Kết quả lâu dài phẫu thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van và tạo hình không vòng van tại Viện Tim TP.HCM từ năm 2000-2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ LÂU DÀI PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VAN BA LÁ CÓ ĐẶT VÒNG
VAN VÀ TẠO HÌNH KHÔNG VÒNG VAN TẠI VIỆN TIM TP.HCM
TỪ NĂM 2000 – 2012
Trương Nguyễn Hoài Linh*, Nguyễn Văn Phan*, Phạm Thọ Tuấn Anh**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả lâu dài của 2 phương pháp phẫu thuật tạo hình van 3 lá có đặt vòng và không
vòng van tại Viện Tim Tp.HCM
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu kết hợp tiến cứu với 581 bệnh nhân phẫu thuật
bệnh van 2 lá có kèm sửa van 3 lá trong khoảng thời gian từ năm 2000 đến năm 2012.
Kết quả: 581 bệnh nhân đã được can thiệp điều trị phẫu thuật van 3 lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá,
trong đó có 279 bệnh nhân được sửa van ba lá có đặt vòng van 3 lá (48.02%) và 302 tạo hình không đặt vòng van
3 lá (51,97%). Thời gian theo dõi trung bình là 6,19 ± 3,62 năm. Các yếu tố liên quan đến chỉ định đặt vòng van
là rung nhĩ (OR=1.82); hở van 3 lá thực thể (OR=5.72); mức độ hở van 3 lá trên 2+ (OR=3.11) và mức độ NYHA
trên II (OR=2.44). Sự cải thiện mức độ hở van 3 lá, NYHA và áp lực ĐMP tâm thu sau phẫu thuật của 2 nhóm
có ý nghĩa thống kê (p<0.001). Kết quả điều trị lâu dài ghi nhận nguy cơ giảm ở nhóm đặt vòng van so với nhóm
tạo hình không vòng về mức độ tái hở van 3 lá (>2+) HR=0.47 (95%CI, 0.37 – 0.60, p<0.001), tăng NYHA
HR=0.72 (95%CI, 0.56 – 0.93, p=0.01), còn áp lực ĐMP thì nguy cơ tương đương giữa 2 nhóm.
Kết luận: Kết quả điều trị lâu dài của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình van ba lá kèm đặt vòng van
tốt hơn so với nhóm bệnh nhân được tạo hình van ba lá không đặt vòng van. Khuyến cáo nên sử dụng kỹ thuật
đặt vòng van cho các bệnh nhân có: rung nhĩ, hở van ba lá thực thể, mức độ hở van ba lá mức độ vừa-nặng (>
2+),đường kính thất phải lớn (>35mm), NYHA >2 trước phẫu thuật để đảm bảo kết quả điều trị tốt về lâu dài
(trên 10 năm).
Từ khóa: hở van 3 lá, đặt vòng, tạo hình, kết quả lâu dài, Viện Tim Tp.HCM

ABSTRACT
LONG -TERM OUTCOMES OF THE TRICUSPID VALVE ANNULOPLASTY SURGERY WITH RING

AND NO RING AT HEART INSTITUTE HO CHI MINH CITY FROM YEAR 2000 TO 2012
Truong Nguyen Hoai Linh, Nguyen Van Phan, Pham Tho Tuan Anh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 349 - 357
Objective: To evaluate the long-term outcomes of the tricuspid valve annuloplasty surgery with ring and no
ring in patients at Heart Institute HCMC.
Method: Combined retrospective and prospective cohort study with 581 patients tricuspid valve repair
during mitral valve surgery from 2000 to 2012.
Results: 581 patients were repaired tricuspid valve during mitral valve surgery, including 279 with ring
method (48.02 %) and 302 with ringless method (51.97 %). The average follow-up time is 6.19 ± 3.62 years.
Factors related to method decision are: atrial fibrillation (OR = 1.82) ; organic TR (OR = 5.72), TR grade (>2+)
(OR = 3:11) NYHA class (> II) (OR = 2.44). The result at discharge is improved in both groups in TR grade,
NYHA class and PAPS, statistically significant (p < 0.001). Long-term outcomes showed the reduction in hazard
*Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh
** Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: ThS.Bs. Trương Nguyễn Hoài Linh ĐT: 0903997330. Email:

Phẫu Thuật Lồng Ngực

349


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

ratio of the ring method compared to the ringless method on re-TR grade (> 2) HR = 0.47 (95 % CI, 0:37 - 0.60, p
< 0.001), NYHA (+ I) HR = 0.72 (95 % CI, 0:56 - 0.93, p = 0:01), and PAPS is equal in hazard ratio between the
2 groups.
Conclusion: Long-term outcomes showed that valve annuloplasty surgery with ring is better than no ring
method. It is recommended to use the ring method for all patients with associated factors following: atrial

fibrillation, organic TR, the degree of TR >2+ (moderate-severe TR), NYHA >2, to ensure better results in the
long term (over 10 years).
Key words: tricuspid regurgitation, ring and ringless method, longterm outcomes, Heart Institute HCMC.
ngoài tim mức độ hở van ba lá sau mổ tăng dần
ĐẶT VẤN ĐỀ
theo thời gian. Dựa vào kết quả này, các tác giả
Điều trị bệnh lý hở van ba lá là vấn đề rất
khuyến cáo không nên dùng các phương pháp
quan trọng đặc biệt khi bệnh lý này đi kèm với
De Vega và khâu dãi màng ngoài tim cho những
bệnh lý van hai lá. Nếu không điều trị kịp thời
bệnh nhân hở van ba lá vừa-nặng(9).
thì bệnh hở van 3 lá sẽ tiến triển nặng theo thời
Tại Việt Nam việc sửa van 3 lá theo kỹ thuật
gian. Phẫu thuật điều trị bệnh lý van ba lá hiếm
tạo hình có đặt vòng van hay tạo hình không
khi được thực hiện riêng lẽ(1), mà thường phối
vòng van phụ thuộc vào nhiếu yếu tố lâm sàng,
hợp với phẫu thuật van tim bên trái (van hai lá
cận lâm sàng và là vấn đề chưa có sự thống nhất
và/hoặc van động mạch chủ)(3). Việc lựa chọn kỹ
cũng như có ít nghiên cứu đánh giá hiệu quả lâu
thuật sửa chữa thương tổn van ba lá đồng thời
dài. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh
trong phẫu thuật van hai lá, còn tùy thuộc vào
giá so sánh kết quả lâu dài (trên 10 năm) của 2
rất nhiều yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng. Tuy
phương pháp phẫu thuật tạo hình van ba lá có
nhiên theo nghiên cứu một số tác giả(4,8), khuyến
đặt vòng van và tạo hình van ba lá không đặt

cáo nên thực hiện kỹ thuật tạo hình van ba lá có
vòng van tại Viện Tim Tp.HCM nhằm hiểu rõ
kèm đặt vòng van đối với những bệnh nhân có
phương pháp tối ưu.
nhiều yếu tố nặng phối hợp như: mức độ hở van
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
ba lá nặng trước mổ (3+, 4+), hở van ba lá thức
thể, áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ
Đối tượng nghiên cứu
cao, thất phải dãn nhiều, rung nhĩ, ….Tổng kết
Những bệnh nhân đã được phẫu thuật van
từ nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài
hai lá (sửa hoặc thay van) và có kèm theo sửa
cho thấy sửa van ba lá có đặt vòng van nhân tạo
van ba lá tại Viện Tim TP.HCM từ năm 2000 –
cứng (Carpentier) hoặc mềm (Duran, Cosgrove)
2012.
cho kết quả tốt về dài hạn: Tỉ lệ không bị tái hở
Phương pháp nghiên cứu
van ba lá từ vừa đến nặng sau 6 tháng khoãng
85%(10). Năm 2004 McCarthy và cộng sự công bố
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu kết hợp tiến
một nghiên cứu trên 790 bệnh nhân hở van ba lá
cứu, thu thập những thông tin ban đầu qua hồ
vừa-nặng được sửa van bằng những phương
sơ bệnh án và tiến hành theo dõi bệnh nhân theo
pháp khác nhau và được theo dõi đánh giá kết
thời gian.
quả dài hạn bằng siêu âm tim(9). Nghiên cứu này
Cỡ mẫu nghiên cứu

cho thấy ở những bệnh nhân được đặt vòng van
Lựa chọn công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu
nhân tạo cứng của Carpentier hoặc vòng van
xác định hiệu quả can thiệp
nhân tạo mềm của Cosgrove mức độ hở van ba
2
lá sau mổ được duy trì ổn định theo thời gian,
Z 1  / 2 2 pq  Z 1  p 1 q 1  p 2 q 2 )
n
trong khi ở những bệnh nhân được sửa theo
 p 1 _ p 2 2
phương pháp De Vega hoặc khâu dãi màng



350



Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Theo nghiên cứu của tác giả Matsuyama về
kết quả sửa van ba lá sau 39 + 23 tháng theo dõi, ở
nhóm được can thiệp đặt vòng van có tỷ lệ hở
van ba lá (2+) là 6% và ở nhóm tạo hình không
vòng van, thì tỷ lệ hở van ba lá (2+) là 55% với lực
mẫu bằng 90% và mức ý nghĩa thống kê bằng 5%,
cỡ mẫu cần thiết cho mỗi nhóm tối thiểu là 21

bệnh nhân. Ước lượng 10% tử vong sớm. Do đó
số lượng mẫu của mỗi nhóm cần thu thập là 23
bệnh nhân. Tuy nhiên để kết quả phân tích có ý
nghĩa thống kê và thời gian theo dõi dài, chúng
tôi đã tiến hành thu thập toàn bộ số hồ sơ bệnh án
có thể tiếp cận được để có thể tính phân tích số
liệu theo đồ thị Kaplan Meier.

Thu thập và xử lí số liệu
Số liệu của bệnh nhân được thu thập bằng
phiếu thu thập và được nhập vào phần mềm
EpiData 3.1 và được phân tích bằng phần
mềm Stata 12.1. Các số liệu định lượng được
biểu diễn giá trị trung bình và độ lệch chuẩn
hoặc trung vị và khoảng. Các số liệu định tính
được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm. Sử dụng
các phép kiểm định: chi bình phương với biến
định tính và danh định; t-test với biến định
lượng có phân phối chuẩn; Mann-Whitney với
biến định lượng không có phân phối chuẩn;
Hồi quy Logistic (đơn/đa biến); Hồi quy Cox
và kiểm định log-rank.

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ
581 bệnh nhân đã được phẫu thuật sủa van 3
lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá, trong đó
có 279 bệnh nhân được phẫu thuật sửa van 3 lá
kèm đặt vòng van (48,02%) và 302 bệnh nhân tạo

hình không đặt vòng van (51,97%). Các bệnh
nhân được theo dõi với thời gian trung bình là
6,19 ± 3,62 năm. Sau phẫu thuật số lượng bệnh
nhân tử vong là 36 ca (6,19%) với các nguyên
nhân gây tử vong như suy tim nặng (12/36), sốc
nhiễm trùng (6/36), các nguyên nhân khác đơn
lẻ: block nhĩ thất độ 3; vỡ thất trái; suy thận
nặng. Hầu hết ở các đối tượng bị tử vong đều có
ít nhất 2 triệu chứng đi kèm suy tim hoặc sốc
nhiễm trùng.

Những yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng
liên quan đến việc chỉ định kỹ thuật can
thiệp phẫu thuật điều trị hở van 3 lá (đặt
vòng van hoặc tạo hình không vòng)
Chúng tôi tiến hành khảo sát những đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm để
xác định những yếu tố khác biệt có ý nghĩa
thống kê để tiến hành khảo sát chỉ số OR đơn
biến và đa biến. Kết quả ghi nhận nhóm bệnh
nhân được đặt vòng van có rất nhiều đặc điểm
tình trạng bệnh nặng hơn so với nhóm được tạo
hình không vòng van và kết quả được trình bày
ở bảng 1.

Bảng 1: So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh nhân.
Tổng số bệnh nhân (n=581)
Tuổi
BMI
Giới tính – nam

Giới tính – nữ
Nhịp tim – Nhịp xoang
Nhịp tim – Rung nhĩ

Vòng van (n=279)
45,99 ± 12,99
50,84 ± 9,85
115 (41,22%)
164 (58,78%)
73 (26,16%)
206 (73,84%)

Tạo hình không vòng (n=302)
48,24 ± 11,58
50,59 ± 8,87
94 (31,13%)
208 (68,87%)
145 (48,01%)
157 (51,99%)

Giá trị p <0,05
0,458
0.131
0,011

Tổn thương van 2 lá
Hở van 2 lá
Hẹp van 2 lá
Hẹp và hở phối hợp

63 (22,58%)
83 (29,75%)
133 (47,67%)

39 (12,91%)
124 (41,06%)
139 (46,03%)

0,001

90 (32,26%)
189 (67,74%)
2,3 ± 0,54
4 (1,43%)

235 (77,81%)
67 (22,19%)
2,1 ± 0,39

<0,0001

Loại hở van 3 lá
Hở cơ năng
Hở thực thể
NYHA – trung bình
I

Phẫu Thuật Lồng Ngực

<0,0001

<0,0001

8 (2,65%)

351


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học
Tổng số bệnh nhân (n=581)

Tạo hình không vòng (n=302)

II

Vòng van (n=279)
185 (66,31%)

III

83 (29,75%)

37 (12,25%)

7 (2,51%)

1 (0,33%)
2,91 ± 0,51

IV
Mức độ hở van 3 lá – trung bình

Giá trị p <0,05

256 (84,77%)

1

3,34 ± 0,54
1 (0,36%)

2

7 (2,51%)

44 (14,57%)

3

165 (59,14%)

230 (76,16%)

4
Đường kính vòng van 3 lá (mm) trung bình
dVG (mm) – trung bình
SVG (mm) – trung bình
EF (%)– trung bình

VD (mm) – trung bình
OG (mm) – trung bình
ÁP LỰC ĐMP (mmHg)

106(37,99%)

25 (8,28%)
36,17 ± 4,41
51,78 ± 8,59
32,15 ± 6,44
63,97 ± 5,54
23,89 ± 4,91
58,49 ± 8,21
67,54 ± 15,53

<0,0001

3 (0,99%)

39,37 ± 4,79
55,85 ± 11,67
34,87 ± 8,40
63,15 ± 6,02
26,47 ± 6,14
64,30 ± 11,55
74,74 ± 17,14

<0,0001
0.022
0.244

0,200
0,029
<0,0001
<0,0001

Ghi chú: RCT=chỉ số tim/ngực; NYHA= phân độ suy tim theo Hiệp hội tim mạch New York; dVG= đường kính thất trái tâm
trương; sVG = đường kính thất trái tâm thu; EF = phân suất tống máu; VD = đường kính thất phải; OG = đường kính nhĩ
trái; PAPS = Áp lực động mạch phổi tâm thu.

Bảng 2: Kết quả xác định chỉ số OR của các yếu tố
liên quan chỉ định kỹ thuật can thiệp van 3 lá (đặt
vòng hay tạo hình không vòng van)
STT
Biến số
1
Rung nhĩ
2
Hở van 3 lá
thực thể
3 Mức độ hở van
3 lá (>2)
4 NYHA (> III)

OR
2,60
7,36

OR*
1,82
5,72

95% CI
Giá trị p
1,22 – 2,72 0,003
3,89 – 8,42 <0,001

6,24

3,11

1,36 – 7,09

0,007

3,31

2,44

1,51 – 3,94

<0,001

(*) Hồi quy đa biến

Theo bảng 2, kết quả khảo sát chỉ số OR theo
phân tích hồi quy đa biến ghi nhận những yếu tố
liên quan đến việc chỉ định đặt vòng van khi
bệnh nhân có các đặc điểm: rung nhĩ (OR=1.82);
hở van 3 lá thực thể (OR=5.72); mức độ hở van 3
lá trên 2+ (OR=3.11) và mức độ NYHA trên II

(OR=2.44).

Kết quả can thiệp hở van 3 lá trước và sau phẫu thuật giữa 2 nhóm
Cải thiện mức độ hở van 3 lá
Bảng 3: Cải thiện mức độ hở van 3 lá của 2 nhóm trước và sau phẫu thuật
Mức độ hở van 3
lá
1
2
3
4
Trung bình

Nhóm vòng van
Trước PT
Sau PT
1 (0,36%)
67 (26,59%)
7 (2,51%)
161 (63,89%)
165 (59,14%)
22 (8,73%)
106 (37,99%)
2 (0,79%)
3,34 + 0,54
1,83 + 0,59

Ở nhóm đặt vòng van, sự cải thiện có ý nghĩa
thống kê (p<0.001) với tỷ lệ mức độ hở van 3 lá
trung bình trước phẫu thuật là 3.34 giảm còn

1.83. So sánh cải thiện mức độ hở van 3 lá của

352

Nhóm tạo hình không vòng
Trước PT
Sau PT
3 (0,99%)
8 (2,74%)
44 (14,57%)
234 (80,14%)
230 (76,16%)
47 (16,1%)
25 (8,28%)
3 (1,03%)
2,92 + 0,51
2,15 + 0,45

nhóm tạo hình có vòng van tốt hơn nhóm tạo
hình không vòng van, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p<0.001).

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

Cải thiện NYHA

Bảng 4: Cải thiện mức độ NYHA của 2 nhóm trước và sau phẫu thuật
Mức độ
NYHA
I
II
III
IV
Trung bình

Nhóm vòng van
Trước PT
Sau PT
4 (1,43%)
38 (15,08%)
185 (66,31%)
204 (80,95%)
83 (29,75%)
7 (2,78%)
7 (2,51%)
3 (1,19%)
2,33 ± 0,54
1,9 ± 0,46

Sự cải thiện về NYHA của 2 nhóm đều có sự
khác biệt trước và sau phẫu thuật, có ý nghĩa
thống kê (p<0.001). Tuy nhiên, so sánh giữa 2

Nhóm tạo hình không vòng
Trước PT
Sau PT

8 (2,65%)
36 (12,29%)
256 (84,77%)
255 (87,03%)
37 (12,25%)
2 (0,68%)
1 (0,33%)
0
2,1 ± 0,39
1,88 ± 0,34

nhóm thì không có sự khác biệt thống kê
(p=0.64).

Cải thiện áp lực ĐMP tâm thu
Bảng 5: Cải thiện áp lực ĐMP tâm thu của nhóm 1 & 2 trước và sau phẫu thuật
Áp lực ĐMP tâm thu
< 50 mmHg
> 50 mmHg
Trung bình

Nhóm vòng van
Trước PT
Sau PT
1.43%
1.6%
98.57%
98.4%
74.74 ± 17.15
44.57 ± 13.8

Sự cải thiện về áp lực ĐMP tâm thu của 2
nhóm trước và sau phẫu thuật đều có sự khác

Nhóm tạo hình không vòng
Trước PT
Sau PT
4.64%
4.81%
95.36%
95.19%
67.55 ± 15.53
44.38± 9.33

biệt có ý nghĩa thống kê (p<0.001). Tuy nhiên, so
sánh giữa 2 nhóm thì không có sự khác biệt
thống kê (p= 0.85).

Kết quả can thiệp hở van ba lá theo dõi lâu dài sau phẫu thuật giữa 2 nhóm
Mức độ hở van ba lá (>2+) theo thời gian

Hình 1: Xác suất tích lũy hở van 3 lá (>2+) giữa 2 nhóm theo thời gian
Bảng 6: Xác suất hở van 3 lá (>2+) tại các thời điểm giữa 2 nhóm.
Thời điểm theo dõi hở
van 3 lá (>2+)
Sau 1 năm
3 năm
5 năm
10 năm

Nhóm đặt vòng
Xác suất cộng dồn
95% CI
0,12
0,09 – 0,17
0,19
0,14 – 0,24
0,24
0,19 – 0,3
0,42
0,35 – 0,51

Phẫu Thuật Lồng Ngực

Nhóm tạo hình không vòng
Xác suất cộng dồn
95% CI
0,12
0,09 – 0,17
0,22
0,18 – 0,27
0,34
0,29 – 04,
0,74
0,68 – 0,79

353


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học
Thời điểm theo dõi hở
van 3 lá (>2+)
11 năm
12 năm

Nhóm đặt vòng
Xác suất cộng dồn
95% CI
0,49
0,4 – 0,59
0,59
0,45 – 0,74

Xác suất hở van ba lá (>2+) của nhóm đặt
vòng van theo thời gian thấp hơn so với ở nhóm
tạo hình không vòng với HR=0.47 (95%CI, 0.37 –
0.60 và p<0.001) nghĩa là những bệnh nhân được

Nhóm tạo hình không vòng
Xác suất cộng dồn
95% CI
0,86
0,81 – 0,9
0,93
0,89 – 0,96

đặt vòng van ba lá thì nguy cơ hở van ba lá (>2+)
giảm 1,6 lần so với những bệnh nhân được tạo

hình van ba lá không đặt vòng.

Mức độ NYHA (tăng 1 độ) theo thời gian giữa nhóm 1 và 2

Hình 2: Xác suất tích lũy NYHA tăng 1 độ giữa nhóm 1và 2 theo thời gian
Bảng 7: Xác suất tăng NYHA 1 độ tại các thời điểm giữa 2 nhóm
Thời điểm theo dõi tăng NYHA 1 độ
Sau 1 năm
3 năm
5 năm
10 năm
11 năm
12 năm

Nhóm đặt vòng van
Xác suất cộng dồn
95% CI
0,13
0,09 – 0,17
0,19
0,14 – 0,24
0,24
0,19 – 0,3
0,47
0,39 – 0,55
0,49
0,40 – 0,58
0,59
0,45 – 0,73

Xác suất tăng NYHA của nhóm đặt vòng van
theo thời gian thấp hơn so với ở nhóm tạo hình
không vòng với HR=0.72 (95%CI, 0.56 – 0.93 và
p=0.01) nghĩa là những bệnh nhân được đặt

354

Nhóm tạo hình không vòng
Xác suất cộng dồn
95% CI
0,12
0,09 – 0,17
0,18
0,14 – 0,23
0,28
0,23 – 0,34
0,59
0,53 – 0,66
0,66
0,6 – 0,73
0,7
0,62 – 0,77

vòng van 3 lá thì nguy cơ tăng NYHA giảm 1,5
lần sơ với những bệnh nhân được tạo hình
không vòng.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

Áp lực ĐMP tăng (>50 mmHg) theo thời gian giữa 2 nhóm

Hình 3: Xác suất tích lũy tăng áp lực ĐMP (>50 mmHg) giữa 2 nhóm theo thời gian
Bảng 8: Xác suất tăng áp lực ĐMP (>50 mmHg) tại các thời điểm giữa 2 nhóm
Thời điểm theo dõi tăng áp lực
ĐMP tâm thu >50 mmHg
Sau 1 năm
3 năm
5 năm
10 năm
11 năm
12 năm

Nhóm đặt vòng van
Xác suất cộng dồn
95% CI
0,13
0,09 – 0,18
0,23
0,18 – 0,28
0,29
0,24 – 0,35
0,60
0,52 – 0,68
0,71
0,62 – 0,79

0,81
0,71 – 0,9

Xác suất tăng áp lực ĐMP giữa 2 nhóm
không
có
khác
biệt
thống
kê
(p=0.97), nghĩa là nguy cơ tăng áp lực ĐMP của
bệnh nhân được đặt vòng van bằng với bệnh
nhân được tạo hình van không vòng van.

Những yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng
liên quan đến kết quả lâu dài của tiến triển
hở van 3 lá

Nhóm tạo hình không vòng
Xác suất cộng dồn
95% CI
0,12
0,09 – 0,17
0,22
0,18 – 0,27
0,31
0,26 – 0,37
0,58
0,51 – 0,64
0,67

0,6 – 0,74
0,84
0,77 – 0,9

không vòng van ở kết quả giảm nguy cơ tái hở
van 3 lá (>2+) và nguy cơ tăng NYHA thêm 1 độ.
Để xác định yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ban
đầu góp phần vào kết quả lâu dài, chúng tôi sử
dụng mô hình Cox để xác định chỉ số nguy cơ
HR. Kết quả ghi nhận được trình bày ở bảng 9.

Kết quả điều trị lâu dài ghi nhận ở nhóm tạo
hình có đặt vòng van tốt hơn nhóm tạo hình
Bảng 9: Chỉ số nguy cơ HR liên quan đến kết quả điều trị lâu dài

Biến số khảo sát
Nữ
Rung nhĩ
Hở van 3 lá thực thể
Độ hở van 3 lá 3 & 4
NYHA III & IV
ĐK vòng van 3 lá > 40 mm
dVG > 50 mm
sVG > 44 mm
EF < 55%

Phẫu Thuật Lồng Ngực

Chỉ số HR (95%CI, giá trị p) giữa nhóm đặt vòng
và nhóm tạo hình không vòng

Hở van 3 lá (>2+)
Tăng NYHA 1 độ
1,01 (p=0,88)
1,00 (p=0,95)
1,17 (p=1,86)
1,11 (p=0,42)
1,95 (1,5 – 2,54, p<0,001)
1,98 (1,47 – 2,66, p<0,001)
1,4 (p=0,05)
1,64 (1,05 – 2,56, p=0,03)
1,14 (p=0,39)
1,14 (p=0,81)
0,88 (p=0,34)
0,86 (p=0,36)
1,05 (p=0,75)
1,08 (p=0,63)
0,80 (p=0,19)
0,76 (p=0,14)
1,74 (p=1,04)
1,73 (p=0,09)

355


Nghiên cứu Y học

VD > 35 mm
OG > 38 mm
PAPS > 50 mmHg

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Chỉ số HR (95%CI, giá trị p) giữa nhóm đặt vòng
và nhóm tạo hình không vòng
1,6 (1,04 – 2,45, p=0,03)
1,7 (1,08 – 2,67,p=0,02)
1,9 (p=0,52)
2,02 (p=0,48)
1,23 (p=0,47)
0,93 (p=0,82)

Hở van 3 lá thực thể liên quan đến việc tăng
nguy cơ hở van 3 lá (>2+) và tăng NYHA 1 độ
sau thời gian theo dõi trên 10 năm và kết quả
phân tầng theo nhóm tạo hình không vòng van
và tạo hình có đặt vòng van thì ghi nhận nhóm
tạo hình không vòng van có nguy cơ tăng hở van
3 lá (>2+) là 1.95 lần với HR=1.95 (p<0.001), tăng
NYHA 1 độ là 1.98 lần với HR=1.98 (p<0.001).
Tương tự, đường kính thất phải (VD) lớn
(>35mm) trước phẫu thuật làm gia tăng nguy cơ
hở van 3 lá (>2+) là 1.6 lần với HR=1.6 (p=0.03),
tăng NYHA 1 độ là 1.7 lần với HR=1.7 (p=0.02).
Mức độ hở van 3 lá (3+ và 4+) chỉ có liên quan
đến nguy cơ tăng NYHA 1 độ là 1,64 lần với
HR=1,64 (p=0,03).

BÀN LUẬN
Đánh giá kết quả điều trị tại thời điểm xuất
viện
Sau phẫu thuật, mức độ hở van 3 lá (>2+) của

2 nhóm có đặt vòng van 9.52%, tạo hình 17.13%,
và mức độ hở trung bình của nhóm vòng van
nhỏ hơn nhóm tạo hình không vòng, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p<0.001). Trong khi đó,
tác giả McCarthy lại ghi nhận tỷ lệ hở van 3 lá
(>2+) tương tự giữa 2 nhóm đặt vòng van là 15%,
tạo hình không có vòng van là 14% sau 1 tháng
phẫu thuật(8). Kết quả của McCarthy khác với kết
quả của chúng tôi. Tuy nhiên, điều này có thể do
tình trạng bệnh của dân số nghiên cứu nặng nên
chúng tôi ghi nhận được hiệu quả thay đổi rõ rệt.
Còn tác giả Chang đã ghi nhận tình trạng hở van
ba lá sau phẫu thuật xấu hơn ở nhóm tạo hình
không vòng so với nhóm có đặt vòng van
(p=0.05) giống với kết quả của chúng tôi ghi
nhận(2).

Đánh giá kết quả can thiệp phẫu thuật
bệnh hở van 3 lá trong thời gian lâu dài
Kết quả của chúng tôi ghi nhận theo thời

356

gian tỷ lệ tái hở van 3 lá của nhóm có vòng thấp
hơn nhóm tạo hình không có còng van, ở thời
điểm 5 năm ở nhóm có vòng là 24% và nhóm
không vòng là 34%. và ở thời điểm 10 năm nhóm
có vòng là 42% so với nhóm không vòng là 74%.
Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như các tác
giả nghiên cứu trên thế giới, chẳng hạn Tang ghi

nhận tỷ lệ tái hở van 3 lá thấp hơn ở bệnh nhân
thuộc nhóm tạo hình có vòng. Ở nhóm có vòng,
tỷ lệ tái hở van ba lá là 30% từ vừa đến nặng. Ở
nhóm không vòng, 36% từ vừa đến nặng. Sự
khác biệt ít giữa 2 nhóm suốt 15 năm theo dõi
(12). Tương tự, tác giả Chang ghi nhận tỷ lệ
không tái hở van 3 lá nhóm có vòng 71.9% so với
nhóm không vòng 86.8% (p=0.039) (2). Theo tác
giả McCarthy thì xác suất hở van 3 lá ổn định
theo thời gian ở cả 2 nhóm như nhau, tạo hình có
vòng (p=0.7) và không vòng (p=0.05). Tuy nhiên,
tốc độ hở van ba lá thì đều gia tăng nhanh ở
nhóm bệnh nhân không đặt vòng (p=0.002) và có
vòng (p=0.009), việc tái hở van 3 lá muộn không
chỉ liên quan đến yếu tố cơ địa bệnh nhân mà
còn liên quan đến loại kỹ thuật can thiệp van 3
lá, loại có vòng xuất hiện tình trạng hở muộn
hơn so với loại không vòng(8).
Tỷ lệ ước tính tăng NYHA thêm 1 độ ở thời
điểm 5 năm của nhóm có vòng là 24% và nhóm
không vòng là 28%. Tương tự với tác giả Tang
ghi nhận nhóm có vòng NYHA tăng có tỷ lệ 20%
và nhóm không vòng là 25%(12). Xác suất tăng
NYHA của nhóm đặt vòng van theo thời gian
thấp hơn so với ở nhóm tạo hình không vòng với
HR=0.72 (95%CI, 0.56 – 0.93 và p=0.01) nghĩa là
những bệnh nhân được đặt vòng van 3 lá thì
nguy cơ tăng NYHA giảm 1,5 lần sơ với những
bệnh nhân được tạo hình không vòng.
Ngoài ra, chúng tôi còn ước lượng khi bệnh

nhân được tạo hình van ba lá có vòng thì giảm
nguy cơ liên quan đến tái hở van 3 lá HR=0.47
(95%CI, 0.37 – 0.60 và p<0.001), NYHA so với

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
nhóm không vòng HR=0.72 (95%CI, 0.56 – 0.93
và p=0.01), mà các nghiên cứu trước đây chưa
ghi nhận.

Những yếu tố liên quan góp phần vào kết
quả điều trị lâu dài giữa 2 nhóm
Hở van 3 lá thực thể liên quan đến việc tăng
nguy cơ hở van 3 lá (>2+) và tăng NYHA 1 độ
sau thời gian theo dõi trên 10 năm và kết quả
phân tầng theo nhóm tạo hình không vòng van
và tạo hình có đặt vòng van thì ghi nhận nhóm
tạo hình không vòng có nguy cơ tăng hở van 3 lá
(>2+) là 1.95 lần với HR=1.95 (p<0.001), tăng
NYHA 1 độ là 1.98 lần với HR=1.98 (p<0.001).
Tương tự, đường kính thất phải (VD) lớn
(>35mm) trước phẫu thuật làm gia tăng nguy cơ
hở van 3 lá (>2+) là 1.6 lần với HR=1.6 (p=0.03),
tăng NYHA 1 độ là 1.7 lần với HR=1.7 (p=0.02).
Mức độ hở van 3 lá (3+và 4+) chỉ có liên quan
đến nguy cơ tăng NYHA 1 độ là 1,64 lần với
HR=1.64 (p=0.03). Kết quả của chúng tôi ghi
nhận được nhiều yếu tố hơn tác giả Sung Ho

Shinn,chỉ ghi nhận độ hở van 3 lá trước phẫu
thuật (trên 3+) có liên quan đến kết quả điều trị
lâu dài giữa 2 nhóm với HR=2.21, p=0.021(11).

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.

6.

7.

8.

9.

10.
11.

KẾT LUẬN
Kết quả điều trị lâu dài của nhóm bệnh nhân
được phẫu thuật tạo hình van ba lá kèm đặt
vòng van tốt hơn so với nhóm bệnh nhân được
tạo hình không đặt vòng van. Khuyến cáo nên
sử dụng kỹ thuật đặt vòng van cho các bệnh
nhân có các yếu tố: rung nhĩ, hở van ba lá thực
thể, mức độ hở van ba lá vừa-nặng (> 2+),đường

kính thất phải lớn (>35mm), NYHA >2 trước
phẫu thuật để đảm bảo kết quả điều trị tốt về lâu
dài (trên 10 năm).

Phẫu Thuật Lồng Ngực

Nghiên cứu Y học

12.

Antunes MJ, Barlow JB, “Management of tricuspid valve
regurgitation”, Heart 2007, 93 (2), pp. 271 - 276.
Chang BC et al, Long-term clinical results of tricuspid valve
replacement. Ann Thorac Surg,2006; 81(4):1317-23.
Groves P et al., “Surgery of valve disease: late results and late
complications”, Heart 2001, 86 (6), pp. 715 - 721.
Groves PH, Hall RJ, “Late tricuspid regurgitation following
mitral valve surgery”, J Heart Valve Dis 1992, 1 (1), pp. 80 - 86.
Kim JB, Jung SH, Choo SJ, Chung CH, Lee JW. Surgical
outcomes of severe tricuspid regurgitation: predictors of
adverse clinical outcomes, Heart. 2013 Feb;99(3):181-7.
Matsuyama K, Matsumoto M, Sugita T, Nishizawa J, Tokuda
Y, Matsuo T et al. De Vega annuloplasty and CarpentierEdwards ring annuloplasty for secondary tricuspid
regurgitation. J Heart Valve Dis 2001;10:520–4.
Maziar K, Amit Banerjee, Harpreet Singhand Aseem R.
Srivastava, Is a tricuspid annuloplasty ring significantly better
than a De Vega’s annuloplasty stitch when repairing severe
tricuspid regurgitation?, Interactive CardioVascular and
Thoracic Surgery 15 (2012) 129–135.
McCarthy J, Cosgrove DM III, “Tricuspid valve repair with

the Cosgrove-Edwards annuloplasty system”, Ann Thorac
Surg 1997, 64 (1), pp. 267 - 268.
McCarthy PM, Bhudia SK, Rajeswaran J, Hoercher KJ, Lytle
BW,Cosgrove DM, Blackstone EH. Tricuspid valve repair:
durability and risk factors for failure. J Thorac Cardiovasc
Surg. 2004;127:674 –685.
Shamin RJ et al, “Tricuspid valve disease”, Cardiac surgery in
the adults, McGraw-Hill, New York, 2003, pp. 1001 - 1015.
Shinn SH, Hartzell Schaff, Soon Park, Joseph Dearani, Lyle
Joyce, Kevin Greason, Harold Burkhart, John Stulak, Richard
Daly, Rakesh Suri, Mayo Clinic, Division of Cardiovascular
Surgery, Rochester, MN, USA, outcomes of ring versus suture
annuloplasty for Tricuspid valve repair in patients
undergoing mitral valve surgery: is There a difference? JACC
March 12, 2013 Volume 61, Issue 10
Tang GHL, David TE, Sing SK, Maganti MD, Amstrong S,
Borger MA. Tricuspid valve repair with an annuloplasty ring
results in improved longterm outcomes. Circulation
2006;114(Suppl. I):I-577–81.

Ngày nhận bài báo:
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
Ngày bài báo được đăng:

15/01/2015

357