TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG NĂM 2018

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÚY DUNG

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN
CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
CÓ TỔN THƯƠNG THẬN
TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

HÀ NỘI - 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÚY DUNG

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN
CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
CÓ TỔN THƯƠNG THẬN

TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG NĂM 2018
Chuyên ngành: Dinh dưỡng
Mã số : 60720303

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS. BS Nguyễn Trọng Hưng
2. PGS. TS. Trần Thị Phúc Nguyệt
HÀ NỘI - 2019


3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính có đặc trưng bởi tình
trạng tăng nồng độ glucose máu mạn tính cùng với rối loạn chuyển hóa
carbonhydrat, protein, lipid do giảm bài tiết insulin, giảm khả năng hoạt động
của insulin hoặc cả hai [1]. Sự gia tăng không ngừng của bệnh ĐTĐ và biến
chứng của nó đã khiến công tác phòng ngừa và điều trị trở thành ưu tiên hàng
đầu của ngành y tế toàn cầu. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF),
năm 2017 (20 - 79 tuổi) có 425 triệu người đang chung sống với bệnh ĐTĐ
với trên 50% số đó chưa được chẩn đoán và điều trị, dự kiến tới năm 2045,
con số ĐTĐ sẽ là 629 triệu người và con số này sẽ gia tăng mạnh mẽ tại các
nước đang phát triển đặc biệt ở Ấn Độ và khu vực Đông Nam Á. Trong đó, có
khoảng 90% là bệnh ĐTĐ typ 2, còn lại ĐTĐ typ 1, khi đó chỉ có khoảng 6%
người bệnh đạt mục tiêu điều trị [2]
Trên thế giới, ĐTĐ typ 2 thường được phát hiện muộn với những biến
chứng nặng nề, bệnh đang trở thành dịch bệnh nguy hiểm trên toàn cầu, đặc

biệt là các nước đang phát triển. Các biến chứng mạn của ĐTĐ thường liên
quan đến sự tổn thương nội mạc mạch máu qua nhiều cơ chế bệnh. Bệnh thận
ĐTĐ là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, là nguyên nhân của bệnh
thận mạn trên toàn thế giới và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến suy thận mạn
giai đoạn cuối ở Hoa Kỳ cũng như các nước Châu Âu, chiếm khoảng 40%.
Bệnh thận ĐTĐ làm tăng nguy cơ tim mạch, tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ [3].
Nếu năm 1985 tại Hàn Quốc tỷ lệ đó chiếm khoảng 10% thì năm 2014 đã lên
đến 48% [4]. Việt Nam là quốc gia có số người mắc ĐTĐ nhiều nhất trong số
các quốc gia Đông Nam Á với kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy
cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y Tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ
18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [5]. Đã có


4

một số tác giả nghiên cứu nhiều khía cạnh biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ,
tuy vậy chưa có số liệu thống kê chung về tỷ lệ mắc bệnh thận do ĐTĐ trên
phạm vi toàn quốc mà chỉ là những quan sát đơn lẻ tại một số địa dư hoặc
bệnh viện: Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Tiến Dũng (2013) thấy tỷ lệ biến
chứng thận là 41,5% [6]. Trịnh Thị Thái (2013) thấy tỷ lệ này là 32,5%[7].
Dinh dưỡng là phương pháp điều trị cơ bản, quan trọng và cần thiết cho
người bệnh ĐTĐ typ 2 ở bất kì loại hình điều trị nào, một chế độ ăn cân đối
và hoạt động thể lực hợp lý, điều hòa không những rất hữu ích nhằm kiểm
soát đường huyết mà còn ngăn ngừa các biến chứng ĐTĐ, duy trì chất lượng
cuộc sống của người bệnh ĐTĐ typ 2.
Cũng theo kết quả khảo sát thực hiện Chương trình dinh dưỡng lâm
sàng giúp nâng cao chất lượng điều trị QIP trong 6 tháng đầu năm 2017 tại 44
bệnh viện thì tỷ lệ bệnh nhân SDD và có nguy cơ SDD tại các khoa Thận tiết
niệu là 44% [8]. Bệnh viện Nội tiết Trung ương (NTTW) là một bệnh viện
hàng đầu điều trị bệnh nội tiết và chuyển hóa trong đó có bệnh ĐTĐ typ 2.

Chính vì các lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Tình trạng dinh
dưỡng và khẩu phần của bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 có tổn thương
thận tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2018” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân đái tháo đường typ 2

có tổn thương thận tại khoa Thận tiết niệu bệnh viện Nội tiết Trung
ương năm 2018.
2. Mô tả khẩu phần thực tế của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn

thương thận tại khoa Thận tiết niệu bệnh viện Nội tiết Trung ương năm
2018.


5

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương về đái tháo đường
1.1.1. Khái niệm
ĐTĐ là bệnh lí chuyển hóa đặc trưng bởi tình trạng tăng đường
huyết do khiếm khuyết tiết insulin, hoạt động của insulin hoặc cả hai.
Tình trạng tăng đường huyết mạn tính của ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối
loạn chức năng hay suy đa cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim
mạch...[9].
1.1.2. Dịch tễ học
- ĐTĐ là 1 trong 4 bệnh không lây phát triển nhanh nhất cùng với
ung thư, bệnh tim mạch và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tỉ lệ mắc ĐTĐ
typ 2 trên thế giới ở người trưởng thành (20 – 79 tuổi) là 6,4% [10]. Đến
năm 2030, tỉ lệ mắc ĐTĐ sẽ tăng lên 7,7% (439 triệu người). Theo báo

cáo của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), số người mắc ĐTĐ
năm 2015 là 415 triệu người, trong đó khu vực Châu Á- Thái Bình
Dương chiếm tỉ lệ cao nhất với 153,2 triệu người trong đó tỉ lệ trên 60
tuổi chiếm 55%, và ước tính năm 2040 thế giới sẽ có 642 triệu người
mắc ĐTĐ [11].
- Ở Việt Nam, năm 2015, số bệnh nhân mắc ĐTĐ từ 20-79 tuổi là
63021 người (5,6%) [12]. Theo điều tra ĐTĐ toàn quốc của Bệnh viện
Nội tiết Trung ương năm 2002-2003 tỉ lệ ĐTĐ cả nước là 2,7% (tỷ lệ nữ
là 3,75%, nam là 3,3%). Ở vùng cao là 2,1%, trung du là 2,2%, đồng
bằng ven biển 2,7%, khu đô thị và công nghiệp là 4,4% [10]. Năm 2009,


6

tỉ lệ ĐTĐ ở nhóm tuổi từ 60-74 là 5,7%, ở nhóm tuổi từ 75 tuổi trở lên là
4,2% [12].
1.1.3. Chẩn đoán
ĐTĐ được chẩn đoán khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau [13]:
- Glucose huyết thanh bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl) kèm
theo các triệu chứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn
nhiều, gầy sút).
- Glucose huyết thanh lúc đói (nhịn ăn sau 8h) ≥ 7,0 mmol/l (≥
126 mg/dl) (ít nhất 2 lần).
- Glucose huyết thanh 2h sau khi nghiệm pháp dung nạp glucose ≥
11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl).
- HbA1c ≥ 6,5% (≥ 48 mmol/mol) (định lượng bằng phương pháp
sắc ký lỏng).
1.1.4. Phân loại ĐTĐ
- ĐTĐ typ 1: Do tế bào β của tiểu đảo langerhans của tuyến tụy bị
phá hủy dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối, thường do cơ chế miễn dịch

và không rõ ràng, chiếm < 10%, gặp ở người trẻ.
- ĐTĐ typ 2: không phụ thuộc insulin, 90-95% ở người >30 tuổi do:
+ Tình trạng kháng insulin phối hợp với giảm bài tiết insulin tương đối.
+ Tăng sản xuất đường nội sinh từ gan do hiện tượng kháng insulin.
+ Giảm sử dụng glucose ở tổ chức ngoại vi
+ Liên quan tới béo phì, tăng cân nhanh, tuổi cao, ít vận động thể lực.
- ĐTĐ thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose xảy ra
trong thời kỳ mang thai, đặc biệt 3 tháng cuối thai kỳ.


7

- ĐTĐ thứ phát:
+ Bệnh lý tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, sỏi tụy, xơ nang
tụy, ung thư tụy.
+ Các bệnh lý nội tiết: Hội chứng Cushing, u tủy thượng thận,
cường giáp, cường aldosterol, cường somatostatine.
+ ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất.
+ ĐTĐ do một số bệnh nhiễm trùng.
1.1.5. Các biến chứng cấp tính
- Hôn mê nhiễm toan ceton.
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu.
- Hạ đường huyết [14].
1.1.6. Các biến chứng mạn tính
- Biến chứng vi mạch [15].
+ Biến chứng cầu thận: do tăng đường huyết mạn tính và
tăng áp lực cầu thận gây ra một loạt biến đổi trong cấu trúc thận
+ Biến chứng mắt: bệnh võng mạc ĐTĐ, đục thủy tinh thể
- Biến chứng mạch máu lớn [15].
+ Bệnh động mạch vành

+ Hẹp, viêm tắc động mạch chi dưới
+ Tăng huyết áp (THA)
+ Tai biến mạch máu não
+ Xơ vữa mạch máu
- Biến chứng thần kinh [16]
+ Biến chứng thần kinh ngoại vi


8

+ Tổn thương thần kinh tự động
+ Tổn thương các dây thần kinh sọ: dây III, IV, VI, VII
- Biến chứng nhiễm trùng: da, niêm mạc, tiết niệu, sinh dục, hô hấp
- Tổn thương bàn chân ĐTĐ: có sự kết hợp bệnh lí mạch máu, thần
kinh và nhiễm trùng.
1.2 Tổn thương thận trong bệnh đái tháo đường
1.2.1 Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế tổn thương thận trong bệnh ĐTĐ phức tạp trong đó có sự
tham gia của rất nhiều yếu tố (sơ đồ 1.1). Hai yếu tố quan trọng là rối
loạn chuyển hóa (tăng đường huyết mạn tính) và rối loạn huyết động của
thận (tăng áp lực cầu thận) đóng vai trò chính, gây nên một loạt các biến
đổi trong cấu trúc thận, ngoài ra có thể chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố
gen. Đối với ĐTĐ typ 2, bệnh diễn biến âm thầm nên ngay từ thời điểm
chẩn đoán bệnh nhân có thể đã có macroalbumin niệu hoặc suy thận mạn
rồi [17].
Về hình thái: Tổn thương trên cầu thận, tổ chức kẽ, tiểu động
mạch, ống thận. Thương tổn đặc thù là màng đáy của cầu thận và ống
thận dày lên. Ở giai đoạn Microalbumine niệu (MAU) các thay đổi ở cầu
thận vẫn chưa rõ rệt. Đến giai đoạn sau, tổn thương gian mạch lan rộng
xâm lấn mao mạch cầu thận làm giảm diện tích lọc gây giảm chức năng

thận. Giai đoạn cuối có xơ hóa cầu thận lan rộng cùng với xơ hóa tổ
chức kẽ góp phần làm suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân ĐTĐ [18].
Về con đường chuyển hóa: Protein đường hóa, sự tạo lập các sản
phẩm cuối cùng của sự đường hóa cấp cao, con đường aldose reductase,
các thay đổi do glucose trên yếu tố tăng trưởng, điều chỉnh sự đáp ứng
tăng sinh mô sợi, chức năng của thụ thể hormone vận mạch, sản phẩm


9

oxy hóa và các yếu tố khác góp phần gây tổn thương thận do tăng
glucose huyết tương [19].
Về rối loạn huyết động: bao gồm tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn
tại thận đều là các yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh tổn thương
thận ĐTĐ. THA thường xuất hiện trước khi giảm mức lọc cầu thận
(MLCT) và là yếu tố làm tăng tỷ lệ tiến triển bệnh thận. THA hệ thống
chủ yếu do tăng nồng độ của angiotensin - 2, một chất có tác dụng co
mạch mạnh. Các thụ thể tiếp nhận angiotensin - 2 phân bố tại động mạch
đi của cầu thận nhiều hơn so với động mạch đến, do đó sẽ gây co động
mạch đi của cầu thận. Hậu quả là gây tăng áp lực cầu thận, làm màng
nền cầu thận dày hơn, thải nhiều albumin ra nước tiểu. Nhiều nghiên cứu
đã chứng minh điều trị giảm albumin niệu và làm chậm quá trình giảm
MLCT bằng kiểm soát tốt huyết áp, khuyến cáo mức kiểm soát THA ở
bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thận là < 130/80 mmHg [20].
Tổn thương thận do ĐTĐ týp 2 còn tồn tại một số yếu tố nguy cơ
bao gồm: thời gian mắc bệnh kéo dài, mức độ kiểm soát glucose huyết
tương, THA, rối loạn lipid máu, thừa cân, béo phì... sẽ là những yếu tố
phối hợp, bên cạnh đó còn làm gia tăng mức độ kháng insulin và giảm độ
nhạy cảm insulin, chức năng tế bào β tụy [10],[17]. Đặc biệt hút thuốc lá
được xác định là yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện, tiến triển của albumin

niệu thúc đẩy nhanh sự xuất hiện bệnh thận do ĐTĐ týp 2 [21].


10

Cơ chế huyết động

Cơ chế chuyển hóa
Tăng glucose máu mãn tính

Tăng áp lực lọc

- AGE

- RAAS

- PKC

- VEGF

- Con đường polyo l

- TGF - β

- Sản phẩm oxy hóa

- Endothelin

Thay đổi tín hiệu phân tử và tăng mẫu oxygen hoạt hóa (ROS)

Hoạt hóa các yếu tố tăng trưởng và cytokines: TGF-β, VEGF,
IL- 1, IL- 6, IL - 18, TNF - α

- Tích lũy chất nền gian mạch - Tổn thương ống kẽ thận
- Dày màng đáy cầu thận

- Tổn thương mạch thận

- Xơ hóa cầu thận

Tổn thương thận ĐTĐ
Sơ đồ 1.1: Cơ chế sinh lý bệnh tổn thương thận ĐTĐ [17].
•

AGE (Advanced Glycation End products): Sản phẩm cuối của quá trình

glycat hóa muộn không đảo ngược
•
PKC (Protein kinase C): Protein truyền tín hiệu nội bào cho các cytokine và hormone
• IL: Interleukin: IL-1, IL-6, IL-18
• RAAS: Hệ thống renin – angiotensin - aldosterone
• ROS (Reactive Oxygen Species): Mẫu phân tử oxy phản ứng
• TNF-α (Tumor Necrotic Factor-α): Yếu tố hoại tử u
• TGF-β (Transforming Growth Factor-β): Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng
• VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor): Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch


11

1.2.2 Diễn biến lâm sàng tổn thương thận do đái tháo đường

ĐTĐ có tổn thương thận đặc trưng bởi mức độ tổn thương tăng dần
từ sự xuất hiện MAU một thời gian ngắn sau khi được chẩn đoán ĐTĐ
[22]. Khoảng 20 - 40% trường hợp bệnh nhân ĐTĐ có MAU tiến triển
sang bệnh thận mạn tính. Trên thực tế, những bệnh nhân ĐTĐ lớn tuổi dễ
tử vong do bệnh mạch vành khi còn ở giai đoạn sớm của bệnh thận do
ĐTĐ, sau 20-25 năm khởi phát bệnh 100% trường hợp có tổn thương
thận.
Nếu điều trị không thường xuyên, 40-60% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có
MAU (+) sẽ tiến triển sang giai đoạn protein niệu và triệu chứng trên
lâm sàng với mức albumin ≥ 300 mg/24 giờ hoặc ≥ 300 µg/mg creatinin
của mẫu nước tiểu ngẫu nhiên. MAU là dấu hiệu chỉ điểm, tiên lượng đối
với tiến triển của ĐTĐ có tổn thương thận [23],[24].
Triệu chứng cơ năng bệnh nhân có thể cảm thấy mệt mỏi, đau đầu,
chán ăn, hoa mắt chóng mặt, buồn nôn, ngứa, tê bì chân tay…
Triệu chứng thực thể như tăng huyết áp, phù, thiếu máu... ngoài ra
có thể có thiểu niệu hoặc vô niệu nếu bệnh thận ở giai đoạn muộn [25].
Sự tiến triển đến bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối ở
bệnh nhân thường diễn biến từ từ nên tổn thương thận thường được chẩn
đoán muộn. MLCT thường ổn định hoặc hơi cao khi bắt đầu có MAU, và
giảm dần khi tổn thương thận trên lâm sàng phát triển, tốc độ giảm
MLCT là 10 – 12 ml/năm. Số lượng bệnh nhân cần điều trị thay thế thận
tiếp tục tăng lên trên khắp thế giới [26].
Phân loại các giai đoạn dựa vào mức lọc cầu thận theo Hội thận học
Hoa Kì (2012) và ADA (2016) [27],[28].


12

Bảng 1.1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính
Mức độ biến

Giai

chứng thận

đoạn

Chưa giảm

1

chức năng
thận

Giảm chức

2

Mô tả
Tổn thương thận với eGFR
bình thường hoặc tăng
Tổn thương thận với eGFR
giảm nhẹ

eGFR
(ml/phút/ 1,73m 2 da)
≥ 90

60-89

3

eGFR giảm trung bình

30-59

4

eGFR giảm nặng

15-29

5

eGFR giảm rất nặng

năng thận

< 15 hoặc phải điều
trị thay thế thận

1.2.3 Dịch tễ học tổn thương thận do đái tháo đường
ĐTĐ có tổn thương thận là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận
giai đoạn cuối, xảy ra với khoảng 20-40% số bệnh nhân ĐTĐ [29]. Tại
Mỹ, khoảng 4000 trường hợp suy thận giai đoạn cuối do ĐTĐ mới phát
hiện hàng năm, bệnh lí thận do ĐTĐ chiếm khoảng 40% ca suy thận giai
đoạn cuối mới được chẩn đoán [10].
* Tình hình nghiên cứu biến chứng thận do ĐTĐ trên thế giới:
Từ cuối thế kỉ 19 có công bố đầu tiên về protein niệu ở bệnh nhân
ĐTĐ. Từ đó nhiều nghiên cứu hơn về tổn thương thận trong ĐTĐ. Đa số

bệnh nhân có những triệu chứng của bệnh thận sau khi mắc trên 10 năm
[15].
Năm 1971, Mogensen có nhiều nghiên cứu về MAU và đã phân
loại cụ thể từng mức độ của MAU ở bệnh nhân ĐTĐ. Năm 1973
Mogensen và Andersen nghiên cứu bệnh lý cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ


13

cho thấy ở giai đoạn MAU có hiện tượng thận to ra và cải thiện đáng kể
sau khi điều trị tích cực bằng insulin [30].
Theo taì liệu của B.E Mustaffa (1997) [31] tỷ lệ biến chứng thận ở
bệnh nhân ĐTĐ ở các nước vùng Đông Nam á như sau: Philippin: 5 –
31%; Malaysia: 30%; Thái Lan 12,5%; Singapor: bệnh thận do ĐTĐ là
nguyên nhân chính để nhập viện, trong số này 60% bệnh nhân có MAU
(+), 26% có tăng ure huyết.
Yokoyama H cùng cộng sự (2007) ở Nhật Bản cho thấy tỷ lệ tổn
thương thận chung là 42,1% trong đó MAU (+) là 31,6%, protein niệu là
10,5% [32]
* Tại Việt Nam:
Lý Trần Kiên (2017), nghiên cứu tình trạng huyết áp và một số yếu
tố liên quan ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận cho thấy tỷ lệ
THA là 66,95% [33].
Lê Tuyết Hoa (2016), nghiên cứu tỷ lệ và đặc điểm của bệnh thận
không có albumin niệu ở người ĐTĐ typ 2 cho thấy tỷ lệ không có
albumin niệu là 60,6%, có albumin niệu là 39,4% [34].
Hà Thị Hồng Cẩm (2015), nghiên cứu chỉ số albumin/creatinin
nước tiểu chẩn đoán biến chứng thận trên bệnh nhân ĐTĐ cho thấy
phương pháp xác định ACR nước tiểu ngẫu nhiên có giá trị cao trong
chẩn đoán diến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [35].

Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Tiến Dũng (2013) tỷ lệ biến chứng
thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện đa khoa trung ương
Thái nguyên là 41,5% [6]
Trịnh Thị Thái (2013) khảo sát biến chứng thận trên bệnh nhân
ĐTĐ typ 2 tại bệnh viện Lão khoa Trung ương cho thấy tỷ lệ biến chứng
thận là 32,5% [7].


14

Tác giả Lê Thị Phương (2011) [36], cho thấy tỷ lệ biến chứng thận
ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Thái bình là 29%.
Tác giả Nguyễn Thị Thanh Nga và Hoàng Trung Vinh (2009), cho
thấy tỷ lệ tốn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại Bệnh Viện Nguyễn
Trãi - Thành Phố Hồ Chí Minh là 74,1% [37].
Tác giả Lê Quang Toàn, Tạ Văn Bình và cộng sự (2009) cho thấy
tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại bệnh viên Nội tiết là
29% [26].
Thái Hồng Quang và Nguyễn Kim Lương (2000) tỷ lệ biến chứng
thận là 23,07% [38].
Yếu tố nguy cơ của tổn thương thận ĐTĐ là tăng đường huyết,
protein niệu, béo phì, rối loạn lipid máu, tuổi đời trên 65 tuổi, hút thuốc
lá, tiền sử gia đình...[39]. Ở nam giới có tỉ lệ mắc và tiến triển bệnh thận
ĐTĐ lớn hơn nữ giới [40].
1.3. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
có tổn thương thận
1.3.1. Suy dinh dưỡng:
Suy dinh dưỡng là vấn đề phổ biến ở những bệnh nhân nhập viện.
SDD là tình trạng thiếu dinh dưỡng, kết quả của việc cung cấp chất dinh
dưỡng không đầy đủ hoặc không có khả năng hấp thụ, sử dụng các chất

dinh dưỡng qua đường ăn uống đưa vào.
Suy dinh dưỡng làm giảm chức năng nhận thức, khả năng hoạt
động của cơ thể, chức năng tim mạch, hệ tiêu hóa, chức năng hệ nội tiết,
khả năng đề kháng, làm lành vết thương…Từ đó kéo theo việc chữa trị,
quá trình hồi phục của người bệnh bị kéo dài, khả năng tử vong tăng lên.
[41]


15

* Nguyên nhân suy dinh dưỡng
Khẩu phần ăn không đủ là nguyên nhân chính dẫn đến suy dinh
dưỡng và tiến triển của suy dinh dưỡng. Có nhiều yếu tố hạn chế khẩu
phần dinh dưỡng có thể được xếp thành 2 nhóm:
- Các yếu tố liên quan đến bệnh tật làm giảm khẩu phần cho dù
thực phẩm có sẵn.
- Các yếu tố làm giảm khẩu phần khi không có sẵn thực phẩm hoặc
chất lượng thực phẩm không đảm bảo. (sơ đồ 1.2)
* Hậu quả của suy dinh dưỡng
So sánh với người bệnh cùng điều trị có thể trạng tốt, không suy
dinh dưỡng, người bệnh bị suy dinh dưỡng sẽ:
- Tiên lượng bệnh xấu hơn.
- Suy giảm chức năng miễn dịch, dễ mắc các bệnh nhiễm trùng hơn.
- Giảm quá trình liền vết thương sau phẫu thuật.
- Tăng biến chứng sau phẫu thuật.
- Tiêu cơ và yếu cơ sẽ ảnh hưởng đễn chức năng hô hấp, nhiễm
trùng phổi.
- Suy chức năng tim.
- Trầm cảm, thờ ơ, lơ đãng.
- Tăng tỷ lệ tử vong [4]

16
Giảm khẩu phần khi thực phẩm
sẵn có:

Giảm khẩu phần khi thiếu thực
phẩm, chất lượng thực phẩm
không tốt, thực phẩm không
sẵn có:

-Chán ăn vì bệnh tật, do triệu
chứng của bệnh tật (Ví dụ:
nôn) do điều trị, lo lắng hoặc
chán nản

-Hệ thống cung cấp thức ăn
trong bệnh viện kém

-Khó đưa thức ăn vào đường
miệng (yếu cơ, rung cơ, phẫu
thuật...)

-Thất bại trong hỗ trợ dinh
dưỡng phù hợp
-Bữa ăn không đảm bảo chất
lượng không ngon miệng

-Khó nhai (thiếu răng), kém về
vị giác (thay đổi vị giác khi hóa

trị liệu), khó nuốt (thắt nghẽn
thực quản)

-Môi trường ăn uống không
phù hợp, không có giao tiếp xã
hội trong môi trường ăn uống

-Chống chỉ định ăn đường
miệng (ruột không hấp thu)

Tăng nhu
dưỡng:

cầu

dinh

-Bệnh tật/điều trị liên
quan tới tăng nhu cầu
năng lượng cơ bản và
nhu cầu chất dinh dưỡng
khác

-Khó khăn trong mua, chuẩn bị
nấu nướng thực phẩm

Khẩu phần ăn thiếu
về số lượng và
không cân đối về
chất lượng

Thiếu nhận thức và điều trị
về dinh dưỡng
-Không quan tâm đến dinh
dưỡng và những số liệu
dinh dưỡng
-Không có thông tin đầy đủ
cho cán bộ dinh dưỡng tiết
chế

-Rối loạn hấp thu và mất
các chất dinh dưỡng do
bệnh tật hoặc do điều trị
bằng thuốc

-Thiếu hiểu biết, thiếu tập
huấn cho bác sỹ, y tá về
dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng

-Thiếu nguồn lực hoặc
không có hoạt động dinh
dưỡng trong bệnh viện

Sơ đồ 1.2 Nguyên nhân của suy dinh dưỡng trong bệnh viện[42]


17

1.3.2. Suy dinh dưỡng trong bệnh thận đái tháo đường:
Tác giả S Mahaboob Khan: phương pháp SGA được thực hiện để
đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở 40 bệnh nhân mắc ĐTĐ có tổn thương
thận (23 nam và 17 phụ nữ) khám liên tục tại bệnh viện chính phủ
(Chandigarh, Ấn Độ). Suy dinh dưỡng được xác định ở 63% bệnh nhân:
nhẹ đến trung bình ở mức 48% và nặng 15%. Các thông số đo được cho
thấy không có sự khác biệt đáng kể về giới. Ở những bệnh nhân thuộc
nhóm SGA (bị suy dinh dưỡng nghiêm trọng), TSF, MAC đã giảm đáng
kể. Mức độ suy dinh dưỡng cao đã phổ biến ở những bệnh nhân mắc
ĐTĐ có tổn thương thận [43].
1.4. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
1.4.1. Phương pháp dựa vào chỉ số nhân trắc
Phương pháp nhân trắc học dinh dưỡng là do các biến đổi về kích
thước và cấu trúc cơ thể để đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Những kích
thước nhân trắc thường được sử dụng là: cân nặng, chiều cao/chiều dài,
bề dày lớp mỡ dưới da, vòng cánh tay, vòng eo [44], [45].
Theo Tổ chức Y tế thế giới khuyên nên dùng “chỉ số khối cơ thể”
(BMI) để nhận định tình trạng dinh dưỡng, được tính theo công thức [46]:
BMI = W/H2.
Trong đó:
W: Cân nặng tính theo kg
H: Chiều cao tính theo mét
Ưu điểm: Dễ thực hiện.
Nhược điểm: độ nhạy kém để phát hiện sự thay đổi tình trạng dinh
dưỡng cấp tính.


18

Bảng 1.2. Tình trạng dinh dưỡng (BMI) ở người trưởng

thành theo WHO 1998

BMI

Phân loại

< 16,0

Gầy độ III

16 - 16,9

Gầy độ II

17 - 18,5

Gầy độ I

18,5 - 24,9

Bình thường

≥ 25

Thừa cân

25 - 29,9

Tiền béo phì

30 - 34,9

Béo phì độ I

35 - 39,9

Béo phì độ II

≥ 40

Béo phì độ III

1.4.2. Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (SGA)
Phương pháp SGA được Desky, trường đại học Toronto (Canada)
xây dựng và đến nay được áp dụng rộng rãi trên thế giới, để đánh giá tình
trạng dinh dưỡng và SDD dựa vào cách tính điểm theo các tiêu chí [47].
* Cách tính điểm
- Phương pháp SGA không được tính điểm bằng số
- Điểm nguy cơ dinh dưỡng không thể không dựa vào mối nguy cơ
riêng lẻ.
- Không nên sử dụng hệ thống tính điểm cứng nhắc dựa trên các tiêu
chuẩn cụ thể.
* Hầu hết tính điểm từ
Phần 1:
- Sụt cân
- Khẩu phần ăn
Phần 2:
- Giảm khối cơ
- Giảm dự trữ mỡ

19

* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A” hoặc ít nguy cơ dinh
dưỡng
- Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại.
- Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn.
- Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất.
- Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu
* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng
- Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5-10%).
- Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%).
- Mất lớp mỡ dưới da, giảm nhiều hoặc mất khoảng 2cm.
* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng
- Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường).
- Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%).
- Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối lượng cơ nặng.
* Mức đánh giá SGA
- Mức A: Không có nguy cơ suy dinh dưỡng.
- Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ đến trung bình.
- Mức C: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng.
Chú ý:
Khi do dự giữa điểm A hoặc B, chọn B.
Khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn B.
Ưu điểm: Phương pháp SGA được coi là công cụ đơn giản có độ
nhạy cao. SGA là công cụ tốt để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của
người lớn trong nhiều bệnh khác nhau. SGA là công cụ tốt để sàng lọc
dinh dưỡng ở bệnh nhân người lớn phẫu thuật. SGA đánh giá tình trạng
dinh dưỡng của người lớn nằm viện.
1.4.3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân thông qua

phương pháp điều tra khẩu phần
Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24 giờ,
điều tra tần suất tiêu thụ lương thực, thực phẩm. Đây là một trong các
phương pháp sử dụng để phát hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa)
dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên. Thông qua việc thu thập, phân tích
số liệu về tiêu thụ lương thực, thực phẩm và tập quán ăn uống (chỉ số về
dinh dưỡng của các thực phẩm dựa vào bảng thành phần hóa học Việt


20

Nam của viện dinh dưỡng) từ đó cho phép rút ra các kết luận về mối liên
quan giữa ăn uống và tình trạng sức khỏe [48].
Trước khi phỏng vấn điều tra viên phải giải thích rõ mục đích, ý
nghĩa và tầm quan trọng của cuộc điều tra với đối tượng để họ hiểu và
cộng tác nhằm đảm bảo tính chân thực của số liệu.
Điều tra viên nên sử dụng các đơn vị đo lường thực phẩm thông
dụng, có thể sử dụng các mẫu thực phẩm, tranh, ảnh chụp để giúp đối
tượng dễ nhớ, dễ mô tả so sánh với đơn vị chung.
Không hỏi những sự kiện đặc biệt như ăn giỗ, cưới, liên hoan.
Bắt đầu từ bữa ăn gần nhất rồi hỏi ngược dần theo thời gian.
Mô tả chi tiết tất cả thức ăn, đồ uống đã được đối tượng tiêu thụ,
kể cả cách chế biến, tên thực phẩm, tên hãng thực phẩm nếu là những
thực phẩm chế biến sẵn như đồ hộp, đồ gói...
Tránh những câu hỏi gợi ý hoặc điều chỉnh câu trả lời của đối
tượng.
Điều tra viên phải có thái độ thông cảm, ân cần, cởi mở...nhằm tạo
cho đối tượng cảm giác yên tâm, gần gũi để có thể trả lời một cách thoải
mái, chính xác.
Phải luôn có trạng từ (bao nhiêu?...) hoặc tính từ (gì?...) trong khi

đặt câu hỏi về các thức ăn đã được tiêu thụ.
* Ưu điểm
Phương pháp này đơn giản, thông dụng dễ thực hiện, có giá trị khi
áp dụng cho số đông đối tượng. Phương pháp này cho kết quả nhanh, chi
phí thấp, có thể áp dụng với đối tượng có trình độ văn hoá thấp, mù chữ.
* Nhược điểm
Hiện tượng ‘trung bình hóa khẩu phần’ có thể xảy ra khi điều tra
viên điều chỉnh khi phỏng vấn. Có sự sai lệch khi có nhiều điều tra viên
cùng điều tra khẩu phần.
Đối tượng có thể nói quá hoặc nói giảm, quên do trí nhơ kém. Một
số món ăn, thực phẩm khó ước lượng chính xác thành phần dinh dưỡng.
1.4.4. Phương pháp hóa sinh
Một số chỉ số hóa sinh sau đây thường được áp dụng:


21

•Protein huyết thanh tổng số: Protein huyết thanh dưới 6,5g/dl được
coi là protein huyết thanh thấp. Chỉ tiêu này không nhậy vì có nhiều yếu
tố ảnh hưởng: Protein khẩu phần, chuyển hóa thay đổi trong các trường
hợp chấn thương, stress, nhiễm khuẩn, giảm oxy thở vào, thiếu protein
huyết tương do mất protein, giảm tổng hợp protein, có thai, sự thay đổi
tính thấm mao mạch, thuốc (thuốc tránh thai...), luyện tập quá mức.
• Albumin huyết thanh:
Albumin huyết thanh là một chỉ số tiên lượng tốt cho nguy cơ phẫu
thuật. Albumin huyết thanh có giá trị phản ảnh tiên lượng nguy cơ sau
phẫu thuật và độ nặng của bệnh hơn là phản ánh tình trạng suy dinh
dưỡng [49],[50] .
Nồng độ Albumin huyết thanh bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố khác
ngoài yếu tố dinh dưỡng như giảm nhanh trong trạng thái stress và tình

trạng nhiễm trùng,viêm, bệnh lý gan [51].
Albumin huyết thanh bị tác động chính bởi sự phân phối và pha
loãng do làm tăng thoát Albumin khỏi tuần hoàn liên quan với sự đáp
ứng Cytokine đối với chấn thương và cũng pha loãng với bù dịch. T hời
gian bán hủy của Albumin khoảng từ 18 đến 20 ngày và chiếm số lượng
lớn trong huyết thanh do đó khi đo nồng độ Albumin giảm tức là trước
đó vài tuần có thể đã mất một lượng lớn Protein rồi, vậy nên giá trị chẩn
đoán của Albumin là khá muộn sau khi tình trạng giảm protein nội tạng
đã khởi phát nhưng độ đặc hiệu của Albumin khá cao nên Albumin huyết
thanh luôn là xét nghiệm hóa sinh quan trọng và là một trong các thông
số có giá trị khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng [52].
Albumin huyết thanh dưới 21g/l: Suy dinh dưỡng mức độ nặng.
Albumin huyết thanh từ 21 đến dưới 28 g/l : Suy dinh dưỡng mức độ vừa.


22

Albumin huyết thanh từ 28 đến dưới 35 g/l: Suy dinh dưỡng mức độ nhẹ.
Albumin huyết thanh từ 35 - 50 g/l: Tình trạng dinh dưỡng bình thường.
• Hemoglobin
Một loại protein do globin tổng hợp có chứa sắt tạo thành.
Hemoglobin (Hb) tồn tại trong hồng cầu, vận chuyển oxy đến các tổ
chức và cơ quan, và đào thải cacbondioxit được sản sinh qua trao đổi
chất ra ngoài cơ thể theo đường hô hấp ở phổi. Khi thiếu máu, số lượng
hồng cầu và nồng độ Hemoglobin cũng giảm.
Nếu trong chế độ ăn thiếu nguyên tố sắt hoặc việc hấp thu tận dụng
nguyên tố sắt kém thì sẽ dẫn đến thiếu máu do thiếu sắt, lúc này nồng độ
Hemoglobin giảm đi. Vì thế, có thể thông qua xét nghiệm nồng độ
Hemoglobin để đánh giá xem bệnh nhân có bị thiếu máu hay không.
Theo quy ước của Tổ chức Y tế thế giới, Hemoglobin dưới 12g/l ở nam

trưởng thành, dưới 13g/l ở nữ trưởng thành bị coi là thiếu máu.
• Glucose máu
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo
đường Mỹ - ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [53]:
a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥
126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước
ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường
phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:
b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp
dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥
200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nghiệm pháp dung nạp glucose đường
uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới:
Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một
lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml


23

nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần
có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày.
c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực
hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc
mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
• Lipid máu [54]
Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, triglycerid (TGs)
huyết tương hoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ lipoprotein phân tử lượng
cao (HDL-C), tăng nồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp (LDL-C) làm
gia tăng quá trình vữa xơ động mạch. Nguyên nhân có thể tiên phát (do
di truyền) hoặc thứ phát. Chẩn đoán bằng xét nghiệm cholesterol,

triglycerid và các thành phần lipoprotein máu.
Bảng 1.3: Mục tiêu kiểm soát các chỉ số sinh hóa theo
ADA năm 2015
Chỉ số

Đơn vị

Bình thường

Glucose

mmol/l

4,4 – 7,2

HbA1c

%

<7

LDL-C

mmol/l

<2,6
Nam > 1,0

HDL-C

mmol/l

Triglycerid

mmol/l

<1,7

Cholesterol TP

mmol/l

3,1 – 5,2

Albumin

mg/l

< 35

Nữ > 1,3

1.5. Nguyên tắc chế độ ăn trong bệnh ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận:
• ĐTĐ có tổn thương thận giai đoạn 1-2:


24

Năng lượng: 30-35kcal/kg cân nặng/ngày.
Glucid: 60-65% tổng năng lượng

Protein: 1g/kg cân nặng/ngày.
Lipid: 20-30% tổng năng lượng
Nước: hạn chế khi có chỉ định
V nước = V nước tiểu + V dịch mất bất thường (sốt, nôn, ỉa chảy...) +
300 đến 500ml (tùy theo mùa).
• ĐTĐ có tổn thương thận giai đoạn 3-4:
Năng lượng: 30-35kcal/kg cân nặng/ngày.
Glucid: 60-65% tổng năng lượng, tỷ lệ phù hợp với tổng năng lượng.
Protein: 0,6-0,8g/kg cân nặng/ngày.
Lipid: 20-30% tổng năng lượng
Nước: hạn chế khi có chỉ định
V nước = V nước tiểu + V dịch mất bất thường (sốt, nôn, ỉa chảy...) +
300 đến 500ml (tùy theo mùa) [56].


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên nhập viện vào Khoa Thận tiết
niệu BVNTTW trong vòng 48 giờ và bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên
cứu.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân đang có dấu hiệu nhiễm khuẩn tiết niệu: sốt, tiểu buốt
tiểu rắt, tiểu đục, có bạch cầu niệu, cấy nước tiểu có vi khuẩn.
Bệnh nhân trong bệnh cảnh cấp tính như nhiễm khuẩn huyết, hôn mê, …
Bệnh nhân có rối loạn ngôn ngữ, trí nhớ, không tiếp xúc được.

Phụ nữ có thai, bệnh nhân < 18 tuổi
Chỉ lấy số liệu lần đầu (với bệnh nhân vào viện nhiều lần trong thời
gian nghiên cứu)
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Khoa Thận tiết niệu, Bệnh viện Nội tiết Trung Ương.
Từ tháng 8 năm 2018 đến tháng 5/ 2019
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:
Cỡ mẫu: Cỡ mẫu ước lượng cho một tỷ lệ