thống dây
thở
Không kiểm tra mực nước và hệ thống
làm ẩm, ấm khí thở.

*Nhận xét: Kết quả trên cho thấy, vẫn còn
một tỉ lệ cũng khá cao điều dưỡng chưa tuân
thủ tốt qui trình chăm sóc bệnh nhi thở máy.

BÀN LUẬN
Qua nghiên cứu 131 bệnh nhi thở máy hơn
24 giờ tại khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ
tháng 03/2012 đến tháng 6/2012. Chúng tôi nhận
thấy:
Tỉ lệ bệnh nhi sơ sinh thở máy chiếm rất cao
89,3%, nguyên nhân là do suy hô hấp ở trẻ sơ
sinh diễn tiến rất nhanh, đặc biệt trong những
bệnh nhi sanh ngạt, dị tật bẩm sinh như: Thoát
vị hoành, teo thực quản, non tháng nhẹ cân,
bệnh màng trong (2), hầu hết bệnh nhi đều đã
được đặt nôi khí quản trước khi chuyển vào

65


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

khoa Hồi sức (93,1%), do tình trạng bệnh nhi
đang suy hô hấp nên cần phải đảm bảo thông
khí tốt trước khi chuyển bệnh.
Tai biến tắc nghẽn nội khí quản (16,8%), với
tỉ lệ này cho thấy có liên quan đến các yếu tố
như: điều dưỡng không kiểm tra hệ thống làm
ấm và ẩm khí thở (13%), tính chất đàm nhiều và
đặc (67,9%), đàm có lẫn máu (23,7%), thời gian
hút đàm trung bình trên một bệnh nhi thở máy
cũng tương đối ít (chỉ có 9 lần/24 (giờ), các yếu
tố này đều là nguyên nhân hàng đầu đưa đến tai
biến tắc nghẽn nội khí quản. Vì khi bệnh nhi
tăng tiết nhiều đàm nhớt thì cần phải được hút
thường xuyên và không khí thở phải luôn được
làm ấm và ẩm để hạn chế nguy cơ xảy ra tai biến
nhất là VAP (2).

nền đi kèm đồng thời thời gian thở máy khá dài
vì tình trạng bệnh (trong nghiên cứu có bệnh nhi
thời gian thở máy dài nhất là 80 ngày), tăng tiết
nhiều đàm nhớt. Do đó, viêm phổi, xẹp phổi là
tai biến hầu như không thể tránh khỏi. Yếu tố
này cũng phù hợp với y học chứng cứ là dịch
tiết ở miệng và vùng trên thanh môn sẽ làm tăng
nguy cơ VAP và tỉ lệ viêm phổi cũng gần với tỉ
lệ 41% sơ sinh thở máy trong nghiên cứu năm
2007 tại bệnh viện Nhi Đồng 2 và 47% trong
nghiên cứu năm 2005 tại Bệnh viện Nhi Đồng 1
(4).

KẾT LUẬN
Tỉ lệ bênh nhi sơ sinh thở máy chiếm nhiều
nhất 89,3%.
Thời gian thở máy trung bình 9,8 ngày.

Tai biến tụt nội khí quản (10,9%), trong đó
nguyên nhân chủ yếu là do sút băng keo cố định
NKQ và tai biến nội khí quản sai vị trí (20,7%).
Tỉ lệ này cũng phù hợp với các yếu tố liên quan
như: điều dưỡng không kiểm tra mức cố định
nội khí quản (16,1%), không kiểm tra hệ thống
dây thở (8,4%) trước khi chăm sóc bệnh nhi thở
máy.

Các tai biến thường gặp trên bệnh nhi thở
máy chiếm tỉ lệ nhiều nhất là tai biến viêm phổi
45,1%, nguyên nhân gây viêm phổi nhiều nhất
là vi khuẩn Acinetobacter kế đến là các vi khuẩn
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aruginosa,
Bukkhodelria cepacia.

Tai biến tràn khí màng phổi chiếm tỉ lệ rất
thấp (1,5%), nhưng do nhiều yếu tố khách quan
(cài đặt áp lực hay thể tích khí lưu thông quá
cao, ức chế hô hấp không tốt, bệnh nhi chống
máy, bóp bóng với áp lực cao) nên trong nghiên
cứu này chúng tôi không tìm được nguyên nhân
chính xác gây tràn khí.

KIẾN NGHỊ

Xét về tỉ lệ các tai biến trên thì các tỉ lệ này có
vẻ không nhiều, nhưng trên thực tế những vấn
đề này cần phải đặc biệt quan tâm, vì nếu nhân
viên y tế không phát hiện kịp thời thì có thể
nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhi. Trong khi
đó các tai biến này chúng ta hoàn toàn có khả
năng khắc phục được.
Tai biến viêm phổi (45,1%), xẹp phổi (7,6%)
cũng như kết quả cấy đàm NKQ, cấy máu
dương tính(+): Nguyên nhân là do bênh nhi sơ
sinh thở máy chiếm đa số với chẩn đoán dị tật
bẩm sinh (thoát vị hoành, teo thực quản, hở
thành bụng), sanh non, sanh ngạt đều có bệnh

66

Các tai biến tụt NKQ, tắc nghẽn NKQ, NKQ
sai vị trí đều có liên quan đến điều dưỡng chưa
tuân thủ tốt qui trình chăm sóc bệnh nhi thở
máy.

Qua khảo sát trên, chúng tôi có các kiến nghị
như sau:
Cần xây dựng bảng kiểm ”qui trình chăm
sóc bệnh nhi thở máy” cho mỗi giường bệnh để
nhắc nhở Điều dưỡng tuân thủ thực hiện trước
mỗi tua trực như: kiểm tra mức cố định NKQ,
băng keo dán, hệ thống làm ấm, ẩm khí thở.

Tuân thủ tuyệt đối rửa tay trước khi hút
đàm qua NKQ - mũi miệng, đồng thời thao tác
kỹ thuật hút phải đảm bảo vô khuẩn.
Thường xuyên sinh hoạt, tập huấn ”qui
trình chăm sóc bệnh nhi thở máy” cho Điều
dưỡng trong khoa, nhất là các Điều dưỡng mới.
Đảm bảo 01 Điều dưỡng tối đa chăm sóc 02
bệnh nhi thở máy.

Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
Bác sĩ cần thường xuyên đánh giá bệnh nhi
để cai máy sớm nhất khi có thể nhằm giảm nguy
cơ xảy ra các tai biến.
Thành lập tổ giám sát công tác chăm sóc
bệnh nhi thở máy cũng như công tác chống
nhiễm khuẩn và thực hiện giám sát mỗi ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

Nghiên cứu Y học

Kliegman (2008), Respiratory distress syndrome, Nelson
Textbook of Pediatrics, 18th ed, Part XI, Chapter 101. National
Guideline Clearinghouse (2008) Jan 31. p. 56-60.
Nguyễn Thị Kim Anh, Phạm Thị Minh Hồng (2007). Đặc điểm
viêm phổi ở trẻ sơ sinh tại BV Nhi đồng 2 từ 3/2007 – 10/2007, tr
58-63.
Nguyễn Thị Lệ Thủy, Hoàng Trọng Kim (2005), Đặc điểm viêm
phổi bệnh nhân được thông khí hỗ trợ tại khoa hồi sức bệnh
viện Nhi Đồng 1, Tạp chí y học TPHCM - Chuyên đề Nhi Khoa,
Tr 1-6.

Elward AM (2003). Pediatric ventilator-associated pneumonia,
Pedaitr Infect Dis J; 22:445–446.

Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa

67