Lác trong điều tiết do viễn thị: Đặc điểm lâm sàng và điều trị

LÁC TRONG ĐIỀU TIẾT DO VIỄN THỊ:
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ
NGUYỄN ĐỨC ANH, NGUYỄN THỊ THU HIỀN

Bệnh viện Mắt Trung ương
TÓM
TẮT
Mục tiêu: Nhận xét những đặc điểm lâm sàng của lác trong điều tiết do viễn thị
và đánh giá kết quả điều chỉnh khúc xạ và tập luyện mắt nhược thị do lác trong điều tiết
do viễn thị. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 64 bệnh nhân
(BN) lác trong hoàn toàn hoặc một phần khám tại Bệnh viện Mắt trung ương từ tháng
3/2005 đến tháng 5/2006. Kết quả: Tuổi xuất hiện lác ở những BN này trung bình là 3
tuổi, độ viễn thị trung bình là +5,10D, tỷ lệ nhược thị là 82,8%. Thị lực và thị giác hai
mắt cải thiện rõ sau đeo kính và tập luyện nhược thị (chỉ còn 32,9% nhược thị), độ lác
ổn định sau khi đeo kính. Kết luận: Lác trong điều tiết xuất hiện sớm có khúc xạ viễn thị
cao và đa số có nhược thị. Điều trị lác sớm có tác dụng tốt đối với phục hồi thị lực và
thị giác hai mắt.
Từ khoá: lác trong điều tiết, viễn thị, lác điều tiết.

thường xấp xỉ nhau (tỷ số AC/A bình
thường)
Để phát hiện được lác trong điều
tiết do viễn thị cần phải đánh giá khúc xạ
(mức độ viễn thị), độ lác nhìn xa và nhìn
gần sau khi làm liệt điều tiết bằng thuốc
tra mắt Cyclogyl hoặc Atropin. Lác trong
điều tiết được phân chia thành hai hình
thái toàn phần hoặc một phần. Trong lác
điều tiết toàn phần, độ lác khi nhìn xa hết
hoàn toàn sau khi dùng thuốc liệt điều
tiết. Trong hình thái lác điều tiết một

phần, độ lác khi nhìn xa chỉ giảm một
phần sau khi dùng thuốc liệt điều tiết.
Nhược thị thường do BN không được
đeo kính viễn thị hoặc do mức độ viễn thị
hai mắt không bằng nhau. Điều trị lác trong
điều tiết do viễn thị bao gồm chỉnh kính
viễn thị tối đa, phục hồi thị lực ở mắt nhược
thị. Nếu lác trong điều tiết một phần thì có

I.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lác trong điều tiết là hình thái lác
mà độ lác hết hoàn toàn hoặc giảm một
phần khi loại bỏ yếu tố điều tiết. Lác
trong điều tiết ở trẻ em là một hình thái
khá phổ biến, có thể do hai nguyên nhân:
viễn thị hoặc/và sự bất tương xứng giữa
mức độ điều tiết và quy tụ (tỷ số AC/A
cao). Theo Park và Raab [6] tỷ lệ giữa
hai nguyên nhân là tương đương nhau.
Lác trong điều tiết do viễn thị là do
mắt phải điều tiết quá mức để có thể nhìn
rõ vật ở gần. Độ tuổi xuất hiện lác
thường từ 1 đến 3 tuổi, có thể sớm hơn
hoặc muộn hơn. Độ viễn thị trung bình
theo Park khoảng +4,5D [6], những
trường hợp viễn thị cao +8 -> +9D ít gây
ra lác trong điều tiết hơn. Độ lác khi nhìn
xa và nhìn gần sau khi liệt điều tiết hoặc

sau khi đeo kính chỉnh tật khúc xạ

27


thể phẫu thuật độ lác còn lại sau khi đã
chỉnh khúc xạ và tập nhược thị.
Ở Việt Nam, cho đến nay có rất
nhiều đề tài nghiên cứu về lác nhưng
chưa có một báo cáo nào tìm hiểu sâu về
lác trong điều tiết do viễn thị. Nghiên
cứu này của chúng tôi nhằm mục đích:
Nhận xét đặc điểm lâm sàng của
lác trong điều tiết do viễn thị
Đánh giá kết quả điều chỉnh khúc
xạ và tập luyện mắt nhược thị đối với lác
trong điều tiết do viễn thị.


Đánh giá chức năng thị giác: thị lực,
tình trạng thị giác hai mắt (có hay không,
đánh giá ở 3 mức độ: đồng thị, hợp thị,
phù thị)

Khám vận nhãn, định thị

Đánh giá độ lác nhìn xa (độ lác khi
BN nhìn vào vật tiêu ở cách mắt 5m), độ
lác nhìn gần (độ lác khi BN nhìn vào vật
tiêu ở cách mắt 35cm) trước và sau khi

dùng thuốc tra mắt liệt điều tiết.

Khám các hội chứng kèm theo: A,
V…

Đánh giá khúc xạ

Đánh giá thị lực sau khi chỉnh khúc
xạ viễn thị.

Điều trị cho từng trường hợp:
Đeo kính chỉnh viễn thị
Phục hồi thị lực cho mắt nhược thị
bằng cách bịt mắt hoặc tra thuốc Atropin
0,5% vào mắt có thị lực tốt hơn và tập
luyện mắt nhược thị.
Phẫu thuật khi lác trong điều tiết
cục bộ, thị lực hai mắt tương đương
nhau.
2.4. Các phương tiện sử dụng
Bảng thị lực (bảng Landolt, hoặc
bảng hình), hộp thử kính, lăng kính
Máy soi bóng đồng tử hình khe
Máy Synoptophore
Máy soi đáy mắt
Thuốc liệt điều tiết: Atropin 0,5%

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG
PHÁP
2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn
BN trên 4 tuổi, khám tại Bệnh viện
mắt TW từ tháng 3/2005 đến tháng
5/2006.
Có lác trong, độ lác hết hoàn toàn
hoặc giảm sau khi rỏ thuốc liệt điều tiết.
BN có điều kiện theo dõi định kỳ ít
nhất trên 6 tháng.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
Những BN lác trong điều tiết do tỷ
lệ AC/A cao (độ lác khi nhìn xa và khi
nhìn gần sau khi liệt điều tiết không
tương đương nhau)
Những BN lác trong có viễn thị mà
độ lác không thay đổi sau khi tra thuốc liệt
điều tiết.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu
mô tả cắt ngang.
Cỡ mẫu: n = 64 BN
2.3. Cách thức tiến hành:
BN được thăm khám và điều trị
theo trình tự các bước như sau:

Khai thác tiền sử và bệnh sử

III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1. Đặc điểm chung của nhóm BN
Trong số 64 BN lác điều tiết do
viễn thị có 35 nam (54,7%) và 29 nữ

(45,3%), từ 4 đến 14 tuổi, tất cả đều đến
vì lý do mắt lác.
Trong số 64 BN, lác được phát hiện
ở tuổi 1 đến 5, trung bình là 3,03±1,17.
Tuổi xuất hiện lác ở nhóm nghiên cứu

28


của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên
cứu của tác giả Eileen [7] và Taylor [8]

3.2. Độ viễn thị

Bảng 1. Mức độ viễn thị (khúc xạ tương đương cầu)
MP
MT
Số lượng
%
Số lượng
15
23,4
14
37
35
57,8
12
18,8
15

Độ viễn thị
<+4D
+4D -> +6D
>+6D

Mức độ viễn thị trung bình ở 64
BN là +5,10D, trong đó độ viễn mắt phải
(MP) từ +3D đến +9D trung bình là
+4,95D và độ viễn mắt trái (MT) thay
đổi từ +2D đến +10D trung bình là
+5,15D. Kết quả của chúng tôi cũng phù

%
21,9
54,7
23,4

hợp với tác giả Berk [2], Deniz [4] và
Donelson [5]
Mức độ viễn thị từ +4D đến +6D
chiếm tỷ lệ cao nhất 57,8% ở MP và
54,7% ở MT.

30
25
20
15

Sè l­ î ng

10
5
0
0

<+1

+1 ®Õn <+2 +2 ®Õn <+3

>=3

Biểu đồ 1. Mức độ lệch khúc xạ giữa 2 mắt.
Mức độ lệch khúc xạ giữa 2 mắt rất
khác nhau, chỉ có 23,4% trường hợp
không lệch khúc xạ, 9,4% lệch khúc xạ
dưới +1D, 40,6% lệch khúc xạ từ +1 đến
<+2D, 20,3% lệch khúc xạ từ +2 đến
<+3D, chỉ có 6,3% lệch khúc xạ trên

Thị lực

+3D. Như vậy viễn thị lệch khúc xạ cũng
là một đặc điểm hay gặp ở những BN lác
trong điều tiết do viễn thị. Nghiên cứu
của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả
của các tác giả Eileen [7], David [3].
3.3. Tình trạng thị lực

Bảng 2. Thị lực trước và sau khi đeo kính.
Không kính

Có kính
MP
MT
MP
MT

29


1/10 - 3/10
4/10 - 7/10
8/10 - 10/10

37
24
3

34
25
5

Thị lực không kính nhìn chung
kém, chỉ có 4,7% (3 BN) có thị lực MP ở
mức trên 8/10, 7,8% (5 BN) có thị lực
MT trên 8/10, có tới 57,8% (37 BN) có
thị lực MP ở mức 4/10 đến 7/10 và
53,1% (34 BN) có thị lực MT ở mức
dưới 3/10 sau khi đeo kính thị lực có
được cải thiện nhưng không nhiều,
17,2% (11 BN) có thị lực MP ở mức trên

8/10 như vậy là tới 82,8% trường hợp bị
nhược thị MP, và 18,8% (12 BN) có thị
lực MT ở mức trên 8/10 như vậy là có
81,2% trường hợp bị nhược thị MT. Tỷ
lệ nhược thị của nhóm BN của chúng tôi
cao hơn các tác giả nước ngoài như Alan
[1] là 61,2%, Berk [2] là 59,2%. Điều

14
39
11

23
29
12

này có thể do BN của chúng tôi được
khám và điều trị muộn nên mức độ
nhược thị nặng nề hơn.
46,9% trong số 64 BN có mức
chênh lệch thị lực sau khi đeo kính giữa
2 mắt là dưới 2 hàng thị lực, 4,7% có
mức chênh lệch thị lực trên 7 hàng. Giữa
mức chênh lệch thị lực 2 mắt và mức độ
lệch khúc xạ là có tương quan đường
thẳng với mức độ trung bình (r=0,35),
mức độ lệch khúc xạ giữa hai mắt càng
cao thì mức chênh thị lực giữa hai mắt
càng lớn, theo phương trình tương quan
tuyến tính: Mức chênh thị lực giữa hai

mắt = 1,4 x mức độ lệch khúc xạ +1,6.

10.00

8.00

6.00

4.00

2.00

0.00
0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

3.00

Đồ thị 1. Liên quan giữa mức chênh lệch thị lực có kính 2 mắt và mức độ lệch khúc xạ
3.4. Độ lác
Độ lác (điốp lăng

kính)
0

Bảng 3. Độ lác trước và sau đeo kính
Không kính
Có kính
Gần
Xa
Gần
Xa
0
4
43
58

30


>0 – 20
>20 – 40
>40 – 60
>60

8
41
14
1

22
36

2
0

Trong 64 BN chỉ có 1,6% trường
hợp độ lác gần khi không đeo kính >60D
lăng kính, có 64,1% có độ lác gần khi
không đeo kính ở mức 20 đến 40D lăng
kính, nhưng khi đánh giá độ lác khi nhìn
xa không đeo kính thì không có trường
hợp nào độ lác trên 60D lăng kính. Khi
BN được đeo kính thì chỉ còn 3,1% (2
BN) có độ lác ở mức 20 đến 40D lăng
kính, 90,6% (58 trường hợp) hết lác hoàn
toàn khi đeo kính nhìn xa, tức là có
90,6% lác điều tiết toàn phần. Kết quả
của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả
Alan [1].
3.5. Một số đặc điểm khác
Tình trạng thị giác hai mắt ở BN
nghiên cứu được đánh giá ở mức phù thị,
65,6% trường hợp có thị giác hai mắt và
có 34,4% không có thị giác hai mắt. Kết

19
2
0
0

4
2

0
0

quả của chúng tôi thấp hơn của tác giả
Alan [1] là 89,3% có thị giác hai mắt,
điều này có thể do mức độ thị lực ở BN
của chúng tôi kém, mức độ nhược thị
nặng nề hơn, mức độ chênh lệch thị lực 2
mắt cao.
Có tới 12,5% (8 BN) có kèm theo
hội chứng chữ V và có quá hoạt cơ chéo
bé ở các mức độ (1+ đến 3+). Không có
BN nào có hội chứng chữ A.
3.6. Điều trị và theo dõi lâu dài
Sau khi đánh giá khúc xạ, độ lác và
một số chức năng thị giác, chúng tôi thấy
rằng 100% BN cần đeo kính chỉnh tật
khúc xạ, 82,8% phải điều trị nhược thị,
trong số BN lác điều tiết một phần chúng
tôi đã tiến hành phẫu thuật cho 2 trường
hợp còn độ lác sau khi đeo kính trên 20D
lăng kính.

100
80
60
Sè l­ î ng

40
20

0
§ eo kÝnh

TËp nh­ î c thÞ

PhÉu thuËt

Biểu đồ 2. Các phương pháp điều trị

31


Theo dõi thị lực sau khi đã được
chỉnh tật khúc xạ và tập nhược thị qua
các giai đoạn 1tháng, 3 tháng và 6 tháng,
chúng tôi thấy thị lực được cải thiện một
cách rõ rệt, ở lần khám 1 sau khi đeo
kính chỉ có 17,2% (11 BN) thị lực MP ở
mức trên 8/10 và 18,8% (12 BN) thị lực
MT ở mức trên 8/10, có tới 21,5% (14
BN) thị lực MP ở mức dưới 3/10 và

35,9% (23 BN) thị lực MT dưới 3/10.
Qua 6 tháng điều trị nhược thị, thị lực
MP tăng chỉ còn 26,6% (17 BN) nhược
thị và thị lực MT tăng chỉ còn 32,9% (21
BN) nhược thị. Kết quả chúng tôi thấp
hơn của Alan [1], sau 6 tháng điều trị thì
từ 61,2% nhược thị giảm xuống còn
15,5%.

Bảng 4. Thị lực sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng điều trị nhược thị
Lần khám 1
Sau 1 tháng
Sau 3 tháng
Sau 6 tháng
Thị lực
MP
MT
MP
MT
MP
MT
MP
MT
1/10 – 3/10
14
23
5
14
3
3
1
1
4/10 – 7/10
39
29
42
28
24

29
16
20
8/10 – 10/10
11
12
17
22
37
32
47
43
Độ viễn thị của BN theo dõi trong 6
Tình trạng thị giác hai mắt được cải
tháng không có sự biến đổi so với trước
thiện đáng kể, sau 6 tháng tăng từ 65,6%
điều trị.
lên 87,5% trường hợp có thị giác hai mắt,
Độ lác của BN trong quá trình theo
điều này có thể do thị lực của BN được
dõi không có thay đổi.
cải thiện sau quá trình điều trị nhược thị.
60

56

55

49
42

30

22
15

0

LÇn kh¸
m1
Lần
khám
1

Sau 1
ng
Sau
1 th¸
tháng

Cã

9

8

Sau 33 tháng
th¸ ng
Sau

Sau66tháng
th¸ ng
Sau

Kh«ng

Biểu đồ 3. Tình trạng thị giác hai mắt sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng
Tuổi trung bình xuất hiện lác là 3
tuổi. Độ viễn trung bình là +5,10D. Mức
độ nhược thị thường nặng. Hầu hết là lác
trong điều tiết toàn phần. Thị giác hai

IV. KẾT LUẬN
5.1. Đặc điểm lâm sàng của BN lác
trong điều tiết do viễn thị

32


mắt thường có ở mức độ phù thị. Có thể
kèm theo hội chứng chữ V
5.2. Điều trị lác trong điều tiết do
viễn thị bước đầu tiên phải đeo kính
viễn thị tối đa, điều trị nhược thị phải

được tiến hành sớm và cần theo dõi chặt
chẽ tình trạng thị lực của BN. Việc điều
trị sớm mang lại sự cải thịên rõ rệt chức
năng thị giác cho BN.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
ALAN M., AOIFE M., IAN F. (2000), “Outcome in refractive accommodative
esotropia”, British Journal of Ophthalmology, 84, p. 746- 749.
2.
BERK A.T. (2004), “Treatment outcomes in refractive accommodative esotropia”,
Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus,
8(4), p. 384-388.
3.
DAVID R.W., EILEEN E.B., KEVIN K. (2001), “The role of anisometropia in the
development of accommodative esotropia”, Journal of American Association for
Pediatric Ophthalmology and Strabismus, 5(3), p. 153- 157.
4.
DENIZ S., FATMA G.C. (2006), “The Accommodative element in
accommodative esotropia”, American Journal of Ophthalmology, 141(5), p.819.
5.
DONELSON R.M. (1991), “Strabismus”, Ophthalmology, The C.V. Mosby,
Chapter 6, p. 132-183.
6.
EDWARD L.R.(1999), “Difficult esotropia entities: Principles of management”,
Clinical strabismus management, W.B. Saunders company, chapter 9, p.139- 151.
7.
EILEEN E.B., FAWCETT S.E., MORALE D.R. (2005), “Rick factors for
accommodative esotropia among hypermetropic children”, Journal of American
Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, 9(6), p.608.
8.
TAYLOR A., HOWARD M.E. (1989), “Strabismus”, General Ophthalmology, A
Lange medical book, chapter 13, p. 206- 227.

SUMMARY

CLINICAL CHARACTERISTICS OF HYPERMETROPIC
ACCOMMODATIVE ESOTROPIA
AND OUTCOME OF TREATMENT OF AMBLYOPIA
Purpose: Evaluation of clinical characteristics of hypermetropic accommodative
esotropia and outcome of hypermetropic correction and treatment of amblyopia in
hypermetropic accommodative esotropia. Methods: cross-sectional descriptive study in
64 patients with accommodative esotropia seen at the Naional institute of
Ophthamology during March 2005 to May 2006. Results: Average age of development
of accommodative esotropia was 3 years, average amount of hypermetropia was +

33


5.10D, amblyopia percentage was 82.8%. Visual acuity and binocular vision were
improved with hypermetropic correction and amblyopia treatment. Conclusion: The
majority of hypermetropic accommodation esotropia develops at an early age with high
hypermetropia and amblyopia. Early treatment with hypermetropic correction and
treatment of amblyopia improve visual function and binocular balance.
Key words: hypermetropic accommodative esotropia.

34