Phân tích tình hình sử dụng thuốc và khảo sát nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LƢƠNG THỊ KHÁNH LY

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC VÀ KHẢO SÁT NHẬN THỨC CỦA
BÁC SĨ TRONG ĐIỀU TRỊ GÚT TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LƢƠNG THỊ KHÁNH LY

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC VÀ KHẢO SÁT NHẬN THỨC CỦA
BÁC SĨ TRONG ĐIỀU TRỊ GÚT TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI– 2019


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng sau đại học
và Bộ môn Dược lý, Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều
kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới
GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền, nguyên trưởng bộ môn Dược lâm sàng,
trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo cho
tôi nhiều ý kiến quý giá, nhiệt tình hỗ trợ và giải đáp mọi vướng mắc của tôi
trong suốt quá trình thực hiện luận văn để tôi có thể hoàn thành luận văn.
Trong quá trình thực hiện đề tài, tôi đã nhận được sự hỗ trợ nhiệt tình
và tạo mọi điều kiện thuận lợi từ ban giám đốc cũng như các cán bộ y bác sĩ,
dược sĩ của bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh. Tôi xin chân thành cảm ơn sự
giúp đỡ của tất cả mọi người.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ tình yêu thương và lời cảm ơn sâu sắc tới gia
đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Lƣơng Thị Khánh Ly

MỤC LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................... 3
1.1 Tổng quan về bệnh gút ................................................................................. 3
1.1.1 Định nghĩa .................................................................................................... 3
1.1.2 Dịch tễ học ................................................................................................... 3
1.1.3 Nguyên nhân ................................................................................................ 4
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh .......................................................................................... 6
1.1.5 Phân loại bệnh gút ........................................................................................ 8
1.1.6 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................ 8
1.1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán................................................................................. 11
1.1.8 Điều trị bệnh gút......................................................................................... 14
1.1.9 Chế độ ăn uống, sinh hoạt cho người bị gút .............................................. 16
1.2 Sử dụng thuốc điều trị bệnh gút ................................................................ 17
1.2.1 Colchicin .................................................................................................... 17
1.2.3 Thuốc chống viêm không steroid ............................................................... 18
1.2.3 Corticoid ..................................................................................................... 20
1.2.4 Thuốc giảm acid uric máu .......................................................................... 20
1.3 Một số nghiên cứu về sử dụng thuốc điều trị gút trên thế giới và ở
Việt Nam............................................................................................................. 22


CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 25
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu.................................................................................. 25
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu............................................................................ 25
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .................................................................................... 25

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu ..................................................................... 26
2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu.......................................................................... 27
2.3 Nội dung nghiên cứu ................................................................................... 27
2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu ................................ 28
2.4.1 Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân.................................................... 28
2.4.2 Đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị gút ................................................... 28
2.4.3 Đánh giá tương tác thuốc của một số thuốc điều trị gút ............................ 32
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ .................................................................................. 33
3.1 Phân tích việc lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị gút trên bệnh
nhân .................................................................................................................... 33
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân ................................................................. 33
3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính ...................................................................... 33
3.1.1.2 Đặc điểm các bệnh mắc kèm của bệnh nhân .......................................... 34
3.1.1.3 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân................................................ 34
3.1.1.4 Acid uric tại thời điểm bắt đầu điều trị .................................................. 35
3.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị gút trên bệnh nhân ................................ 35
3.1.2.1 Danh sách các thuốc điều trị gút trên bệnh nhân ................................... 35
3.1.2.2 Phác đồ điều trị gút khởi đầu ................................................................. 36
3.1.2.3 Phác đồ đơn độc điều trị gút khởi đầu cho bệnh nhân ........................... 37
3.1.2.4 Phác đồ phối hợp điều trị gút khởi đầu cho bệnh nhân .......................... 37


3.1.2.5 Số lần thay đổi phác đồ điều trị gút ....................................................... 39
3.1.2.6 Lý do thay đổi phác đồ ........................................................................... 39
3.1.2.7 Hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận ................................................. 40
3.1.2.8 Tương tác thuốc xuất hiện trên bệnh nhân ............................................. 41
3.1.2.9 Tương tác liên quan đến thuốc điều trị gút trên bệnh nhân ................... 41
3.1.2.10 Mức độ xuất hiện tương tác thuốc ........................................................ 42
3.1.2.11 Biến cố bất lợi ....................................................................................... 42
3.2 Khảo sát nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút ..................................... 43

3.2.1 Trình độ chuyên môn của bác sĩ ............................................................... 43
3.2.2 Nhận thức của bác sĩ về acid mục tiêu ...................................................... 43
3.2.3 Nhận thức của bác sĩ trong điều trị cơn gút cấp ........................................ 44
3.2.4 Nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút mạn tính ...................................... 44
3.2.5 Nhận thức của bác sĩ trong điều trị dự phòng cơn gút cấp ........................ 45
3.2.6 Nhận thức của bác sĩ về sử dụng alopurinol trong điều trị gút .................. 46
3.2.7 Nhận thức của bác sĩ về liều khởi đầu alopurinol ...................................... 46
3.2.8 Nhận thức của bác sĩ về liều colchicin trong điều trị gút cơn gút cấp ....... 47
3.2.9 Nhận thức của bác sĩ về hiệu chỉnh liều alopurinol và colchicin trong
điều trị gút ........................................................................................................... 47
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 49
4.1 Bàn luận về việc lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị gút trên
bệnh nhân ........................................................................................................... 49
4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân ................................................................. 49
4.1.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới ............................................................................. 49
4.1.1.2 Đặc điểm bệnh lý kèm theo..................................................................... 49


4.1.1.3 Đặc điểm chức năng thận ........................................................................ 49
4.1.1.4 Đặc điểm về acid uric máu tại thời điểm bắt đầu điều trị ...................... 50
4.1.2 Đặc điểm lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị gút trên bệnh nhân .. 50
4.1.2.1 Lựa chọn thuốc và phác đồ khởi đầu điều trị gút.................................... 50
4.1.2.2 Thay đổi phác đồ điều trị ........................................................................ 52
4.1.2.3 Hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận ................................................. 52
4.1.2.4 Tương tác thuốc và biến cố bất lợi ......................................................... 52
4.2 Bàn luận về nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút ................................ 53
4.2.1 Nhận thức của bác sĩ về acid uric mục tiêu................................................ 53
4.2.2 Nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút cấp................................................ 53
4.2.3 Nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút mạn tính ....................................... 54
4.2.4 Nhận thức của bác sĩ trong điều trị dự phòng cơn gút cấp tái phát ........... 54

4.2.5 Nhận thức của bác sĩ về sử dụng colchicin trong điều trị gút .................... 54
4.2.6 Nhận thức của bác sĩ về sử dụng alopurinol trong điều trị gút .................. 55
4.3 Hạn chế của nghiên cứu.............................................................................. 56
CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................. 57
5.1 KẾT LUẬN ................................................................................................ 57
5.1.1 Việc lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị gút trên bệnh nhân .......... 57
5.1.2 Nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút ...................................................... 57
5.2 Kiến nghị ...................................................................................................... 58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ KÝ HIỆU, VIẾT TẮT

ACR
ADN
ARN
ATP
BN
Clcr
COX
CSDL
DECT
EULAR
HGPRT
ICD-10
KDIGO
MRI
NSAIDs
PĐ

PRPP
TDKMM
TTT

Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (American College of
Rheumatology)
Axit Deoxyribo Nucleic
Axit ribonucleic
Adenosine triphosphate
Bệnh nhân
Độ thanhthải creatinin(Clearance creatinine)
Enzym cyclooxygenase
Cơ sở dữ liệu
Chụp cắt lớp vi tính năng lượng kép (Dual Energy
Computed Tomography)
Liên đoàn Chống Thấp khớp Châu Âu (European League
Against Rheumatism)
Hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase
International Classification of Diseases- Phân loại bệnh tật
quốc tế
Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging)
Các thuốc chống viêm không steroid (Non - steroidal anti inflammatory)
Phác đồ
Phosphoribosyl pyrophosphate synthetase
Tác dụng không mong muốn
Tương tác thuốc


DANH MỤC BẢNG
ng . Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) thường dùng

trong điều trị cơn gút cấp ................................................................................... 17
ng .1 Thang phân loại chức năng thận theo KDIGO 0
ng

........................ 28

.2 Liều duy trì đường uống của alopurinol theo độ thanh th i

creatinin .............................................................................................................. 29
ng .3 Liều colchicin theo độ thanh th i creatinin ....................................... 30
ng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính của bệnh nhân ...................................... 33
ng .2 Đặc điểm về các bệnh mắc kèm của bệnh nhân ............................... 34
ng .3 Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân ................................... 34
ng .4 Đặc điểm acid uric máu tại thời điểm bắt đầu điều trị của bệnh
nhân .................................................................................................................... 35
ng .5 Danh sách các thuốc điều trị gút được sử dụng cho bệnh nhân ..... 36
ng .6 Phác đồ điều trị gút khởi đầu của bệnh nhân .................................. 37
ng .7 Phác đồ đơn độc điều trị gút khởi đầu cho bệnh nhân .................... 37
ng .8 Phác đồ phối hợp điều trị gút khởi đầu cho bệnh nhân................... 38
ng .9 Số lần thay đổi phác đồ điều trị gút của bệnh nhân......................... 39
ng .10 Lý do thay đổi phác đồ điều trị gút của bệnh nhân ........................ 40
ng .11 Đặc điểm về hiệu chỉnh liều alopurinol và colchicin trên bệnh
nhân suy thận ..................................................................................................... 40


ng . 2 Đặc điểm tương tác thuốc xuất hiện trên bệnh nhân .................... 41
ng 3.13 Mức độ tương tác thuốc xuất hiện trên bệnh nhân ....................... 42
ng .14 Các biến cố bất lợi trong quá trình sử dụng thuốc......................... 42
ng .15 Trình độ chuyên môn của bác sĩ ..................................................... 43
ng .16 Đặc điểm nhận thức của bác sĩ về ngưỡng acid uric mục tiêu ...... 43

ng .17 Đặc điểm nhận thức của bác sĩ về thuốc/nhóm thuốc sử dụng
trong điều trị cơn gút cấp ................................................................................... 44
ng .18 Đặc điểm nhận thức của bác sĩ về thuốc/nhóm thuốc sử dụng
trong điều trị gút mạn tính ................................................................................ 45
ng .19 Đặc điểm nhận thức của bác sĩ về thuốc/nhóm thuốc trong điều
trị dự phòng cơn gút cấp .................................................................................... 45
ng .20 Đặc điểm nhận thức của bác sĩ về sử dụng alopurinol trong điều
trị gút ................................................................................................................... 46
ng .21 Đặc điểm nhận thức của bác sĩ về liều khởi đầu alopurinol ......... 46
ng .22 Đặc điểm nhận thức của bác sĩ về liều colchicin trong điều trị
cơn gút cấp.......................................................................................................... 47
ng .23 Đặc điểm nhận thức của bác sĩ về hiệu chỉnh liều alopurinol và
colchicin cho bệnh nhân suy thận..................................................................... 47


DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu trên bệnh nhân .................................... 26


ĐẶT VẤN ĐỀ
Gút là bệnh rối loạn chuyển hoá các nhân purin, làm tăng acid uric máu.
Đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấp tái phát, có sự lắng đọng các tinh thể
urat trong dịch khớp hoặc mô [1], [3], [5].
Trước đây, gút được coi là căn bệnh hiếm gặp và là căn bệnh của người
giàu có. Cùng với sự phát triển của xã hội, bệnh gút hiện nay ngày càng gia tăng
và phổ biến trên toàn thế giới, trong đó có Việt Nam. Tại các nước Châu Âu
bệnh gút chiếm tỷ lệ từ 0,9% đến 2,5% dân số [34]. Tại Việt Nam theo một
nghiên cứu về mô hình bệnh tật tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai
trong 10 năm (1991-2000) thì gút chiếm tỷ lệ là 8,57% (so với trước đây là
1,5%), đứng hàng thứ tư trong các bệnh khớp hay gặp [9], [10].

Bệnh gút có thể được kiểm soát bằng chế độ ăn và điều trị thích hợp. Tuy
nhiên, thực tế cho thấy, còn khá nhiều quan điểm sai lầm trong điều trị gút khiến
bệnh chữa mãi không khỏi. Hiện nay có nhiều thuốc được sử dụng trong điều trị
gút, như colchicin, alopurinol, probenecid, NSAIDs, corticoid… Thuốc dùng để
điều trị bệnh gút nhằm mục đích làm giảm đau, giảm viêm, từ đó giảm biến
chứng và các thuốc làm tăng đào thải acid uric niệu để tránh tái phát. Việc lựa
chọn và phối hợp các nhóm thuốc trong điều trị gút kết hợp với thay đổi lối sống
và chế độ ăn nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh. Thách thức trong việc điều
trị bệnh gút còn nằm ở việc gia tăng nhận thức của cả thầy thuốc và bệnh nhân
về tầm quan trọng của bệnh, vai trò của việc điều trị, theo dõi, kiểm soát bệnh
gút và các bệnh liên quan.
Tại Việt Nam, vẫn chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về việc lựa chọn, sử
dụng thuốc điều trị gút hợp lý. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích tình
hình sử dụng thuốc và kh o sát nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút tại
Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh” với các mục tiêu:


- Phân tích việc lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị bệnh gút trên
bệnh nhân tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh
- Khảo sát nhận thức của bác sĩ trong điều trị bệnh gút tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Bắc Ninh.
Qua đó, đề xuất các ý kiến góp phần nâng cao tính hợp lý, an toàn, hiệu quả
trong sử dụng thuốc điều trị gút tại bệnh viện.


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 Tổng quan về bệnh gút
1.1.1 Định nghĩa
Bệnh gút (hay còn gọi là bệnh thống phong) là bệnh rối loạn chuyển hóa
nhân purin; có sự tăng bất thường acid uric trong máu; biểu hiện ở khớp, sụn,

xương và thận [1], [3], [13].
Acid uric bão hòa sẽ gây ra lắng đọng tinh thể urat monohydrate natri
(tophi) trong các mô của cơ thể gây ra:
- Viêm khớp và cạnh khớp cấp hoặc mạn tính gọi là viêm khớp do gút.
- Lắng đọng các tinh thể urat ở khớp, xương, mô mềm, sụn khớp tạo thành
các u cục gọi là hạt tophi.
- Lắng đọng các tinh thể urat ở nhu mô và đài bể thận gây ra bệnh thận do
gút.
- Lắng đọng các tinh thể urat ở đường tiết niệu gây sỏi đường tiết niệu.
Nồng độ acid uric trong máu tăng cao có thể do tăng sản xuất và/hoặc
giảm bài tiết acid uric. Thông thường ở khoảng 80-90% bệnh nhân có nguyên
nhân là do giảm bài tiết acid uric [13].
1.1.2 Dịch tễ học
Bệnh chủ yếu gặp ở nam giới trưởng thành, tuổi bắt đầu mắc bệnh từ 35
đến trên 40 và ngày càng có xu hướng trẻ hóa. Một số nghiên cứu đã ghi nhận
đã có những bệnh nhân gút ở lứa tuổi 20-30 tuổi [8], [9]. Ở nữ thường xảy ra ở
lứa tuổi từ 60-70. Tần suất bệnh khoảng 0,1 -0,2 % tổng số bệnh, 1- 10 % các
bệnh về khớp [7].
Gút gặp ở tất cả các nước trên thế giới, thường gặp ở các nước phát triển ,
có liên quan tới mức sống và chế độ dinh dưỡng. Bệnh có xu hướng ngày càng
gia tăng cùng với sự cải thiện chất lượng cuộc sống. Theo ZhuoY. và cộng sự
(2011) tỷ lệ bệnh gút ở người Mỹ năm 2007-2008 là 3,9% [39]. Tỷ lệ này là
0,9% ở Pháp, 1,4% ở Đức và Anh [31], 1,7 % ở Úc [22].Tại Việt Nam theo


thống kê năm 2000 ở phường Trung Liệt - Hà Nội và huyện Tân Trường - Hải
Dương, tỷ lệ mắc bệnh gút chiếm 0,14% dân số [11].
1.1.3 Nguyên nhân
Có thể nói nguyên nhân trực tiếp nhất gây bệnh gút là acid uric.
1.1.3.1 Sự tạo thành và th i trừ của acid uric

Công thức hóa học của acid uric
Acid uric là sản phẩm thoái giáng cuối cùng của các nucleotide có base là
purin, là một acid yếu với pKa là 5,75; kém hòa tan, dạng kết tinh là các tinh thể
hình kim, màu trắng, hai đầu nhọn. Trong cơ thể gần 98% acid uric tồn tại dưới
dạng mono sodium urat tự do với pH = 7,4. Urat là dạng ion hóa của acid uric,
có nhiều trong huyết tương, dịch ngoại bào và hoạt dịch. Trong huyết tương
mono sodium urat được bão hòa với nồng độ 416,5 µmol/l ở nhiệt độ

C.

Acid uric được đào thải qua ruột(1/3), chủ yếu qua thận (2/3) và có đến 90%
acid uric được tái hấp thu ở ống thận [13], [18].
Nguồn gốc acid uric trong cơ thể: 3 nguồn chính
- Tổng hợp các purin từ con đường nội sinh (70-80% tổng lượng). Những
rối loạn quá trình tổng hợp purin là nguyên nhân chính gây tăng acid uric máu
nguyên phát.
- Thoái giáng các chất có nhân purin từ trong cơ thể ( ADN, ARN).
- Thoái giáng các chất có nhân purin từ thức ăn mang vào.
Tham gia vào quá trình hình thành acid uric cần có sự tham gia của các
enzyme: xanthin oxydase, PRPP synthetase, HGPRT[7].


Tổng lượng acid uric trong cơ thể có khoảng 1000mg. Khoảng 650 mg
được tổng hợp mới và cũng có số lượng tương tự đào thải chủ yếu qua thận.
Lượng này luôn được duy trì ở mức cố định nhờ sự cân bằng của quá trình hình
thành và thải trừ acid uric [3], [7].
1.1.3.2 Nguyên nhân gây tăng acid uric máu
Nguyên nhân gây tăng acid uric máu có thể do tăng tổng hợp, giảm thải trừ
hoặc kết hợp cả hai yếu tố trên.



Tăng tổng hợp acid uric:
- Tăng acid uric máu nguyên phát: không rõ nguyên nhân, do thiếu hụt

HGPRT, tăng hoạt tính enzyme PRPP synthetase..
- Tăng acid uric máu thứ phát: ăn quá nhiều thức ăn có purin (thịt, hải
sản..), tăng acid máu do thuốc (thuốc lợi tiểu thiazid, thuốc chống lao, corticoid
liều cao và kéo dài..), tăng tái tạo nucleotide, tăng giáng hóa ATP, bệnh dự trữ
glycogen...


Giảm bài tiết acid uric:
- Tăng acid uric máu nguyên phát : không rõ nguyên nhân
- Tăng acid uric thứ phát: giảm lọc ở cầu thận trong các bệnh lý về cầu

thận, suy thận; giảm bài tiết do nhiễm toan ( thuốc salicylat, ceton..). các bệnh lý
ngộ độc chì gây tích lũy các muối như acetoacetat, salicyat, các chất này sẽ cạnh
tranh bài tiết urat ở ống thận. Tăng tái hấp thu ở ống lượn xa: kèm theo với sự
mất nước ngoại bào, đái tháo đường nhạt, dùng thuốc lợi tiểu,...
Các yếu tố nguy cơ làm tăng acid uric máu: gen, tuổi, giới, các bệnh mắc
kèm (như tăng huyết áp, béo phì, hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường), chế độ
ăn (thức ăn chứa nhân purin như hải sản, thịt, rượu), thuốc (furosemid,
thiazid...). [7], [12].


1.1.4 Cơ chế bệnh sinh
1.1.4.1 Cơ chế lắng đọng acid uric [7], [13]
Tăng acid uric máu sẽ dẫn đến sự lắng đọng các tinh thể mono sodium
urat hay urat ở một số tổ chức và cơ quan tạo thành các u cục gọi là các hạt

tophi. Các hạt này có kích thước to nhỏ khác nhau.
Lắng đọng tinh thể urat ở thận (nhu mô thận và đài bể thận) dẫn đến các
tổn thương thận như sỏi thận, viêm thận kẽ, xơ hóa cầu thận..., tổn thương lan
rộng có thể dẫn đến suy thận, tăng huyết áp... Các biến chứng của gút tương
quan với thời gian và mức độ tăng acid uric máu, đây là yếu tố tiên lượng quan
trọng.
Lắng đọng tinh thể urat ở các nội tạng và cơ quan, gây biểu hiện gút tại:
- Sụn xương: sụn khớp, sụn vành tai, sụn thanh quản. Qua chỗ sụn bị tổn
thương, các tinh thể xâm nhập xuống tận lớp xương dưới sụn, hình thành các hạt
tophi, gây phá hủy xương dưới dạng ổ khuyết xương hình cầu.
- Gân: gân Achille, các gân duỗi các ngón
- Mô dưới da: khuỷu, mắt cá, gối
- Thành mạch, tim: gây viêm mạch máu, viêm màng ngoài tim.
- Màng hoạt dịch: gây viêm màng hoạt dịch, tăng sinh màng hoạt dịch,
thâm nhiễm các tế bào lympho là tổn thương thứ phát.
- Mắt: gây viêm kết mạc, viêm mống mắt.
. .4. Cơ chế bệnh sinh trong cơn gút cấp
Tăng nồng độ acid uric máu sẽ dẫn đến kết tủa các tinh thể acid uric hoặc
muối của nó trong tổ chức và dịch cơ thể. Giới hạn hòa tan tối đa của acid uric
trong máu không quá 416,5 µmol/l. Khi vượt quá nồng độ này acid uric dễ bị kết
tủa dưới dạng tinh thể hình kim và lắng đọng lại ở các tổ chức. Khả năng kết tủa
của acid uric máu sẽ phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó việc gắn với protein huyết
tương có tác dụng hạn chế kết tủa. Khi nồng độ acid uric dưới dạng tự do càng


cao thì càng dễ bị kết tủa nhất là ở nhiệt độ thấp, sự có mặt của chondroitin
trong dịch khớp và sụn làm tăng kết tủa của acid uric [13], [18], [32].

Gút tại khớp bàn ngón chân cái
Lắng đọng các tinh thể urat trong dịch khớp sẽ tạo thành các dị vật vi tinh

thể kích thích đại thực bào. Các tế bào này tổn thương giải phóng các chất trung
gian hóa học (cytokines, các yếu tố hoại tử mô- TNFα..) dẫn đến hoạt hóa một
loạt các phản ứng [9]:
- Hoạt hóa yếu tố Hageman tại chỗ, từ đó kích thích các tiền chất gây
viêm kininogen và kallikreinogen thành kinin và kallikrein.
- Hoạt hóa plasminogen dẫn đến tăng tính thấm thành mạch, tăng khả
năng xuyên mạch của bạch cầu. Bạch cầu đa nhân trung tính tập trung đến chỗ
viêm, thực bào các tinh thể urat rồi giải phóng các enzyme tiêu thể của bạch cầu
(lysozym), các gốc tự do có nguồn gốc từ oxy, chất chuyển hóa (PG, leucotrien,
protease..). Theo thời gian, các tế bào đơn nhân thực bào sẽ thay thế cho các
bạch cầu đa nhân, chúng sẽ giải phóng ra PG E2, các enzyme từ lysosom, IL-1,
IL-6. Chúng đều là các tác nhân gây viêm rất mạnh.
- Phản ứng viêm của màng hoạt dịch làm tăng quá trình chuyển hóa, sinh
nhiều acid lactic tại chỗ làm giảm pH, urat càng lắng đọng nhiều, phản ứng viêm
ở đây trở thành một vòng khép kín và liên tục, viêm sẽ kéo dài.
Các yếu tố gây viêm duy trì phản ứng viêm màng hoạt dịch và các thành
phần của bao khớp, gây ra các biểu hiện lâm sàng của đợt viêm khớp cấp tính do
Gút. Cơn gút cấp chỉ xảy ra sau một thời gian dài tăng acid uric máu.


1.1.5 Phân loại bệnh gút [5], [9], [13]
 Theo nguyên nhân
-

Gút nguyên phát : chiếm phần lớn các trường hợp bệnh gút (90-95%),

nguyên nhân còn chưa biết rõ, có thể liên quan đến di truyền, lối sống và một số
bệnh chuyển hóa (đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh lý tim mạch…).
- Gút thứ phát: Khi tìm được nguyên nhân gây tăng acid uric máu và nếu
loại trừ được nguyên nhân đó thì khỏi bệnh. Bệnh ít gặp, chủ yếu ở nam giới,

xuất hiện tăng acid uric máu sau khi mắc một số bệnh khác như bệnh thận, bệnh
máu và dùng thuốc, dẫn đến tăng sản xuất acid uric trong máu hoặc giảm đào
thải acid uric hoặc cả hai.
- Gút bẩm sinh do bất thường về enzym: có thể gặp
+ Hội chứng Les Nyhan: là một bệnh di truyền, do thiếu hụt enzym
HGPRT, bệnh hiếm gặp và rất nặng, thường bệnh nhân không sống quá 20 tuổi
do tổn thương thận.
+ Bệnh bẩm sinh do tăng hoạt tính của enzym PRPP synthetase. Người
mắc bệnh này đều tăng acid uric máu, sỏi thận và gút trước 20 tuổi.
 Theo thể lâm sàng
- Gút cấp tính: biểu hiện lâm sàng là các cơn gút cấp với triệu chứng điển
hình là viêm cấp tính ở khớp bàn ngón chân cái, có thể viêm ở các khớp khác,
thường ở chi dưới.
- Gút mạn tính: Khi không có sự điều trị đúng ngay từ cơn cấp đầu tiên, gần
một nửa số bệnh nhân gút tiến triển thành mạn tính sau nhiều cơn cấp tái diễn.
Gút mạn tính biểu hiện bằng dấu hiệu nổi các cục (tophi) và viêm nhiều khớp.
1.1.6 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.1.6.1 Triệu chứng của gút cấp tính
a) Triệu chứng lâm sàng [3], [5], [9]
Gút cấp tính biểu hiện điển hình bằng những đợt viêm cấp tính và dữ dội
của khớp ngón bàn chân cái. Vì vậy, người ta còn gọi là bệnh“gút do viêm”. Cơn


gút cấp thường xuất hiện đột ngột ban đêm, bệnh nhân thức dậy do đau ở khớp,
thường gặp ở khớp bàn - ngón chân cái (chiếm 60 - 70%). Khớp sưng to, đỏ,
phù nề, căng bóng, nóng, đau dữ dội và ngày càng tăng, ngay cả khi va chạm
nhẹ. Thứ tự đau lần lượt thay đổi theo các vị trí: bàn chân, cổ chân, gối, bàn tay,
cổ tay, khuỷu, hiếm thấy ở khớp háng, vai, cột sống. Lúc đầu, bệnh nhân chỉ
viêm khớp một khớp sau đó có thể viêm nhiều khớp. Ngoài khớp ra, túi thanh
dịch, gân, bao khớp cũng có thể bị thương tổn.

Các dấu hiệu viêm có thể kéo dài nhiều ngày, thường khoảng 5 - 7 ngày,
sau đó, các dấu hiệu viêm giảm dần: đỡ đau, đỡ nề và bớt đỏ. Sau khi hết cơn
gút cấp, khớp trở lại hoàn toàn bình thường.
Bên cạnh thể điển hình, còn có thể tối cấp, với khớp viêm sưng tấy dữ dội
và bệnh nhân đau nhiều. Trong một số trường hợp cũng có thể gặp thể nhẹ, kín
đáo, bệnh nhân đau ít dễ bị bỏ qua. Cơn gút cấp dễ tái phát khi có điều kiện
thuận lợi, khoảng cách có thể gần nhưng cũng có thể rất xa, có khi trên 10 năm.
b) Triệu chứng cận lâm sàng [9], [14]
Chụp X quang thường không có thay đổi so với bình thường.
Xét nghiệm: acid uric máu tăng trên 7mg% (trên 416,5 micromol/l), bạch
cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng, chọc dịch ở nơi viêm có thể thấy tinh thể urat
nằm trong bạch cầu, nhưng cũng có khi acid uric trong máu không tăng.
1.1.6.2 Triệu chứng của gút mạn tính
a) Triệu chứng lâm sàng
Gút mạn tính biểu hiện bằng dấu hiệu nổi các cục u (tophi) và viêm đa
khớp mạn tính, do đó còn được gọi là “gút lắng đọng”. Gút mạn tính có thể tiếp
theo gút cấp tính nhưng phần lớn là bắt đầu từ từ tăng dần không qua các đợt
cấp [9].
* Triệu chứng lâm sàng ở khớp [9], [14]
- Nổi u cục (tophi): là hiện tượng lắng đọng urat ở xung quanh khớp, ở
màng hoạt dịch, đầu xương, sụn…


+ Vị trí: u cục (tophi) thấy trên một số khớp ở chi trên và chi dưới như
bàn ngón chân cái, các ngón khác, cổ chân, gối, khuỷu, cổ tay, bàn ngón tay,đốt
ngón gần…và sụn vành tai. Chưa thấy ở háng, vai và cột sống.
+ Tính chất: kích thước to nhỏ không đồng đều, đường kính từ vài
milimet đến nhiều centimet, lồi lõm, hơi chắc hoặc mềm, không di động do dính
vào nền ở dưới, không đối xứng hai bên và không cân đối, ấn vào không đau,
được bọc bởi một lớp da mỏng, phía dưới thấy cặn trắng như phấn, đôi khi da bị

loét, dễ chảy nước vàng và chất trắng như phấn.
- Viêm đa khớp: các khớp nhỏ và nhỡ bị viêm là bàn ngón chân và tay,
đốt ngón gần, cổ tay, gối, khuỷu. Viêm có tính chất đối xứng, biểu hiện viêm
thường nhẹ, không đau nhiều, diễn biến khá chậm. Các khớp háng, vai và cột
sống không bị tổn thương.
*Biểu hiện ngoài khớp [9], [14]
- Thận: urat có thể lắng đọng ở thận dưới các hình thức:
+ Lắng đọng rải rác ở nhu mô thận: hoặc không thể hiện triệu chứng gì,
chỉ phát hiện qua giải phẫu bệnh, hoặc gây viêm thận, bể thận .
+ Lắng đọng ồ ạt ở ống thận gây tình trạng suy thận cấp do nhanh bít các
ống thận, thường xuất hiện sau khi sử dụng corticoid liều cao kéo dài.
+ Gây sỏi đường tiết niệu: sỏi acid uric ít cản quang, chụp thường khó
thấy, phát hiện bằng siêu âm hoặc chụp thận sau khi tiêm thuốc cản quang
(UIV). Sỏi thận dễ dẫn tới viêm nhiễm, suy thận. Đây là một trong những yếu tố
quan trọng quyết định tiên lượng của bệnh.
- Urat có thể lắng đọng ở một số cơ quan khác ngoài khớp như:
+ Lắng đọng ở gân, túi thanh dịch, có thể gây đứt hoặc chèn ép thần kinh
(hội chứng đường hầm).
+ Lắng đọng ở ngoài da, móng tay, móng chân thành từng vùng và mảng,
thường dễ nhầm với những bệnh nhân ngoài da khác như vẩy nến, nấm…


+ Lắng đọng ở tim: urat có thể lắng đọng ở ngoài màng tim, cơ tim, có khi
cả van tim nhưng rất hiếm.
b) Triệu chứng cận lâm sàng [5], [9], [14]
* Xét nghiệm
- Tốc độ máu lắng tăng trong đợt tiến triển của bệnh. Các xét nghiệm
huyết học khác không có gì thay đổi.
- Acid uric máu tăng trên 7mg/dl (trên 420μmol/l).
- Acid uric niệu/24h: bình thường từ 400-500mg. Tăng nhiều trong gút

nguyên phát, giảm rõ với gút thứ phát sau bệnh thận.
- Chọc dịch khớp: có biểu hiện viêm rõ rệt (lượng muxin giảm, bạch cầu
tăng nhiều). Đặc biết thấy những tinh thể muối urat nằm trong hoặc ngoài tế bào.
* X quang
Dấu hiệu quan trọng nhất của bệnh là khuyết xương hình hốc ở các đầu
xương, hay gặp ở xương đốt ngón chân, tay, xương bàn tay, chân, đôi khi ở cổ
tay, chân, khuỷu và gối. Khuyết lúc đầu ở dưới sụn khớp và vỏ xương, khe khớp
hẹp rõ rệt. Sau cùng hình khuyết lớn dần và tạo nên hình hủy xương rộng xung
quanh có những vết vôi hóa. Nếu bệnh tiến triển lâu có thể thấy những hình ảnh
thoái hóa thứ phát (hình gai xương).
1.1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán gút là xác định được tinh thểurat trong dịch
khớp và/hoặc hạt tophi. Tuy nhiên ở Việt Nam việc xét nghiệm tinh thể urat từ
dịch khớp ít được thực hiện mà chủ yếu thông qua triệu chứng lâm sàng điển
hình kết hợp với xét nghiệm acid uric máu [1], [11].Chẩn đoán xác định có thể
dựa vào một trong các tiêu chuẩn sau:
- Tiêu chuẩn ennet và Wood ( 968) [5]: Chẩn đoán chắc chắn gút khi
tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hoặc hạt tophi. Độ nhạy 70%, độ đặc hiệu
82,7%. Tiêu chuẩn Bennet và Wood (1968) được áp dụng rộng rãi nhất ở Việt
Nam do dễ nhớ và phù hợp với điều kiện thiếu xét nghiệm, cụ thể như sau:


a. Hoặc tìm thấy tinh thể muối urat trong dịch khớp hay trong các hạt
tophi.
b. Hoặc tối thiểu có 2 trong các yếu tố sau đây:
+ Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính
chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần.
+ Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính
chất như trên.
+ Có hạt tophi

+ Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong 48 giờ) trong tiền
sử hoặc đợt điều trị hiện tại.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.
- Tiêu chuẩn của ILAR và Omeract năm 000 [5]: Độ nhạy 70%, đặc
hiệu 78,8%.
+ Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp, và / hoặc:
+ Hat tophi được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháp hóa
học hoặc kính hiển vi phân cực, và / hoặc:
+ Có 6 trong số 12 biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và X quang sau:
 Viêm tiến triển tối đa trong vòng một ngày.
 Có hơn một cơn viêm khớp cấp.
 Viêm khớp ở một khớp.
 Đỏ vùng khớp.
 Sưng, đau khớp bàn ngón chân I.
 Viêm khớp bàn ngón chân I ở một bên.
 Viêm khớp cổ chân một bên.
 Tophi nhìn thấy được.
 Tăng acid uric máu (nam ≥ 420 μmol/l, nữ ≥ 360 μmol/l)
 Sưng đau khớp không đối xứng.
 Nang dưới vỏ xương, không có hình khuyết xương trên X quang.


 Cấy vi khuẩn âm tính.
- Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn Chống Thấp
khớp Châu Âu năm 2015 [31]:
Các bƣớc chẩn đoán
Bước 1: tiêu chuẩn đầu vào
Bước 2: Tiêu chuẩn vàng

Tiêu chuẩn

Điểm
≥ 1 đợt sưng đau khớp ngoại vi Có/Không
hay bao thanh dịch
Phát hiện tinh thể urat trong dịch Có/Không
khớp hoặc tophi

Bước 3: Nếu không phát
hiện được tinh thể urat
Lâm sang
Đặc điểm viêm một hay vài Khớp cổ chân / khớp giữa bàn
khớp
chân
Khớp bàn ngón chân cái
Tính chất đợt viêm cấp
Không có tính chất
- Đỏ khớp
1 tính chất
- Không chịu được lực ép 2 tính chất
hoặc sờ vào khớp viêm
- Khó khăn khi đi lại hay 3 tính chất
vận động khớp
Đặc điểm thời gian
Có ≥ 2 đợt đau cấp,
không đáp ứng thuốc KV,
thời gian đau tối đa < 24h
Không có đợt đau điển hình
- Khỏi triệu chứng đau Có 1 đợt
trong vòng 14 ngày
Có đợt tái phát
- Khỏi hoàn toàn giữa các

đợt cấp
Có hạt tophi
Không
Có
Xét nghiệm acid uric máu < 240 μmol/l ( < 4 mg/dl )
240 - 360 μmol/l ( 4 - 6 mg/dl)
360 - 480 μmol/l ( 6 - 8 mg/dl)
480 - 600 μmol/l ( 8 - 10 mg/dl)
> 600 μmol/l ( > 10 mg/dl)
Không làm
Xét nghiệm dịch khớp
Không phát hiện tinh thể urat
có lắng đọng tinh thể urat:
Chẩn đoán hình ảnh
- US: dấu hiệu đường đôi
Không hoặc không làm
- DECT: bắt mầu đặc biệt
Có lắng đọng tinh thể urat

1
2
0
1
2
3

0
1
2

1
2
-4
0
1
2
3
1
2
0
4


Xquang: Hình ảnh bào Không hoặc không làm
0
mòn ở bàn tay hoặc bàn Có hình bào mòn
4
chân
Chẩn đoán (+) gút
TỔNG ĐIỂM
≥8
Tiêu chuẩn này có ưu điểm vượt trội so với các tiêu chuẩn trước đây về độ
nhạy (92%), độ đặc hiệu (89%) và diện tích dưới đường cong 0,95.
1.1.8 Điều trị bệnh gút
1.1.8.1 Nguyên tắc điều trị [5], [24]
- Chống viêm khớp trong các đợt cấp.
- Dự phòng tái phát cơn gút, dự phòng lắng đọng urat ở các cơ và mô tại
các khớp và ngăn ngừa biến chứng thông qua điều trị hội chứng tăng acid uric
máu với mục tiêu kiểm soát acid uric máu dưới 360 µmol/l (60 mg/l) với gút
chưa có hạt tôphi và dưới 320µmol/l (50 mg/l) khi gút có hạt tôphi.

1.1.8.2 Điều trị cụ thể [4], [20], [24]
 Điều trị cơn gút cấp tính:
 Phác đồ đơn trị liệu cho cơn gút cấp
Thuốc điều trị đợt gút cấp là thuốc chống viêm không steroid, colchicin,
corticosteroid. Ba nhóm thuốc này được ưu tiên lựa chọn hàng đầu trong đơn trị
liệu cơn gút cấp tính. Nên điều trị trong vòng 24 giờ đầu khởi phát cơn đau gút.
Trong những trường hợp nặng hơn, ảnh hưởng tới nhiều khớp, nên điều trị phối
hợp thuốc.
 Phác đồ phối hợp cho cơn gút cấp
- Lựa chọn ban đầu khi có cơn gút cấp mức độ nặng (≥ 7 trên thang 10 điểm
đau), đặc biệt có tham gia nhiều khớp lớn hoặc viêm đa khớp. Các phác đồ phối
hợp khuyến cáo:
- NSAID + Colchicin
- Corticoid uống + Colchicin
- Corticoid tiêm trong khớp + NSAID hoặc colchicin