b7 PHCN TBMN y5 đa khoa

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO
TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
ThS.BS Nguyễn Thị Thanh Huyền
Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng
1. Kiến thức:
1) Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, triệu chứng
lâm sàng của liệt nửa người do TBMMN.
2) Mô tả được các khiếm khuyết, giảm chức năng và nguyên tắc phục hồi
chức năng theo các giai đoạn.
3) Lập được kế hoạch phục hồi chức năng cho người bệnh tại các giai đoạn
sớm, muộn và mạn tính (di chứng ).
4) Hướng dẫn tư vấn người bệnh và gia đình cách thức chăm sóc, tập luyện
phòng ngừa các biến chứng và tai biến tái phát.
2. Thực hành:
1) Nhận biết được các dấu hiệu, triệu chứng của người bệnh liệt nửa người
do tai biến mạch máu não.
2) Phát hiện được các khiếm khuyết giảm chức năng của người bệnh và nhu
cầu cần phục hồi chức năng.
3) Biết cách phát hiện và phòng ngừa các biến chứng và thương tật thứ phát
của bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não.
4) Tư vấn được cho người bệnh và gia đình cách chăm sóc PHCN .
3. Thái độ
Tự tin, thành thạo khi giao tiếp và tư vấn cho người bệnh liệt nửa người
do tai biến mạch máu não.
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa


Liệt nửa người (LNN) hay đột quỵ là thuật ngữ dùng để mô tả những
khiếm khuyết chức năng đột ngột của não xẩy ra khi có gián đoạn sự cung cấp
máu bình thường cho não.

Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới ( WHO ), tai biến mạch máu
não là những thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột, với các triệu chứng thần kinh
khu trú tồn tại quá 24h, có thể hồi phục hoàn toàn hoặc gây tử vong trong 24h
do tổn thương mạch máu não, loại trừ các nguyên nhân chấn thương.
1.2. Dịch tễ
Hiện nay, đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau
bệnh ung thư, tim mạch và là nguyên nhân gây tàn tật hàng đầu trên thế giới.
Theo Tổ chức Đột quỵ Thế giới, hàng năm có tới 17 triệu trường hợp đột quỵ
mỗi năm, dẫn đến cái chết của 6 triệu người và thêm 5 triệu người sống sót với
các di chứng tàn tật vĩnh viễn.
Tại việt nam tỷ lệ mắc đột quỵ đang ngày càng gia tăng ở mức đáng lo
ngại đối với cả hai giới nam và nữ ở các lứa tuổi. Thống kê của Bộ Y tế có
khoảng 230,000 ca mắc mới/năm, chi phí y tế khoảng 48 triệu USD/năm. Đột
quỵ đa số xảy ra ở người trên 45 tuổi và tăng hơn ở người trên 65 tuổi, nhưng
cũng có khi xẩy ra ở người trẻ tuổi. Nam mắc nhiều hơn nữ từ 10-15%.
Trước thực trạng đó, rất nhiều nỗ lực của Bộ Y tế cùng các cơ quan,
đoàn thể đã được thực hiện nhằm phòng ngừa cũng như nâng cao năng lực xử
trí đột quỵ cho cán bộ y tế, giúp cứu sống người bệnh. Nhờ vậy, điều trị đột
quỵ trong giai đoạn cấp đã có được tiến bộ nhất định, thế nhưng những di
chứng tàn tật mà người bệnh nhân còn phải gánh chịu là rất nặng nề. Có thể nói
đột quỵ não luôn là chủ đề quan trọng trong thực hành lâm sàng của rất nhiều
các chuyên khoa như Hồi sức cấp cứu, thần kinh, tim mạch, chẩn đoán hình
ảnh, và phục hồi chức năng. Trong đó, phục hồi chức năng ( PHCN ) đóng một
vai trò không thể thiếu và ngày càng được chú trọng hơn, cả trong giai đoạn
cấp lẫn sau khi người bệnh nhân xuất viện. Các kỹ thuật PHCN bao gồm vật lý
trị liệu, vận động trị liệu , hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, dụng cụ chỉnh


hình đã giúp người bệnh quay trở lại hòa nhập với cộng đồng, giảm thiểu gánh
nặng cho gia đình và xã hội.

1.3. Phân loại
Chia ra đột quị do nhồi mãu não và đột quị do chảy máu não
- Đột quị do nhồi máu não: chiếm 80% các trường hợp tai biến mạch não. Sự
giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc một phần hay toàn bộ một động
mạch

não,

do

2

nguyên

nhân

chính:

+ Tắc mạch bởi cục máu đông hình thành tại chỗ do vữa xơ động mạch não.
+ Tắc mạch do cục máu đông từ nơi khác đến động mạch não hay gặp trong
hẹp van 2 lá có loạn nhịp hoàn toàn hay trong viêm nội tâm mạch nhiễm
khuẩn.
- Đột quị do chảy máu não: máu thoát ra khỏi thành mạch vào nhu mô não.
1.4. Các yếu tố nguy cơ của TBMMN
TCYTTG năm 1989-1990 đã tổng kết các nguy cơ của TBMMN. Có thể xếp
loại như sau:
- Các bệnh lý tim mạch : tăng HA, xơ vữa động mạch, bệnh tim ( loạn
nhịp tim, thiếu máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn), bệnh van
tim…
- Các nguyên nhân dinh dưỡng, chuyển hóa : bệnh béo phì, uống rượu, hút

thuốc lá, ăn măn, đái tháo đường, tăng lipit huyết tanh, tăng axit uric
máu…Nếu cao HA + xơ vữa động mạch thì nguy cơ tăng lên gấp 7 lần.
- Các yếu tố khác : dùng thuốc tránh thai có oetrogen, yếu tố gia đình,
bệnh tăng tiểu cầu, tăng hematocrit, bệnh thận…
- Lối sống : không vận động hoặc các căng thẳng stress trong công việc.
2. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh cảnh điển hình thường xẩy ra ở một người lớn tuổi có tiền sử tăng
huyết áp, vữa xơ động mạch và có thể có bệnh tiểu đường. Bệnh nhân đột ngột
có các triệu chứng sau:


- Rối loạn tri giác nhận thức như hôn mê ở mức độ hoặc lú lẫn, hoặc rối loạn
nhận thức như mất định hướng về không gian, thời gian, bản thân, rối loạn trí
nhớ, cảm xúc.
- Liệt nửa người đối diện với bên não bị tổn thương. Liệt hoàn toàn hoặc
không hoàn toàn.
- Liệt nửa mặt cùng bên hoặc khác bên so với liệt nửa thân : miệng méo, nhân
trung lệch về bên lành, nước dãi chảy ra bên liệt...
- Rối loạn cảm giác nông, sâu bên liệt, giảm cảm giác bản thể, các rối loạn về
thăng bằng điều hợp, hội chứng lãng quên nửa người bên liệt.
- Rối loạn ngôn ngữ: có thể thất ngôn, nói khó, nói ngọng, không đọc được.
- Rối loạn về nuốt: biểu hiện nuốt khó, nuốt sặc do liệt màn hầu nếu tổn thương
dây IX, X, XI, không nhai được nếu tổn thương dây V, chức năng của lưỡi
giảm do liệt dây VII và XII.
- Rối loạn cơ tròn: Đái ỉa không tự chủ hoặc bí đại tiểu tiện
- Rối loạn nhịp thở, kiểu thở, suy hô hấp.
Tùy vào vị trí và phạm vi vùng não bị tổn thương mà triệu chứng có thế khác
nhau. Ngay sau tai biến, thường là liệt mềm, giảm phản xạ gân xương, giảm
trương lực cơ
3. Hậu quả sau giai đoạn cấp TBMN:

- Rối loạn ý thức : ở các mức độ khác nhau, nặng nhất gây trạng thái thực vật,
cần chăm sóc hoàn toàn. Các rối loạn ý thức có thể kéo dài dẫn đến các biến
chứng thương tật thứ phát khác, giảm khả năng phục hồi vận động của người
bệnh. Một số biểu hiện thường gặp :
+ Rối loạn trí nhớ.
+ Mất thực dụng ( apraxia)
+ RL tập trung, chú ý
+ Rối loạn chức năng điều hành (Executive dysfunction)
+ Hội chứng lãng quên không gian nửa người bên liệt (neglect spatial)


- Di chứng liệt vận động : người bệnh có thể phục hồi một phần hoặc hoàn
toàn. Tuy nhiên chỉ có 15-30% người bệnh sống sót độc lập về chức năng và
khoảng 40-50% độc lập một phần về các chức năng di chuyển, đi lại và sinh
hoạt hàng ngày (Ủy ban Sáng kiến Đột quỵ Châu Âu, 2003).
- Mẫu co cứng : Sau giai đoạn cấp tình trạng liệt mềm chuyển sang liệt cứng,
trương lực cơ tăng và đi kèm với nó là mẫu co cứng xuất hiện, nguyên nhân là
tăng trương lực cơ gấp ở chi trên, cơ duỗi ở chi dưới. Các khớp vai luôn ở tư
thế gấp, khép, xoay trong, gấp khuỷu, bàn ngón tay nắm chặt,cổ tay nghiêng
trụ. Khớp háng, gối duỗi, bàn chân duỗi do co rút gân Achille, thân mình bên
liệt co ngắn hơn bên lành, mặt quay về phía vai lành (ảnh dưới).

- Đau khớp vai và bán trật khớp vai (BTKV): là tình trạng chỏm xương cánh
tay bị trật một phần khỏi ổ chảo xương vai, xảy ra do yếu hay liệt mềm các cơ
vùng vai, đặc biệt là cơ Delta trong tai biến mạch máu não. Bao khớp vai có
cấu tạo rất lỏng lẻo và rộng rãi nên dễ bị tổn thương khi cơ vùng đai vai bị liệt,
ngoài ra các vận động không đúng khi chăm sóc người bệnh ( kéo tay, kéo dãn
bao khớp quá mức …) cũng là nguyên nhân của tình trạng này. Dấu hiệu lâm
sàng của bán trật khớp vai trên người bệnh liệt nửa người :
Nhìn thấy vai bên liệt xệ xuống, thấp hơn so với vai bên lành, teo cơ trên gai,

cơ dưới gai, cơ delta sau. Sờ thấy có khoảng trống dưới mỏm cùng vai từ
10mm trở lên. BTKV có thể dẫn đến trật khớp vai thực sự .


- Hội chứng vai tay
Hội chứng vai tay (còn gọi là hội chứng loạn dưỡng giao cảm) . Nguyên nhân
do rối loạn giao cảm và tình trạng ứ trệ tuần hoàn ngoại biên do liệt vận động.
Tỷ lệ gặp 12 - 44% tùy theo các nghiên cứu khác nhau.
Các yếu tố thuận lợi: bán trật khớp vai do liệt các cơ quanh khớp vai, chấn
thương do tập luyện sai cách, ứ trệ tuần hoàn ngoại vi, tiêm truyền bên liệt.
Biểu hiện: Hay gặp ở chi trên vai, tay bên liệt, đôi khi ở chân. Đau về đêm,
tăng lên khi vận động (đặc biệt khi xoay ngoài và dạng vai). Các rối loạn vận
mạch ( bàn tay nóng, phù nề, đau) kèm theo các rối loạn dinh dưỡng , loãng
xương tại chỗ
Diễn biến qua ba giai đoạn:
+ Giai đoạn sớm : khớp vai hạn chế vận động, có thể đau hoặc không đau.
Bàn tay sưng nề chủ yếu ở mặt mu, sưng nề khớp bàn ngón, các ngón tay
và ngón cái, mất các nếp nhăn, đặc biệt ở khớp liên đốt ngón gần , liên đốt
Có sự thay đổi màu sắc da: màu hồng, tím, bàn tay sờ ẩm ướt, ấm. Một số
trường hợp có tăng cảm giác ngoài da hoặc dị cảm tê dát, bỏng buốt.
+ Giai đoạn muộn: dấu hiệu loạn dưỡng nhiều hơn, teo cơ bàn ngón tay, hạn
chế vận động các ngón, móng tay khô dễ gãy, rụng lông tay. Người bệnh
đau

nhiều

khi

vận

động

thụ

động

các

ngón.

+ Giai đoạn di chứng : teo cơ, biến dạng các khớp bàn ngón tay, xương
loãng nhiều .
-

Rối loạn nuốt

25-50% người bệnh bị rối loạn nuốt vào bất kỳ thời điểm nào trong diễn tiến
bệnh lý đột quỵ (ASHA, 2000; Paciaroni và cs, 2004 ). Trong số người bệnh
bị rối loạn nuốt 40-50% hít phải dị vật vào phổi, 37% bị viêm phổi và 3,8% tử
vong. (US Agency of Health Care Policy and Research, 1999).Tỉ lệ tử vong sau
TBMN do viêm phổi liên quan đến hít sặc tăng lên 3% trong 3 tháng, 6% trong
năm đầu. Do đó chăm sóc điều dưỡng ngay trong giai đoạn cấp phải lưu ý đến
điều này, sàng lọc phát hiệnsớm các rối loạn nuốt và có biện pháp nuôi dưỡng


thích hợp. Song song với các biện pháp chống hít sặc, chỉ định cho người bệnh
ngồi dậy sớm, dịch chuyển sớm sẽ giúp giảm tỉ lệ tử vong trong giai đoạn cấp,
đồng thời giúp người bệnh phục hồi tối đa.
- Rối loạn tiểu tiện
Là một biến chứng thường gặp sau đột quỵ, tỉ lệ 37-79%. Tiểu không tự chủ

gặp ở cả giai đoạn sớm và muộn sau đột quỵ -> ảnh hưởng tới chất lượng sống,
tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu, ngã gãy xương, mất ngủ và tai biến tái
phát.
Các yếu tố khác : u phì đại TLT, tiểu đường, các rối loạn nhân thức, sa sút trí
tuệ, ho nhiều, do dùng thuốc chống trầm cảm, táo bón…
- Rối loạn đường tiêu hóa : người bệnh không có khả năng kiểm soát đường
ruột biểu hiện táo bón hoặc đại tiện không tự chủ.
- Nhiễm khuẩn:
+ Hô hấp: do nằm lâu, không ho khạc đờm được, ứ động đờm giải
+ Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng: do đặt sonde tiểu, vệ sinh kém
+ Nhiễm trùng ngoai da : do loét tì đè, sức đề kháng kém, suy kiệt.
- Rối loạn ngôn ngữ
Là tình trạng mất khả năng hiểu và tạo các tín hiệu ngôn ngữ do tổn thương
não; gồm các khả năng ngôn ngữ như: hiểu lời nói, hiểu chữ viết (đọc hiểu),
biểu đạt bằng lời nói và biểu đạt bằng chữ viết. 85% các trường hợp thất ngôn
là do tai biến mạch não bán cầu trái. Có nhiểu thể thất ngôn, nhưng có thể phân
ra những nhóm như: rối loạn khả năng hiểu, rối loạn khả năng diễn đạt ngôn
ngữ hoặc phối hợp. Người bệnh cần được đánh giá và lập kế hoạch điều trị bới
các chuyên viên âm ngữ trị liệu.
- Rối loạn về cảm giác
Người bệnh có rối loạn cảm giác nửa người bên liệt, biểu hiện mất, giảm cảm
giác nông sâu, cảm giác bản thể. Hậu quả ảnh hưởng đến khả năng thăng bằng,
điều hợp động tác, dễ té ngã. Các tình trạng đau thần kinh cũng thường gặp,
kèm theo các dị cảm tê bì, bỏng buốt, kim chấm, nóng dát…Những rối loạn


cảm giác này có thể dẫn đến những tổn thương ngoài da khác mà người bệnh
không tự nhận biết được như bỏng do chườm nóng, vết thương xây sát. Cần có
những biện pháp PHCN kết hợp bảo vệ da cho người bệnh.
- Hội chứng lãng quên nửa người bên liệt

Thường gặp khi tổn thương bán cầu não không ưu thế , liệt nửa người trái. Biểu
hiện khó khăn/ mất khả năng chú ý, phát hiện, định hướng và phân biệt những
sự vật ở phía bên trái. Người bệnh không sử dụng bên liệt vào các hoạt động,
càng làm tình trạng liệt vận động khó phục hồi hơn. Hiện tượng này độc lập với
khiếm khuyết về cảm giác hay vận động
-

Các biến chứng khác do bắt động nằm lâu : teo cơ, cứng khớp, co rút gân
cơ, loãng xương, cốt hóa lạc chỗ, huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi
( xem thêm bài thương tật thứ cấp )

-

Biến chứng về tâm thần:
+ Lo âu, trầm cảm
+ Loạn thần: do di chứng tổn thương não
+ Động kinh: gặp trong giai đoạn sau

4. Phục hồi chức năng cho người bệnh sau tai biến mạch não
Quá trình hồi phục bao gồm bốn giai đoạn, đan xen lẫn nhau và không được
phân chia một cách rõ ràng :
 Giai đoạn (tối) cấp (0-24 giờ)
 Giai đoạn phục hồi sớm (24 giờ - 3 tháng)
 Giai đoạn phục hồi muộn (3 - 6 tháng)
 Phục hồi chức năng trong giai đoạn mạn tính (> 6 tháng) (KNGF, 2014)
Nguyên tắc :
- PHCN bao gồm tổng thể các phương pháp nhằm giảm thiểu các biến chứng
và các TTTC, từ đó giúp nâng cao khả năng độc lập, hòa nhập cộng đồng và
nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
- Phương thức điều trị toàn diện : tiếp cận đa chuyên ngành

- Nhóm phục hồi : bác sĩ PHCN, điều dưỡng, kỹ thuật viên vận động trị liệu
(PT) , kỹ thuật viên hoạt động trị liệu (OT), chuyên viên âm ngữ (ST), chuyên
gia về dinh dưỡng và tâm lý .
Trong giai đoạn tối cấp ( 24h đầu ) tập trung vào các kỹ thuật cấp cứu nhằm
cứu sống người bệnh, tái thông tuần hoàn não. Các kỹ thuật PHCN sẽ bắt đầu
từ ngày thứ 2 , chia ra 3 giai đoạn chính như trên.
4.1. PHCN giai đoạn sớm
4.1.1. Mục tiêu :
- Theo dõi, đảm bảo các chức năng sinh tồn : mạch, HA, nhịp thở.
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ : HA, đường / máu.
- Hồi sức toàn diện, chăm sóc nuôi dưỡng, duy trì cung cấp dịch và dinh dưỡng
tốt.
- Giữ vệ sinh tốt /phòng ngừa loét ép
- Phòng ngừa nhiễm trùng hô hấp, tiết niệu.
- Tạo thuận lợi cho nuốt được an toàn
- Đặt tư thế đúng, thích hợp và lăn trở thường xuyên
- Vận động sớm : Để làm giảm nguy cơ các TTTC, đồng thời tạo điều kiện
thuận lợi cho sự hồi phục, độc lập và cải thiện tâm lý cho người bệnh / gia
đình/người chăm sóc. Nhanh chóng đưa người bệnh ra khỏi trạng thái bất động
tại giường, ngay khi có thể.
- Phòng ngừa các thương tật thứ cấp khác.
4.1.2. Các biện pháp, kỹ thuật PHCN
4.1.2.1.

Kiểm

soát

các

yếu

-

Hô

hấp:

Hút

đờm

-

Tim mạch: duy trì mạch huyết áp, cho phép giữ huyết áp ở mức 150/100

dãi,

tố

nguy
đặt

nội

cơ,

hồi

khí

sức
quản,

toàn

diện

thở

máy.

mmHg để đảm bảo cung cấp máu cho não (không nên hạ huyết áp quá nhanh
và mạnh khi đã có TBMMN)


-

Đảm bảo đủ dinh dưỡng : nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong 24-48

giờ đầu, sau đó sàng lọc rối loạn nuốt để quyết định nuôi dưỡng qua
sonde dạ dày hay cho ăn đường miệng.
- Theo dõi đường máu thường xuyên (Insulin)
4.1.2.2. Chăm sóc da phòng loét
Xem thêm bài Thương tật thứ cấp
4.1.2.3. Chăm sóc rối loạn nuốt
- Sàng lọc RL nuốt ban đầu : sẽ do chuyên viên âm ngữ trị liệu hoặc bác sĩ
PHCN đánh giá và quyết định phương pháp nuôi dưỡng. Trong trường hợp

người bệnh không có rối loạn nuốt, hoặc được chỉ định chế độ ăn thích ứng
theo chỉ định của chuyên viên âm ngữ trị liệu hoặc bác sĩ PHCN ( thức ăn nhão,
mềm, rắn…), cần đảm bảo người bệnh ăn ở tư thế ngồi thẳng, gập cằm hoặc
quay đầu sang bên liệt.
- Vệ sinh chăm sóc răng miệng hàng ngày, kết hợp với các kích thích vận động
vùng môi miệng, kích thích xúc giác và vị giác của lưỡi và khoang miệng, răng
lợi bằng tay hoặc tăm bông có tẩm nước chanh chua.
- Đảm bảo dinh dưỡng cân đối đầy đủ protein/lipid/glucid : 1/1/4.
4.1.2.4. Chăm sóc hô hấp
- Lăn trở thay đổi tư thế thường xuyên
- Vệ sinh răng miệng, đường hô hấp trên sạch sẽ.
- Các bài tập vận động chủ động, thụ động duy trì tầm vận động khớp vùng đai
vai, hai tay và làm khỏe cơ, các bài tập thở hữu hiệu, kỹ thuật hỗ trợ phản xạ ho
khạc đờm. Do kỹ thật viên vật lý trị liệu hô hấp thực hiện.
- Phòng ngừa hít sặc khi người bệnh có rối loạn nuốt.
4.1.2.5. Chăm sóc đường tiểu, bàng quang và ruột.
- Mục tiêu làm trống và duy trì áp lực bình thường trong bàng quang, phòng
nhiễm trùng tiết niệu, tránh chứng táo bón hoặc đóng chặt phân trong đường
ruột. Thiết lập chương trình PHCN đường tiểu và đường ruột sẽ do bác sĩ
PHCN và điều dưỡng thực hiện.


4.1.2.6. Chống biến chứng viêm tắc tĩnh mạch sâu
- Tập vận động hằng ngày, xoa bóp , kê cao chân,
- Sử dụng tất áp lực, tránh các lực tác động gây tổn thương phần mềm vào bên
liệt.
4.1.2.7. PHCN về vận động
- Đặt tư thế đúng :
+ Kê giường sao cho bên liệt luôn được đặt ra phía, mắt người bệnh có
thể nhìn thấy mọi người hoặc mọi vật xung quanh dễ dàng, đồng thời có thể giơ

tay cầm nắm vật. Nhân viên y tế và người chăm sóc sẽ đến với người bệnh từ
phía bên liệt, điều đó sẽ giúp phòng tránh hội chứng quên không gian bên liệt,
kích thích phục hồi về vận động, cải thiện tri giác nhận thức, giao tiếp cho
người bệnh.
+ Đặt tư thế đúng : giúp đảm bảo sự tưới máu não, tránh mẫu co cứng,
tránh các biến chứng vai tay, đồng thời người bệnh luôn phải nhìn thấy được
nửa người bên liệt của mình. Nâng cao đầu giường khoảng 20-25 độ, kê gối
hoặc đệm lót để nâng cao tay và chân liệt ( xem hình vẽ ), kê gối dưới xương bả
vai để tránh bán trật khớp vai bên liệt. Các tư thế nằm ngửa, nghiêng đảm bảo
tay liệt luôn được đặt ở vị trí khớp vai dạng, xoay ngoài, khuỷu tay duỗi, bàn
ngón tay duỗi, ngón cái dạng. Có thể đặt bàn ngón tay ở tư thế cơ năng ( chức
năng cầm nắm) , tuy nhiên nếu đã có mẫu co cứng thì không đặt ở tư thế này.

- Tập các khớp theo tầm vận động, ít nhất 2 lần / ngày.


- Khuyến khích, hỗ trợ người bệnh lăn trở và ngồi dậy sớm ( dịch chuyển sớm
). Tiêu chí PHCN trong giai đoạn này là thúc đẩy sự phục hồi ở mức độ cao
nhất, đồng nghĩa với việc chọn phương pháp PHCN thích hợp nhằm tăng tối
đa sự tái tổ chức não. Dựa trên những bằng chứng khoa học từ rất nhiều
nghiên cứu đa trung tâm, đã đạt được sự đồng thuận của các nhà lâm sàng
học, cho thấy dịch chuyển sớm ( Early mobilization) và tập vận động định
hướng theo nhiệm vụ (Task-oriented physiotherapy) là quan trọng nhất giúp
giảm tỉ lệ tử vong cũng như phục hồi tốt nhất về vận động cho người bệnh.
- Dịch chuyển sớm được định nghĩa là cho người bệnh ngồi hoặc đứng sớm
bên cạnh giường bệnh trong vòng 48h sau đột quỵ với thời gian tối thiểu 20
phút. Tuy nhiên tuỳ vào tình trạng người bệnh cụ thể bác sĩ PHCN sẽ quyết
định khi nào có thể thực hiện được hoạt động này và mức độ trợ giúp đến
đâu. Đỡ người bệnh ngồi dậy, có tựa, tăng thời gian ngồi dần, rồi giảm dần
trợ giúp gối kê, tập ngồi thăng bằng.

- Hỗ trợ hoặc đỡ người bệnh di chuyển sang ghế ngồi hoặc xe lăn
- Khuyến khích người bệnh tập đứng và di chuyển quanh giường sớm tuy
nhiên những bài tập này do kỹ thuật viên vật lý trị liệu thực hiện.
- Khuyến khích người bệnh tự làm các hoạt động chăm sóc cá nhân, hoặc trợ
giúp tối thiểu. Lựa chọn những hoạt động gắn với các bài tập chức năng
định hướng theo nhiệm vụ như tập vận động vai tay gắn với hoạt động đưa
tay ra cầm lấy cốc uống nước, cầm lược chải đầu, đưa tay lên xoa / rửa mặt,
cầm thìa xúc thức ăn đưa lên miệng…Những hoạt động này nên lặp lại
nhiều lần, lưu ý không gây kéo dãn khớp vai quá mức.
- Hướng dẫn bệnh một số bài tự tập đơn giản như cài hai tay gấp vai lên 90
độ, tập làm cầu…
- Các kỹ thuật và bài tập vận động sẽ do kỹ thuật viên VLTL và HĐTL thực
hiện
4.1.2.8. PHCN ngôn ngữ


- Tăng cường giao tiếp với người bệnh, sử dụng các từ, câu ngắn để mô tả hoặc
trao đổi với người bệnh về các hoạt động chăm sóc hàng ngày đang thực hiện.
- Giúp người bệnh nói chậm, rõ ràng, lặp lại nếu cần thiết, tăng dần số lượng từ,
nhắc lại nhiều lần các âm chưa rõ.
- Nói tên của đồ vật, người , hành động… xảy ra xung quanh họ.
- Có thể kèm hình ảnh, cử chỉ, giao tiếp bằng mắt, biểu cảm khuôn mặt, điệu
bộ, dùng các hình vẽ, tranh ảnh hoặc đồ vật để giúp người bệnh tốt hơn
- Lắng nghe và hỏi lại nếu cần.
4.1.2.9. PHCN cảm giác
- Tăng cường các tiếp xúc sờ, chạm, xoa bóp ngoài da. Sử dụng các vật liệu có
bề mặt và nhiệt độ khác nhau ( như vải bông mềm, vải lụa, bàn chải lông, quả
cầu gai, …).
- Hướng dẫn người bệnh dùng mắt để nhận biết các phần cơ thể.
- Đặt các tư thế khác nhau, quay người sang bên liệt để kích thích cảm giác bản

thể.
4.1.2.10. Chăm sóc phòng ngừa các thương tật thứ phát khác ( xem thêm bài
thương tật thứ phát )
4.2. Phục hồi chức năng giai đoạn muộn ( sau) tại các khoa/bệnh viện
PHCN
Giai đoạn này tình trạng người bệnh được cải thiện dần và ổn định, các
hoạt động ăn uống, hô hấp, bài tiết được kiểm soát, giảm bớt nguy cơ các
thương tật thứ cấp. Tuy nhiên bắt đầu xuất hiện tình trạng tăng trương lực cơ
nhiều, mẫu co cứng bên liệt, nếu không được kiểm soát sẽ dẫn đến hạn chế vận
động và cứng các khớp bên liệt. Chương trình tập PHCN sẽ toàn diện bao gồm
PHCN các khiếm khuyết về vận động, càm giác, ngôn ngữ, các rối loạn nhận
thức và khả năng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày.
4.2.1. Mục tiêu


- Duy trì tình trạng sức khỏe ổn định, tạo điều kiện cho việc tập luyện, vận
động.
- Khuyến khích, tạo thuận tối đa các hoạt động tự chăm sóc và di chuyển quanh
giường và trong nhà.
- Cải thiện tình trạng tri giác, nhận thức, giác quan, tăng cường giao tiếp với
người bệnh.
- Kiểm soát và phòng ngừa các thương tật thứ cấp.
- Động viên người bệnh tích cực tập luyện, yên tâm và phối hợp tốt với các
thành viên khác trong nhóm phục hồi. Giáo dục và hướng dẫn gia đình cùng
tham gia phục hồi chức năng.
4.2.2. Các biện pháp chăm sóc và phục hồi chức năng
Các biện pháp PHCN thực hiện như giai đoạn trên. Ngoài ra cần lưu ý những
vấn đề sau:
- Đặt tư thế đúng : trong giai đoạn này người bệnh có thể có mẫu co cứng nên
tư thế khi nằm hoặc ngồi nên đảm bảo các khớp được duy trì ở tư thế chống lại

mẫu co cứng : vai dạng, xoay ngoài, duỗi khuỷu, bàn ngón tay mở, các ngón
duỗi. Nên có gối kê để khớp gối gấp nhẹ , bàn chân gấp mặt mu 90 độ ở tư thế
trung gian. ( xem thêm phần trên)
- Khuyến khích người bệnh tập luyện vận động theo hướng dẫn, các bài tập
theo tầm vận động khớp, đồng thời tập vận động định hướng theo nhiệm vụ.
- Tạo thuận lợi cho nuốt an toàn
- Kiểm soát trương lực cơ : các bài tập duy trì tầm vận động khớp, dùng nẹp
chỉnh hình hoặc thuốc dãn cơ khi có chỉ định.
- Kiểm soát bán trật khớp vai và hội chứng vai tay:
+ Kê cao tay khi nằm, xoa bóp trợ giúp tuần hoàn tĩnh mạch.
+ Có thể dùng điện trị liệu để kích thích cơ chi trên.
+ Không kéo đẩy hoặc đỡ bên vai liệt, không tiêm truyền bên liệt.
+ Các bài tập khớp vai nhẹ nhàng, không kéo dãn bao khớp quá mức.
+ Chỉ dùng đai nâng vai khi đứng, đi lại.


- Tạo thuận chức năng chi trên : các bài tập hoạt động trị liệu
- Cải thiện cơ lực : các bài tập làm mạnh cơ.
- Cải thiện dáng đi, thăng, thăng bằng và di chuyển. Phòng té ngã khi di
chuyển.
- Khuyến khích người bệnh tự thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày
4.3. PHCN giai đoạn tại cộng đồng
4.3.1. Các di chứng
- Co cứng và co rút cơ, khớp bên liệt theo mẫu co cứng. Dẫn đến tình trạng
thăng bằng kém và đau tại các khớp. Kèm theo các rối loạn về thăng bằng điều
hợp càng làm cho người bệnh khó khăn khi thực hiện các chức năng sinh hoạt
hàng ngày và di chuyển.
- Hạn chế về giao tiếp, cùng với các khiếm khuyết khác là nguyên nhân cản trở
sự hòa nhập cộng đồng.
- Trầm cảm : bản thân tổn thương não có thể gây ra các rối loạn tâm thần, trầm

cảm. Ngoài ra sự cách biệt khỏi môi trường kéo dài cũng gây nên những thay
đổi về hoạt động tư duy, người bệnh dễ xúc động, dễ khóc, khó kiểm soát cảm
xúc. Thông thường những biểu hiện trầm cảm ở người bệnh bị TBMMN là tạm
thời, không kéo dài quá một năm. Nên khuyến khích , động viên những cố gắng
của họ khi tập luyện là biện pháp tốt để giảm bớt các rối loạn tâm thần này.
- Các thương tật thứ cấp khác : có thể xảy ra trong bất cứ giai đoạn nào.
4.3.2. Mục tiêu PHCN
- Duy trì tình trạng sức khỏe ổn định về tinh thần và thể chất.
- Tăng cường sự độc lập tối đa trong sinh hoạt hàng ngày và di chuyển.
- Hạn chế các di chứng, phòng ngừa thương tật thứ cấp.
- Thay đổi, cải thiện môi trường xung quanh, khuyến khích người bệnh tham
gia các hoạt động của gia đình và xã hội.
- Hướng nghiệp.


- Tư vấn, giáo dục gia đình cùng tham gia vào quá trình tập luyện PHCN và tái
hòa nhập xã hội cho người bệnh.
4.3.3. Các biện pháp PHCN
4.3.3.1. Tư vấn, giáo dục khám sức khỏe định kỳ
- Chế độ chăm sóc, vệ sinh hàng ngày
- Chế độ ăn uống và thuốc hàng ngày. Hướng dẫn dùng thuốc theo y lệnh
đúng, đầy đủ.
- Động viên, khuyến khích người bệnh cố gắng tập luyện. Tùy mức độ di
chứng liệt, cần đề ra một kế hoạch cụ thể cho người bệnh tập luyện hằng ngày.
Cố gắng để cho họ tự làm ở mức tối đa, người nhà chỉ hỗ trợ hoặc giúp đỡ khi
bệnh nhân không thể tự làm được.
Quá trình tập luyện đòi hỏi sự kiên trì của cả bệnh nhân và người hướng dẫn.
Nên duy trì việc này cả khi các di chứng đã được phục hồi.
- Xử lý kịp thời nếu có những dấu hiệu báo trước: nhức đầu, chóng mặt, ù tai,
tê chân tay…

- Thực hiện các biện pháp phòng bệnh tái phát
 Tránh các yếu tố gây TBMMN: stress, trạng thái căng thẳng thần kinh,
xúc động mạnh, mất ngủ, rượu, thuốc lá…
 Điều trị các nguyên nhân gây tai biến mạch máu não như tăng huyết áp,
xơ vữa động mạch, tiểu đường, rối loạn nhịp tim…
 Tránh táo bón. Kiêng rượu, bia và các chất kích thích.
 Tránh vận động thể lực quá mức như mang vác nặng, chạy nhanh...
- Khuyến khích người bệnh tham gia nhiều hơn vào các hoạt chung của gia
định và cộng đồng
4.3.3.2. Thay đổi, cải thiện môi trường xung quanh
- Thay đổi kiến trúc ở nhà để giúp người bệnh độc lập, đồng thời đảm bảo sự
an toàn cho họ trong di chuyển và các sinh hoạt hàng ngày. Ví dụ thanh vịn sát
tường, chiều cao ghế, giường phù hợp, thay các bậc tam cấp bằng đường dốc,
mở rộng cửa, chuyển cho người bệnh sinh hoạt ở tại tầng 1,…


- Giáo dục thay đổi nhận thức của cộng đồng về quyền và nghĩa vụ của người
khuyết tật.
- Hỗ trợ người bệnh tham gia các câu lạc bộ người khuyết tật tại cộng đồng,
cung cấp các dịch vụ hỗ trợ cộng đồng để người bênh có thể tham gia các hoạt
động vui chơi, giải trí…
4. 3.3.3. Hướng nghiệp : tùy thuộc vào sự phục hồi, độc lập chức năng mà có
tư vấn cụ thể.
4.3.3.4. Tư vấn, hỗ trợ gia đình trong chăm sóc người bệnh.
Kết luận : Phục hồi chức năng cho người bệnh sau TBMMN là một quá trình
lâu dài, mang tính toàn diện, cần sự phối hợp của đa chuyên ngành. Các thành
viên trong nhóm phục hồi phải hợp tác tốt với nhau tại các giai đoạn bệnh, giúp
rút ngắn thời gian phục hồi, giảm bớt các di chứng nặng nề, giảm gánh nặng về
y tế cho gia đình và xã hội., nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.