NUÔI ĂN ĐƯỜNG TĨNH MẠCH, DINH DƯỠNG TRẺ EM, ĐH Y DƯỢC TP HCM

5/25/2016

Dinh Dưỡng
g
ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

TS. BS. Bùi Quang Vinh
Bộ Môn Nhi, ĐHYD TPHCM.

DÀN BÀI
 Định nghĩa
 Chỉ định & chống chỉ định
ị
g
ị
 Biến chứng
 10 bước dinh dưỡng TM
 Nước

 Điện giải

 Năng Lượng

 Vitamin & vi khoáng

 Đạm

 Các tình huwongs đặc biệt

 Béo

 Kiểm tra cuối cùng

 Đường

 Theo dõi

1


5/25/2016

Định Nghĩa Dinh Dưỡng Tĩnh Mạch
Toàn Phần (TPN)
 Dinh dưỡng TM toàn phần là dinh dưỡng hoàn toàn 
bằ đ ờ TM khô dù ố tiê hó
bằng đường TM không dùng ống tiêu hóa. 
 Được dùng để cung cấp chất đường, đạm, béo, 
vitamin, và muối khoáng.

Chỉ Định: Nguyên Tắc
 Nguyên tắc: khi không thể nuôi ăn đường ruột đủ 
trong thời gian xác định:
 Sơ sinh: 3 ngày nhịn ăn
Sơ i h 3 à hị ă
 Trẻ em: 5 ngày nhịn ăn
 Vị thành niên 7 ngày nhịn ăn.

(Suy dinh dưỡng có thời gian dung nạp giảm)
 Chống chỉ định:
 Hệ tiêu hóa còn hoạt động

 Nuôi TM dưới 3‐5 ngày
 Không có đường TM
 Nhiễm trùng huyết KHÔNG chống CĐ nuôi TM.

2


5/25/2016

Chỉ Định: Bệnh Lý TH
 Rối loạn tiêu hóa sau phẫu thuật: dò khí quản – thực 
quản, teo ruột non nhiều nơi, xoay ruột & xoắn ruột, 
phình đại tràng kèm viêm ruột
phình đại tràng kèm viêm ruột. 
 Tiêu chảy kháng trị ở nhũ nhi
 Bệnh ruột viêm: Crohn và VĐT loét
 HC ruột ngắn
 Bệnh tiêu hóa cấp: viêm tụy cấp, viêm ruột hoại tử
 Kém hấp thu nặng: teo vi nhung mao vô căn
 Giả tắc ruột
 Dò tiêu hóa

Chỉ Định: Bệnh Lý Khác
 Tăng chuyển hóa: phỏng nặng và chấn thương
 Suy thận
 Nhũ nhi sinh nhẹ cân: sinh rất nhẹ cân, HC suy hô 
ấ
hấp, trẻ ngạt
 Ác tính
 Ghép tủy và cơ quan

 Trường hợp đặc biệt: chán ăn thàn kinh, suy kiệt do 
g ợp ặ ệ
, y ệ
tim, (cardiac cachexia), suy gan, NT huyết
 RL hiếm: tràn dịch màng phổi hoặc báng bụng 
dưỡng trấp, tiêu chảy xuất tiết do cryptosporidium, 
bệnh vi nhung mao thể vùi bẩm sinh.

3


5/25/2016

Đường Truyền Tĩnh Mạch (1)
 Ngoại vi:
 Áp lực thẩm thấu tối đa 900 mOsm/L
p ự
/
 Thể tích lớn mới đáp ứng đủ nhu cầu năng lượng
 Hạn chế điện giải
 Không dùng cho nuôi ăn TM lâu dài.

Đường Truyền Tĩnh Mạch (2)
 Trung tâm:
 Đầu catheter ở nối giữa TM chủ trên & nhĩ P
g
 Các dạng:

• Đường hầm: tối ưu, giảm nguy cơ nhiễm trùng
• Dưới da không đường hầm: TM cổ, dưới đòn, đùi

• Catheter TM trung tâm (PICC)
• Cấy van 2 chiều/lỗ thông (Implant port).
ấ
ề /ỗ

4


5/25/2016

Biến Chứng của DDTM (1)
 Không liên quan catheter:
 RL điện giải: ↑↓Na, ↑↓K
 Muối khoáng: ↑↓ Ca, P, , Mg
ố
 Toan chuyển hóa
 Liên quan lipid:  tăng TG, tăng cholesterol, thiếu 

AB, ứ mỡ
 Liên quan đạm: tăng NH3, tăng ure máu
 Liên quan đường: ↑↓đườngM
 Liên quan nước: mất nước, quá tải

Biến Chứng của DDTM (2)
 Liên quan catheter:
 Nhiễm trùng
 Tắc mạch
Tắc mạch
 Thấm/thâm nhiễm
 Viêm tĩnh mạch

 Nứt, vỡ
 Lạc chỗ

5


5/25/2016

Nguy Cơ Nuôi Tĩnh Mạch Quá Nhiều
 Tăng đường máu
 Tăng triglycerid máu
g gy
 Dư carbohydrate kích thích Acetyl CoA carboxylase 

và tổng hợp acid béo
 Tăng insulin máu
 Tăng cân quá nhanh
 Bệnh gan nhiễm mỡ/bệnh gan do nuôi TM (PNALD)
Bệ h
hiễ
ỡ/bệ h
d
ôi TM (PNALD)
 Tích lũy triglyceride tại gan gây viêm & xơ gan
 Mất cân bằng nhiều amino acid (dư Met, Gly, 
thiếu Cys, Tau)
 Ứ mật do nuôi TM (PNAC)

10 Bước
1. Tính nhu cầu dịch

2. Tính nhu cầu năng lượng toàn bộ
3 Tính đạm nhu cầu
3. Tính đạm nhu cầu
4. Tính chất béo và tốc độ truyền
5. Tính nồng độ đường & acid amin của dung dịch & 
tốc độ
6. Tính điện giải
7. Vitamins, muối khoáng, vi khoáng
8. Trường hợp đặc biệt
9. Kiểm tra lại cuối cùng
10. Theo dõi xét nghiệm.

6


5/25/2016

1. Tính Nhu Cầu Dịch Tĩnh Mạch (1)
 Sơ sinh

Cân lúc sinh
(g)
< 1000

N 1
N
1‐2
2
mL/kg/d
100

N 3
N
3
mL/kg/d
140

N ≥5
N
≥5
mL/kg/d
150

1001–1500

80–100

100–120

150

>1501
5

65–80
5

100

150

5

1. Tính Nhu Cầu Dịch Tĩnh Mạch (2)
 Sau sơ sinh
 Tổng dịch phải đáp ứng nhu cầu lâm sàng của cá 

nhân  
hâ
• Dịch mất gia tăng 
• Suy thận 
• Quá tải dịch khác. 
 Đối với bn <10 kg, # 100 mL/kg/ng như nhu cầu 
tối thiểu 
 Đối với bn >10 kg, dùng diện tích da hoặc theo cân 
nặng

7


5/25/2016

1. Tính Nhu Cầu Dịch Tĩnh Mạch (3)
 Theo cân nặng: PP Holliday Segar
 1–10 kg: 100 mL/kg/d
 10–20 kg: 50 mL/kg/d 
 >20 kg: 20 mL/kg/d

 Theo diện tích da (Pediatrics. 1960;25:496)
 Nhu cầu dịch = BSA (m2) × 1500–1600 mL/m2/d 

2. Tính Nhu Cầu Năng Lượng (1)
 Đối với trẻ dinh dưỡng đầu đủ: dùng cân nặng hiện 
tại 
 Đối với trẻ suy dinh dưỡng hoặc béo: dùng cân nặng 
Đối ới t ẻ
di h dưỡ h ặ bé dù
â ặ
lý tưởng 
 Trung vị cân nặng theo chiều cao
 Theo BMI ở 50th bách phân vị

 Đối với trẻ có nhu cầu năng lượng gia tăng, nhân với 
nhân tố stress (stress factor).
 Cần cân nhắc: mức hoạt động thể  chất, suy dinh 
dưỡng, điều kiện nội khoa hoặc ngoại khoa kèm 
theo.

8


5/25/2016

2. Tính Nhu Cầu Năng Lượng (1)
 Đối với trẻ dinh dưỡng đầu đủ: dùng cân nặng hiện 
tại 
 Đối với trẻ suy dinh dưỡng hoặc béo: dùng cân nặng 
Đối ới t ẻ
di h dưỡ h ặ bé dù
â ặ
lý tưởng 

 Trung vị cân nặng theo chiều cao
 Theo BMI ở 50th bách phân vị

 Đối với trẻ có nhu cầu năng lượng gia tăng, nhân với 
nhân tố stress (stress factor).
 Cần cân nhắc: mức hoạt động thể  chất, suy dinh 
dưỡng, điều kiện nội khoa hoặc ngoại khoa kèm 
theo.

Suất Chuyển Hóa Cơ Bản (BMR)
Tiêu Thụ Năng Lượng Nghỉ (REE)
Chuyển Hóa Cơ Bản (kcal/d)*
Nam
Nữ
0–3 tuổi

(16.7 x wt) + (15.174 x  (16.252 x wt) + (10.232 x ht) 
ht) – 617.6
– 413.5

3–10 tuổi

(19.59 x wt) + (1.303 x  (16.969 x wt) + (1.618 x ht) + 
ht) + 414.9
371.2

10–18 tuổi

(16.25 x wt) + (1.372 x  (8.365 x wt) + (4.65 x ht) + 
h )   

ht) + 515.5
200

>18 tuổi

(15.057 x wt) (1.004 x 
ht) + 705.8

(13.623 x wt) + (2.83 x ht) + 
98.2

Cân nặng (wt) theo kg, chiều cao (ht) theo cm
Pediatric Nutrition Reference Guide, 8th ed:79.

9


5/25/2016

Nhu Cầu Năng Lượng (1)
Tuổi

DRI năng lượng (kcal/kg/d)*

Sinh non

110–130 kcal/kg/d đường ruột
90 100 kcal/kg/d tĩnh mạch
90–100 kcal/kg/d tĩnh

0–3 tháng

102

4–6 tháng

82

7–12 tháng

80

13–35 tháng

82

3 tuổi

85

4 tuổi

70

5–6 tuổi

65

Pediatric Nutrition Reference Guide, 8th ed:79.

Nhu Cầu Năng Lượng (2)
Tuổi

DRI năng lượng (kcal/kg/d)*

7–8 tuổi

60

Nam 9 13 tuổi
Nam 9–13 tuổi

47

Nam 14–18 tuổi

38

Nam >18 tuổi

36

Nữ 9–13 tuổi

40

Nữ 14–18 tuổi

32

Nữ >18 tuổi

34

Pediatric Nutrition Reference Guide, 8th ed:79.

10


5/25/2016

Nhân Tố Stress (Stress Factor) (1)
 Dùng kèm suất chuyển hóa cơ bản(BMR)

Nhịn đói
Sốt
Suy tim
Đại phẫu
Nhiễm trùng
g huyết
y
Đuổi kịp tăng
trưởng
Phỏng

0.9
0
9
12% cho mỗi độ >37°C
1.15–1.25

1.20–1.30
1.40–1.50
4
5
1.50–3.00
1.50–2.00

Nhân Tố Stress (Stress Factor) (2)
 Thường sử dụng:
 1,2‐1,3:
, ,

• Tình trạng dinh dưỡng tốt, bệnh nhân có stress 
mức độ nhẹ đến vừa, vết thương lành tốt
 1,5:
• Stress vừa đến nặng (VD chấn thương, sepsis, 
suy tim)
suy tim)
• Đang suy dinh dưỡng, tăng trưởng đuổi kịp
 >1,5‐2:
• Stress nặng, bỏng nặng.

11


5/25/2016

3. Tính Nhu Cầu Đạm
 Amino acid 4 kcal/gram
 Thành phần amino acid ở trẻ nhỏ

 <1 tuổi (6
<1 tuổi (6th?): bổ sung taurine, cysteine 
?): bổ sung taurine, cysteine

AA thiết yếu có điều kiện: Met  Cys, His, Tyr 
Taurine
 ≥1 tuổi: không chứa Cys, His, Tyr.
 Mục đích:
 Sinh non:
Sinh non:
3 4 g/kg/ng
3‐4 g/kg/ng
 Trẻ nhỏ:
2‐3 g/kg/ng
 Trẻ em:
1‐2 g/kg/ng
 Bắt đầu nuôi TM: thường 1 g/kg/ng 
(Sanh non 2 g/kg/ng)

Dung Dịch Đạm (1)
 Trước kia dùng dung dịch đạm thủy phân 
 gây tăng NH3 máu

 Dung dịch acid amin phân tử:
D
dị h id
i hâ tử
 Không gây tăng NH3 máu
 Tăng nồng độ methionine, lysine, phenylalanin huyết 

tương
 Giảm nồng độ AA có nhánh: tyrosin, cystein, taurine.

12


5/25/2016

Dung Dịch Đạm (2)
 Biến chứng:

• ↑ glycine: + muối mật => glycocholate không tan
↑ l i
+
ối ật > l
h l t khô t
• ↑ Methionin do không chuyển hóa thành Cys, Tau
• ↓ L‐cystein, tiền chất của glutathion (chống oxy 
hóa)
• ↓ taurine (ngăn glycine kết hợp muối mật)
• Nguy cơ bệnh gan kèm theo (PNALD, Parenteral 
Nutrition Associated Liver Disease)
 Hạn chế dùng dài ngày đạm không Cys, Tau.

4. Tính Nhu Cầu Lipid (1)
 Mục đích: 
 Sơ sinh: 3g/kg/ng sơ sinh, 
 Trẻ nhỏ: 2
Trẻ nhỏ: 2‐3
3 g/kg/ng

g/kg/ng
 Trẻ lớn: 1‐2 g/kg/ng

 Liều ban đầu: 1 g/kg/ng
 Sinh non hoặc sợ sinh không dung nạp chất béo:
 Bắt đầu 1 g/kg/d (5 mL/kg/d) 
 Tăng mỗi 1 g/kg/d (5 mL/kg/d)
 Kiểm tra TG máu

13


5/25/2016

Tính Nhu Cầu Lipid (2)
 Thu nhập chất béo # 30% tổng năng lượng. 
 Tối thiểu 5% để tránh thiếu AB thiết yếu
 Tối đa 60% để tránh ketose máu
Tối đ 60% để t á h k t
á

 Tranh luận về liều lipid:
 Hạn chế: Lipid TTM là yếu tố nguy cơ gây PNALD, 

hạn chế lipid cải thiện PNALD
 Không hạn chế:
• AB cần cho phát triển mắt & não
• Trẻ nhỏ có hạn chế dự trữ chất béo & chuyển 
hóa chưa hoàn chỉnh, gây nguy cơ cao thiếu AB 
thiết yếu (EFAD).

Thiếu AB Thiết Yếu (EFAD)
 Triệu chứng:
 Ban da tróc vảy
y
 Hói, rụng lông
 Chậm tăng trưởng

 Hiếm gặp trong dân số bình thường.
 EFDA tăng lên khi dùng dextrose & AA liều cao mà 
khô t ề li id tĩ h
không truyền lipid tĩnh mạch
h
 Trẻ nhỏ nguy cơ cao EFDA 
 Xuất hiện sau truyền TM 2‐14 ng

 Tối thiểu cung cấp lipid 0.5‐1 g/kg/ng để tránh EFAD. 

14


5/25/2016

Dịch Truyền Lipid
 Acid béo cần thiết: linoleic acid, linolenic acid
 Dịch truyền lipid 20%
ị
y
p
 Lipofuldin, Intralipid

 2 kcal/mL, 10 kcal/g lipid
 Dịch từ đậu nành: 5.5:1 cho ω6: ω3

 Dịch truyền lipid 10%
 1.1 kcal/ml
 Không dùng trong nhi khoa vì nồng độ 

phospholipid cao gây ảnh hưởng lipoprotein/máu

5. Tính Đường & Nồng Độ Dung Dịch
 70% năng lượng từ dextrose hay đạm.
 Năng lượng  từ D & AA (kcal/d) = Tổng calo x 0.7
 1 g glucose 
1 g glucose = 3.4 kcal.
3.4 kcal.

 Dịch ngoại vi: 
 Dextrose ≤12.5%
 Amino acid ≤3%
 Osmolarity ≤900 mOsm.

 AA, dextrose, điện giải, vi khoáng, vitamins pha chung 
 Sanh non:  bắt đầu từ 
 5% dextrose nếu <25‐26 tuần thai & <1000 g
 10% dextrose of >25‐26 tuần thai & >1000 g.

15


5/25/2016

6. Tính Điện Giải
Sodium (NaCl)
Potassium (KCl)
Chloride (Cl)
Phosphorus (K2PO4)
Magnesium (MgSO4)
Calcium (Ca gluconate)

2–4 mEq/kg/d
2‐3 mEq/kg/d
2–3 mEq/kg/d
1–2 mmol/kg/d
0.25‐0.5 mEq/kg/d
0.5‐2.5 mEq/kg/d

CHÚ Ý: Nếu bệnh nhân có toan máu, cân nhắc thêm 1
base như acetate natri hoặc kali vào TPN.
(Bicarbonate sẽ thay đổi pH làm cho kết tủa Calci và
phospho trong TPN).
Manuel of Pediatric Nutrition 4th, 2005

7. Tính Vitamin, Muối Khoáng, Vi Chất
 Trẻ em (<11 tuổi)
 Đơn vị liều 5 ml/ng với trẻ đủ tháng & TE
ị
/ g
g
 400 IU vitamin D
 200 mcg vitamin K

 Sơ sinh non tháng: 2 ml/kg – 5 ml/ng

 Người lớn:
 Đơn vị 10 ml/ng
/
 200 IU vitamin D
 Thêm vitamin B
 Thêm vitamin K 

16


5/25/2016

Bổ Sung Vi Chất
 Vi khoáng thêm vào là kẽm, đồng, selenium, 
chromium, mangan.
 Kẽm: cho tổng hợp acid nucleic, tăng trưởng, 

phát triển
hát t iể
Liều: 250‐400 mcg/kg/ng ở trẻ nhỏ
 Đồng:  cho tổng hợp collagen giúp chuyển ion sắt 
2 thành sắt 3
Liều: 20‐40 mcgkg/ng
 Selen: thiếu gây bệnh cơ tim, giả bạch tạng
S l
thiế â bệ h ti
iả b h t
Liều: 2 mcg/kg/ng sau khi nuôi TTM >1 tháng

 Không thêm iod & molybdenum. 
 Giới hạn nhiễm độc dung dịch nuôi TM đối với 
chrom, mangan, nhôm.

8. Các Tình Huống Đặc Biệt (1)
 Ứ mật do TPN: biến chứng chưa hiểu rõ 
 ứ mật, tổn thương gan, xơ gan, rối loạn tiến triển 
 GGT huyết thanh tăng
 Điều trị: acid ursodeoxycholic acid, ngưng TPN
 Phòng ngừa: TPN theo chu kỳ và nuôi ăn đường ruột khi được

 Dùng vi chất:  chuyển sang dùng vi chất hàng tuần hoặc 2 

lần/tuần khi:
 ứ mật do TPN (đặc biệt Cu, Mn), 
 bệnh thận (particularly Se, Cr), 
bệ h hậ (
l l
)
 Tăng Zn đối với mất đường tiêu hóa gia tăng/kém hấp thu 
<2kg = 400mcg/kg/ngày, 
>2kg but <3months = 250mcg/kg/ngày, 
>3months = 100mcg/kg/ngày.

17


5/25/2016

8. Các Tình Huống Đặc Biệt (2)

 Tăng triglycerid:
 Do truyền nhanh hoặc kém dung nạp với truyền 

chất béo 
 Do dùng steroid, nhiễm trùng huyết, bệnh tụy, tiểu 
đường. 
• Luôn luôn kiểm tra TG trước khi bắt đầu TPN ở 
những bệnh nhân này. 
• Sau đó kiểm tra sau 4 giờ. 
• Giảm tốc độ truyền lipid khi  TG > 200 ‐250 mg/dL. 

8. Các Tình Huống Đặc Biệt (3)
 Tăng đường huyết:  
 Do tốc độ truyền đường cao 
 Tăng do corticoid, nhiễm trùng huyết, chấn thương. 
 Dư chất đường có thể gây tăng sản xuất CO2. 

18


5/25/2016

8. Các Tình Huống Đặc Biệt (4)
 Carnitine: có thể hỗ trợ chuyển hóa chất béo 
 L‐carnitine (10–20 mg/kg/ng) nếu nhũ nhi dùng 
L
iti (10 20
/k / ) ế hũ hi dù

TPN hoàn toàn kéo dài >2 tuần. 

 Tình trạng giảm đông máu: không dùng heparin 
trong TPN
 Thêm thuốc khác: ranitidine, albumin, vitamin K … 
có thể dùng chung với TPN.
ó thể dù
h
ới TPN

9. Kiểm Tra Cuối Cùng (1)
 Tính tổng năng lượng toàn phần TPN (kcal/kg/ng)
 Dextrose và đạm có chiếm 70% năng lượng 
ạ
g ợ g
 Tốc độ truyền đường có phù hợp ? 
 GIR = [% Dextrose (g/100 mL)] x [Thể 

tích(mL/kg/d)]/1.44
 GIR 6‐15 mg/kg/phút thường dễ dung nạp; tuy 
nhiên nên khởi đầu GIR 4 5‐6 mg/kg/phút
nhiên nên khởi đầu GIR 4,5‐6 mg/kg/phút. 

19


5/25/2016

9. Kiểm Tra Cuối Cùng (2)
 Chất béo có chiếm 30% năng lượng?
 Chất béo ít nhất 5% tổng năng lượng để ngừa 

thiếu AB thiết yếu. 
thiế
AB thiết ế
 Đạm có quá nhiều không (>4 g protein/kg/ng) ? 
 Nguy cơ tăng nitơ máu hoặc AKI. 
 Có rối loạn điện giải nào phải cần chỉnh không? 
 Có cần kiểm tra TG 4 giờ sau bắt đầu TPN? 
g
 Có viết phiếu theo dõi cận lâm sàng dựa trên nhu 
cầu của bệnh nhân không?

Tính Osmolality
 Plasma osmolality:
 Osmolality = 2x [Na] + [glucose]/18 + [BUN]/2.8
y
[ ] [g
]/
[
]/

mOsm/L

mEq/L

mg/dL        mg/dL

 Effective osmolality = 2x[Na] + [glucose]/18

 Solution osmolality:
 Osmolality = 2x [Na + K + Ca] + (% Dextrose x 50) + 

(%AA x 100).

20


5/25/2016

10. Theo Dõi Xét Nghiệm trong TPN
Ban đầu (đến khi ổn
định TPN)

Theo Dõi

Hàng ngày

Hàng ngày

2–3 times/wk

Tuần/lần

Ca, P, Mg

Tuần/lần

1 ‐ 2 tuần/lần

Prealbumin*

Tuần/lần

Tuần/lần

Albumin*

Baseline

3 tuần/lần

Triglycerides

4 h after initiating 
i f i
infusion

4 h after infusion 
rate change
t   h

ALT (SGPT)

Baseline

2 tuần/lần

Bilirubin (direct 
and indirect)

Baseline

Tuần/lần – tháng/lần

Nhập & Xuất
Electrolytes, BUN

Kết Luận
 Nuôi ăn tĩnh mạch ở nước ta còn ở giai đoạn đầu
 Chỉ chú trọng giai đoạn ổn định với TM ngọai biên 
 Chưa phục hồi & theo dõi dinh dưỡng.
Chư h hồi & th dõi di h dưỡ

 Nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần cần: 
 Đánh giá lâm sàng & dinh dưỡng
 Nhóm hỗ trợ dinh dưỡng cho TPN
 Dược pha chế dịch truyền
p
y
 Ngọai đặt đường truyền trung tâm
 Theo dõi sát lâm sàng xét nghiệm
 Chi phí điều trị cao.

 Nên TPN chọn lọc & nuôi ăn đường ruột tối ưu.

21