viêm màng ngoài tim, ĐH Y DƯỢC TP HCM

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

PGS.TS. NGUYỄN VĂN KHÔI
Phó Giám Đốc Bệnh viện Chợ Rẫy
Phó Hiệu Trưởng Đại học Y Dược TP.HCM


I. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THƯỜNG
MÀNG NGOÀI TIM (MNT)
GIẢI PHẪU

A.


MNT gồm 2 thành phần:
•

Ngoại tâm mạc (lá thành): là túi xơ hình
chai bẹt bao bọc tim

•

Thượng tâm mạc (lá tạng): là diện tích
ngoài của tim



Hai là tiếp giáp hòa nhau kín ở gốc mạch
máu lớn, tạo thành khoang kín gọi là
khoang MNT

I. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THƯỜNG
MÀNG NGOÀI TIM (MNT)
A.

GIẢI PHẪU
 Khoang MNT bình thường chứa 30 – 50 ml dịch,
thành phần như huyết thanh.
 Phần MNT phủ lên các mạch máu lớn tạo thành
hai ống cuốn:
• Ống cuốn 1: mạc treo ĐM tim bao gồm: ĐMC
lên, ĐM phổi
• Ống cuốn 2: mạc treo tĩnh mạch tim bao gồm:
TM chủ trên, TM chủ dưới và 4 TM phổi


I. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THƯỜNG
MÀNG NGOÀI TIM (MNT)
GIẢI PHẪU

A.


Xoang chéo là phần MNT bao bọc ở mặt sau
tâm nhĩ trái



Xoang ngang là phần MNT bao bọc giữa mạc
treo ĐM tim và TM tim, xoang ngang đóng vai

trò có ý nghĩa về ngoại khoa, vì khi tích dịch
nhiễm trùng trong khoang nầy sẽ làm ảnh
hưởng đến năng suất của ĐM phổi và ĐM chủ


I. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THƯỜNG
MÀNG NGOÀI TIM (MNT)
A.

GIẢI PHẪU
 Đáy của hình chai bẹt dính vào cơ hoành, mặt
trước dính vào xương ức tạo thành dây chằng ức màng ngoài tim, chức năng treo tim
 Bề dày lá thành MNT bình thường dày khoảng 0,8
– 1mm
 Đường bạch mạch của MNT đóng vai trò quan
trọng và ý nghĩa lâm sàng lớn, vì đường bạch
mạch ở phổi và ngực một phần chảy qua đường
này.


I. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THƯỜNG
MÀNG NGOÀI TIM (MNT)
B. SINH LÝ MNT
 MNT không có ảnh hưởng gì đến chức năng tim, vì thiếu
MNT bẩm sinh mà tim vẫn hoạt động bình thường (Eli,
Hering)
 Một số tác giả cho rằng:
• MNT có nhiệm vụ cố định tim trong lồng ngực
• Bảo vệ tim trong trường hợp các buồng tim giãn nở bất
thình lình

• Chống giãn nở quá đáng của riêng buồng tim bên trái
hoặc bên phải và làm máu dễ trở về tâm nhĩ trong thì tâm
thu


I. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THƯỜNG
MÀNG NGOÀI TIM (MNT)
B. SINH LÝ MNT
 Chất dịch trong khoang MNT, làm tim trượt dễ
dàng
 Làm chậm sự lây lan nhiễm trùng từ phổi, khoang
màng phổi vào tim
 Điều hòa sự hoạt động nhịp nhàng của hai nửa trái
tim
 Cắt bỏ 1 phần MNT là cần thiết trong các bệnh lý
MNT


II. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM (VMNT)
VMNT liên hệ đến nhiều bệnh nhiễm trùng và viêm

nhiễm, tùy theo khởi phát nhanh lúc đầu hay tiến triển và
được chia thành:


VMNT cấp



VMNT mãn tính

II. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM (VMNT)

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP:

A.


Gặp ở trẻ em, người trẻ tuổi



Tỉ lệ Nam so với Nữ: 2 – 2,5/1


A. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP (tt)
Hoàn cảnh phát hiện:

1.


Phát hiện rất khác nhau, có khi gởi đến với chẩn đoán
ban đầu: viêm phổi và màng phổi cấp, áp xe gan và
tràn dịch màng phổi, gan to, lách to, ung thư phổi, u
trung thất, u màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim ….



Chẩn đoán đúng ban đầu chiếm 1/3 với viêm màng

ngoài tim cấp tính và chèn ép tim


A. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP (tt)
2.

Nguyên nhân:
Có nhiều nguyên nhân, sắp xếp theo thứ tự
thường gặp là:
a) Viêm màng ngoài tim do mủ, hay gặp, chiếm
65%, do các vi trùng S.auréus, Entérobacter,
P.aeruginosa…. thường nuôi cấy không thấy
vi trùng


A. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP (tt)
2.

Nguyên nhân:
b)

VMNT do lao trước thời đại kháng sinh là
nguyên nhân chủ yếu ở Châu Âu và Bắc Mỹ.
Thể này ngày nay xếp ngang với VMNT do
mủ


A. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP (tt)
2.

Nguyên nhân:
c)

VMNT do khối u thừơng là thứ phát di căn đến
dạ dày, phế quản, tuyến vú ….

d)

VMNT do thấp chiếm 11 – 30%


A. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP (tt)
2.

Nguyên nhân:
e)

VMNT do nhồi máu cơ tim đã gặp ở nước ta

f)

VMNT không rõ nguyên nhân, thường do siêu vi
trùng

g)

VMNT sau chấn thương và sau mổ, ngày nay
gặp loại VMNT do urê máu tăng cao

A. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP (tt)
3. Giải phẫu bệnh:


VMNT khô và có tràn dịch, VMNT khô có tính lý
thuyết, khi nào trong khoang MNT có từ 200 – 300
ml đến vài lít dịch thì gọi là VMNT có tràn dịch,
thường do huyết thanh; tơ huyết; mủ hoặc xuất
huyết


A. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP (tt)
3. Giải phẫu bệnh:


VMNT thanh huyết, dịch có nhiều Albumine,
thượng tâm mạc mất tính láng vì có sợi thanh tơ
lắng đọng lên trên.



VMNT tơ huyết, bạch cầu đơn nhân và đa nhân
xâm lấn vào MNT, thượng tâm mạc có tế bào kẻ


A. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP (tt)
3. Giải phẫu bệnh:


VMNT thường kết hợp với thể tơ huyết, loại này

thấy có bạch cầu đa nhân và tiết mủ, có nhiều ổ
viêm mủ ở thượng tâm mạc.



VMMT xuất huyết, phân biệt với chảy máu
khoang MNT, loại này thường do lao, do thấp.


A. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP (tt)
4. Sinh lý bệnh:
a) Chèn ép tim cấp:
 Dịch trong khoang MNT đưa đến thay đổi huyết
động học.
 Chèn ép tim được hiểu rằng: sự cản trở tâm thất
giãn ra trong kỳ tâm trương do áp lực trong
khoang MNT tăng lên.
 Bình thường trong khoang MNT có khoảng 50ml
dịch, chèn ép tim phụ thuộc vào tốc độ tăng khối
lượng dịch


A. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP (tt)
4. Sinh lý bệnh:
a.

Chèn ép tim cấp (tt)


Lượng dịch tối đa không gây thay đổi huyết

động học là từ 100 – 150 ml, nhưng nếu lượng
dịch tăng nhanh 150ml thì gây chết người,
nhưng nếu tăng từ từ thì khoang MNT có thể
chứa 1000 ml dịch (Fiehring, Schenetten)


A. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP (tt)
4. Sinh lý bệnh:
b) Mạch nghịch:
 Bock và Wood: “trong thì thở vào cơ hoành hạ
xuống đồng thời kéo căng MNT vốn đã căng
và làm tăng áp lực trong khoang MNT, máu trở
về tim giảm đi, do khối lượng nhát bóp tim,
lưu lượng tim và huyết áp cũng giảm”


A. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP (tt)
4. Sinh lý bệnh:
b)

Mạch nghịch: (tt)


Reddy: “ khi chèn ép tim – đến một mức nặng
nào đó – gây ra rối loạn huyết động học ở hai
buồng tim thì máu chảy vào hai buồng tim đều
phải đối đầu với một sức ép cứng do dịch trong
khoang MNT gây ra”

A. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP (tt)
b)

Mạch nghịch: (tt)


Muốn gây ra mạch nghịch phải có 2 điều kiện:
•

Máu đổ vào 2 buồng tim phải cùng đối đầu với
một sức ép cứng.

•

Phải có sự thay đổi áp lực tĩnh mạch giữa tĩnh
mạch phổi, mao mạch phổi với tĩnh mạch hệ
thống tạo điều kiện cho khi thì máu đổ về thất
phải nhiều hơn, khi thì máu đổ về thất trái
nhiều hơn.


A. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP (tt)
5. Triệu chứng:
a) Dấu hiệu toàn thân :
Suy sụp – sốt 3805 đến 3905 (tràn mủ # 400)
b) Dấu hiệu chủ quan và thực thể
α Đau ngực và khó thở: 100 % gặp, đau trước
tim và sau xương ức, tái đi tái lại. Thở
nhanh nông, nhịp thở 60 lần / phút, phải
ngồi ôm lấy đầu gối thì thở dễ.

A. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP (tt)
5. Triệu chứng:
b) Dấu hiệu chủ quan và thực thể (tt)
β

Gan to: tĩnh mạch cổ nỗi, gặp 80% trường
hợp, nếu chèn ép nhiều gây chèn ép khí
quản, phế quản, thực quản.

γ

Gõ: diện đục của tim lan rộng, mõm tim
khó sờ thấy.


A. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP (tt)
5. Triệu chứng:
b)

Dấu hiệu chủ quan và thực thể (tt)
δ

Nghe: Kirk và Cosh gặp 80% trường hợp có
tiếng cọ màng tim ở vùng ĐM phổi hoặc ở bờ
trái xương ức. Nghe rõ ở thì thở ra hết vì phổi
thu nhỏ lại không còn che mặt trước tim.