điều trị viêm phổi người lớn

ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
VÀ VIÊM PHỔI BỆNH ViỆN

PGS.TS. Trần Văn Ngọc


Đề kháng kháng sinh trong
viêm phổi cộng đồng
- S.pneumoniae kháng PNC, macrolide và quinolone
- H.influenzae và M.catarrhalis sinh betalactamase
- CAP-MRSA
- Vi khuẩn không điển hình


NỘI DUNG


Đề kháng kháng sinh :
Viêm phổi cộng đồng
 Viêm phổi bệnh viện




Điều tri viêm phổi
Viêm phổi cộng đồng
 Viêm phổi bệnh viện



VPCĐ







Nguyên nhân chết hàng thứ 6 tại Mỹ
2-3 triệu ca / năm
500,000 nhập viện / năm
45,000 chết / năm
Tỉ lệ tử vong
 Ngọai trú
< 1%
 Nội trú
10%-14%
 ICU
30%-40%
Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382.


DỊCH TỄ HỌC :


Tử vong do VPCĐ không giảm từ khi
Penicilline được sử dụng đến nay.




Tỉ lệ tử vong đối với bệnh nhân ngọai trú < 1%

Bệnh nhân nội trú khoảng 10%-14%
Bệnh nhân nhập ICU từ 30%-40%.

Việt Nam: VPCĐ nguyên nhân thường gặp
nhất trong các bệnh nhiễm trùng.
Sử dụng KS không hợp lý  VK kháng thuốc
ngày càng tăng .



Tử vong do VPTM

CHEST 2005; 128:3854–3862


NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á
S. pneumoniae

29.2

K. pneumoniae

15.4

H. influenzae

15.1

P. aeruginosa

6.7

S. aureus

VK KĐH 25%

4.9

M. catarrhalis

NT phối hợp 15-20%

3.1

M. tuberculosis

3

Unknown

36.5

0

10

20

Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14.

30

40


Tình hình S.pneumoniae kháng PNC
Thấp (<10%)

Trung bình (10-30%)

Cao (>30%)

Ý

Irland

Pháp

Đức

Bồ Đào Nha

Tây Ban Nha

Anh

Hungary

Cộng hòa Slovac

Thụy Sỹ

Canada

Bungari

Benelux

Ác-hen-ti-na

Rumani

Scandinavia

Brazin

Thổ Nhĩ Kỳ

Bắc Phi

Isreal

Mỹ

Pê- ru

Arập Saudi

Mê-hi-cô

New Zealand

Kenia

Bắc Phi

Nigeria

Thái Lan

Philippines

Nhật bản

Singapore

Hàn Quốc

Australia

Đài Loan
Hồng Kông

Việt Nam

Clinical Microbiology and Infection, Volume 7, Sup 4, 2001


Nguyên nhân đề kháng
kháng sinh









Sử dụng KS không cần thiết  chọn lọc VK
kháng thuốc  lây sang BN khác
Lạm dụng KS
Một số BN đã mang VK kháng thuốc khi nhập
viện  lây sang BN khác.
Sử dụng kháng sinh không thích hợp
: liều , khoảng thời gian , muộn ,xâm nhập
vào mô …


Mức độ kháng Penicillin V

từ các chủng pneumococci châu Á
Quốc gia

MIC50

MIC90

(mg/L)

% Resistant*

(mg/L)

Vietnam

2

4

71.4

Korea

2

4

54.8

Hong Kong

2

4

43.0–69.9

Taiwan

2

4

38.6

Singapore

0.03

2

17.1–24.8

0.12

4

28.5

Japan
* penicillin MIC 2 mg/L

Song JH et al. Antimicrob Agents Chemother. In press.
Jacobs MR et al. J Antimicrob Chemother 2003; 52: 229.


KẾT HỢP ĐỀ KHÁNG PNC
VÀ KHÁNG CÁC KHÁNG SINH KHÁC
Cefotaxime
Erythromycin

TMP/SMX
Tetracycline
Levofloxacin

Pen S
0
3.2%
6.6%
1.3%
0.1%

Pen I
2.8%
35.1%
49.4%
19.1%
0.3%

R > 3 thuốc : 14%
(Whitney, et al. NEJM 343:1917, 2000)

Pen R
42.4%
61.3%
92.3%
25.5%
0.7%


Tiêu chuẩn CLSI 2009

Đối với penicillin

Nếu dùng PNC uống,
MIC≥2 là kháng
MIC≤0.06 là nhạy
Nếu dùng PNC chích ≥12M/ngày, không phải VMNM
MIC≥8 là kháng
MIC≤2 là nhạy
Nếu dùng PNC chích ≥18M/ngày, VMNM
MIC≥12 là kháng
MIC≤ 6 là nhạy


S.PNEUMONIAE KHÁNG THUỐC

(SOAR Viet Nam 2011)


S. pneumoniae kháng levofloxacin
11 Asian Countries, 2010

10
9.1
9

% levofloxacin non-susceptibility

8

7

6
5.2
5

4
3.3
3

2.6

2.4

2

0.9

1

0.5
0

0

0

0

0

India

Japan

Malaysia

Sri Lanka

Vietnam

0
Taiwan

South
Korea

Thailand

Hong Kong Philippines

China

Kim SH, Song JH, , Hsueh PR, et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;52;1418-26.

Total


S. Pneumoniae kháng macrolide
(2000-2007)
Nước

Năm báo cáo

Macrolide
resistance (%)

MIC90
(g/mL)

Vietnam

2004

92.1

> 128

Taiwan

2004

86

> 128

Korea

2004

80.6

> 128

Japan

2007

78.9

NA

Hong Kong

2004

76.8

> 128

China

2004

73.9

> 128

South Africa

2003

61

> 32

France

2005

46.1

> 32

Spain

2005

43.6

> 32

USA

2007

40.4

> 32

Song et al. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:2101; Reinert RR et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49;2903;
Sahm DF et al. Otolaryn Head Neck Surg. 2007;136;385; Liebowitz LD et al. J Clin Pathol 52003;6;344;

Harimaya A et al. J Infect Chemother. 13;219, 2007


H. influenzae tiết men beta-lactamase
kháng ampicillin ở các quốc gia Tây TBDương
Quốc gia
Korea

% kháng ampicillin
65% (Protekt 2000)

Hong Kong

18 – 25% (Seto 2003)

Australia

20% (Turnidge 2003)

Singapore
Malaysia
Japan
Vietnam

20% (Alexander Project 1999)
25% (Rohani 2000)
8.5% (Protekt 2000); BLNAR
common
49% (P.H.Van, 2006)
*Y Học TP. Hồ Chí Minh. 11(suppl.3): 47-55:2007

H. Influenzae kháng thuốc

(SOAR Viet Nam 2011)


Các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp khác


Moraxella catarrhalis




Gần như các chủng đều sinh betalactamase

Klebsiella pneumoniae
Đề kháng nội sinh do sinh betalactamase
 Rất nhiều chủng trong cộng đồng còn nhạy
Amox/clav
 Các chủng ESBL đã kháng Amox/clav



TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG
SINH CỦA CÁC VK GÂY VPBV


VIÊM PHỔI BỆNH ViỆN

VPBVHospital-acquired pneumonia
(HAP)

VP ≥ 48 h
Sau nhập viện

VPTMVentilator-associated pneumonia
(VAP)

VP> 48 –72 h
Sau đặt NKQ

VPCSSK
Healthcare-associated pneumonia
(HCAP)
(1) Nhập viện trong 1 cơ sở chăm sóc trong > 2 ngày trong vòng 90 ngày trước
(2) Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài
(3) Mới được điều trị KS , hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua
(4) Mới lọc máu hay nhập viện

ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416


CÁC VI KHUẨN ĐỀ KHÁNG KS
CHỦ YẾU TRONG BỆNH ViỆN
VK Gram dương:
MRSA
 VRE


VK Gram âm:


PA và Acinetobacter

ESKAPE

Kháng Quinolone
Enterobacter
 Kháng Cephalosporin và penicillin
Staph aureus
 Kháng Carbapenem
Klebsiella (KPC/CRE)
 Enterobacteriaceae
Acinetobacter
Pseudomonas aeruginosa
 Chromosomal beta-lactamases
ESBLs
 ESBLs
Others
 Kháng Quinolone
 Kháng Carbapenem



VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN &
VIỆM PHỔI THỞ MÁY
TẠI VN
2009-2010 / 5 BV TP HCM BV BẠCH MAI 2012

BV TW CẦN THƠ 2011


ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
VPBV-VPTM TẠI BV BM


Viêm phổi thở máy
33.30%

30.00%

22.20%
22.20%
22.20%

60%
50%
40%

20.00%

11.10%

30%
20%

0.00%

10%

0%

e
G

m
ta
n

y

n
ci
A

m

ik

ac

in
e
N

lm
ti

ic

in
ro
ip
C

x
o
fl

a

n
ci
e
C

a
ft

d
zi

im

e
e
C

fe

im
p

e
P

ip

a
/t
er

zo

e
la
p
em
em
o
/c
n
n
ef
ar
e
e
c
C
p

p
i
i
l/
T
ro
u
Im
e
S
M

P.aeruginosa

40.00%

s
li
o
C

n
ti

100%
90%

89%85%

Column 3

Column 4

2010

94%94%94%89%

Linear (2010)

94%
81%83%

100%
80%

80%

57%

70%
60%

49%

49%

60%

50%

40%

40%

10.00%

30%

0.00%

10%

20%

2%

20%
0%

0%

A.baumannii

ti n

33.30%

50.00%

92%

Co
l is

33.30%
33.30%

44.40%

Column 2

ika
cin
Ne
ti l
m
ici
Ci
n
pr
of
lox
ac
Do
in
xy
cy
cli
ne
Ce

fta
zid
im
e
Ce
ftr
iax
on
e
Ce
fe
pi
m
e
Pi
pe
r/ t
az
o
Su
l/ C
ef
op
e
Ti
ca
r/ c
la
Im
ip

en
em
Me
ro
pe
ne
m

33.30%

Column 2

yc
in

70%

Column 4

Am

80%

Column 3

Ge
nt
am

44.40%

100%
90%

2010


BV DKTW CẦN THƠ