SÀNG LỌC BỆNH (WORD), ĐH Y DƯỢC TP HCM

SÀNG LỌC BỆNH
Trần trọng Đàm
Bộ mơn Dịch tễ
MỤC TIÊU
1. Kể đúng các tiêu chuẩn để tiến hành sàng lọc bệnh
2. Biết được ý nghóa và tính đúng giá trò của một test
3. Mô tả được mối quan hệ giữa độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trò tiên đoán dương, giá trò tiên đoán âm
và tỷ lệ bệnh hiện mắc.
4. Trình bày được các u cầu của một chương trình sàng lọc bệnh.

I. Khái niệm về sàng lọc bệnh:
Một trong những nhiệm vụ của chăm sóc sức khỏe là phòng ngừa bệnh phát triển ở người khoẻ, cải
thiện mức độ trầm trọng, giảm biến chứng, hạn chế di chứng, giảm tử vong ở người đã mắc bệnh.
Với mục đích là dự phòng và can thiệp sớm, việc phát hiện bệnh trong cộng đồng ở giai đoạn tiền
lâm sàng rất quan trọng, được thực hiện bằng phương thức sàng lọc (screening)
Sàng lọc là một quy trình giúp phát hiện sơ bộ người bệnh trong cộng đồng ngay trong giai đoạn tiền
lâm sàng của bệnh bằng xét nghiệm, thăm khám hoặc thủ thuật có kết quả nhanh, đây là biện pháp
dự phòng bậc 2. Đối tượng của chương trình sàng lọc là số lớn người bệnh ở giai đoạn tiền lâm sàng
trong dân số
Sàng lọc khác với chẩn đoán bệnh, với một thử nghiệm sàng lọc (test), người có kết quả dương tính
sẽ được xác đònh có bệnh thật sự hay không bằng các thử nghiệm chẩn đoán sâu hơn, trong một số
trường hợp, test sàng lọc cũng có giá trò chẩn đoán.
Nhờ sự phát hiện bệnh sớm, thời gian, chí phí điều trò sẽ ít, hiệu quả điều trò và tiên lượng bệnh sẽ
tốt hơn so với điều trò trễ. Như vậy, sự sàng lọc bệnh trong dân số là một hoạt động tích cực, giử vai
trò quan trọng trong việc bảo vệ và cải thiện sức khoẻ cộn g đồng,
Tuy nhiên, điều trò sớm để cải thiện sức khỏe không hẳn đúng cho mọi trường hợp, hơn nữa, các
nguy cơ xảy ra và giá thành các test sàng lọc đòi hỏi phải cân nhắc trên lợi ích mà chúng mang lại.
Các kiểu sàng lọc:
 Sàng lọc đại trà: sàng lọc trên một số lượng dân số lớn mà không quan tâm đến những thông
tin trước đây về nhóm dân số nguy cơ cao có trong đó
 Sàng lọc theo nhóm dân số mục tiêu: áp dụng trên một nhóm có nguy cơ cao như nhóm tuổi,

tiền sử gia đình, phơi nhiễm yếu tố gây bệnh

1





Sàng lọc nhiều giai đoạn hay đa sàng lọc: dùng nhiều test sàng lọc phối hợp với nhau để
phát hiện nhiều bệnh trên một dân số cùng một lúc (khám tuyển công nhân)
Sàng lọc phát hiện bệnh hay sàng lọc cơ hội: dùng test sàng lọc để phát hiện bệnh không
liên quan đến bệnh mà người bệnh đang mắc

Điều kiện thích hợp cho chương trình sàng lọc:





Về mặt xã hội: bệnh hay vấn đề sức khỏe được sàng lọc phải quan trọng với cá nhân và cộng
đồng, việc chẩn đoán và can thiệp sau đó là cần thiết, giá thành và hiệu quả hợp lý, được
cộng đồng chấp nhận
Về mặt khoa học: phải biết rõ diễn tiến tự nhiên (lòch sử tự nhiên) của bệnh, trong đó phát
hiện ở giai đoạn tiền lâm sàng là có thể điều trò được, tỷ lệ hiện mắc trong cộng đồng cao.
Về mặt y đức: nếu can thiệp sớm sẽ thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh, các test phải có
hiệu quả, thích hợp, được bệnh nhân chấp nhận

Những bệnh thích hợp cho sự sàng lọc:
1. Những bệnh trầm trọng và có hậu quả xấu mà nếu điều trò sớm trước khi xuất hiện triệu
chứng có thể giảm tỷ lệ mắc hay tỷ lệ tử vong, tiêu chuẩn về sự trầm trọng của bệnh dựa

vào giá thành -hiệu quả, đạo đức .
2. Phí tổn cho sự sàng lọc phải hợp lý trong việc khống chế bệnh và nâng cao sức khoẻ
3. Vấn đề đạo đức cần chú ý, các nguy cơ khi áp dụng sàng lọc cho bản thân người bệnh, các
hậu quả thể chất, tinh thần, xã hội của việc chẩn đoán bệnh và điều trò quá sớm hay quá trễ.

2


Ví dụ: bệnh ung thư vú là một bệnh trầm trọng vì đe dọa cuộc sống làm bệnh nhân lo lắng
và hậu quả rất xấu nếu không phát hiện và điều trò sớm.
4. Bệnh có tỷ lệ hiện mắc ở giai đoạn tiền lâm sàng cao trong cộng đồng, ví dụ bệnh tăng
huyết áp ở Mỹ, 20 –25 % người lớn có huyết áp tâm trương > 90 mmHg và thời gian từ giai
đoạn tiền lâm sàng đến giai đoạn lâm sàng dài
5. Một số bệnh có tỷ lệ phát hiện tiền lâm sàng cao trong một dân số có nguy cơ như nghề
nghiệp tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, có tiền sử gia đình mắc bệnh (K bàng quang, K vú..).
6. Hiệu quả của việc điều trò sớm ở giai đoạn tiền lâm sàng. Ví dụ, K cổ tử cung ở giai đoạn
sớm chưa di căn, điều trò có tác dụng tốt hơn nhiều khi đã di căn (dùng test Papaniculaou
smear-phiến đồ âm đạo).Do đó, nếu không có sự khác biệt giữa điều trò sớm và muộn thì
việc sử dụng test sàng lọc không cần thiết và không hiệu quả. V ídụ: K phổi tiên lượng xấu
dù điều trò sớm hay sau khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng.

Các u cầu của một chương trình sàng lọc bệnh
Các u cầu này liên quan đến các đặc điểm của một tình trạng bất thường hoặc một bênh, liên quan đến
khả năng điều trị và test sàng lọc. Điều quan trọng là bệnh sẽ trở thành trầm trọng nếu phát hiện trể và
khơng được điều trị sớm

3


Các u cầu của một chương trình sang lọc bệnh

Bệnh

Được xác định

Tỷ lệ hiện mắc

Đã biết ( thường phài khá phổ biến)

Lịch sử tự nhiên của
bệnh

Giai đoạn bán lâm sàng dài, thời kỳ xuất hiện triệu chứng đến khi
bệnh tồn phát dài, độ trầm trọng của bệnh, điều trị hiệu quả khi phát
hiện

Test sàng lọc

Đơn giản, an tồn

Giá trị của test

Tính giá trị và tính tin cậy cao

Kinh tế

Chi phí-hiệu quả

Các phương tiện

Có sẵn, cung cấp dễ dàng

Tính chấp nhận

Quy trình theo dõi sau sàng lọc được người thực hiện và người
được sàng lọc chấp nhận

Tính cơng bằng

Cơng bằng trong tiếp cận các dịch vụ sàng lọc: hiệu quả chấp nhận
được có sẳn biện pháp điều trị an tồn

III. Test sàng lọc :
Để một chương trình sàng lọc bệnh thành công không chỉ cân nhắc với đặc tính của bệnh có phù hợp
với chương trình sàng lọc hay không mà còn phải sử dụng test sàng lọc tốt.
Test sàng lọc có thể là một xét nghiệm, số đo, câu hỏi, triệu chứng lâm sàng, một thủ thuật thăm dò
Năm đặc điểm của một test sàng lọc tốt:
1. Đơn giản: dễ học, dễ làm, không đòi hỏi thời gian và chi phí đào tạo cao.
2. Kết quả nhanh
3. Ít tốn kém
4. An toàn
5. Dễ chấp nhận
Đánh giá kết quả của test sàng lọc:
o Tính giá trò (Validity): khả năng test cho một kết quả đúng sự thật, khả năng phân biệt
được người có bệnh và người không bệnh
o Tính tin cậy (Reliabitity): độ chính xác, khả năng một test cho kết quả như nhau khi áp
dụng nhiều lần ở một bệnh nhân ở cùng một mức độ bệnh.
1. Tính giá trò của một test sàng lọc
Khả năng xác đònh đúng người bệnh ở giai đoạn tiền lâm sàng bằng kết quả dương tính và người
không bệnh ở giai đoạn này bằng kết quả âm tính, khả năng thể hiện bằng độ nhạy và độ đặc hiệu
của test .

4


Bảng 1 : Kết quả của test sàng lọc
TÌNH TRẠNG BỆNH (D)

KẾT QUẢ (T)

Trong đó

Có

Không

Tổng

Test (+)

A

b

a+b

Test (-)

C

d

c+d

Tổng

a+c

b+d

a+b+c+d

a : dương tính thật, số người có kết quả (+) và có bệnh
b: dương tính giả, số người có kết quả (+) nhưng thực sự không có bệnh
c : âm tính giả, số người có kết quả (-) nhưng thực sự có bệnh
d: âm tính thật, số người có kết quả (-) và không có bệnh

 Độ nhạy là xác suất của test dương tính nếu người đó bò bệnh thật :
Se = a / a+c
Nếu độ nhạy cao có rất ít người bò bệnh cần phát hiện bò xếp loại âm tính (âm tính
giả thấp)
 Độ đặc hiệu là xác suất của test âm tính nếu người đó không bò bệnh :
Sp = d / b + d
Nếu một test có độ đặc hiệu cao thì hiếm khi kết quả dương tính lại không bệnh,
nghóa là có rất ít người không bò bệnh lại được xếp loại dương tính (dương tính giả
thấp)
Độ nhạy và độ đặc hiệu tính bằng tỷ lệ %
Ví dụ: Bảng 2 Chương trình sàng lọc ung thư vú
Test sàng lọc: khám thực thể và chụp nhũ ảnh
Kết quả test sàng lọc

Ung thư vú

Tổng

Ung thư

Không ung thư

Dương tính
Âm tính

132
45

933
63.650

1.115
63.695

Tổng

177

64.633

64.810

Độ nhạy
= a/ (a+c) = 132/(132+45) = 74 ,6 %

Độ đặc hiệu
= d/ (b+d) = 63.650/(933+63.650) = 98,5%
Giá trị tiên đốn dương (PV+) = a/(a+b) = 132/(132+933) = 11,8%
Giá trị tiên đốn âm (PV-)
= d/(c+d) = 63.650/(45+63.650) = 99,9%

5


Sau 5 năm theo dõi sự phát triển bệnh trong dân số trên:
Trong 1115 ca có test dương tính được sinh thiết, có 132 ca ung thư
Có 45 ca được sinh thiết xác đònh là ung thư dù test sàng lọc âm tính
do đó Se = 74,6 % : có 74 ,6% ca ung thư được test sàng lọc kết luận dương tính
SP = 98,5 %: có 98,5 % không bò ung thư được test sàng lọc kết luận âm tính
Điều mong muốn là test phải có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhưng không thể được vì có sự hoán
chuyển giữa độ nhạy và độ đặc hiệu, nếu tăng độ nhạy sẽ giảm độ đặc hiệu và ngược lai. Do đó,
việc chọn lựa test sàng lọc tùy thuộc vào mục đích của sàng lọc , bệnh cần nghiên cứu, chi phí của
test sàng lọc và các test cần làm thêm để xác đònh bệnh khi test sàng lọc dương tính
Nếu tăng độ nhạy, khả năng bỏ sót bệnh thấp (âm giả thấp), nhưng độ đặc hiệu giảm nên dương giả
nhiều
Nếu tăng độ đặc hiệu, khả năng chẩn đoán lầm là có bệnh ở nhưng người không bệnh thấp (dương
giả thấp), tránh tình trạng không bò bệnh lại kết luận là bò bệnh, nhưng độ nhạy giảm, âm giả nhiều,
bỏ sót bệnh
Về nguyên tắc, test sàng lọc phải có độ nhạy và độ đặc hiệu trên 80 %
Một test có độ nhạy cao thích hợp cho :
 Bệnh nguy hiểm không thể bỏ qua, nếu bỏ qua sẽ gây hiệu quả nghiêm trọng
 Bệnh có thể điều trò khỏi
 Bệnh lan truyền dữ dội
 Khi tình trạng dương tính giả không gây thương tổn về tâm lý và kinh tế cho người được
sàng lọc.

 Gía thành rẻ, ít nguy cơ
Một test có độ đặc hiệu cao thích hợp cho:
 Bệnh trầm trọng, khó hoặc không điều trò khỏi
 Khi biết không có bệnh đó rất lợi cho tâm lý và sức khỏe
Trong sàng lọc, yêu cầu là cần tăng khả năng tránh bỏ sót đối với bệnh thật sự, nghóa là âm giả phải
thấp, do độ nhạy cao, chứ không phải là tìm ra những ngừơì chắc chắn không bò bệnh (độä đặc hiệu
cao)
Để sàng lọc tốt hơn ,có thể sử dụng nhiều test sàng lọc cùng lúc hay theo thứ tự để nâng cao hiệu
quả, tăng độ đặc hiệu.
2-Tính tin cậy
Tính tin cậy của test hay còn gọi là tính trùng lắp, đó là khả năng test cho kết quả giống nhau khi
lặp lại nhiều lần trong cùng một điều kiện
Có 4 nguồn có thể ảnh hưởng lên tỉnh tin cậy :
 Biến đổi sinh học cơ thể (huyết áp)
 Dụng cụ đo lường
 Người đo lường
 Phương pháp đọc và lý giải kết quả

6


VI. Đánh gía chương trình sàng lọc: tính hiệu quả và tính khả thi
Ngay khi một bệnh được xác đònh là thích hợp cho việc sàng lọc và chọn được 1 test sàng lọc có giá
trò, chương trình sàng lọc cần lưu ý đến khía cạnh khả thi và hiệu quả
1. Tính khả thi
Thể hiện ở nhiều yếu tố
 Được cộng đồng chấp nhận
 Phương tiện sàng lọc phải nhanh, dể thực hiện, tránh gây phiền phức cho cộng đồng
 Nếu test dương tính, phải có đủ điều kiện để theo dõi , chẩn đoán và can thiệp
 Giá thành các biện pháp này chấp nhận được .

Sự chấp nhận của cộng đồng được đo bằng số người khảo sát và tỷ lệ dân số mục tiêu được sàng lọc
2. Khả năng phát hiện bệnh của chương trình sàng lọc
Được xem xét dựa vào giá trò tiên đoán của test, nó tiên đoán khả năng mắc bệnh hay không
 Giá trò tiên đoán dương (PV+): xác suất mắc bệnh khi có kết quả dương tính ở test sàng
lọc
PV+= a/(a+b)
 Giá trò tiên đoán âm (PV- ): xác suất không mắc bệnh khi có kết quả âm tính ở test sàng
lọc
PV- = d/(c+d)
Xem ví dụ ở bảng 2
 PV + : xác suất có kết quả dương tính ở người thật sự bò ung thư vú:
PV + = 132 / 1115 = 11,8 %
 PV - : xác suất có kết quả âm tính ở người khơng bị ung thư vú:
PV - = 63.650 / 63695 = 99,8 %

Sự liên quan giữa tỷ lệ hiện mắc và giá trò tiên đoán
Ví dụ: test có độ nhạy = 99%, độ đặc hiệu = 95%
Tỷ lệ bệnh
1%

5%

Kết quả test

Bệnh (+)

Bệnh (-)

Tổng

PV+

+

99

495

594

-

1

9405

9406

99/594 =

Tổng

100

9900

10.000

17%

+

495

475

970

-

5

9.025

9.030

495/970 =

Tổng

100

9500

10.000

51%

Tỷ lệ hiện mắc trong dân số cao làm tăng giá trò tiên đoán dương

7


Tác động của tỷ lệ hiện mắc trên PV + khi độ đặc hiệu và độ nhạy cao
TỶ LỆ HIỆN MẮC (%)

PV+ (%)

ĐỘ NHẠY (%)

ĐỘ ĐẶC HIỆU (%)

0,1

1,8

90

95

1

15,4

90

95

5

48,8

90

95

50

94,7

90

95

Khi tỷ lệ hiện mắc của dạng tiền lâm sàng thấp, PV+ sẽ thấp cho dù test có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao
Sự liên quan giữa độ đặc hiệu và giá trò tiên đoán
Ví dụ: Tỷ lệ hiện mắc = 10%. Độ nhạy = 100% (khô ng thay đổi)
Độ đặc hiệu
70%

95%

Kết quả test

Bệnh (+)

Bệnh (-)

Tổng

PV+

+

1.000

2.700

3.700

1.000/3.700

-

0

6.300

6.300

= 27%

Tổng

1.000

9.000

10.000

+

1.000

450

1.450

1.000/1.450

-

0

8.550

8.550

= 69%

1.000

10.000

10.000

Tổng

Ở bệnh hiếm , PV- của một test thường cao vì đại đa số người được sàng lọc không có bệnh.

Như vậy giá trò tiên đoán của test sàng lọc được xác đònh không chỉ bởi các yếu tố xác đònh giá trò
của test (độ nhạy, độ đặc hiệu) mà còn bởi tính chất của dân số, đặc biệt là tỷ lệ hiện mắc .
Test có độ nhạy cao thì số âm tính giả thấp nên PV - cao
Test có độ đặc hiệu cao thì số dương tính giả thấp nên PV+ sẽ cao
Tuy nhiên ở bệnh hiếm, khi tỷ lệ bệnh ở giai đoạn tiền lâm sàng thấp trong dân số, giá trò tiên đoán
dương sẽ thấp cho dù độ nhạy, độ đặc hiệu cao
PV+ sẽ tăng lên khi :
 Tỷ lệ hiện mắc trong dân số cao
 Độ đặc hiệu của test cao
Do đó, đối với bệnh hiếm, test sàng lọc thường được tiến hành ở nhóm dân số nguy cơ cao

8


3. Tính hiệu quả
Tính hiệu quả của chương trình sàng lọc được đánh giá qua việc giảm số mắc và số chết .
Dù chương trình sàng lọc bệnh có chính xác và không tốn kém lắm để xác đònh bệnh ở giai đoạn
tiền lâm sàng, nhưng nếu việc chẩn đoán sớm và điều trò không mang lại kết quả thì giá trò về y tế
cộng đồng của chương trình giảm đi nhiều. Cho nên việc đánh giá hiệu quả của chương trình sàng
lọc cần dựa vào những tác động của nó trên diển tiến của bệnh .
Đo lường hiệu quả của chương trình sàng lọc là sự so sánh tỷ lệ chết hay thời gian sống còn giữa
những người được sàng lọc vớiø những người được chẩn đoán châm hơn sau khi triệu chứng bệnh
phát triển (không được sàng lọc )
Dó nhiên, khi so sánh ta cần phải lưu ý đến tất cả yếu tố có thể ảnh hưởng lên kết quả cũng như
những sai số hệ thống trong đó có 3 loại sai số cần chú ý: sai số tình nguyện (volunteer bias), sai số
do thời điểm phát hiện (lead time bias) và sai số do thời kỳ tiềm tàng của bệnh (length time bias),
những sai số này sẽ được trình bày ở chủ đề khác .
VI. Các thiết kế nghiên cứu dùng đánh giá hiệu quả của chương trình sàng lọc:
Nghiên cứu tương quan: loại nghiên cứu mô tả, chỉ giúp xây dựng giả thuyết có tương quan hay gợi
ý kết luận

Khảo sát sự tương quan giữa tỷ lệ dân số được sàng lọc và tỷ lệ bệnh trong cùng một dân số
So sánh sự tương quan giữa tỷ lệ dân số được sàng lọc và tỷ lệ bệnh ở nhiều dân số khác nhau
Nghiên cứu phân tích:
 Nghiên cứu bệnh chứng: so sánh tỷ lệ có và không có sàng lọc ở nhóm bệnh và nhóm chứng
 Nghiên cứu đoàn hệ: so sánh tỷ lệ chết hoặc mắc bệnh ở nhóm có kết quả sàng lọc (+) với
nhóm không có sàng lọc được chẩn đoán là bệnh ở giai đoạn lâm sàng.
Nghiên cứu can thiệp: dùng thử nghiệm lâm sàng là phương pháp tốt nhất vì loại trừ một phần sai số
tình nguyện
So sánh tỷ lệ chết chuyên biệt theo tuổi ở nhóm được sàng lọc và không sàng lọc
So sánh thời gian sống còn giữa những ca được phát hiện qua sàng lọc và những ca phát hiện qua
triệu chứng lâm sàng.
Tóm lai, mục tiêu sàng lọc là làm giảm số mắc và số tử vong nhờ phát hiện và điều trò sớm . Khi
quyết đònh thiết lập một chương trình sàng lọc cần xem xét đến những đặc điểm của bệnh, tính giá
trò của test, tính khả thi và hiệu quả của chương trình. Nếu thực hiện tôt, sàng lọc là một phương tiện
khống chế bệnh hiệu quả trong cộng đồng.
Tài liệu tham khảo:
Hennekens, C.H. & Buring J.E.: Epidemiology in Medicin. Boston Little, Brown 1987
Friis R.H. & Sellers Th.A.: Epidemiology for Public Heath Practice, Aspen Publication. Maryland.
1999
Leon Gordis, Epidemiology. Elsevier Saunders. Pennsylvania. 2004

9