CƠ sở lý LUẬN và THỰC TIỄN về PHÁT TRIỂN bảo HIỂM y tế

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ
PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ


Cơ sở lý luận về phát triển bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế
Khái niệm về BHYT
Có nhiều quan điểm khác nhau về bảo hiểm y tế.
Phân tích trên phương diện cá nhân, Len Nichols, một
nhà kinh tế y tế người Mỹ, định nghĩa BHYT là việc một
người dùng một khoản tiền ở hiện tại để đảm bảo khả năng
thanh toán các dịch vụ sức khỏe khi họ gặp phải rủi ro bệnh
tật.
Mặt khác, trên quan điểm của vĩ mô, Lê Thị Hoài Thu lại
cho rằng BHYT là một chính sách xã hội về lĩnh vực y tế nhằm
mục đích chia sẻ chi phí khám chữa bệnh giữa những người bị
bệnh và những người khỏe mạnh trong xã hội [2].
Theo từ điển Bách khoa Việt Nam 1 xuất bản năm 1995:
“BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm
huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã
hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân
dân”.


Vì vậy ở trong quy mô của nghiên cứu, bảo hiểm y tế
được hiểu rằng là bảo hiểm y tế xã hội và có một số đặc điểm
sau:
Cơ quan quản lý quỹ và phát hành thuộc Chính phủ
Người tham gia BH bỏ ra một số tiền nộp cho cơ quan
bảo hiểm trong một khoảng thời gian nhất định.
Nếu người tham gia bảo hiểm ốm hay tai nạn, chi phí cho

chăm sóc sức khỏe do cơ quan BHYT chi trả theo quy định.
Đối tượng bảo hiểm: Sức khỏe của người được bảo hiểm.
Đối tượng tham gia: là mọi người có nhu cầu về BHYT
cho mình hay đại diện cho tập thể.
Nguyên tắc hoạt động của BHYT:
BHYT hoạt động theo 4 nguyên tắc chính [6]:
Thứ nhất, mang tính phi lợi nhuận: các khoản thu, chi trả
và đầu tư của BHYT không nhằm mục đích chính là lợi nhuận
kinh tế mà đảm bảo khả năng chi trả cho người tham gia
BHYT.


Thứ hai, nguyên tắc đảm bảo hỗ trợ chéo: đảm bảo sự hỗ
trợ của những người có khả năng làm việc - người phụ thuộc,
người giàu - người nghèo.
Thứ ba là nguyên tắc sử dụng theo nhu cầu, chi trả theo
thu nhập: BHYT phải đảm bảo sự góp sức tối đa của các thành
phần trong xã hội từ đó đảm bảo các nhu cầu y tế của những
người tham gia.
Nguyên tắc cuối cùng là mang tính trả trước. Cũng giống
như các quỹ bảo hiểm khác BHYT đòi hỏi người tham gia
phải trả trước các khoản phí và sẽ được hỗ trợ trở lại khi bị
bệnh, theo những gì đã thỏa thuận khi tham gia.
Các mô hình tài chính cho Bảo hiểm Y tế
Mô hình Bismarck
Mô hình Bismarck được biết đến như là một mô hình
BHYT xuất hiện đầu tiên và lâu đời nhất trên thế giới. Mô hình
được lấy tên theo tên của cố thủ tướng Đức, Otto Von
Bismarck, là người đề xướng thiết kế BHXH bắt buộc trên cơ
sở các tổ chức tự phát của người lao động hoạt động tương trợ

lẫn nhau đang tồn tại. Văn bản pháp lý đầu tiên là Luật Bảo


hiểm Y tế (1883), tiếp theo năm 1884 là Luật Bảo hiểm Tai nạn
Lao động với sự tham gia bắt buộc đối với người sử dụng lao
động. Năm 1889, Bảo hiểm hưu trí được thông qua trở thành
trụ cột chính về ASXH hỗ trợ người lao động và gia đình họ
trong các trường hợp không còn khả năng lao động hoặc tử
tuất. Theo trường phái Bismarck thì ASXH được thực hiện dựa
trên trụ cột chính là BHXH gắn với yếu tố lao động (người lao
động). Chế độ BHXH được áp dụng bắt buộc với một mức
lương cụ thể; từ đó mức đóng, mức trả được tính căn cứ vào
mức lương. Quỹ BHXH được thành lập và quản lý bởi tổ chức
xã hội.
Vì vậy trong mô hình này, chủ và thợ cùng chia nhau
trách nhiệm về bảo hiểm y tế. Mô hình tài chính đa quỹ, các
quỹ do tư nhân quản lý, chính phủ chỉ chịu trách nhiệm giám
sát, những người giàu nhất không có nhiều rủi ro về khả năng
chi trả các khoản phí chăm sóc sức khỏe có thể không tham
gia BHYT. Chính phủ đảm trách việc giúp chi phí y tế cho
người nghèo.
Mô hình vẫn đang được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước
như: Đức, Pháp, Nhật Bản, Thụy Sĩ...


Mô hình Beveridge
Năm 1942, William Henry Beveridge: một nhà kinh tế và
xã hội học của Anh cho mô hình BHYT đưa ra mô hình quản
lý BHYT dựa trên “xã hội thống nhất”. Ngược lại với trường
phái

Bismarck,

trường

phái

của

William

Henry

Beveridge (1879 - 1963) cho rằng ASXH phải bao phủ toàn
diện, với mức chi trả như nhau và được quản lý tập trung,
thống nhất. Đây là mô hình của Anh quốc, theo đó Chính phủ
cung cấp toàn bộ dịch vụ y tế cho người dân qua National
Health Services. Có bệnh viện và bác sĩ tư, nhưng đa số còn
lại nằm trong tay của chính quyền.
Vì vậy, mô hình tài chính là mô hình một quỹ thống nhất
do Nhà nước tổ chức và quản lý. Hầu hết các cơ sở y tế là cơ
sở công. Nguồn tài chính hoàn toàn đến từ thuế hay Ngân sách
Nhà nước. Phạm vi bao quát là toàn bộ dân số.
Mô hình được sử dụng rộng rãi tại một số quốc gia: Anh,
Ý, Tây Ban Nha, Đan Mạch, Thụy Điển Hồng Kông (Trung
Quốc)
Mô hình Bảo hiểm Y tế Quốc gia


Mô hình được xây dựng vào năm 1944 bởi thống đốc

bang Saskatchewan, Canada - Tommy Douglas. Mô hình có
đặc điểm là nguồn tài chính là đến từ chính phủ bằng những
khoản thuế và phí mà họ thu được và các dịch vụ được cung
cấp bởi các cơ sở tư nhân. Nhà nước xây dựng một số quy định
về hoạt động và các dịch vụ cần thiết còn mỗi tỉnh sẽ có chính
sách về các dịch vụ và tỷ lệ đồng chi trả riêng. Nguồn tài chính
một phần được hỗ trợ bởi Ngân sách Nhà nước nhưng đa phần
là được thực hiện bởi Ngân sách địa phương. Giá cả các dịch
vụ cũng được các cơ quan địa phương thỏa thuận với các cơ sở
cung cấp dịch vụ. Thông thường do sự cạnh tranh của các cơ sở
tư nhân, giá cả dịch vụ tại các quốc gia theo mô hình này nhìn
chung rẻ hơn so với các quốc gia không theo mô hình này. Tuy
nhiên, mô hình cũng cho thấy một tần suất nhiều hơn về số lần
khám bệnh và số thuốc được sử dụng. Ngoài ra, một vấn đề
thường xuyên được nhắc đến khi nói đến mô hình tổ chức
BHYT này là thời gian chờ đợi của bệnh nhân. Đối với các căn
bệnh không nguy cấp, người bệnh có thể phải chời đợi thời
gian để chữa bệnh đến 1 năm. Năm 2015, thống kê của Canada
cho thấy thời gian chờ đợi trung vị là 18 tuần.


Mô hình chú trọng sự quản lý và thỏa thuận tại các địa
phương. Nguồn tài chính là từ nguồn công và dịch vụ cung
cấp bởi các cơ sở tư nhân. Mô hình bao phủ mọi đối tượng.
Mô hình vẫn được sử dụng ở Canada từ năm 1944 cho
đến nay. Ngoài ra nó cũng được phát triển tại một số quốc gia
như
- Các mô hình tài trợ tài chính cho BHYT
Mô hình
Mô hình

Mô hình

Bismarck

Beveridge

BHYT
Quốc gia

Nguồn tài
chính

thể

quản

lý

Cơ

và

người

sử

dụng lao động

Chủ

quỹ

Người lao động

Ngân sách Nhà
Ngân
Nhà nước

sách nước và Ngân
sách
phương

Đa quỹ - Tư Một quỹ - Nhà Phân
nhân

sở Công

nước
và

địa

tư Công

cấp

Chính quyền
Tư nhân

-


cung

cấp

dịch

vụ nhân

chính
Phạm vi

Những

người Toàn bộ dân

tham gia

Mức

Tùy theo thu

hưởng

nhập

số
Một

mức

chung cho tất
cả mọi người

Toàn bộ dân số
Mức chung tùy thuộc và
từng

địa

phương

Phát triển bảo hiểm y tế
Khái niệm
Phát triển bảo hiểm y tế là sử dụng BHYT để thực hiện
các mục tiêu của hệ thống y tế. Sau khi tham khảo hệ thống
y tế của nhiều nước, WHO nêu ra 3 mục tiêu chính của các
nước [25]. Đầu tiên là cải thiện sức khỏe của người dân và
đảm bảo sự bình đẳng về sức khỏe giữa người giàu - người
nghèo, người thành thị - người nông thôn… Tiếp theo là phải


đáp ứng được sự mong đợi về hệ thống y tế của chính người
dân ở quốc gia đó. Cuối cùng là đảm bảo sự công bằng về tài
chính.
Những năm gần đây, mục tiêu về sự bao phủ y tế toàn
dân cũng được nhắc đến như một nguyên tắc cốt lõi trong xây
dựng hệ thống y tế [26].

Để đảm bảo thực hiện các mục tiêu của hệ thống y tế,
phát triển BHYT phải đảm bảo các mục tiêu sau [12].
Phát triển BHYT phải đảm bảo huy động được thêm các
nguồn lực trong nước cho y tế.
Thông qua cơ chế hoạt động của BHYT, cải thiện chất
lượng và hiệu quả của hệ thống y tế.
Phát triển BHYT là sự đảm bảo cả về chiều rộng lẫn
chiều sâu: mở rộng dịch vụ với nhiều người, nhiều đối tượng
hơn và đảm bảo cung cấp nhiều dịch vụ y tế hơn.
Mô hình “hình lập phương y tế” về phát triển bảo hiểm y
tế được đưa ra là sự phát triển về 3 mặt (Hình 1.3): thứ nhất
gia tăng số lượng người tham gia vào BHYT, thứ hai là gia
tăng sự chia sẻ chi phí giữa các đối tượng và làm giảm dần chi


phí tiền túi của người khám bệnh, cuối cùng là gia tăng sự tiếp
cận các dịch vụ và mở rộng các loại hình dịch vụ [27].
Tuy nhiên, đôi khi các Chính phủ phải lựa chọn sự phát
triển của 1 trong 3 yếu tố chứ không thể hoàn thiện cả 3. Vì
tăng số người tham gia có thể làm giảm sự chia sẻ chi phí vì
có nhiều người hơn tham gia vào quỹ đòi hỏi sự chia sẻ nhiều
hơn nhất là sự gia tăng của những người có khả năng bị bệnh
cao hơn. Hoặc gia tăng các loại hình dịch vụ y tế hay chất
lượng y tế đòi hỏi một mức phí cao hơn ở mỗi cá nhân là
giảm sự chia sẻ của họ với cộng đồng.
- Mô hình phát triển BHYT của WHO (2010)
Tóm lại, thực hiện phát triển BHYT bao gồm các nội
dung chính: gia tăng sự tham gia của các nhóm dân cư, giảm
chi phí y tế tiền túi và tăng các loại hình dịch vụ y tế được bao
phủ.

Tỷ lệ chi tiêu trực tiếp từ túi tiền của người dân phải nhỏ
hơn 30% mới đảm bảo mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân.
Các vấn đề trong phát triển bảo hiểm y tế
Gia tăng tỷ lệ bao phủ BHYT


Suy cho cùng mục tiêu chung của hệ thống y tế tại hầu
hết tất cả các nước là đảm bảo cho toàn bộ người dân được
hưởng các dịch vụ y tế tốt [12]. Vì vậy, gia tăng sự tham gia
BHYT được xem là yếu tố quan trọng trong phát triển BHYT.
Các quốc gia hay chia dân số thành các nhóm khác nhau
theo độ tuổi và công việc hoặc thu nhập. Tại mỗi nhóm, sau
khi tăng lượng người tham gia tại mỗi nhóm đến một giới hạn
nào đó thì tốc độ tăng và mức tăng sẽ giảm, mở rộng sự tham
gia BHYT trong một nhóm sẽ khó khăn hơn sự mở rộng nhóm
mới. Tỷ lệ bao phủ tăng ngày càng chậm trong những nhóm
cuối cùng và thời gian bao phủ sẽ ngày càng dài hơn [7]. Tại
mỗi nhóm cũng có sự hỗ trợ khác nhau của chính phủ để thực
hiện gia tăng mức độ tham gia khác nhau
- Nguồn thu BHYT từ các nhóm đối tượng
Ở hầu hết các quốc gia trên thế giới, tiến trình BHYT
thường được bắt đầu từ một bộ phận có công việc và thu nhập
ổn định là các công chức và một vài khu vực tư nhân lớn [13].
Nguyên nhân được cho là vì đây là nhóm có khả năng thanh
toán các khoản phí BHYT và có khả năng bị bệnh thấp hơn
nên nguồn tài chính cho quỹ được duy trì tốt hơn. Tuy nhiên,


cách tiếp cận này cũng gây ra tranh cãi vì đây là nhóm dân số
có khả năng tiếp cận các dịch vụ cao hơn nhóm khác nên

BHYT sẽ làm gia tăng khoảng cách về sức khỏe giữa các
nhóm [11]. Sau đó, các nhóm yếu thế hơn được mở rộng thông
qua sự hỗ trợ của nhà nước một phần hoặc toàn bộ. Thông
thường, chính phủ sẽ hỗ trợ toàn bộ phí bảo hiểm cho các
nhóm yếu thế nhất là những người già nhất và trẻ em và người
nghèo. Vì vậy, mức độ tham gia của các nhóm này thường
cao. Nhóm khó gia tăng sự tham gia nhất và sự gia tăng mất
nhiều thời gian nhất là nhóm có thu nhập thấp hoặc phụ thuộc
nhưng không được hỗ trợ toàn phần là lao động phi chính thức
và học sinh, sinh viên hoặc lao động chính thức nhưng có thu
nhập thấp. Những phạm vi bảo hiểm này phản ánh một loạt
các lựa chọn chính sách về lợi ích xã hội nhận được và chi phí
chính phủ bỏ ra để tăng lượng bao phủ.
Gia tăng sự tham gia ở nhóm thu nhập thấp này cũng vô
cùng quan trọng. Nguyên nhân là vì đây là nhóm ít có khả
năng tiếp cận với dịch vụ y tế hơn cả [8] Nghiên cứu
Giedion và các cộng sự (2013) chỉ ra sự tham gia bảo hiểm y
tế giúp thu hẹp khoảng cách và cơ hội tiếp cận y tế của khu
vực lao động phi chính thức [15].


Trong khi công nhân khu vực chính thức có thể dễ dàng
được khấu trừ bằng lương và phụ cấp, người nghèo nhất
thường được bảo hiểm thông qua trợ cấp của chính phủ, thách
thức lớn là mở rộng bảo hiểm cho người lao động không chính
thức ở khu vực phi chính thức, cái gọi là "thiếu ở giữa". Vì vây,
để gia tăng sự tham gia trong bảo hiểm y tế vấn đề chính là ở
khu

vực

lao

động

lao

động

có

thu

nhập

thấp.

Tăng mức độ chia sẻ chi phí y tế
Người tham gia BHYT đều mong muốn sẽ nhận được các
dịch vụ y tế thấp có chi phí thấp hơn so với họ tự bỏ tiền túi khi
không tham gia. Vì vậy sự đảm bảo chia sẻ chi phí y tế là hết
sức cần thiết. Tuy nhiên, quá trình phát triển BHYT gặp một số
thách thức: thứ nhất là rủi ro đạo đức của các đối tượng tham
gia BHYT và thứ hai là sự gia tăng tỷ lệ người phụ thuộc,
những người cần sự chia sẻ chi phí y tế.
Đầu tiên là rủi ro đạo đức, một vấn đề thường xuyên xảy
ra trong tất cả các loại hình bảo hiểm. Các cá nhân có thể có
nhu cầu chăm sóc sức khỏe quá mức vì những trợ cấp và miễn
phí trong các gói dịch vụ họ nhận được [11]. Thực ra vấn đề

này vẫn thường xuyên xảy ra tranh cãi, vì các hành động này
cũng có những tác động tích cực vì mọi người thường xuyên
chăm sóc sức khỏe sẽ mang lại một sức khỏe tốt hơn. Tuy
nhiên không thể phủ nhận những gánh nặng mà nó gây ra về
tài chính vì chi phí y tế phát sinh mỗi lần khám bệnh. Hơn nữa
một tác động tiêu cực khác mà nó gây ra là mọi người thường
bỏ qua các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế cấp thấp mà đổ dồn về
các cơ sở cao cấp và chuyên nghiệp hơn. Vì vậy, để giảm thiểu
các tác hại này tỷ lệ đồng chi trả cũng như phân cấp giá dịch
vụ được đưa ra.
Tỷ lệ đồng chi trả là cần thiết trong quá trình hạn chế các
rủi ro đạo đức của các cá nhân. Tuy nhiên để đảm bảo khả
năng tiếp cận và chi trả các dịch vụ mức độ đồng chi trả ở các
nhóm khác nhau là khác nhau và nó tùy thuộc vào mức độ rủi
ro đạo đức của các nhóm. Thông thường, tỷ lệ đồng chi trả
được phân chia theo độ tuổi hoặc theo nhóm mục tiêu; thu
nhập cao - thấp, công việc chính thức - phi chính thức, tư nhân
- phục vụ xã hội). Hơn nữa, tỷ lệ đồng chi trả cũng có xu
hướng giảm dần theo trình độ phát triển của xã hội.


Phân cấp phí dịch vụ cũng là một hành động thiết vừa
giảm gánh nặng y tế lên các cơ sở tuyến trên vừa đảm bảo
giám sát quản lý khuyến khích nâng cao chất lương dịch vụ tại
các cơ sở đó. Vì vậy, cần có khung đánh giá và cơ chế giám
sát các cơ sở y tế để đàm bảo chất lượng phục vụ. Mức giá chi
trả cho các cơ sở này rất quan trọng, mức giá quá cao làm
giảm khả năng chi trả của quỹ BHYT và nếu cao hơn so với
chất lượng dịch vụ thì là lãng phí, tuy nhiên nếu mức giá quá

thấp sẽ mang lại các chất lượng dịch vụ kém và không lâu dài.
Vấn đề thứ hai là sự gia tăng người phụ thuộc, mà ở đây
là sự gia tăng về người già trong xã hội. Già hóa dân số đang
là xu hướng chung của hầu hết các quốc gia trên thế giới, là
kết quả của quá trình phát triển vật chất và sức khỏe cho con
người. Người già thường có nhu cầu chăm sóc sức khỏe cao
[30]. Khi dân số già, nhu cầu về hầu hết các loại dịch vụ y tế
tăng cao, tăng nhiều nhất là các dịch vụ chăm sóc sức khỏe
ban ngày và các ca nhập viện [24]. Trong quá trình già hóa, xu
hướng mắc các bệnh mãn tính như nhồi máu cơ tim, biến
chứng tim mạch, tiểu đường, tăng huyết áp và các bệnh liên
quan đến gãy và loãng xương sẽ tăng lên. Hơn nữa, các bệnh
mãn tính ở tuổi già cũng phát triển, đặc biệt là các bệnh về


mắt, tai. Những căn bệnh này phát triển thành những người
khuyết tật về chức năng trong người cao tuổi. Evans và các
cộng sự đã chứng minh rằng việc sử dụng các dịch vụ bác sĩ
của những người trên 75 tuổi ở tỉnh British Columbia của
Canada đã tăng nhanh gấp đôi so với người trẻ và sự gia tăng
sử dụng này tập trung vào các dịch vụ chuyên môn đắt đỏ hơn
[14]. Vì vậy, tỷ lệ người già tăng nhìn chung đòi hỏi chi phí y
tế lớn hơn cho các nhà dưỡng lão, các dịch vụ chăm sóc sức
khoẻ tại nhà, chăm sóc cá nhân, chăm sóc ban ngày dành cho
người lớn và thăm nhiều lần.
Trong khi đó, chi phí y tế của người già nhìn chung là
được hỗ trợ chi trả thông qua BHYT. Vấn đề này đè nặng lên
NSNN khi mà BHYT của những người già nhất đều được hỗ
trợ từ đó và quỹ BHYT khi sự gia tăng người già là gia tăng
khả năng bệnh tật đòi hỏi một sự chia sẻ lớn từ các nhóm đối

tượng khác một mức lớn hơn cả về giá trị lẫn tỷ trọng.
Tăng khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế
Tuy đã có BHYT nhưng mức độ tiếp cận của các nhóm
khác nhau là khác nhau. Thông thường, các nhóm lao động phi
chính thức, người nghèo thường có mức độ tiếp cận các dịch


vụ y tế thấp hơn so với các nhóm khác. Điều này gây ra sự hỗ
trợ ngược. Chính phủ trợ cấp tiền để các khuyến khích các
nhóm đối tượng này tham gia nhưng người được hỗ trợ chi phí
y tế lại là các nhóm khác. Có 2 nguyên nhân giải thích cho vấn
đề này.
Thứ nhất là nguyên nhân chủ quan ở chính nhóm yếu thế
này. Những người này thường ít quan tâm đến các vấn đề sức
khỏe vì họ còn nhiều các vấn đề khác cần phải quan tâm hơn
như cơm ăn áo mặc, chỗ ở… Hơn nữa, kiến thức về sức khỏe,
y tế của họ cũng ít hơn vì vậy họ ít có khả năng tham gia các
dịch vụ chăm sóc y tế thường xuyên.
Nguyên nhân thứ hai là do các vấn đề khách quan. Đó là
do sự bố trí các cơ sở, dịch vụ y tế tại các địa phương này.
Thông thường đây đều là các khu vực địa lí khó khăn, hiểm
trở nên có ít các cơ sở y tế tại các khu vực này. Chất lượng
dịch vụ tại các khu vực này cũng thấp hơn so với các khu vực
khác.
Thực chất hai nguyên nhân này thường song song tồn tại
và làm giảm sự tiếp cận các dịch vụ y tế của các nhóm yếu thế.


Vấn đề lựa chọn các loại hình dịch vụ gia tăng trong gói
dịch vụ chăm sóc sức khỏe cũng rất quan trọng. Đầu tiên, gói

dịch vụ phải đảm bảo đạt được các nhu cầu y tế cơ bản, thiết
yếu của những người tham gia. Thứ hai là các gói dịch vụ
không chỉ gia tăng trong số lượng mà phải gia tăng trong cả
chất lượng.

Tăng sự tham gia

nhóm người thu nhập thấp

Khả năng tiếp cận
Phát triển BHYT

Tăng sự tiếp cận dịch vụ

Gia tăng các loại hình

Tỷ lệ chi trả

Giảm thiểu rủi ro đạo đức

Tăng sự chia sẻ chi phí

Phân cấp cơ sở

Già hóa dân số

- Các vấn đề chính trong phát triển BHYT


Các yếu tố tác động đến phát triển bảo hiểm y tế

Yếu tố bên trong
Chính sách BHYT cho các đối tượng lao động phi chính
thức và gia đình của họ: Thực chất đây là quyết định của
chính phủ về trợ cấp cho khu vực lao động phi chính thức.
Chính phủ có thể sử dụng các khoản tiền từ NSNN để trang
trải đầy đủ cho khu vực kinh tế phi chính thức hoặc sử dụng
kết hợp các khoản trợ cấp thuế, các ưu đãi phi tài chính và các
yêu cầu đóng góp. Điều này có thể tạo ra những kết quả
nhanh, nhưng gây ra áp lực lên ngân sách của chính phủ và có
thể tạo ra sự phi chính thức, trong khi điều này sẽ đòi hỏi một
hệ thống quản lý hành chính và hệ thống mạnh mẽ để theo dõi
khả năng duy trì hệ thống tài chính. Ngoài ra, chính phủ cũng
có thể lựa chọn các chính sách phi tài chính hoặc các chiến
dịch thông tin. Tuy nhiên, những chiến dịch này có hiệu quả
không rõ rệt và thời gian gia tăng tỷ lệ dài tuy nhiên nó đảm
bảo ổn định quỹ BHYT lâu dài.
Chất lượng dịch vụ y tế cung cấp: Chất lượng dịch vụ y
tế cung cấp có ý nghĩa rất quan trọng trong phát triển BHYT
trong cả ngắn hạn và dài hạn. Trong ngắn hạn, chất lượng dịch


vụ y tế cung cấp bởi BHYT tốt làm gia tăng sự tham gia
BHYT vì những lợi ích mà nó mang lại. Trong dài hạn, chất
lượng dịch vụ y tế tốt đảm bảo một sức khỏe tốt hơn của cả
cộng đồng từ đó giảm bớt các rủi ro bênh tật và giảm các chi
phí thuốc thang, khám chữa bệnh. Từ đó đảm bảo thực hiện
mục tiêu của phát triển BHYT.
Mật độ phân bố các cơ sở y tế: Các cơ sở y tế có mật độ
càng dày thì sự gia tăng tiếp cận các dịch vụ y tế càng cao
Các loại chi phí: Đầu tiên phải kể đến chi phí tham gia

BHYT. Mức chi phí quá cao có thể làm giảm tỷ lệ tham gia
BHYT nhưng lại gia tăng được chất lượng dịch vụ y tế do quy
mô quỹ tăng lên và ngược lại. Thứ hai là mức đồng chi trả
BHYT, mức đồng chi trả cao làm giảm tỷ lệ rủi ro đạo đức
trong khám chữa bệnh bằng BHYT nhưng lại giảm mức độ
chia sẻ chi phí đối với những người thực sự có nhu cầu sử
dụng dịch vụ y tế.
Chính sách quản lý, chi tiêu quỹ: để đảm bảo các mục
tiêu phát triển BHYT phải có sự hỗ trợ chi phí y tế giữa nhóm
người nghèo - người giàu, người khỏe mạnh - người ốm yếu…
không gây ra sự hỗ trợ ngược.


Các yếu tố bên ngoài
Cơ cấu người phụ thuộc: Tỷ lệ người phụ thuộc có ý
nghĩa quan trọng trong phát triển BHYT. Tỷ lệ người phụ
thuộc cao đòi hỏi sự phát triển rộng hơn của BHYT nhưng lại
là gành nặng trong phát triển BHYT. Nguyên nhân bởi vì càng
nhiều người phụ thuộc thì càng cần nhiều sự chia sẻ từ các
nguồn tài chính khác.
Cơ sở thực tiễn về phát triển bảo hiểm y tế
Hệ thống BHYT của Đức, Nhật Bản là một trong những
hệ thống BHYT tốt nhất thế giới và có các cơ chế đảm bảo
nguồn lực tài chính và quản lý tốt. Trong khi đó, hệ thống y tế
phổ cập của Thái Lan, bắt đầu áp dụng từ năm 2002, được
xem là kiểu mẫu của những chương trình chăm sóc sức khoẻ
toàn dân ở Á châu, nhất là ở Ấn Độ và Myanmar (hay còn gọi
là Miến Điện), nơi các hệ thống y tế chưa được phát triển một
cách tốt đẹp. Hệ thống này đã bao phủ được toàn bộ các khu
vực phi chính thức, thu nhập thấp trong xã hội.

Vì vậy, kinh nghiệm từ chương trình phát triển bảo hiểm
tại ba nước được sử dụng để làm cơ sở thực tiễn phân tích.


-Nhật Bản

- Mô hình quản lý BHYT của Nhật Bản
Có nhiều quỹ bảo hiểm và dịch vụ bảo hiểm tư nhân
nhưng những quỹ này đều phải thu chi phí cố định là phí
BHYT Quốc Gia. Đối với công nhân làm thuê, mức phí này
một nửa được đống bởi chính họ và một nửa được đóng bởi
những người thuê họ.
Sự tiếp cận các dịch vụ: Hệ thống cơ sở y tế bao gồm hầu
hết các bệnh viện công và tư. Bệnh nhân có thể truy cập miễn
phí các dịch vụ, có nghĩa là mọi người có thể được tư vấn,
điều trị và làm các thủ tục tại bất kỳ cơ sở y tế nào mà không


cần giới thiệu và bệnh nhân có thể quyết định nơi khám chữa
bệnh khi họ tìm kiếm dịch vụ y tế.
Hệ thống đánh giá chất lượng dịch vụ của tất cả các cơ sở
y tế bao gồm tư nhân và công. Đánh giá này quy ra điểm và
mỗi điểm tương ứng với 10 yên nhật và các cơ sở có thể yêu
cầu mức chi trả từ BHYT bằng số điểm mà họ được đánh giá.
Để giải quyết xu hướng già hóa dân số nhanh chóng.
Những người trong độ tuổi 65 - 74 sẽ được chia đều vào các
nhóm theo quy mô người tham gia trong mỗi nhóm. Những
người trên 75 tuổi sẽ đưa về cùng một quỹ do Nhà nước quản
lý và hỗ trợ. Tỷ lệ chi trả của nhóm này cũng là thấp nhất. Quỹ
hoạt động dành cho nhóm bao gồm 40% do chính họ đóng góp

và 50% là do NSNN hỗ trợ và còn lại 10% là tỷ lệ đồng chi trả
cho mỗi dịch vụ họ nhận được.


- Tỷ lệ chi trả phân theo độ tuổi tại Nhật Bản
0-6

20%

- Đức
Để đảm bảo thực hiện chế độ BHYT, Đức thiết lập các quỹ
BHYT theo tiêu chí nghề nghiệp- xã hội, do các cơ quan tự
quản theo luật công. Đây là một đặc thù trong luật tổ chức Nhà
nước Đức và cũng là một đặc thù của châu Âu, vai trò của Nhà
nước chỉ giới hạn trong việc lập pháp, giám sát và pháp lý.
Hầu hết mọi công dân đều bắt buộc tham gia và được quy
định trong luật. Tỷ lệ phí bảo hiểm là 15.5% 1 tiền lương và
được khấu trừ trực tiếp từ hệ thống thẻ ngân hàng. Chi phí bảo
hiểm được chi trả 8.2% bởi người lao động và 7.3% bởi những
người sử dụng lao động. Chỉ những đối tượng có thu nhập rất
cao trên €52.8500/năm (khoảng 1.3 tỷ VNĐ) có thể lựa chọn
tham gia các dịch vụ BHYT tư nhân, cao cấp hơn.
1 Năm 2010 là 14.9%