Bệnh án PHCN

BỘ MÔN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG


MỤC TIÊU

1. Biết cách khám và lượng giá người khuyết tật
2. Biết cách làm bệnh án phục hồi chức năng một cách đầy đủ và khoa học.


Ý nghĩa làm bệnh án

1.
2.
3.
4.
5.

Chẩn đoán
Tiên lượng
Điều trị
Theo dõi
Nghiên cứu


HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên:
2. Địa chỉ:
3. Nghề nghiệp:

4. Dân tộc:
5. Liên hệ khi cần:
6. Ngày vào viện:
7. Ngày làm bệnh án:

Tuổi:

Giới:


HÀNH CHÍNH

Hành chính: đặc điểm của người bệnh liên quan đến dịch tễ và vai trò của người bệnh trong gia
đình- xã hội
2. Địa chỉ: → Tình hình nhà ở, đường xá
Điều kiện sinh hoạt, nơi làm việc
Kinh tế
3. Nghề nghiệp: → Liên quan đến bệnh (yếu tố nguy cơ)
Tư vấn công việc phù hợp nếu cần


CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện:
Sự suy giảm chức năng khiến bệnh nhân muốn phục hồi chức năng
II. Bệnh sử:

•
•

Bệnh sử quá trình bệnh lý liên quan đến bệnh tật của người bệnh và gia đình của họ

Bệnh sử: câu chuyện của người bệnh theo ý của người thăm khám → bao gồm các
triệu chứng (+) và (-)

•

Khai thác cẩn thận, tỉ mỉ  chẩn đoán, bài học rút ra được


CHUYÊN MÔN
III. Tiền sử:
- Bản thân:
+ Các bệnh kèm theo: ĐTĐ, THA,..
+ Các thuốc đang dùng
+ Dị ứng thuốc

-

+ Lạm dụng rượu thuốc lá
Gia đình:
+ Các bệnh lý di truyền liên quan


IV.Khám bệnh
I. Toàn thân:
- Ý thức
- Thể trạng
- Da, niêm mạc
- Lông tóc móng
- Hạch, tuyến giáp
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, Nhiệt độ, Huyết áp, Nhịp thở

IV.Khám bệnh

II. Khám cơ quan
1. Thần kinh:
1.1 Tri giác: Bệnh nhân tỉnh hay không tỉnh
Tiếp xúc tốt hay khó tiếp xúc
Một số thang điểm đánh giá tri giác:
Glasgow, Four Score- đặc biệt với bệnh nhân hôn mê, CTSN


IV.Khám bệnh

Thang điểm NIHSS - đánh giá mức độ nặng đột quỵ


IV.Khám bệnh
1.2 Vận động:
- Liệt hay không liệt?
- Kỹ thuật xác định liệt vận động: thử cơ bằng tay.
Với trường hợp liệt kín đáo: các nghiệm pháp như Barre chi trên chi dưới, Mingazini,
gọng kìm,..
- Trương lực cơ
- Trương lực cơ: độ chắc, độ gấp doãi, độ ve vẩy
Nếu tăng trương lực cơ → thang điểm Ashworth, Tardieu


IV.Khám bệnh
1.3 Phản xạ

•
•
•

Phản xạ gân xương: so sánh với cái gì, mức độ tăng
Phản xạ bệnh lý bó tháp: chi trên chi dưới
Phản xạ da – niêm mạc:
Bụng , bìu đùi, hậu môn, …


IV.Khám bệnh
1.4 Cảm giác: nông: xúc giác, đau và nhiệt
sâu: bản thể, rung, lực ép
So sánh với phần lành
Đặc biệt trong SCI khám theo Dermatome
1.5. 12 đôi dây thần kinh sọ
Chú ý: dây VII
Các dây V, VII, IX, X,XI, XII: rối loạn nuốt
Chú ý: nếu có liệt các dây sọ não , khám có hội chứng giao bên không  có tổn
thương thân não


IV.Khám bệnh

1.6 Cơ tròn: tiểu tiện, đại tiện

-

Thế nào là tiểu tiện bình thường

Kiểm soát tiểu.
Đại tiện.

1.7 Hội chứng não và màng não


IV.Khám bệnh
2. Tuần hoàn:
Nhịp tim và tiếng tim
Huyết áp
Chú ý xem có thương tật thứ cấp hệ tim mạch không
Rối loạn giao cảm phản xạ
Mạch, huyết áp, SpO2 → bệnh nhân có thể tập luyện được không?
3. Hô hấp

-

Thông khí
Dẫn lưu đờm
Có viêm phổi không?


IV.Khám bệnh
4. Cơ - xương - khớp
- Cơ: teo cơ, co thắt cơ, co cứng cơ, co rút cơ không? Nhớ so sánh phần lành tương
ứng
- Xương: trục của chi thể, trục của cột sống ( đường cong sinh lý)
- Khớp: có biểu hiện viêm khớp, biến dạng khớp,
các điểm đau cạnh khớp
Đo tầm vận động khớp: chủ động và thụ động

IV.Khám bệnh
5. Thận - tiết niệu, hố chậu

-

Đau phóng chiếu: đau thắt lưng- hông
Bệnh nhân có phải đặt sonde không? Sonde tiểu liên tục hay ngắt quãng?
Mô tả tình trạng nước tiểu

6. Tiêu hóa

-

Quan tâm những khả năng xảy ra về đường tiêu hóa
Phân: có tống được hết phân 24h , đặc điểm phân


IV.Khám bệnh

•
•

Các cơ quan khác
Da niêm mạc: tổn thương tại chỗ của da và niêm mạc – loét chầy xát.


VI. Lượng giá thương tật thứ cấp

Kể lại toàn bộ thương tật thứ cấp đang có hoặc nguy cơ có cao.
1. Teo cơ
2. Co rút cơ
3. Cứng khớp
4. Loãng xương
5. Cốt hóa lạc chỗ
6. Loét do đè ép


VI. Lượng giá thương tật thứ cấp

7. Nhiễm trùng: da, hô hấp, tiết niệu
8. Tim mạch: hạ huyết áp tư thế, huyết khối tĩnh mạch
9. Rối loạn tiêu hóa
10. Rối loạn sinh dục
11. Rối loạn tâm thần


VI. Lượng giá thương tật thứ cấp


V. Lượng giá chức năng
1. Di chuyển:

-

Di chuyển trên giường
Di chuyển ở vị thế ngồi
Chuyển trọng tâm từ ngồi sang đứng
Đi và dáng đi/ di chuyển xe lăn





Tự làm được không, tự làm đúng và an toàn không
Tự làm đúng sau khi được hướng dẫn
Không có khả năng làm được


V. Lượng giá chức năng

•Thang điểm thăng bằng Berg
(Berg Balance Scale)

•Thang điểm Thăng bằng và Dáng đi Tinetti

(Tinetti Gait and Balance Scale)


V. Lượng giá chức năng
2. Chức năng sinh hoạt hàng ngày

Sinh hoạt hằng ngày: ADL (Activities of Daily Living) là từ để chỉ những công việc
cần thiết và thường xuyên hằng ngày mà mỗi cá nhân có thể tự hoàn thành được
không cần trợ giúp.


V. Lượng giá chức năng

– Ăn uống
– Tắm rửa
– Thay quần áo
– Chăm sóc đầu mặt
– Vệ sinh đại tiểu tiện

Thang lượng giá chức năng: Barthel, Fim…